Diabetes A Introduccin La diabetes mellitus (DBT) es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria cuya prevalencia alcanza el 5 al 10%

de la poblacin adulta de la Argentina. La mayora de los pacientes diabticos presentan la forma ms comn de la enfermedad, conocida como DBT tipo 2 (previamente llamada no insulino dependiente). La DBT tipo 1 (previamente llamada insulino dependiente) es una entidad menos frecuente y mucho ms grave que, por lo general, comienza en la infancia. El principal problema de la DBT tipo 2 es que en la mayora de los casos cursa en forma silente y asintomtica hasta que se maniesta mediante la enfermedad vascular, lo que determina que la DBT tenga una elevada tasa de morbimortalidad a mediano y largo plazo. Por lo tanto, una de las principales tareas de los profesionales que trabajan con diabticos es educar a los pacientes para que comprendan la importancia de lograr un control adecuado de la enfermedad. En ese sentido, la educacin del diabtico se convirti en una de las ms importantes herramientas teraputicas de la enfermedad y logr comenzar a reducir en forma signicativa la mortalidad de los diabticos. El profesional de enfermera y el equipo de salud ocupan un lugar muy importante en el manejo de la mayora de los pacientes diabticos, pudiendo educar y brindar las herramientas para el autocuidado, con el objeto de disminuir la morbimortalidad a mediano y largo plazo de la enfermedad. B Objetivos

1] Reconocer los diferentes tipos de diabetes mellitus y sus caractersticas. 2] Resear los factores de riesgo relacionados con esta patologa. 3] Detallar las complicaciones agudas y a largo plazo de los pacientes con diabetes. 4] Enumerar los criterios diagnsticos. 5] Describir los pilares del tratamiento no farmacolgico. 6] Puntualizar el mecanismo de accin de los hipoglucemiantes orales. 7] Especicar recomendaciones dietticas necesarias para el control de esta enfermedad. 8] Conocer los distintos tipos de insulina, accin, duracin y zonas de aplicacin. 9] Identicar signos y sntomas de la hipoglucemia. 10] Disear cuidados de Enfermera para personas con diabetes mellitus.PROFAM ENFERMERA : : 2 C Contenidos 1] Denicin, clasicacin y diagnstico. 2] Complicaciones de la DBT. 3] Valoracin de un paciente diabtico. Denicin, clasicacin y diagnstico La Diabetes (DBT) es un trastorno metablico de los hidratos de carbono, lpidos y protenas, caracterizado por la presencia de hiperglucemia debida a defectos en la secrecin y/o la accin de la insulina. La complicacin aguda ms temida de la hiperglucemia no controlada es la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar no cetsico. La mayora de los pacientes diabticos no desarrollan los sntomas mencionados sino que permanecen asintomticos durante largos aos. Sin embargo, la enfermedad ocasiona, en la mayora de los casos, un dao muy importante a mediano y largo plazo, cuya manifestacin clnica es la disfuncin y falla de varios rganos,

especialmente los ojos, los riones, los nervios perifricos, el corazn y los vasos sanguneos. La cronicidad de valores elevados de glucemia produce complicaciones vasculares y neurolgicas que contribuyen a que esta enfermedad sea una de las principales causas de invalidez y mortalidad. Las manifestaciones a largo plazo de la DBT incluyen: arteriosclerosis (con riesgo de accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria y enfermedad arterial perifrica), retinopata (con potencial riesgo de prdida de la visin), nefropata (con posibilidad de insuciencia renal crnica), neuropata perifrica (con riesgo de lceras de los pies y amputaciones), neuropata autonmica (puede causar disfuncin sexual erctil, sntomas cardiovasculares, urinarios y gastrointestinales). La DBT es una enfermedad que produce manifestaciones muy graves a largo plazo. Prevalencia La DBT tipo 2 (ver ms abajo) constituye un problema mundial de salud altamente signicativo y su prevalencia se encuentra en aumento. En 1994, aproximadamente 100 millones de personas en el mundo la presentaban; actualmente 150 millones de personas la padecen y se estima que en el ao 2025 llegar a 300 millones. Las causas por las cuales se cree que se produjo este aumento incluyen el crecimiento y envejecimiento de la poblacin, la tendencia a ingerir alimentos ricos en caloras y el sedentarismo. Cerca de 50% de los casos no han sido diagnosticados y, por lo tanto, se encuentran sin tratamiento. La prevalencia en la Argentina es del 6 al 10%, siendo mayor entre los 60 y 70 aos. La tasa de mortalidad por DBT es de 25 a 30 por cada 100.000 habitantes. Esta elevada tasa se debe, principalmente, a las manifestaciones

a largo plazo de la DBT: la enfermedad cardiovascular y renal. En ese sentido, es importante destacar que en relacin con la poblacin no DBT, los pacientes DBT tienen cinco veces ms riesgo de morir por una enfermedad 1 :: :: :PROFAM ENFERMERA : : 3 cardiovascular, dos veces ms riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM), treinta veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica y dos a seis veces ms riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) o tener enfermedad coronaria. La prevalencia de DBT en la Argentina es del 5 al 10%, siendo mayor entre los 60 y 70 aos. La Argentina es uno de los pases de Latinoamrica con mayor prevalencia de DBT. El 90% de los DBT son de tipo 2. La DBT ocasiona una elevada morbimortalidad, en especial relacionada con las enfermedades cardiovasculares (macroangiopata), la retino y nefropata (microangiopata) y la neuropata. Clasicacin Bsicamente, se distinguen cuatro tipos de DBT: 1) DBT tipo 1; 2) DBT tipo 2; 3) DBT gestacional y 4) Otros tipos de DBT. DBT tipo 1 Conocida anteriormente como DBT insulino dependiente. Se caracteriza por un dcit marcado en la secrecin de insulina requiriendo necesariamente insulina exgena para evitar la cetosis y normalizar y mantener el estado metablico. Aparentemente, el sistema inmunitario ataca y destruye las clulas beta de los islotes pancreticos

provocando una reduccin del a insulina (en el 85-90% de los pacientes pueden encontrarse autoanticuerpos anti clulas beta y antiinsulina). Esta entidad se asocia con niveles bajos o ausentes de insulina endgena y, por lo tanto, valores de pptido C menores a 0.3 mmol/L (el pptido C forma parte de la molcula de insulina y es secretado por el pncreas en cantidades equivalentes a la insulina, pero tiene una vida media ms larga, lo que hace que sea ms til para el diagnstico de la DBT tipo 1 que el dosaje de insulina). Las manifestaciones clnicas aparecen cuando se ha perdido el 90% de ellas. Representa cerca del 10% de todos los casos de DBT y, habitualmente, comienza en la juventud o en la infancia aunque puede aparecer a cualquier edad. Su presentacin clnica tpica es la aparicin sbita de sntomas en personas jvenes (menos de 40 aos). Los sntomas pueden ser prdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, hallndose cuerpos cetnicos en orina y glucosuria. La DBT tipo 1 suele comenzar en la infancia o en la juventud (menores de 40 aos) y suele manifestarse con sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, prdida de peso), glucosuria y cetosis. Se caracteriza por la destruccin de las clulas secretoras de insulina (clulas beta). DBT tipo 2 Denominada antiguamente como no insulino dependiente. Constituye la forma ms prevalente de DBT y representa a casi el 90% de los pacientes con DBT. Se trata de una deciencia en la secrecin de insulina o a la resistencia a la accin de la misma. Entre un 60 a 90% de los pacientes son obesos. Conservan hasta el 50% de la masa normal de las clulas beta.

Suele comenzar despus de los 40 aos, aparece en forma gradual y se desarrolla lentamente. Los pacientes DBT tipo 2 por lo general responden en forma adecuada al tratamiento con educacin, dieta y medicacin oral y la mayora de ellos no requieren insulina para mantener el estado metablico y nutricional. :: :: : : :PROFAM ENFERMERA : : 4 La DBT tipo 2 es el tipo ms frecuente de DBT en la prctica ambulatoria. Suele presentarse en pacientes mayores de 40 aos y suele asociarse con la obesidad. La mayora de los DBT tipo 2 estn asintomticos en el momento del diagnstico. DBT Gestacional Se dene como la alteracin de la tolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable, iniciada o reconocida por primera vez durante el embarazo. Del 4 al 6% de las embarazadas la padecen. Se presenta ms frecuentemente en mujeres mayores de 25 aos, con antecedentes de partos de nios de ms de 4.100 kilos, obesas y en aquellas con antecedentes familiares de DBT o personales de tolerancia a la glucosa disminuida. Se consideran factores de riesgo de la diabetes gestacional: edad de 25 aos o ms, obesidad, antecedentes familiares de diabetes en primer grado, intolerancia a la glucosa y antecedentes obsttricos adversos. La DBT gestacional se asocia con un aumento de la morbilidad perinatal (polihidramnios, preeclampsia, cesrea,

macrosomia fetal, trauma perinatal y trastornos metablicos del recin nacido como hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglucemia, anomalas congnitas, etc.). La DBT gestacional es una forma de DBT que se caracteriza por la elevacin de la glucemia durante el embarazo. La DBT gestacional puede detectarse solo en el embarazo y luego del parto la paciente vuelve a valores normales de glucemia pero, por lo general, estas mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Otros Existen otros casos especcos de DBT dentro de los cuales se incluye a: la DBT inducida por frmacos o drogas (diurticos, glucocorticoides y/o anovulatorios); DBT secundaria a otras patologas (pancreopatas, endocrinopatas y enfermedades infecciosas); y DBT causada por sndromes genticos como el sndrome de Down, etc. Fisiopatologa La insulina es secretada por el pncreas. Dentro de sus mltiples acciones metablicas, es la encargada de mantener niveles normales de glucosa en sangre mediante la inhibicin de la formacin de glucosa por parte del hgado y el estmulo de la captacin y la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos en especial en el msculo esqueltico. Las alteraciones en la accin de la insulina sobre estos tejidos (hgado msculo esqueltico tejido adiposo) o en la secrecin de la insulina por parte de las clulas beta llevan en primer lugar a hiperglucemia post prandial y luego, en una fase ms avanzada, a la hiperglucemia en ayunas. En los diabticos tipo 2, existe un mecanismo particular que es la resistencia a la insulina. En esta, existe una

disminucin en la accin de la insulina (y no de la insulinemia) aumentando la produccin heptica de glucosa y disminuyendo la captacin de glucosa por parte de los tejidos perifricos (msculo esqueltico y tejido adiposo). La resistencia a la insulina empeora a medida que aumenta el peso corporal. Un incremento del peso por encima del 20% del peso corporal ideal, o un ndice de masa corporal mayor a 27 kg/m2. Al tener valores crnicamente elevados de glucosa en plasma, el pncreas libera ms insulina denominndose hiperinsulinemia. En muchos casos precede a la aparicin de la DBT por un perodo de cinco a diez aos durante el cual los pacientes presentan obesidad a predominio central, hiperinsulinemia, dislipemia, hipertensin arterial con un incremento del riesgo aterognico. :: :: : : :PROFAM ENFERMERA : : 5 La resistencia a la insulina es el principal mecanismo de fisiopatologa en los diabticos tipo 2. Diagnstico de la DBT Los criterios diagnsticos de DBT fueron determinados por un comit de expertos. Se detallan a continuacin, destacando que la DBT puede diagnosticarse de tres maneras distintas, cualquiera de ellas debe ser conrmada en un da diferente por cualquiera de los tres mtodos, a menos que la hiperglucemia sea inequvoca y est

acompaada de descompensacin metablica. Criterios para el diagnstico de DBT en los adultos, excluyendo las embarazadas (DBT gestacional) La presencia de cualquiera de estos criterios basta para hacer el diagnstico de DBT*: 1- Presencia de sntomas clnicos como poliuria, polidipsia e inexplicada prdida de peso, acompaados de una glucemia mayor o igual a 200 mg/dl** (11.1 mmol/L). En este caso, no se requiere que la glucemia sea en ayunas. 2- Glucemia en ayunas (GA) mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/L). En ayunas se refiere a 8 horas luego de la ltima ingesta de alimentos. 3- Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta en agua (PTOG 75 g 2 horas). * En dos muestras realizadas en das diferentes. *mg/dl (miligramos/decilitros) es lo mismo que mg% (miligramos por ciento). En adelante, ambas unidades sern utilizadas indistintamente y significan lo mismo. Existen dos categoras de sujetos que no cumplen los criterios diagnsticos de DBT, pero cuyos valores tampoco deben ser considerados normales: a) GA a 100 mg/dl (6.07 mmol/L) pero menor a 126 mg/dl (7 mmol/L): se le asign el nombre de glucemia en ayunas alterada (GAA). b) Glucemia luego de 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa (PTOG 75 g 2 horas) mayor o igual 140 mg/dl (7.73 mmol/L) pero menor a 200 mg/dl (11.1 mmol/L): se le asign el nombre de tolerancia a la glucosa disminuida (TGD). Se considera que un valor de glucemia es normal cuando es menor a 100 mg/dl. Un valor entre 100 y 126 mg/dl es denominado glucemia en ayunas alterada y un valor mayor a 126 mg/dl se considera como diagnstico provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que

repetir el dosaje). De la misma manera, se considera normal un valor de glucemia a las 2 horas de haber tomado 75 g de glucosa (PTOG 75 g 2 horas) menor a 140 mg/dl. Un valor entre 140 y 200 mg/dl es denominado tolerancia a la glucosa disminuida y un valor mayor a 200 mg/dl se considera como diagnstico provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que repetir el dosaje). : :: :: ::PROFAM ENFERMERA : : 6 Factores de riesgo para el desarrollo de DBT Antecedentes familiares La DBT es una entidad con un importante componente heredofamiliar. Un tercio de los DBT reere que el padre, la madre o ambos son DBT. Si un individuo tiene ambos padres DBT su riesgo de desarrollar DBT es el doble que el de otro con padres sin la enfermedad. El riesgo de desarrollar DBT tipo 2 antes de los 65 aos en un individuo con algn pariente de primer grado con DBT es del 5 al 10%. En los DBT tipo 2 es ms habitual que la agregacin familiar se d en pacientes obesos y con hipersecrecin de insulina endgena (resistencia a la insulina). Glucemia en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa disminuida Ambas entidades representan un mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Sin embargo, no todos estos pacientes evolucionan hacia la enfermedad y algunos pueden normalizar la glucemia y la PTOG, o quedar con GA alterada o tolerancia a la glucosa disminuida por largos aos. La tasa de progresin a la DBT de los pacientes

con GA alterada es de 36 a 87 por cada 1000 personas por ao. De cada 100 personas con TGD, a los 10 aos 50 permanecern intolerantes, 45 desarrollarn DBT (a razn de 4.5 por ao) y 5 normalizarn la prueba. Obesidad La obesidad es el factor de riesgo predictivo de DBT tipo 2 ms importante. La relacin aumenta con el tiempo de evolucin de la obesidad y la localizacin central de la misma. Aproximadamente dos tercios de los individuos a quienes se les diagnostica DBT tipo 2 son obesos. Hay evidencias que indican que en los individuos obesos la reduccin de peso previene el desarrollo de DBT tipo 2. La obesidad es el factor de riesgo modificable ms importante para el desarrollo de DBT. Los antecedentes heredofamiliares son muy importantes para discriminar a los individuos con riesgo, pero no los podemos modificar. La GA alterada, la tolerancia a la glucosa disminuida y el antecedente de DBT gestacional son parmetros que denotan un mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Cunto mayor cantidad de factores de riesgo tenga un individuo mayor ser su probabilidad de desarrollar la enfermedad. Las herramientas con la que se cuenta para prevenir el desarrollo de DBT en los individuos con mayor riesgo es la recomendacin de mantener un peso adecuado y la de realizar actividad fsica constante. Pruebas diagnsticas Glucosa plasmtica en ayunas: recomendada en adultos y nios, pero nunca se puede evaluar el control crnico de la glucemia con un valor aislado. Hemoglobina glicosilada: es muy importante en el control a largo plazo de la glucosa. Es una protena que se une a la glucosa srica. La glucosilacin de la hemoglobina tiene lugar a lo largo de toda la vida del eritrocito que es de 60 a 120 das. El valor de este test reeja la glucemia promedio de 2 a 4 meses previos.

Fructosamina srica: es tambin una protena que tiene la propiedad de unirse a la glucosa, pero con menor vida media (de 2 a 6 semanas). Por esta situacin controla glucemias a corto plazo. :: : :PROFAM ENFERMERA : : 7 : Cetonuria: es la nica forma de objetivar acidsis-cetosis. Se utilizan tiras reactivas durante perodos de enfermedad o hiperglucemias prolongadas. Glucosuria: este test se utiliza slo en pacientes con tratamiento alimentario. Es importante que la orina sea recin emitida. Se usan tiras reactivas, que son econmicas. Los mtodos de diagnstico y seguimiento son complementarios entre s; debe aprovecharse la utilidad de cada uno de ellos. Prueba de tolerancia oral a la glucemia: el test consiste en dar una carga alta de glucosa al paciente y ver cmo logra manejarla. La PTOG 100 es una prueba de tolerancia oral que utiliza 100 g de glucosa luego de 8 a 14 horas de ayuno y en la que se dosa la glucemia basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas de la carga. Esta prueba se considera diagnstica de DBT si 2 o ms valores son: glucemia basal 95 mg%; a la hora a 180 mg%, a las 2 hs a 155 mg% y a las 3 hs a 140 mg%. La PTOG 75 g 2 horas tambin es tan til como la otra (aunque es ligeramente menos sensible) y en muchos centros de atencin y algunos pases ya se utiliza de rutina en vez de la PTOG 100 g. Automonitoreo: consiste en un sistema de registro de los niveles de glucemia en sangre y orina realizado por

el propio paciente mediante el uso de tirillas reactivas. La sangre se obtiene mediante un pinchazo en el dedo con una lanceta descartable (es ligeramente doloroso) y la orina debe ser recin emitida. Se considera que el sistema es de buena calidad cuando el resultado de las tirillas tiene una variacin de hasta el 20% con respecto a las medidas reales de glucosa en el 90% de las lecturas. El automonitoreo es una de las herramientas de educacin y autocontrol de los pacientes con diabetes ms importantes ya que les permite conocer el estado de control de su DBT y poder ajustar o modificar el tratamiento segn necesidad. Complicaciones de la DBT Agudas Cetoacidosis diabtica Constituye una emergencia en una persona con diabetes. Es causada por falta de insulina o una cantidad inadecuada de la misma. Produce deshidratacin y marcada prdida de electrolitos. La hiperglucemia origina poliuria y polidipsia (mucha sed), visin borrosa, debilidad y cefalea. Tambin aparecen sntomas gastrointestinales como anorexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal; olor a acetona de la respiracin, hiperventilacin con respiraciones profundas (Kuss maul). Los valores de glucemia pueden llegar hasta los 800 mg% y presentan caractersticamente cetonemia positiva (secundaria al ciclo anmalo de degradacin de la glucemia). Las causas principales de la cetoacidosis DBT son: a) Olvido o disminucin de la dosis de insulina; b) Infeccin o enfermedad (por ejemplo, infarto agudo de miocardio) y c) Manifestacin inicial de una DBT sin diagnosticar y sin tratamiento.

Es un cuadro grave, aun fatal, de manejo de guardia y posteriormente en la internacin. El tratamiento apunta a la correccin de los tres problemas principales: deshidratacin, prdida de electrolitos y acidosis. Es fundamental la rehidratacin para mejorar la funcin renal y cardiaca. Los pacientes necesitan ms de 6 a 10 : :: :: :PROFAM ENFERMERA : : 8 litros de soluciones endovenosas. Se debe corregir la prdida de potasio (agregando K+ a las soluciones) y la hiperglucemia (colocando insulina en microgoteo). La cetoacidosis no es una complicacin frecuente de la DBT. Sin embargo, puede ser la forma de manifestarse de una DBT de reciente comienzo o en pacientes que olvidaron su Insulina, que estn Infectados o que estn cursando un IAM (se usa la regla nemotcnica de las tres i). Su manejo es de urgencia, corrigiendo la deshidratacin, la hiperglucemia y los desordenes electrolticos. Sndrome hiperosmolar no cetsico Es ms frecuente en adultos mayores, caracterizada por hiperglucemia, hiperosmolaridad y alteracin del estado de conciencia, con ausencia de cetoacidosis. Las causas desencadenantes son las infecciones, en especial del sistema urinario; el abandono del tratamiento antidiabtico, utilizacin de ciertos frmacos como los glucocorticoides, diurticos, inmunosupresores y las transgresiones alimentarias. La glucemia es mayor a 800 mg%, el Ph est ligeramente disminuido y la creatinina est aumentada. El tratamiento es similar al de la

cetoacidosis: lquidos, electrolitos e insulina. La DBT es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia. Si bien algunos pacientes DBT tienen sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, etc.) y una minora complicaciones agudas, en la mayora de los casos, la enfermedad cursa en forma silente hasta que se manifiesta a mediano y largo plazo mediante alteraciones vasculares y neurolgicas (ver ms abajo). Crnicas Tambin llamadas evolutivas o a largo plazo son las lesiones micro y macrovasculares que provocan la elevada morbimortalidad de la enfermedad como as tambin el aumento de los costos derivados de la atencin de los pacientes con DBT. De acuerdo con su origen las clasicamos en: microvasculares (retinopata y nefropata), macrovasculares (enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica) y mixtas (neuropata y pie diabtico). Microvasculares En el momento del diagnstico hasta un 25% de los pacientes con diabetes ya tienen lesiones microvasculares. :: :: :: : :: : :PROFAM ENFERMERA : : 9 Retinopata diabtica

La retinopata es uno de los trastornos microvasculares ms frecuentes de la DBT. Su prevalencia en el momento del diagnstico de la DBT tipo 2 es del 15% y llega al 80% luego de 15 aos de evolucin de la enfermedad. Es una de las principales causas de ceguera. Su aparicin se relaciona en forma directa con la hiperglucemia (duracin y magnitud de la misma). Se puede distinguir un primer estadio, la retinopata no proliferativa, donde aparecen lesiones tales como microaneurismas, hemorragias puntiformes y exudados duros y son el resultado de trastornos vasculares mnimos con debilidad de la pared y aumento de la permeabilidad de la misma. Durante esta etapa no hay alteraciones visuales. En una segunda fase o retinopata proliferativa, se produce la oclusin de los vasos oculares, con isquemia e infarto en capas de clulas nerviosas de la retina; proliferan los vasos neoformados, que conlleva a hemorragias y al desprendimiento de retina produciendo una marcada disminucin de la visin y a veces cegueras irreversibles. Los factores de riesgo para el desarrollo de retinopata severa (con alteraciones visuales) son: la duracin de la DBT, la presencia de proteinuria, HTA y/o dislipemia y el embarazo en las DBT tipo 1. Se recomienda que se realice un fondo de ojo bajo dilatacin pupilar ya que la deteccin temprana de la retinopata diabtica modica el pronstico previniendo el deterioro de la agudeza visual. Nefropata La nefropata es una de las alteraciones microvasculares ms frecuentes en los pacientes DBT. Si bien su incidencia es mucho mayor en la DBT tipo 1, la mitad de los DBT con enfermedad renal terminal son de tipo 2 ya que este tipo es mucho ms prevalente que el tipo 1.

Los estadios clnicos de la neuropata estn bien establecidos: 1) Aumento del tamao renal (por aumento de la tasa de ltracin glomerular); 2)Microalbuminuria: denida como la presencia de entre 30 a 300 miligramos (mg) de albmina en una muestra de orina de 24 horas o de 30 a 300 microgramos (mcg) de albmina por mg de creatinina urinaria tomados en una muestra de orina al azar o de 20 a 200 mcg de albmina por minuto tomada en una muestra de orina de 4 hs. En cualquier caso, el resultado debe ser conrmado con un segundo dosaje en un perodo de tres a seis meses. La presencia de microalbuminuria es considerada un factor de riesgo de enfermedad coronaria; 3) Proteinuria maniesta: denida como la presencia de ms de 300 mg de albmina 500 mg de protenas en una muestra de orina de 24 horas, ms de 300 mcg de albmina por mg de creatinina en orina al azar o ms de 200 mcg por minuto en una muestra de 4 horas. Por lo general, la proteinuria maniesta se acompaa de HTA; 4) Sndrome nefrtico (proteinuria de 3 g por da ms, edemas y dislipidemia); 5) Nefropata avanzada (el clearance de creatinina ha disminuido por debajo de 70 ml/min) y 6) Muerte por enfermedad renal terminal o por enfermedad concurrente cardiovascular (30 a 40 veces ms riesgo que los que no tienen nefropata). :: :: ::PROFAM ENFERMERA : : 10 La nefropata es una complicacin tarda de la DBT y debe ser entendida como parte de la evolucin de esta enfermedad. Su presencia no solo determina un peor pronstico debido a la

enfermedad renal en s (insuficiencia renal crnica) sino que, adems, predice una mayor tasa de morbimortalidad por enfermedad macrovascular (enfermedad coronaria). Se recomienda realizar un dosaje de microalbuminuria al momento del diagnstico en los pacientes con diabetes para la deteccin precoz de la nefropata previniendo as su evolucin. Habitualmente, el dosaje de microalbuminuria se realiza recolectando la orina de 24 horas. Macrovasculares Constituyen el principal problema de salud asociado a la diabetes tipo 2 siendo la responsable del 75% de las muertes. Se dividen en tres grupos de acuerdo con su localizacin: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica. Estas complicaciones resultan de un proceso progresivo y acelerado de ateroesclerosis de las arterias de mediano y gran calibre. El mecanismo sera el siguiente: la hiperglucemia junto con la dislipemia y la hipertensin causan disfuncin endotelial, produciendo agregacin plaquetaria y de macrfagos, proliferacin de clulas musculares lisas y depsito de lpidos. Estos factores no actan en forma aislada sino que su efecto se potencia. Enfermedad cardiovascular Incluimos la enfermedad coronaria responsable del infarto agudo de miocardio (IAM). Muchos de los pacientes que padecen DBT tipo 2 presentan factores de riesgo como la obesidad, la hipertensin arterial (HTA), la dislipemia, que junto con la resistencia a la insulina y a la hiperinsulinemia asignan un riesgo adicional de padecer enfermedad cardiovascular. Es por esto que intervenir en forme preventiva en los factores de riesgo modificables como

el control glucmico, disminuyendo la tensin arterial, reduciendo de peso como as tambin vigilando la dislipemia, obtendremos un impacto significativo en la morbimortalidad y en los costos surgidos de la atencin de estos pacientes. Enfermedad cerebrovascular Incluyen accidentes cerebrovasculares y ataques isqumicos transitorios (ver captulo de Asistencia de enfermera en los problemas cardiovasculares ms frecuentes). Enfermedad vascular perifrica Las arterias ms comprometidas son de las extremidades tanto superiores como inferiores. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la claudicacin intermitente y las lesiones necrticas que asociado a la neuropata sensitivo-motora, favorecen a la aparicin de lceras y amputaciones. :: :: :PROFAM ENFERMERA : : 11 Cada vez que se habla de DBT, es importante resaltar la idea de enfermedad generalizada donde la presencia de lesiones macrovasculares se producen en forma simultnea en diferentes partes del cuerpo. Es decir, que si se encuentra a un paciente con una lesin (por ejemplo, claudicacin intermitente) es altamente probable que el paciente tenga otra lesin en otra parte (por ejemplo, enfermedad coronaria). Es por esto que cuando se detecta una lesin macrovascular se intenta buscar si existe compromiso de otro territorio y se instauran las medidas preventivas pertinentes. Neuropata La neuropata DBT forma parte de la historia natural de la mayora de los DBT. Luego de 5 a 10 aos del comienzo de la enfermedad, puede detectarse, mediante estudios electrofisiolgicos, un enlentecimiento subclnico de la conduccin nerviosa sensorio motora en casi todos los DBT.

Desde el punto de vista clnico, lo que ms se ve afectada es la sensibilidad, lo que determina el desarrollo de lesiones en los pies (pie diabtico) y, por ltimo, puede llevar a la amputacin. La neuropata diabtica abarca una gran variedad de sndromes neurolgicos siendo las formas ms comunes la polineuropata perifrica, la mononeuropata perifrica y la neuropata autonmica. La ms comn es la polineuropata perifrica siendo los sntomas caractersticos parestesias (sensacin de adormecimiento, hormigueo, ardor) con una distribucin caracterstica en guante y en bota. La afeccin se maniesta inicialmente mediante disminucin de la sensibilidad termoalgsica y vibratoria, evolucionando luego hacia el compromiso motor, prdida del reejo aquiliano y debilidad (generalmente connada a los msculos intrnsecos distales). Este tipo de neuropata puede llegar a ser incapacitante. Debido a la alteracin de la sensibilidad, el paciente no es capaz de detectar lesiones cutneas como cortes y erosiones. Esto sumado a trastornos circulatorios, hace que ante traumatismos mnimos, se produzcan heridas que por infeccin crnica y demora en la cicatrizacin favorece la aparicin de lceras. La aparicin de lceras inuye restando calidad de vida y su tratamiento tiene un impacto muy signicativo sobre los costos de la atencin mdica. La forma clnica ms frecuente de presentacin de la neuropata diabtica es la polineuropata perifrica. Esta se caracteriza por afeccin distal de las extremidades (en forma de guante o de bota) con compromiso sensitivo termoalgsico y vibratorio, evolucionando hacia el compromiso motor. Las consecuencias de la neuropata son: dolor, infecciones, lceras y amputaciones. Valoracin y tratamiento de un paciente diabtico

En general, la medicina privilegia las acciones de recuperacin-rehabilitacin sobre las de prevencin. El mdico aparece en escena cuando se est desarrollando la diabetes y en muchos casos ya sus complicaciones crnicas. Es necesario revertir este proceso priorizando estrategias de prevencin. Para lograr el xito en el tratamiento de esta enfermedad se requiere de la participacin activa del paciente y su grupo familiar. Se alcanza a travs de un proceso continuo y progresivo de educacin teraputica para mejorar la calidad de vida de las personas con DBT. :: 3 :: : :: ::PROFAM ENFERMERA : : 12 Las medidas teraputicas estn basadas en cuatro pilares fundamentales: a) Plan alimentario, b) Actividad fsica, c) Educacin diabetolgica y d) Farmacoterapia. Muchas veces estos cuatro pilares son comparados con las patas de una silla. Se deben cumplir con la mayora de ellos (por lo menos tres) para que la silla siga sosteniendo el tratamiento. Es frecuente que los pacientes tengan la tendencia a tomar la medicacin y no hacer la actividad fsica, la dieta y/o el descenso del peso ya que estos demandan ms esfuerzos que la toma de la medicacin. En estos casos es fundamental la educacin del paciente para que entienda y tome conciencia de la importancia de realizar un tratamiento integral. El tratamiento de la DBT es crnico y debe ser entendido como tal por todos los que integran el equipo teraputico. Es frecuente que los pacientes comiencen con un gran impulso haciendo

los controles y cuidndose en forma estricta y que luego, con el paso del tiempo, se vayan cansando y dejen de cumplir o aun de consultar. Es por esto que es fundamental intentar realizar un enfoque lo ms integrador posible respetando los tiempos del paciente y proponiendo metas factibles a corto plazo (que baje medio kilo de peso por mes, que al principio camine dos o tres veces por semana, etc.). El objetivo es que el paciente vaya incorporando hbitos saludables (como el ejercicio), promoviendo el control peridico, educndolo en el autocuidado e ir estimulndolo con los logros que vaya obteniendo. Veamos ahora cada una de las partes del tratamiento del diabtico: a) Plan alimentario (PAlim) Los objetivos del plan alimentario son: I) Obtener un buen estado nutricional; II) Lograr y mantener equilibrio metablico; III) Mantener una glucemia lo ms cercana a lo normal (de esta forma se evita o se pospone el desarrollo de la enfermedad microvascular) y IV) Prevenir y retrasar las complicaciones crnicas de la enfermedad. Est basada en las leyes de la alimentacin, debiendo ser completa, armnica, suciente y adecuada. Una dieta balanceada est compuesta por el 50% de hidratos de carbono, 30-35% de grasas y 15-20 % de protenas, incorporando mayor contenido de bras. Es muy importante el fraccionamiento en cuatro comidas ms dos colaciones. Se debe evitar los carbohidratos de rpida absorcin, ya que inuyen bruscamente sobre la glucemia. En trminos generales, la alimentacin de los DBT debe ser balanceada en hidratos de carbono, grasas, protenas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rpida absorcin, como los dulces. Es muy importante el fraccionamiento en cuatro comidas para el DBT tipo 2 y en cuatro

comidas y dos colaciones para el tipo 1. El concepto ms importante es que el DBT puede comer de todo, la clave est en que coma poca cantidad en cada comida y en que evite los dulces. Hay una regla mnemotcnica til para ensearle a los pacientes: COLAMI (coma la mitad, para llevarla a cabo puede ser til que el paciente se acostumbre a comer en plato de postre). Las recomendaciones dietticas mencionadas (cualitativas) son muy sencillas y todo mdico de familia debe hacerlas. Si el mdico lo considera tambin se pueden hacer recomendaciones alimentarias ms especcas que no siempre son imprescindibles y que pueden ser realizadas por el mdico de familia o bien por el personal de enfermera o un especialista en nutricin. :: : ::PROFAM ENFERMERA : : 13 Aqu presentamos un modelo esquemtico para confeccionar un PA para un paciente DBT Valor calrico total: 1800 caloras; Hidratos de carbono: 990 cal: 247 g; Protenas: 270 cal: 67 g; Lpidos: 450 cal: 50 g; Fibras: probar tolerancia. Se recomienda que la distribucin de los hidratos de carbono se realice de la siguiente manera: desayuno: 17%, almuerzo: 33%, merienda: 17%, cena: 33%. Desayuno: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), queso descremado (1 cucharada), pan francs (50 g 1/2 pan). Almuerzo: carne vacuna desgrasada (160 g 1 bife magro de 15 x 10 x 1cm), vegetales tipo C (ver abajo) [200 g (peso cocido) 2 papas medianas], aceite (1 cucharada), pan 50 g 1/2 pan francs, caldo de verduras (1 plato), fruta de estacin (una).

Merienda: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), galletitas de salvado (3), manteca (5 g), avena arrollada (100 g). Cena: oquis de papa, ravioles, tallarines [200 g (pesados cocidos)], cebolla (200 g), aceite (2 cucharadas), fruta de estacin (ej. banana) (una). Una dieta sana debe incluir carbohidratos de granos enteros, frutas, vegetales y lcteos descremados. La cantidad total de carbohidratos es ms importante que la fuente y el tipo de los mismos. A continuacin presentamos un listado de alimentos recomendados en los pacientes DBT. Igualmente, debera primar el concepto que salvo los dulces (por su alto contenido glcido) se puede comer cualquier cosa mientras sea en una cantidad moderada. Leche: descremada lquida o en polvo, en licuados. Yoghurt: descremado, natural o con sabor a frutas diettico. Queso: blanco descremado, ricotta descremada, cottage, fresco descremado. Huevos: en preparaciones de todo tipo. Evitar las yemas. Carnes: vacuna magra, aves sin piel, pescados, mariscos, jamn cocido o crudo desgrasado, paleta, hamburguesas caseras, vsceras: hgado, rin, mondongo. Limitar cantidad sobre todo en hipercolesterolmicos en todas sus formas de coccin evitando las grasas y frituras. Vegetales tipo A: acelga, achicoria, apio, berenjenas, berro, brccoli, colior, escarola, endibia, esprragos, espinaca, hinojo, hongos, lechuga, pepino, rabanito, radicheta, repollo, tomate, zapallitos. Vegetales tipo B: alcaucil, arvejas, calabaza, cebolla de verdeo, chauchas, nabos, palmitos, perejil, pimientos rojos y verdes, puerro, remolacha, repollitos de Bruselas, zanahoria, zapallo. Vegetales tipo C (incluye tanto vegetales en su forma natural como harinas)

batata, choclo, mandioca, arroz, deos, oquis de papa o ricotta descremada, polenta, tallarines, canelones, ravioles de verduras. A, B, C en todo tipo de preparacin con condimentos o aceites permitidos. Harinas: harina de trigo, de maz, salvado de avena, de trigo, avena arrollada. En sopas, en galletitas, salsas. Frutas grupo 1: frutillas, grosellas, guinda, limn, mandarina, meln, pomelo, sanda. Frutas grupo 2: anan, ciruela, durazno, damasco, frambuesa, manzana, mora, pera, kinoto. Frutas grupo 3: cereza, mamn, membrillo, nspero, uva. Frutas grupo 4: banana, dtil, higo. Todas las frutas en cualquier preparacin permitida. Bebidas: agua corriente o mineral, soda, caf, t, mate, caldo desgrasado; no se recomienda tomar ms de un vaso de vino por da, otras bebidas alcohlicas permitidas con restriccin de cantidad son el whisky, cognac, jerez y champagne secos. No son recomendadas la cerveza, sidra, champagne dulce, copetines, licores, oporto. Bebidas sin alcohol permitidas: dietticas. No aconsejadas: naranjadas embotelladas y no edulcoradas. Edulcorantes: se deben usar moderadamente y pueden presentar efectos colaterales como diarrea, dolor abdominal. Entre los aprobados por la FDA estn la sacarina, el aspartamo, acesulfamo de potasio y sucralosa. No tienen caloras y tienen seguridad probada para el consumo pblico, incluyendo grupos especiales como los diabticos y las embarazadas. Los edulcorantes sin caloras son seguros si se consumen en cantidades moderadas. Suplementos vitamnicos: no se recomiendan. Tampoco se requieren suplementos con antioxidantes porque no est claro su ecacia, benecio y seguridad a largo plazo.

::PROFAM ENFERMERA : : 14 Reemplazos 100 g de vegetales A por: 50 g de B, 25 g de C o pastas cocidas, 70 g de frutas 1. 100 g de vegetales B por: 200 g de A, 50 g de C, 50 g de pastas cocidas, 150 g de frutas grupo 1, 75 g de frutas grupo 2, 15 g pan blanco, 20 g de pan integral, 1 plato de sopa crema comercial. 100 g de vegetales C por: 400 g de A, 200 g de B, 100 g de pastas cocidas, 30 g de cereales o derivados (en crudo), 15 ravioles de verdura, 300 g de frutas grupo 1, 150 de 2, 100 de 3, 80 g legumbres cocidas, 30 g de pan blanco, 40 g de pan integral, 200 ml de cerveza, 100 g de helado de frutas que no contenga crema. 100 g de frutas grupo 1 por: 50 g de fruta grupo 2, 10 g de galletitas, 10 g de pan blanco, 14 g de pan integral. 100 g de frutas tipo 2 por: 200 g de frutas grupo 1, 60 g de fruta 3, 30 g de frutas desecadas (orejones, ciruelas, peras, manzanas), 2 mitades de duraznos envasados al natural bien lavados, 2 rodajas nas de anan envasado al natural. 50 g de pan blanco por: 60 g de pan integral, 45 de pan blanco tostado, 40 g de galletitas tipo agua, o grisines, 150 g de vegetales C, 150 g de arroz o pastas cocidas, 2 medias lunas pequeas, 2 bay biscuit, 40 g de bizcochos Canale, 40 g de galleta marinera, 2 vainillas, 1 porcin pequea de bizcochuelo, 1 porcin de masa para tarta (comercial). 10 g de aceite por: 10 g de manteca o margarina, 10 g de mayonesa o salsa Golf, 20 g de crema de leche, 30 g de salsa blanca, 40 g de salsa de tomate.

Dulces: los dulces dietticos tienen c/100 g el equivalente de los hidratos de carbono de los vegetales tipo A, pero tienen entre 100 y 250 caloras c/100 g. Estn prohibidos o se usan moderadamente si hay restriccin calrica. Lo ms importante del PA es su componente cualitativo (comer de todo, salvo dulces pero poca cantidad). El aspecto cuantitativo y el detalle de qu alimento es mejor o puede reemplazar al otro le corresponde, por lo general, al especialista en nutricin y no siempre es imprescindible para lograr el control de la enfermedad. b) Actividad fsica (AF) El ejercicio fsico produce mltiples efectos beneciosos sobre la diabetes, de ah la importancia de su prctica regular. Las ventajas que presenta son muchas: disminuye la glucemia y la insulinorresistencia; ayuda a la disminucin de peso; aumenta la fuerza y elasticidad; reduce los factores de riesgo cardiovascular reduciendo la tensin arterial (TA), disminuye las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y aumentando las de alta densidad (HDL); favorece la disminucin de las dosis de los frmacos (hipoglucemiantes y/o insulina) y produce sensacin de bienestar mejorando la calidad de vida. Adems, estudios recientes han demostrado que el ejercicio regular puede prevenir el desarrollo de DBT en individuos de alto riesgo. La AF es la herramienta teraputica ms importante en la DBT ya que no solo sirve para disminuir la hiperglucemia sino para evitar la progresin de la mayora de los factores de riesgo cardiovasculares. Se encuentra contraindicado en pacientes con glucemias mayores a 300 mg/%; con hipoglucemias (hasta su

recuperacin), con retinopata proliferativa no tratada, nefropata diabtica no compensada (incrementa la proteinuria) o neuropata perifrica severa. En el momento de la eleccin del tipo de ejercicio debe tenerse en cuenta los gustos y preferencias personales, lo que puede llevar a una mayor adherencia y regularidad en la prctica de la actividad fsica. Se recomienda :: :: :PROFAM ENFERMERA : : 15 una evaluacin mdica previa al inicio de la prctica. Es importante explicar que el comienzo debe ser gradual agregando minutos o intensidad al ejercicio a realizar. Por ejemplo, se puede recomendar iniciar con 10 a 15 minutos de calentamiento y terminar con otros 10 minutos de exibilidad y relajacin. Se puede realizar un ejercicio aerbico durante ms de 20 minutos en el se utilicen varios grupos musculares. Se aconseja caminar, trotar, correr, bicicleta, natacin y baile. La duracin ser de 20 a 60 minutos con progresin gradual y la frecuencia de 3 a 5 das por semana. La preparacin previa al ejercicio es importante. Se recomienda utilizar calzado apropiado (zapatillas preferentemente con cmara de aire en su interior) y medias de algodn. Tambin se debe recomendar consumir lquidos antes, durante y luego del ejercicio. Todos los pacientes DBT deben realizar un programa de actividad fsica regular, adaptado a la situacin individual de cada paciente. El comienza debe ser gradual, incrementando su intensidad a medida que pasan las semanas.

c) Educacin Es el pilar fundamental en el tratamiento de la DBT. Al ser esta una enfermedad crnica, el paciente va a ser el gran protagonista y dependiendo de la cantidad y calidad de la informacin que reciba, ser su xito. Se propone un modelo de tipo integrador en el cual intervienen junto al paciente y su familia el equipo multidisciplinario formado por mdico de cabecera, enfermero, nutricionista, profesor de educacin fsica, podlogo, psiclogo, y otros especialistas. El objetivo primordial es lograr cambios en los hbitos de vida. Se debe informar y adiestrar a la persona con diabetes con el n de conseguir un buen control metablico y prevenir la aparicin de complicaciones. Se pueden utilizar consultas personalizadas, en especial con el mdico y el enfermero (donde se establece una comunicacin bidireccional), y talleres grupales donde se realizan actividades conjuntas, se intercambian experiencias y se evita la sensacin de marginalidad por la enfermedad. El manejo inicial de un paciente diabtico se basa en comenzar a trabajar sobre los tres pilares del tratamiento: educacin, actividad fsica y el plan alimentario. La adherencia a la activad fsica es uno de los mejores indicadores pronsticos de la enfermedad. Los profesionales deben adaptar el lenguaje siendo claros en la exposicin y comunicacin, realizando una posterior evaluacin midiendo ecacia, eciencia y efectividad del programa. Luego de explicarles al paciente y a su familia qu es la DBT y por qu es tan importante tratarla, la primera informacin educativa que debe recibir el paciente est relacionada con la importancia fundamental de la actividad fsica y del plan alimentario en el manejo de la enfermedad. Las indicaciones debern ser individualizadas pero, en trminos generales, todo paciente debera comprender y aceptar su importancia e incorporarlos a su vida cotidiana. Lo

ideal es que el paciente camine, trote, ande en bicicleta, haga remo, natacin o cualquier otro deporte, por lo menos 3 a 4 veces por semana, durante 30 a 60 minutos y que haga 4 comidas en las que deber comer poca cantidad de alimentos. :: : :: ::PROFAM ENFERMERA : : 16 Cuidados del pie Constituye uno de los tems ms importantes en la educacin. Los pies son uno de los lugares donde ms se producen lesiones en los DBT secundarias a la neuropata y la microangiopata. Debido a la alteracin de la sensibilidad, los pacientes no son capaces de detectar lesiones cutneas, siendo un factor de riesgo para la aparicin del pie diabtico Se recomienda para el cuidado: - Realizar un lavado diario con agua tibia o fra utilizando un jabn suave de Ph cido. Luego, se sacar correctamente los pies separando los dedos uno a uno para que no quede humedad entre ellos. Las uas deben ser cortadas rasando el extremo de los dedos. En el caso de tener la piel seca se debe aplicar crema hidratante de lanolina. Las medias deben ser de lana, hilo o algodn, evitando el nylon o con costuras salientes. - El calzado debe ser cmodo, de material blando, de manera de no producir frote o ajuste y, cuando este es nuevo, hay que usarlo gradualmente. Hay que acostumbrarse a no andar descalzo para, de esta forma, evitar el contacto del pie con el suelo y no se deben usar medios externos de calefaccin (bolsas de agua caliente, etc.). Se recomienda un control peridico con un podlogo e inspeccionar los pies diariamente en busca de callosidades, ampollas, enrojecimiento, lesiones o anormalidades en las uas. Evitar la aplicacin de medicamentos irritantes en los pies, as como

tintura de yodo, cidos y preparados comerciales para extirpar callos y juanetes. Para evitar las lesiones en los pies, tan frecuentes en los pacientes con DBT avanzada, debidas a la neuropata y a la microangiopata, se recomienda que a todo paciente DBT se le entregue una cartilla donde se explique cmo realizar el cuidado de los pies. Valoracin de la presencia de neuropatas Dentro de las complicaciones a largo plazo de la DBT, las neuropatas en especial la polineuropata perifrica es la que ms comnmente afecta al pie con sntomas como parestesias (sensacin de adormecimiento, hormigueos, ardor). Para detectar precozmente las neuropatas se realiza examen del pie, el test de Semmens Weinstein o monolamento, el test de sensibilidad a la temperatura y el test de Michigan (con diapasn para evaluar la sensibilidad vibratoria). - Test Semmens Weinstein o del monolamento Evala la capacidad del paciente para detectar una presin muy leve (ejercida por un monolamento) sobre la planta del pie. La idea es que si el paciente no siente la presin del monolamento (test positivo) es porque tiene neuropata y, por lo tanto, tiene mayor riesgo de ulceracin (el valor predictivo positivo de un test positivo para la posibilidad de ulceracin futura es cercano al 70%). El monolamento es un instrumento muy sencillo y relativamente econmico que consta de un hilo similar a una tansa o hilo de pescar adosado a un capuchn o manubrio. El instrumento est calibrado de tal forma que si uno apoya el lamento contra una supercie este se dobla cuando se ejerce una determinada presin. Los pacientes sanos sienten la presin o

presencia del monolamento apenas el evaluador lo apoya o comienza a presionar suavemente contra la planta del pie mientras que los pacientes con neuropata, al no sentir la presin suave, solo la sienten despus de que el lamento se dobla (gracias a la presin ejercida por el evaluador). Es decir, el test se considera positivo si el lamento se dobla y el paciente no ha sentido an su presencia. : :: :PROFAM ENFERMERA : : 17 La prueba se realiza con el paciente recostado en la camilla y debe repetirse en seis lugares de cada pie de la siguiente manera (ver gura 1): Figura 1 Puntos de evaluacin de un pie diabtico con el monolamento Derecho Izquierdo

Muestre el monofilamento al paciente. Apoye la punta del monofilamento en su mano o brazo para que el mismo y demuestre al paciente que el procedimiento no lo lastimar. Dgale al paciente que cierre los ojos y comience el procedimiento. Ordnele al paciente que diga s, cuando este sienta que lo tocan en su pie con el monofilamento sin tener en cuenta la intensidad de lo que percibe. No preguntar al paciente siente esto?. Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel del paciente y realice el procedimiento de la siguiente manera: coloque la punta del monofilamento hasta que se doble un poco y luego retrelo de la piel. Luego repetir el procedimiento en los otros puntos (ver figura). Utilizar el monofilamento con una secuencia al azar. Por ejemplo no hacerlo de abajo hacia arriba ni de izquierda a derecha. Si el paciente no dijo s cuando se toc un punto dado, continuar con otro punto y al finalizar la secuencia retestear el rea donde el paciente no sinti el monofilamento. En caso de heridas, callos, tejido

necrtico o lceras, apoyar el monofilamento en el permetro y no en el sitio de la lesin. No utilizar el monofilamento con movimientos rpidos. Si el monofilamento accidentalmente se desliza sobre la piel, retestear el rea despus de finalizar la secuencia. - Test de sensibilidad a la temperatura La falla de la percepcin de las variaciones de temperatura en las extremidades es uno de los principales sntomas precoces de la polineuropata distal simtrica. El instrumento no depende de fuentes de energa externa, es prcticamente indestructible, fcil de manejar, adems de pequeo y liviano. El paciente se encontrar recostado en la camilla con los ojos cerrados. El examinador apoya las dos supercies planas en la parte superior del pie del paciente a intervalos regulares y pregunta si siente fro o no. El paciente no debe ver el procedimiento. Slo si se dan las respuestas correctas se debe presumir que la percepcin de la temperatura del paciente esta funcionando satisfactoriamente. :: 5 66 5 44 33 2 1 1 2PROFAM ENFERMERA : : 18 - Test de Michigan (con diapasn de 128 HZ) Es un test muy sensible para detectar alteraciones en la sensibilidad vibratoria. El evaluador debe contar con un diapasn. Este instrumento permite valorar la sensibilidad a la vibracin en el pie de las personas con

diabetes. Se golpea el diapasn y se coloca sobre el lugar elegido. Generalmente se toman como zonas de evaluacin la cabeza del primer metatarsiano, cabeza del peron, dedo gordo del pie, maleolo interno o la tuberosidad tibial externa). A continuacin se pide al paciente que indique el momento en el cual la vibracin le resulte imperceptible. Los valores normales se hallan entre los 6 y 8 octavos, mientras que las personas mayores de 60 aos debern apreciar vibraciones por encima de 4 octavos. d) Farmacoterapia Hipoglucemiantes orales Para poder corregir la hiperglucemia en pacientes con DBT tipo 2 se utilizan hipoglucemiantes orales, siempre enfatizando la importancia del PAlim y la actividad fsica como pilares del tratamiento. Existen cinco grupos de frmacos, su efectividad depende de la presencia de insulina. Ellos son: a) Biguanidas: disminuyen la produccin heptica de glucosa. Aumentan la captacin de glucosa en los tejidos perifricos. Se utilizan principalmente en pacientes con obesidad y/o resistencia a la insulina; b) Sulfonilureas (SU): estimulan la liberacin de insulina por parte del pncreas (al aumentar la sensibilidad de las clulas beta pancreticas a la accin de la glucosa). Pueden producir hipoglucemias; c) Meglitinidas: aumentan la secrecin de la insulina, sin alterar el perl lipdico. Actan ms modicando la glucemia posprandial que la glucemia en ayunas; d) Glitazonas: aumentas la sensibilidad a la insulina. Aumentan la captacin perifrica de glucosa. Suprimen la gluconeognesis heptica y e) Inhibidores de la alfa glucosidasa: enlentecen la digestin de los hidratos de

carbono y la absorcin de la glucosa. Drogas hipoglucemiantes disponibles Biguanidas Sulfonilureas (SU) Glitazonas Meglitinidas Inhibidores de la alfa glucosidasa Metformina Glibenclamida Pioglitazona Nateglinida Acarbosa Gliclazida Rosiglitazona Repaglinida Clorpropamida Glipizida Glimepirida : :PROFAM ENFERMERA : : 19 A continuacin solo haremos un breve comentario sobre los dos grupos de drogas ms utilizados en el tratamiento de la DBT tipo 2: Biguanidas: la droga utilizada es la metformina. Se recomienda principalmente en pacientes con DBT tipo 2 con obesidad y/o hipercolesterolemia; en pacientes con intolerancia a la glucosa y/o sndrome metablico que no puede normalizar su glucemia pese a realizar actividad fsica y el PAlim y como tratamiento combinados junto a las SU cuando el paciente no logr alcanzar las metas. Es el nico agente utilizado para la DBT tipo 2 capaz de disminuir la morbimortalidad cardiovascular adems de la microvascular. Su dosis es de 500 a 2550 mg por da (dosis mxima), va oral. La droga debe tomarse con las comidas. Su principal efecto adverso es la intolerancia gastrointestinal. Sulfunilureas (SU): la droga ms utilizada de este grupo es la glibenclamida. Se recomienda en pacientes con DBT tipo 2 cuando luego de tres meses de tratamiento con un PAlim y actividad fsica no se consigue un

control adecuado. Las SU son ms apropiadas para los DBT tipo 2 leves, de comienzo en la madurez y en pacientes que no son obesos ni insulinopnicos. Todas las SU se indican 30 minutos antes de las comidas por va oral y es importante recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer despus de tomar la pastilla por la posibilidad de hipoglucemia. La duracin del efecto alcanza las 24 horas con todas las SU, por lo que pueden darse en una sola toma diaria antes de la comida principal (puede ser almuerzo o cena) siempre y cuando la dosis sea baja. Su efecto adverso ms frecuente es la hipoglucemia y se presenta en el 6% de los tratados. Es ms frecuente en pacientes ancianos, con insuciencia heptica o renal, estrs, infecciones, cirugas, malnutricin o ingesta concomitante de alcohol u otras medicaciones. Las drogas ms utilizadas para el manejo de los DBT tipo 2 son la metformina y la glibenclamida. Insulinoterapia La insulina es una hormona anablica (forma nuevas estructuras) que principalmente estimula la sntesis, a partir de la glucosa, de los siguientes compuestos: glucgeno (glucogenognesis), lpidos (lipognesis) y protenas. A su vez, inhibe la degradacin (catabolismo) de estos tres compuestos y, por consiguiente, la formacin del producto catablico nal de todos ellos: los cuerpos cetnicos. Un individuo normal secreta entre 20 y 40 U (unidades) de insulina por da (0.2-0.5 U/Kg/da). La mitad, corresponde a la secrecin basal y, la otra mitad, a la secrecin en respuesta a las comidas. Existen insulinas de origen bovino, porcino y humano. En principio, puede utilizarse cualquiera de las tres, pero

debido a que la humana tiene menor antigenicidad se preere su uso en las siguientes situaciones: embarazo, alergia a la insulina animal, principiantes de la terapia con insulina y uso intermitente. La dosis de insulina es de 0.6-0.7 U/Kg/da (rango entre 0.2 a 1 U/Kg/da). Los pacientes que requieren menos de 0.5 U/Kg/da tienen, por lo general, secrecin endgena de insulina. Los obesos tienen mayores requerimientos de insulina debido a la resistencia de los tejidos perifricos (pueden requerir hasta 2 U/Kg/da). :: : :: ::PROFAM ENFERMERA : : 20 La insulina se clasica, segn la duracin de accin, en: - Cristalina: tambin conocida como rpida o corriente. Es de accin rpida (comienza a actuar a los 30 a 60 minutos), tiene su efecto mximo a las 2 a 4 horas y el efecto dura 5 a 8 hs. Se administra por va subcutnea (SC), intramuscular (IM) o endovenosa (EV) en bomba o en infusin continua (la va EV solo se utiliza en situaciones de emergencia). Tiene indicacin precisa en las siguientes situaciones: coma hiperglucmico no cetsico, cetoacidosis DBT y perioperatorio en DBT tipo 1 y 2. - NPH: tambin conocida como intermedia. Es la insulina ms utilizada. Es una suspensin turbia de aspecto lechoso. Es de accin intermedia (comienza a actuar entre la hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 6 a 12 horas y el efecto dura 16 a 24 hs. Se usa por va SC, antes de las principales comidas. - Lenta: tambin conocida como semilenta o ultralenta. Es una suspensin turbia de aspecto lechoso. Es de

accin intermedia (comienza a actuar entre la hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 8 a 14 horas y el efecto dura 18 a 24 hs. Se usa por va SC. Existe otra insulina de accin prolongada, pero tiende a no utilizarse porque la larga vida media hace difcil su dosicacin, tardando varios das en lograr una concentracin srica estable. Los tiempos de accin y duracin mencionados son los generales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existe una amplia variabilidad interindividual en la cintica de accin de la insulina. El pico de hipoglucemia puede variar en un 50% en diferentes pacientes; gran parte de estas diferencias se deben a la absorcin SC, sobre todo con la insulina NPH. La mezcla de insulina cristalina y NPH no altera las caractersticas de la primera; en cambio, si se mezcla cristalina con lenta se reduce la disponibilidad de la cristalina. Las insulinas se clasifican segn su duracin de accin. En la Argentina, las ms utilizadas son la cristalina y la NPH. Las complicaciones de la insulinoterapia son: a) Hipoglucemia: se caracteriza por una baja concentracin de glucosa en sangre; en adultos cifras por debajo de 50 a 60 ml/dl. Las causas principales son dosis inadecuada de hipoglucemiantes orales, exceso de insulina, actividad fsica inadecuada, bajo consumo de caloras, saltear o demorar ingestas o colaciones. En la hipoglucemia leve aparece sudoracin, taquicardia, palpitaciones, temblores. El paciente puede resolver la situacin ingiriendo hidratos de carbono de rpida absorcin por va oral: azcar, caramelos, jugos de frutas o miel. Si a los quince minutos la sintomatologa no desaparece debe repetirse la ingesta.

En la hipoglucemia moderada aparecen manifestaciones neurolgicas como confusin, somnolencia, visin borrosa e incoordinacin muscular. Se debe administrar azcar por va oral y al no desaparecer los sntomas, administrar glucagn S/C o I/M o glucosa al 33% - 50% por va E/V. En la hipoglucemia grave el paciente se halla inconciente, desorientado, puede presentar convulsiones e incluso entrar en coma. Requiere de la ayuda de otras personas y el tratamiento ser hospitalario con glucosa E/V. b) Ganancia de peso: el uso de insulina favorece el aumento de la grasa en el tronco, lo que determina una ganancia de peso de 3 a 5 kilos. El aumento est relacionado con la dosis promedio empleada. Es un efecto adverso preocupante ya que empeora el riesgo coronario y aumenta la resistencia perifrica a la insulina. c) Otros: alergia (casi no se observa si se utiliza insulina humana), lipodistroa, edemas y resistencia inmunolgica. La alergia no se observa si se utiliza insulina humana. ::PROFAM ENFERMERA : : 21 La hipoglucemia es un efecto adverso muy frecuente en los pacientes que utilizan insulina. Por lo tanto, todos deben estar educados para reconocer los sntomas y comer rpidamente algo (una manzana, un caramelo, o cualquier cosa dulce). La mejor forma de evitar la hipoglucemia es comer bien despus de aplicarse la dosis y no saltearse comidas. La ganancia de peso tambin es un efecto adverso frecuente en los pacientes que usan insulina. Cmo se realiza una aplicacin de insulina? Insumos necesarios para la aplicacin de insulina - Agujas y jeringas descartables con escalas graduadas de 40 U, 80 U y 100 U por cm3. - Lapiceras (aplicador de insulina) y agujas para lapiceras de distintas medidas.

- Dispositivo electrnico de infusin continua de insulina que acta en forma programada durante las 24 horas. Presentacin y forma de aplicacin La insulina viene en un frasco ampolla de vidrio, con tapn de goma, que tiene 10 ml de capacidad. Hay frascos de 40, 80 y 100 UI (unidades internacionales) por ml. El frasco debe guardarse en un lugar fresco, lejos de la luz, o en la heladera (debe retirarse 15 a 20 minutos antes de usarlo). No se debe guardar el frasco en el freezer o en el congelador. Antes de usarse, el frasco debe agitarse lentamente, frotndolo con las dos manos para que tome mayor temperatura. Luego de que se forme el precipitado observar que el polvillo blanco quede en el fondo del frasco y NO suspendido. Mirar siempre la fecha de vencimiento y la concentracin. Aplicar por va SC en la regin abdominal, en la cara externa del deltoides, en la mitad superior de los glteos o en la cara anterior y externa de los muslos. Deben utilizarse jeringuillas de insulina de 40, 80 100 UI/ ml segn la concentracin del frasco y agujas cortas y nas para uso SC: 10/5 15/5. Por ejemplo: imaginemos que un paciente tiene que aplicarse 8 UI antes de cenar. Le indicamos entonces que compre un frasco de insulina de 40 UI/ml y una jeringuilla de 40. En la jeringuilla est indicado el volumen que hay que cargar para que represente las UI necesarias, por lo que, en este caso, el paciente deber llenar la jeringuilla hasta el nmero 8. En principio, las jeringuillas son descartables, pero se pueden reutilizar. Cuando le explicamos al paciente la forma de administracin de la insulina, deberamos imaginarnos cada paso como si lo tuviramos que hacer nosotros mismos: lavarse las manos

con agua y jabn, agitar el frasco suavemente, cargar la jeringuilla con la misma cantidad de aire que la dosis de insulina que se quiere inyectar, pasar alcohol por la goma del frasco y pincharla, introducir el aire aspirando luego la dosis de insulina deseada, retirar la aguja y la jeringuilla del frasco, eliminar las burbujas con un golpe seco del ndice sobre la jeringuilla, pinchar la piel, en la regin elegida, a 90, aspirar para cerciorarse de que no estamos en un vaso sanguneo, inyectar la insulina, retirar la aguja y la jeringuilla y frotar la piel con alcohol. Los sitios de aplicacin son: - Abdomen: se absorbe ms rpidamente, supraumbilical ms rpido que infraumbilical o lateral al ombligo. - Miembros inferiores: glteos o muslos. - Miembros superiores: en el brazo a nivel del deltoides. :: : :: : :PROFAM ENFERMERA : : 22 Es conveniente no cambiar el sitio de aplicacin, pero si realizar una rotacin local en sentido de las agujas de un reloj. Entre pinchazo y pinchazo dejar una distancia de 3 cm. No realizar masajes en la zona despus de la aplicacin porque se acelera la absorcin. Cmo cargar la jeringa? En primer lugar realizar el lavado de manos. Preparar algodn, alcohol, jeringa, aguja y el frasco de insulina. Rotar suavemente entre las manos el frasco de insulina NPH. Desinfectar la tapa de goma del frasco con algodn embebido en alcohol. Cargar en la jeringa la cantidad de aire que corresponde a la dosis de insulina que se administrar.

 Introducir la aguja en el frasco a travs del tapn de goma y presionando el mbolo, inyectar el aire de la jeringa. Invertir el frasco y cargar lentamente la dosis de insulina. Aplicacin de la insulina - Desinfectar el sitio de la aplicacin. - Con una mano sostener la zona desinfectada. Con la otra tomar la jeringa o lapicera e introducirla en forma perpendicular (90). En el caso de un paciente delgado introducirla inclinada (45). - Empujar lentamente el mbolo hasta que ingrese todo el lquido. - En el caso de utilizar lapiceras contar hasta 10 antes de retirar la aguja presionando en el lugar de la inyeccin con el algodn embebido en alcohol durante algunos segundos. Automonitoreo El automonitoreo (AM) es una herramienta muy til que permite el control del tratamiento hipoglucemiante por parte del paciente. Proporciona un registro longitudinal del perl glucmico, permite tomar decisiones teraputicas da a da basadas en datos inmediatos, mejora el control de los pacientes tratados con insulina y/o medicacin oral, ayuda en el diagnstico y tratamiento de las urgencias y en el diagnstico y control de las hipoglucemias (incluso asintomticas). Adems, es una herramienta educativa y de aprendizaje que permite aumentar la comprensin de la DBT por parte de los pacientes y sus familias. Los pacientes tratados sin drogas (dieta, control del peso y ejercicio) o con metformina (u otras drogas que no causan hipoglucemia) no requieren pincharse el dedo y pueden usar el AM solo con tirillas de glucosuria (si hay glucosuria esto indica que la glucemia est elevada) mientras que aquellos que reciben tratamiento farmacolgico con drogas que causan hipoglucemia

(bsicamente SU e insulina) deberan controlarse con pinchazos en el dedo ya que adems de la hiperglucemia hay que buscar la presencia de hipoglucemias asintomticas. La frecuencia y la necesidad del AM no estn denidas claramente y es artesanal. El equipo de salud (enfermeras, mdicos, personal entrenado) debe ensearle al paciente el AM y controlar la tcnica que utiliza para el mismo. No podemos transcribir una receta de cocina de cmo indicarlo ya que esto depende del tipo de paciente, del grado de compresin y de los recursos (las tirillas reactivas no son baratas). Lo ideal es que los pacientes que inician un tratamiento farmacolgico que requiere AM se pinchen el dedo una vez por da en diferentes :: :: :: :PROFAM ENFERMERA : : 23 horarios (en ayunas, antes y despus de las diferentes comidas) y que luego puedan ir espacindolo hasta hacerlo en forma peridica segn las necesidades. El objetivo del AM es que el equipo de salud tenga una idea ms precisa de qu ocurre con los niveles de glucemia en el da a da para ajustar las dosis de los frmacos, indicar mejor el PA y la AF y que el paciente vaya aprendiendo a hacer esto solo. Por ejemplo: los pacientes DBT entrenados suelen controlarse (AM) por dos razones: a) En busca de una hipoglucemia cuando no se sienten bien (y si la constatan se comen un caramelo) o b) En busca de una hiperglucemia importante cuando se excedieron con una comida o no hicieron la AF que les corresponda o no tomaron la medicacin (y si la

constatan ajustan la dosis de los frmacos si estn correctamente entrenados o bien realizan AF o bien se cuidan en la prxima comida). En los pacientes que utilizan insulina es til realizar un test pre-cena para ajustar la dosis de NPH. Es importante aumentar la frecuencia del AM cuando se agrega una medicacin o se modica la preexistente y cuando sobrevienen enfermedades intercurrentes o estrs. En resumen. El AM es una herramienta muy til en el control del tratamiento hipoglucemiante. Deben quedar claro tres conceptos: a) Su uso es recomendable en todos los pacientes DBT ya que permite hacer ajustes ms estrechos sin esperar el control del laboratorio; b) Su uso no es imprescindible y deber adaptarse a los recursos del paciente ya que las tirillas reactivas son muy caras; c) Los pacientes que ms se benefician del AM son los que utilizan insulina. Si bien no podemos dar una receta de cmo indicar el AM, lo ideal sera lo siguiente: 1) En pacientes bien controlados con dieta, ejercicio y control del peso o con hipoglucemiantes que no causen hipoglucemia (el caso ms habitual es la metformina): realizar AM con glucosuria postprandial 2 a 3 veces por semana; 2) En pacientes bien controlados con drogas que producen hipoglucemia (bsicamente, SU y/o insulina): un control diario con pinchazo en distintos horarios hasta conocer el patrn y luego en forma peridica; 3) En pacientes tratados solo con insulina: realizar 4 a 5 controles diarios; 4) En pacientes mal controlados o en perodo de cambio y/o titulacin de dosis: realizar AM en sangre en diferentes horarios; 5) Siempre realizar AM ante la presencia de sntomas de hipoglucemia y reforzar el AM ante enfermedades agudas. Control de la glucemia capilar Para medir la glucosa en sangre vamos a necesitar: - Glucmetro. - Tiras reactivas. - Digitopunzor: permite obtener una gota de sangre de la gema del dedo de un modo simple e indoloro.

- Lancetas. - Algodn y alcohol. Se requiere de una gota de sangre la que podemos obtener de la cara lateral de la punta del 2, 3 o 4 dedo. Conviene evitar el pulpejo porque es ms doloroso debido a que tiene mayor cantidad de terminaciones nerviosas. Procedimiento: - Comprobar la calibracin del reflectmetro. - Realizar lavado de manos con agua y jabn y correcto secado. - Previo masaje, pinchar el dedo con el digitopunzor, comprimir la zona para obtener la gota de sangre. - La gota de sangre se colocar en la tira reactiva que puede o no estar insertada en el equipo. - Aplicar una torunda de algodn embebida en alcohol en la zona de la puncin comprimiendo el rea unos segundos. - Leer el resultado del medidor y registrarlo en la planilla indicada para tal fin. :: ::PROFAM ENFERMERA : : 24 La frecuencia de los controles de la glucemia depender del tipo de diabetes, tratamiento, sintomatologa y situaciones especiales. En general se realizan: en ayunas; preprandial (antes de las comidas); dos horas despus de las comidas; a la noche antes de acostarse; a las 03 hs (madrugada); cuando presente sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia; cuando se halle enfermo. Habitualmente se utiliza una tabla de registros para consignar los datos obtenidos: Registros

Fecha Desayuno Almuerzo Merienda Cena 03 hs Dosis Valores de glucemia segn horarios Horario Ideal Aceptable No recomendable Preprandial 70-110 mg/dl Hasta 140 mg/dl. Ms de 140 mg/ dl. Postprandial 70-144 mg / dl Hasta 180 mg/ dl Ms de 180 mg / dl 03 de la madrugada 70-110 mg / dl Hasta 140 mg/ dl Ms de 140 mg / dl.