Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

segunda edicin 2004

Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

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Introduccin a la Epidemiologa

PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD Y CONTROL DE ENFERMEDADES

The World Bank

Todos los derechos reservados. Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofnico o de alimentacin de datos, sin expreso consentimiento del autor. Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723 Buenos Aires, Repblica Argentina. 2001 Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)

Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

Autores
Ortiz, Zulma Mdica, Reumatloga, Universidad de Buenos Aires (UBA) Gerente de Vigilancia de la Salud Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A) Esandi, Mara Eugenia Mdica, (UBA) Docente del Curso de Epidemiologa Bsica e Intermedia, Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (CIE), Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires Bortman, Marcelo Mdico General (UBA), Epidemilogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)

Revisores Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha Rico Cordeiro, Osvaldo Rodrguez Loria, Gabriela

Procesamiento didctico Davini, Cristina Goldenstein, Frida Lomagno, Claudia

Colaboradores Abdala, Yamile Bernardos, Jaime Bonet, Fernanda Cabrini, Ana Carbonelli, Natacha Crdoba, Patricia Diana, Ana Donnet, M. Isabel Esandi, Pablo Galdeano, Emilio Goizueta, Miguel Gmez, Julio Insa, Ivn Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina Piccini, Mabel Ramrez, Rolando Rulfo, Ana Tup, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, Guadalupe Videla, Mitha Yez, Loreto

Contenido de los Mdulos

Mdulo del Capacitador Dirigido a quienes desempean el rol de Capacitadores. En l se incluye informacin y orientacin para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Mdulo, estar en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.

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Introduccin a la Epidemiologa Describe qu es la Epidemiologa, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los mtodos epidemiolgicos y contribuciones de la Bioestadstica. Al completar el trabajo con este Mdulo, dispondr de elementos para comprender los aportes que la Epidemiologa puede brindar para mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud. Tipos de Estudios Epidemiolgicos Introduce el proceso de investigacin epidemiolgica en sus distintos diseos, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr seleccionar un tipo de diseo apropiado para el estudio que se propone realizar.

Cuantificacin de los Problemas de Salud Recomienda qu datos recolectar y cmo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr elaborar un plan para la cuantificacin de un problema de Salud local.

Efecto, Impacto y Fuentes de Error Presenta cmo cuantificar el riesgo a travs de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociacin entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Mdulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiologa analtica y describir las principales fuentes de error en la cuantificacin.

Vigilancia de la Salud Aborda qu es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el rea de la Salud Pblica, cmo debera funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Mdulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cmo analizar, interpretar, difundir y utilizar la informacin.

Investigacin de Brote Presenta cmo realizar una investigacin sobre un Brote, saber el tipo de informacin que se puede necesitar, qu buscar, a qu prestar atencin y qu significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Mdulo, pueda describir cmo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.

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Prlogo
Considerando el rol que la Epidemiologa debe cumplir en la Salud Pblica actual, la capacitacin en Epidemiologa Bsica para los niveles locales es un punto crtico para alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultar esencial en la migracin del quehacer en Salud hacia una gestin cada vez ms basada en la evidencia. Estos Mdulos del Curso de Capacitacin en Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud son el producto de una iniciativa de la Representacin de OPS/OMS en la Argentina y del Programa Especial de Anlisis de Salud, OPS. Sus contenidos bsicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta Representacin realiz a la formulacin del Programa VIGI+A, que prev una amplia diseminacin de los principios bsicos de la Epidemiologa y de la Vigilancia de la Salud. Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han elaborado estos Mdulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor capacitacin en Epidemiologa.
Dr. Juan Manuel Sotelo Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin a la Epidemiologa

Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

MDULO 1: Introduccin a la Epidemiologa

A. Introduccin

B. Objetivos del Mdulo

C. Contenidos

1. Qu es la Epidemiologa?

2. Cmo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiologa en la Historia y Cules son sus Tendencias Actuales?

3. Cules son los Mtodos de Investigacin en Epidemiologa? 3.1 Epidemiologa Descriptiva 3.2 Epidemiologa Analtica Observacional 3.3 Epidemiologa Analtica Experimental

4. Qu Aporta la Bioestadstica a la Epidemiologa?

5. Cules son las Aplicaciones de la Epidemiologa?

D. A Modo de Sntesis...

Introduccin a la Epidemiologa

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Introduccin a la Epidemiologa Introduccin a la Epidemiologa

A. Introduccin La Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo, han posibilitado la preparacin, difusin y diseminacin de este material educativo que contiene conceptos bsicos de Epidemiologa y Vigilancia de la Salud. Para iniciar el estudio de la Epidemiologa, le proponemos concentrarnos en los siguientes interrogantes: Qu es la Epidemiologa? Cmo cambiaron las concepciones de Epidemiologa en la historia y cules son sus tendencias actuales? Cules son los mtodos de investigacin en la Epidemiologa? Qu aporta la Bioestadstica a la Epidemiologa? Cules son las aplicaciones de la Epidemiologa? B. Objetivos del Mdulo Al finalizar el trabajo con este Mdulo, Ud. ser capaz de:

Comprender los aportes que la Epidemiologa le brindar para mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud en los que Ud. trabaja.

Introduccin a la Epidemiologa

C. Contenidos 1. Qu es la Epidemiologa? La Epidemiologa estudia los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la poblacin. Se interesa por conocer las caractersticas de los grupos que se ven afectados; cmo se distribuyen geogrficamente y en el tiempo los eventos de Salud y Enfermedad; con qu frecuencia se manifiestan y cules son las causas o factores asociados a su surgimiento. El trmino "Epidemiologa" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos": pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiologa es el estudio que se efecta sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y Enfermedad. La nocin de Salud como un concepto positivo, significa algo ms que la mera ausencia de Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organizacin Mundial de la Salud, es el estado de bienestar fsico, psquico y social, determinado por factores y/o marcadores (sexo, edad, nivel educacional, empleo, ingreso econmico, etc.) que se consideran determinantes del estado de Salud o de Enfermedad. Tal vez, la funcin ms importante de la Epidemiologa es determinar la frecuencia y las tendencias de exposicin a factores o marcadores que se asocian con dao o enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser modificados (pues la exposicin a los marcadores no puede ser evitada). En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo de la enfermedad. Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos

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que estuvo expuesta a dicho factor. As, por ejemplo, en la exposicin al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cncer de pulmn que los no fumadores; es decir, que el cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar cncer de pulmn. Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un grupo de riesgo o poblacin de riesgo. Sin embargo, otros consideran que adems de importar la exposicin al factor, se debe tener en cuenta tambin la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir la poblacin de riesgo como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas condiciones. As, en el ejemplo de la exposicin al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cncer de pulmn que los no fumadores. Sin embargo, no todos los fumadores lo desarrollarn. En resumen, tres son los determinantes principales de los procesos de Salud-Enfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus atributos o caractersticas pueden ser factores o marcadores de riesgo que "determinan" la aparicin de un evento, enfermedad o el estado de Salud. Por eso cada vez que enfrentamos un hecho de naturaleza desconocida nos preguntamos quin, dnde y cundo sucede el evento de Salud o Enfermedad. A modo de ejemplo, los atributos que pueden comportarse como marcador o factor de riesgo son en el determinante "persona": sexo, edad, raza, estado de nutricin, nivel educacional, ingreso econmico; en el determinante "lugar": ubicacin geogrfica, latitud, clima; y en el determinante "tiempo": estacionalidad, tiempo de evolucin o momento de aparicin de un evento. En sntesis, conocer y comprender los eventos de Salud o Enfermedad que ocurren en cierta poblacin requiere describir y analizar el contexto en el que stos se producen. Ello permite analizar las causas de las enfermedades y actuar para su prevencin y control.

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Introduccin a la Epidemiologa

Im p o rtante

. .

Estado de Salud de la poblacin Causas de enfermedades y de estados de conservacin de la Salud

Objeto de Estudio de la Epidemiologa

Promocin de la Salud, prevencin y control de Enfermedad

A partir de estos primeros conceptos, profundicemos la respuesta a la pregunta inicial: "Qu es la Epidemiologa?". Clsicamente, la Epidemiologa se ocup del estudio de los factores que causan o estn asociados con la enfermedad, as como tambin del estudio de la prevalencia, incidencia y distribucin de las enfermedades que afectan a poblaciones humanas con el objetivo de determinar las formas de prevencin y control de estas enfermedades. Una vez identificados los factores determinantes de la generacin y desarrollo de la enfermedad o de la conservacin del estado de Salud, la Epidemiologa puede evaluar las necesidades de atencin y recursos para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas implementadas. Si se concibe a la Salud, tal como lo expresa la OMS, "como un estado de completo bienestar fsico, psquico y social (y no slo como la ausencia de enfermedad o de deterioro) [...] que permite al organismo adaptarse y funcionar adecuadamente, habida cuenta de las condiciones endgenas y de los factores ambientales a los que est sometido" resulta evidente que la elaboracin de un conocimiento sistemtico de los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la poblacin requerir del aporte de diversas disciplinas (ecologa, sociologa, medicina, biologa, antropologa, etc.).

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El carcter interdisciplinario de la Epidemiologa est ligado a su intencin de construir un conocimiento de todo el entorno o contexto en el que se desenvuelven los problemas de Salud (no slo de Enfermedad) para poder comprenderlos y proporcionar Servicios de Salud ms eficaces, eficientes y equitativos a la poblacin de un determinado lugar. 2. Cmo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiologa en la Historia y Cules son sus Tendencias Actuales? Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos histricos, se construyeron distintas visiones y prcticas en Epidemiologa. En otras palabras, cada poca refleja el inters o la preocupacin principal de la Epidemiologa. As, por ejemplo, se advierte cmo en un momento domina el inters y la preocupacin especial por el estudio de las Epidemias. Luego, el foco se orienta hacia los procesos infecciosos. Y despus, se enfatiza la importancia de los procesos crnicos, la medicina preventiva y la salud comunitaria (figura 1). Figura 1. Evolucin del inters dominante de la Epidemiologa a lo largo del tiempo

Epidemias

Procesos Infecciosos

Procesos Crnicos

Medicina Preventiva

Salud Comunitaria

Servicios de Salud

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Actualmente, la Epidemiologa est orientada hacia la administracin de los servicios con sus nuevas formas de gestin o gerenciamiento.

FICHA DE REFLEXIN N 1: Para pensar y analizar la evolucin de la concepcin de la Epidemiologa...

! !

Ud. podr verificar los cambios de enfoques, antes mencionados, al comparar las siguientes definiciones de Epidemiologa que diversos autores han dado a travs del tiempo. Al compararlas, verifique el ao o poca en el que las formularon. Analice las definiciones con sus compaeros.

W.H.Frost (1927) "...ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenmeno de masas (o de grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagacin, con arreglo a una determinada filosofa..." M. Greenwood (1934) "...estudio de la enfermedad como fenmeno de masas..." K.F. Maxcy (1941) "...el campo de la ciencia mdica interesado en las relaciones de los varios factores y condiciones que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso, una sola enfermedad o un estado fisiolgico en una comunidad humana..." Payne (1965) "...la Epidemiologa es el estudio de la salud del hombre en relacin con su medio..." B. MacMahon y T.F. Pugh (1970) "...estudio de la distribucin de las enfermedades en el hombre y de los factores que determinan su frecuencia..." J.N. Morris (1975) "...ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria..."

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M. Terris (1980) "...una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los conocimientos de las ciencias biolgicas, del hombre y de sus parsitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana..." Jenicek (1996) "...un razonamiento y un mtodo, propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripcin de los fenmenos de salud, a la explicacin de su etiologa y a la bsqueda de los mtodos de intervencin ms eficaces..."

El anlisis de las tendencias actuales de la Epidemiologa excede los objetivos planteados en este Mdulo. Sin embargo, es importante que reflexionemos sobre las siguientes preguntas: Hacia dnde va la Epidemiologa? Qu determina esta tendencia? El nfasis inicial de la Epidemiologa estuvo en el estudio de las enfermedades infecciosas consideradas "epidemias" tales como el clera o la viruela, las cuales constituan un serio problema de salud de las poblaciones. A medida que se ha ido logrando mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la expectativa de vida de las poblaciones, el inters se fue desplazando de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crnicas y se tiende a pasar de los estudios basados en la observacin, con escaso tratamiento estadstico de los datos, a estudios, en su mayora experimentales, con sofisticados modelos de anlisis estadsticos, como por ejemplo, los ensayos clnicos.

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Introduccin a la Epidemiologa

Asimismo, ha resurgido el inters por la Epidemiologa desde espacios relacionados con las polticas sanitarias y/o la administracin de la Salud con miras a brindar servicios ms oportunos y eficaces. Pero ms all de estos mltiples intereses, la tendencia siempre fue y ser descubrir las causas de Salud y de Enfermedad para profundizar su comprensin con la esperanza de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de la poblacin.

FICHA DE REFLEXIN N 2: Para pensar y analizar la situacin de Salud de la poblacin desde una perspectiva epidemiolgica...

! ! ! !

Cules son los problemas o eventos de Salud o Enfermedad que Ud. detecta diariamente en la prctica de su trabajo? Quines estn afectados por esos problemas? Piense en los determinantes de persona, tiempo y lugar. Qu aportes podra dar el estudio epidemiolgico de esos eventos? Piense, especialmente, en el anlisis de las causas. Piensa Ud. que podra contribuir a la superacin, alivio o prevencin de esos problemas, valindose de estudios epidemiolgicos desde su mbito de trabajo? Por qu? De qu manera?

Analice las cuestiones anteriores y disctalas con sus compaeros.

3. Cules son los Mtodos de Investigacin en Epidemiologa? Como ya lo hemos mencionado, la Epidemiologa intenta conocer las causas o mecanismos causales de cada evento. Para ello utiliza tres mtodos:

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Im p o rtante
Mtodos de Investigacin

. . .

Epidemiologa Descriptiva Epidemiologa Analtica Observacional Epidemiologa Analtica Experimental

Veamos, brevemente, de qu se ocupan cada uno de ellos. En el Mdulo 2, los trataremos con mayor detenimiento. 3.1 Epidemiologa Descriptiva Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado; cul es su frecuencia y cules son los determinantes o factores con ella asociados. La Epidemiologa Descriptiva considera:

= = =

Qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia. Cmo la frecuencia de sta vara a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con diferentes caractersticas. En qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad.

A partir de la descripcin de la distribucin de estos eventos, se podr arriesgar una explicacin o "hiptesis" que d cuenta de las causas que los producen. 3.2 Epidemiologa Analtica Observacional Una vez formuladas las hiptesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas estadsticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de una asociacin o relacin causal entre variables.

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Introduccin a la Epidemiologa

Los estudios analticos observacionales analizan la relacin existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposicin a determinados factores de proteccin o de riesgo en diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no est expuesto al factor en cuestin y otro grupo que s lo est. 3.3 Epidemiologa Analtica Experimental Este mtodo tambin examina hiptesis pero lo hace de un modo ms "estricto" an. Es analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el investigador no slo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el manejo y control de la exposicin, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido "controla" el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin.

FICHA DE REFLEXIN N 3: Para pensar y analizar el papel del contexto social y cultural en la comprensin de los procesos de Salud y Enfermedad...

Es conveniente tener presente que intentar conocer una causa de un evento de Salud o Enfermedad no es lo mismo que entenderla. Podemos conocer las causas a travs de los mtodos antes descriptos, pero si no entendemos el contexto social y cultural en el que aparecen, as como la importancia de los fenmenos locales, nuestro conocimiento ser insuficiente. La Epidemiologa permite abordar una problemtica, cuantificando y calificando -en leves, moderados o graves- los problemas de Salud. Busca conocer las causas, pero fundamentalmente intenta comprenderlas. A las causas se llega con el uso de los

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mtodos epidemiolgicos (descriptivo, analtico observacional y analtico experimental), a la comprensin a travs de la "contextualizacin", es decir, conociendo como el contexto social e histrico, la ideologa y las polticas inciden en la generacin de eventos de Salud y Enfermedad (carcter interdisciplinario de la Epidemiologa).

En este sentido, le sugerimos que piense en los aportes que podran brindar los estudios que Ud. realice en su contexto local de trabajo. Tome el caso que se presenta a continuacin y reflexione sobre las caractersticas sociales y culturales de su localidad que podran, tal vez, estar asociadas con el evento.

Por ejemplo, los resultados del anlisis de los datos registrados a travs del Sistema de Vigilancia de la Salud mostraron que en un Municipio (X) hubo un importante nmero de nios afectados por una enfermedad respiratoria: Bronquiolitis. Esto preocup a un funcionario del sector de Salud, quien comunic a otros funcionarios del Municipio vecino (Y) que la cifra ascenda a 149 casos. Su preocupacin fue mayor an cuando los funcionarios del Municipio (Y) le comentaron que en su ciudad slo se haban reportado 60 casos.

! ! ! !

Ud. tambin se hubiera alarmado o hubiera deseado contar con otros datos para poder comparar la ocurrencia de la enfermedad en las dos poblaciones? Sobre qu aspectos o caractersticas de la poblacin le hubiera interesado tener informacin para comprender mejor el evento? Cmo cree Ud. que las condiciones del contexto (geogrficas, climticas, ambientales, sociales, econmicas, culturales, laborales, etc.) pueden incidir en una mayor o menor frecuencia de la enfermedad? Cules seran las consecuencias que esta enfermedad podra producir en la poblacin de su municipio?

Analice las cuestiones anteriores y disctalas con sus compaeros.

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4. Qu aporta la Bioestadstica a la Epidemiologa? Al describir la ocurrencia de una determinada enfermedad en una poblacin en particular y mediante la cuantificacin de las observaciones que realizamos, podemos extraer conclusiones acerca del fenmeno observado. Pero cuando queremos comparar nuestros resultados con observaciones acerca de la misma enfermedad en otras poblaciones, o bien en la misma poblacin en diferentes momentos en el tiempo, entonces, comenzamos a necesitar de la Bioestadstica como herramienta fundamental de la Epidemiologa para la cuantificacin de los fenmenos de Salud-Enfermedad en la poblacin. La Bioestadstica nos permite expresar numricamente las observaciones realizadas. Por medio de la Estadstica Descriptiva, podemos clasificar, organizar y resumir los datos que obtenemos, logrando un resumen completo y una visin general del fenmeno que estamos investigando. Por otra parte, la Estadstica Inferencial, nos da la posibilidad de que, a partir del estudio de slo un subgrupo de la poblacin (muestra), podamos estimar o inferir lo que ocurre en la totalidad de la poblacin. Asimismo, nos permite tambin determinar si la presencia de un evento en particular fue simplemente mera casualidad. Cuando estudiamos el proceso de Salud y Enfermedad, la Estadstica Inferencial nos permite conocer lo que ocurre en toda una poblacin a partir del estudio de una muestra, logrando una visin integradora de lo que se desea investigar. La relacin entre la Epidemiologa y la Bioestadstica para la investigacin en Ciencias de la Salud es inevitable y deriva en un beneficio mutuo.

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5. Cules son las Aplicaciones de la Epidemiologa? La Epidemiologa, ms all de sus aportes de investigacin, es una disciplina que tiene aplicaciones muy significativas para la prevencin de los daos a la Salud de la poblacin y para la planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud. Sus estudios permiten:

= = = = = =

Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus necesidades y tendencias en la utilizacin de los Servicios de Salud para tomar medidas correctivas. Estimar la situacin de Salud de la poblacin y sus tendencias a travs de tasas de morbi-mortalidad segn sexo, edad, rea geogrfica y caractersticas socioeconmicas (persona, lugar y tiempo). Analizar los niveles y las tendencias de exposicin de la poblacin a los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales, polticos y ambientales. Facilitar la planificacin y programacin de acciones de Salud. Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, as como la eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas. Identificar opciones tecnolgicas efectivas y seguras que se adapten a la realidad de nuestro pas.

Im p o rtante

Aplicaciones de la Epidemiologa

. . . . .

Identificacin de necesidades Identificacin de prioridades en Salud Identificacin de las causas de un evento Medicin de riesgos ante exposiciones peligrosas Evaluacin de:

! La efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento ! Las necesidades y tendencias de los Servicios de Salud ! El impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el medio ambiente y las condiciones de vida

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Introduccin a la Epidemiologa

FICHA DE REFLEXIN N 4: Para pensar y analizar los aportes de la Epidemiologa al mejoramiento de la Salud de la poblacin ...

! !

Identifique las diversas aplicaciones que podran tener los estudios epidemiolgicos locales para la prevencin y tratamiento de la Salud de la poblacin. Analice qu aportes podran brindar estos estudios para el mejoramiento de la planificacin, organizacin y utilizacin de los Servicios de Salud.

Para responder a estas dos consignas, tenga en cuenta las caractersticas del contexto social y sanitario particular en el que Ud. trabaja. Haga una lista de las cuestiones anteriores y disctalas con sus compaeros.

D. A Modo de Sntesis... En suma, la Epidemiologa permite identificar necesidades y/o problemas relevantes en Salud, las causas de un nuevo sndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento; identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los Servicios de Salud; evaluar el impacto de los mismos y otras actividades sobre el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodologa que permita obtener informacin confiable y vlida, adems de til para otras Ciencias y reas de la Salud.

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Glosario General
Agente: Factor (biolgico, fsico o qumico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteracin. Caso ndice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote. Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el perodo de incubacin mnimo y que se supone comparten con l la fuente de infeccin. Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario. Centilos: Ver cuantilos. CIE-10: Clasificacin estadstica internacional y problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin Organizacin Mundial de la Salud, Washington, 1995. Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenmeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad. Cuantilos: Divisin de una distribucin de datos en subgrupos con igual nmero de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en dcimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios. Efecto: Resultado de una causa. "Efecto de Confusin" (confounding): Error introducido en la investigacin por la presencia de factores de confusin. Se puede controlar en el proceso de identificacin de grupos por medio de la randomizacin, apareamiento y restriccin, o bien, durante el anlisis de los datos, por estratificacin y anlisis multivariado. "Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de seleccin. Fenmeno que ocurre cuando se comparan ciertas caractersticas de un grupo de trabajadores con la poblacin general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio ms sanos que la poblacin general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposicin del factor en estudio sera minimizado si la comparacin se realiza con la poblacin general .

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Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampin) o no (ejemplo: infeccin urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocccica. Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisin desde otro individuo infectado, animal o reservorio. Epidemiologa Analtica: Parte de la Epidemiologa que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal caracterstica radica en la utilizacin de un adecuado grupo de comparacin o grupo control. Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiolgico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores: ! Error de Medicin: Inherente a la precisin de un instrumento de medida. ! Error Sistemtico: tambin llamado sesgo (se describir en el siguiente apartado), caracterizado por ocurrir siempre en una misma direccin en contraste con el Error por Azar. Error Aleatorio: El error por azar caractersticamente sobreviene al realizar mediciones en slo una porcin (muestra) de la poblacin de estudio, tambin llamada poblacin diana. Recibe tambin el nombre de error muestral. Escala: Aparato o sistema empleado en la medicin de porciones iguales. Estandarizacin: Tcnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusin cuando se comparan poblaciones. Existen dos mtodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribucin de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hiptesis pero no probarlas. Estudios Analticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalan hiptesis sobre asociaciones causales. Su caracterstica saliente respecto del diseo es que emplean grupos de comparacin. Estudio de Casos y Controles: Estudio analtico observacional en el que el grupo de
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estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad. Estudio de Cohorte: Estudio analtico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposicin. Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinmica de una variable o de un fenmeno de salud a travs del tiempo. Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenmeno de Salud en un determinado momento en el tiempo. Exposicin: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o proteccin) de modo tal que pueda ocurrir la transmisin efectiva del agente. Tambin se usa como la cuantificacin de la exposicin de un individuo o grupo a un determinado factor. Factibilidad: Posibilidad de llevar a la prctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etctera. Factor de Confusin: Variable que se asocia tanto con el factor en exposicin como con el evento en estudio distorsionando la asociacin existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigacin llamado "Efecto de Confusin. Factor de Proteccin: Un factor de proteccin es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relacin con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparicin del tal factor. Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparicin de tal condicin. Fuente Comn: Brote generado a partir de un nico foco que usualmente es agua o alimentos. Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una poblacin de susceptibles. Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento. Intervencin: Modificacin intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introduccin de algn rgimen teraputico o preventivo.

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Incidencia: Nmero de personas que adquieren una enfermedad en un perodo dado en una poblacin especfica. Marcadores de Riesgo: Caractersticas personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables. Media: Tambin llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el nmero total de datos. Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50. Medidas de Asociacin: Ver medidas de efecto. Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociacin entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los mdulos son la razn de tasas o riesgos, razn de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso. Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una poblacin la exposicin a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimacin, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorizacin- de cada factor de riesgo para el cual podra desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilizacin de los recursos disponibles. Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersin, de orden y de frecuencia. Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que ms se repite. Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociacin existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio. Estratificacin: Divisin de una poblacin en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de inters.

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Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilstico en el que la seleccin se realiza al azar, resultando todos los individuos de la poblacin con igual probabilidad de ser seleccionados. Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilstico en el que la poblacin diana se divide en estratos de acuerdo a alguna caracterstica, generalmente demogrfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obtenindose una muestra de la poblacin en la que estn representados todos los estratos conformados. Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilstico en el que la poblacin diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la poblacin. Muestreo Probabilstico: Tcnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una poblacin, de tal manera que todos los individuos de la poblacin tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados. Muestreo Sistemtico: Tipo de muestreo probabilstico en el que se da al grupo del que se tomar la muestra, una especie de ordenamiento y luego la eleccin se hace sistemticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centsimo o cada milsimo individuo. Odds Ratio (OR): Medida de asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces ms probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposicin que en su ausencia. Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qu grado se produce enfermedad en la poblacin infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razn que se obtiene del nmero de personas que desarrollan enfermedad clnica sobre los expuestos. Perodo de Incubacin: Perodo entre el momento de infeccin (ingreso del agente al organismo) y la aparicin de signos y sntomas (prdromos). La duracin de este perodo puede variar segn la definicin que se utilice para estos signos y sntomas. En general este perodo se expresa como un rango (perodo de incubacin mximo y mnimo) y un promedio.

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Perodo Infeccioso: Es el perodo durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duracin de este perodo es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este perodo puede iniciarse antes de que el paciente tenga sntomas, por lo cual se verificara transmisin antes de saber que persona est enferma. Perodo de Latencia: Perodo que transcurre entre la infeccin y el inicio del perodo infeccioso. La duracin de este perodo ser un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisin. Poblacin de Riesgo: Ver grupo de riesgo. Poblacin Diana: Poblacin sobre la cual se desea conocer caracterstica susceptible de ser estudiada. una determinada

Prevalencia: Nmero de casos existentes en una determinada poblacin en un momento determinado en el tiempo. Prevencin Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promocin y proteccin de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparicin de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud Prevencin Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duracin de la misma. Promedio: Ver media. Proporcin: Es una razn en la cual el numerador est incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporcin reune dos caracterstica: no puede arrojar un nmero mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre s. Se puede expresar como faccin decimal: 0,2, como fraccin 1/5 o como porcentaje: 20%. Proporcin Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor. Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no

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ocurri y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma. Razn: En trminos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto ms amplio que estos. La razn es una expresin de la relacin existente entre un numerador y un denominador, donde ambos nmeros son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medicin diferentes. Adems, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporcin o porcentaje. Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo. Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la poblacin diana de la que se tom. Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido. Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposicin han ocurrido. Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo de tiempo. Riesgo Atribuible: Medida de asociacin que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la poblacin expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor. Tambin se la considera una medida de impacto, ya que expresa el nmero o porcentaje de casos que podran eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestin. Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda poblacin y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como: ! Riesgo Atribuible Poblacional (en trminos absolutos) (RAP): Indica la proporcin de casos de una enfermedad en una poblacin que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideracin. ! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en trminos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una poblacin que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la poblacin que podra reducirse con la remocin del dicho factor.
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Riesgo Relativo: Medida de asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la poblacin expuesta y la no expuesta. Expresa cuntas veces ms probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposicin que en su ausencia Sesgo: Error sistemtico que afecta la validez de una investigacin. Sesgo de Informacin: Falla en la medicin de los datos de la exposicin o evento que resutan en diferencias sistemticas de la calidad de informacin entre los grupos de comparacin en estudio. Sesgo de Seguimiento: Falla en la medicin de los datos de la exposicin o evento resultantes de la prdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparacin en estudio. Sesgo de Seleccin: Error sistemtico que se produce durante la etapa de identificacin de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados. Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer proteccin celular o humoral (anticuerpos). Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenmeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresin de la frecuencia con que ocurre un evento en una poblacin en un tiempo determinado, sea un perodo de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el perodo de tiempo especfico en el que puede ocurrir el evento de nuestro inters y habitualmente un coeficiente mltiplo de 10, que convierte la tasa en un nmero entero permitiendo una interpretacin ms fcil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparacin de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma poblacin. Tcnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la seleccin de una parte de la poblacin diana (muestra). Transmisin Vertical: Transmisin trans placentaria de madre a hijo. Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.

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Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro. Vehculo: Medio por el cual el agente llega al husped. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un husped susceptible.

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