CX UASLP

FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P.
CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________
CIRUGIA
Tabla de contenido
I.- CIRUGIA GENERAL ..................................................................................................... 3 1.- ABDOMEN AGUDO .................................................................................................. 3 2.- ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA ........................................................................ 8 3.- ANATOMIA QUIRURGICA DEL TORAX ................................................................. 13 4.- APENDICITIS AGUDA ............................................................................................ 21 5.- CANCER DE COLON Y RECTO ............................................................................. 26 6.- ENFERMEDADES ANORECTALES MS FRECUENTES...................................... 29 HEMORROIDES..................................................................................................................... 32 FISURA ANAL......................................................................................................................... 34 ABSCESO ANAL .................................................................................................................... 35 FISTULA ANAL ....................................................................................................................... 37 7.- HERNIAS ................................................................................................................ 40 8.- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ...................................................................... 53 9.- INSUFICIENCIA VENOSA ...................................................................................... 55 10.- NEUMOTORAX .................................................................................................... 58 11.- OBSTRUCCIN BILIAR EXTRAHEPTICA ......................................................... 63 12.- EVALUACIN DEL PACIENTE QUIRURGICO EN ESTADO CRTICO ................ 69 13.- PANCREATITIS AGUDA ...................................................................................... 77 14.- QUEMADURAS .................................................................................................... 86 15.- TRAUMA DE ABDOMEN ...................................................................................... 93 II. OFTALMOLOGIA ........................................................................................................ 98 1.- PATOLOGA DE LA CONJUNTIVA...................................................................... 98 2.- PATOLOGA DE LA ESCLERA ............................................................................ 99 3.- PATOLOGA DE LA CRNEA ........................................................................... 100 4.- GLAUCOMA ......................................................................................................... 101 5.- NEURO-OFTALMOLOGIA .................................................................................... 109 6.- RETINA Y VITREO ............................................................................................... 114 1
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- URGENCIAS EN OFTALMOLOGA ...................................................................... 121 III.- OTORINOLARINGOLOGIA .................................................................................... 126 1.- EPISTAXIS ........................................................................................................... 126 2.- INFECCIONES DE LA VA AREA SUPERIOR ................................................... 129 5.- OTITIS MEDIA AGUDA Y CRNICA .................................................................... 146 6.- OTITIS MEDIA CRONICA ..................................................................................... 156 7.- RINITIS ALERGICA ............................................................................................. 164 8.- RINITIS VASOMOTORA. ...................................................................................... 166 9.- TRASTORNOS DE LA FUNCION VESTIBULAR .................................................. 170 IV.- ORTOPEDIA .......................................................................................................... 172 1.- CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ................................. 172 2.- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA ................................................ 176 4.- FRACTURAS DE CADERA................................................................................... 185 5.- FRACTURAS EN EL NIO. .................................................................................. 192 6.- LUXACIONES DEL HOMBRO ............................................................................. 197 7.- MALFORMACIONES CONGENITAS DEL PIE. .................................................... 199 8.- PATOLOGA COMN DEL HOMBRO .................................................................. 203 9.- PATOLOGIA TRAUMATICA DE LA RODILLA ...................................................... 209 V.- UROLOGIA .............................................................................................................. 214 1.- CNCER DE RION............................................................................................. 214 3.- CNCER TESTICULAR ........................................................................................ 218 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) ......................................................... 225 7.- LITIASIS URINARIA .............................................................................................. 231 8.- UROLITIASIS. ....................................................................................................... 237 2
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ I.- CIRUGIA GENERAL
1.- ABDOMEN AGUDO
El trmino Abdomen Agudo aunque es tradicional no transmite la realidad de un concepto. Creo que se puede utilizar con mayor provecho el de Sndrome Abdominal Agudo, que transmite la idea de un conjunto de sntomas y signos, que pueden ser producidos por una gran cantidad de entidades, la mayor parte de ellas radicadas en la cavidad abdominal y de naturaleza aguda, tanto en su presentacin como en su evolucin e idealmente en su diagnstico oportuno y tratamiento rpido.
Existe un sntoma pivote, que es el dolor abdominal, el que se deber de estudiar exhaustivamente. Conviene recordar los tipos de dolor, su origen y su manera de transmisin al sistema nervioso, diferencindose en dolor superficial y dolor profundo, ste ltimo subdividido en profundo visceral y profundo no visceral. La va sensorial general por diferentes caminos llega a una estacin central que es el tlamo en su ncleo ventral lateral posterior y puede de aqu, extenderse o no a la corteza cerebral para hacerse plenamente consciente. 3
A cualquier tipo de dolor se le investigar su manera de presentacin, carcter, intensidad, localizacin, irradiacin, relacin con eventos fisiolgicos y con aqullas situaciones que lo mejoran o empeoran. En algunos tipos de dolor se ver adems ritmicidad o periodicidad. Enseguida se estudiarn los sntomas acompaantes, como nusea, vmito, diarrea, constipacin, fiebre, escalofro, diaforesis, mareos, cefalea, pirosis, regurgitacin, astenia, anorexia, etc.
El complemento ideal ser una adecuada exploracin fsica poniendo atencin desde la inspeccin, donde podremos encontrar datos valiosos, como el habitus del paciente, temperatura, coloracin de los tegumentos, estado de hidratacin, hallazgos en otras
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ regiones del cuerpo, vecinas o distantes del abdomen y en ste la exploracin incluir: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, tratando de seguir ese orden especfico; as podemos obtener informacin sobre la localizacin del dolor, su punto de mxima intensidad, coloracin cutnea especfica, como el signo de Cullen o el de Gray-Turner; la presencia de resistencia muscular o rigidez, as como masas o plastrones, el fenmeno de rebote, la presencia de transmisin de onda que sugiere lquido intraperitoneal; en la percusin, el timpanismo de la distensin abdominal, la prdida de matidez heptica por probable aire libre subdiafragmtico o el raro caso del sndrome de Chilaiditi, la mtidez cambiante de la ascitis. En la auscultacin la calidad de los ruidos intestinales, su presencia o ausencia, disminucin o aumento de frecuencia o intensidad y el cambio de timbre, como el sonido metlico de la obstruccin intestinal mecnica, los soplos de los aneurismas o estenosis articas o renales.
Ninguna exploracin fsica est completa sin el examen rectal, donde se puede detectar, dolor, masas u ocupacin del fondo de saco de Douglas, as como tumores de prstata y anorecto. En la mujer el tacto vaginal permitir evaluar dolor, masas anexiales, aumento de tamao de los rgano plvicos, ovarios, tero, etc., as como tumoraciones o infiltracin del tabique. 4
Aunque la sensacin del dolor es subjetiva y la transmisin e irradiacin difiere de individuo a individuo, existen ciertos patrones de dolor que por su localizacin obligan a pensar en padecimientos especficos, sin embargo como es de imaginarse existe un mayor o menor grado de imbricacin.
Existe un conjunto bsico de pruebas de laboratorio que servirn como auxiliares diagnsticos en este tipo de enfermos, incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, amilasa srica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrolitos sricos, a los cuales se pueden agregar determinaciones especficas.
En los estudios de gabinete contamos con radiografas de trax y abdomen simples, el ultrasonido tanto abdominal como plvico o vaginal, el lavado peritoneal y en algunos
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ casos seleccionados la tomografa axial computada y la laparoscopa; sigue habiendo un nmero no despreciable de casos que obligan a llevar al paciente a una laparotoma para llegar a un diagnstico o excluirlo.
De acuerdo a la manera de inicio del cuadro, tendremos aquellos de inicio brusco que incluyen: perforaciones, roturas, torsiones, hemorragias o infartos; los de inicio rpido que comprenden inflamaciones y obstrucciones de estructuras tubulares. En pases o regiones tropicales tendremos la obligacin de pensar en etiologas raras en otras latitudes.
Existen muchos cuadros que pueden simular el sndrome abdominal agudo y debe ser nuestra obligacin el tratar de descubrirlos, puesto que su manejo no es quirrgico y en muchos casos el insulto aadido de la intervencin quirrgica es perjudicial para el enfermo, aunque no se pueden eliminar estos casos, debemos de tratar de conservarlos en el mnimo posible. Estos trastornos pueden ser comunes, de todos los das o bien raros, excepcionales e incluyen: trastornos metablicos de enfermedades sistmicas, trastornos endcrinos, enfermedades infecciosas, por hipersensibilidad, intoxicaciones y envenenamientos, as como enfermedades hematolgicas. 5
Una vez determinado que nuestro paciente tiene un sndrome abdominal agudo, el tratamiento debe ser instituido rpidamente y ser quirrgico la mayora de las veces. El manejo adecuado de estos enfermos incluye un equilibrio hidroelctrolitico y acidobsico, antibiticos, medicamentos antisecretores, as como el uso de sondas y catteres para monitorizacin y sostn de los sistemas bsicos de funcionamiento del organismo. Una vez que el dolor ha sido evaluado es necesario tratarlo y no someter al paciente a un estrs innecesario. Bibliografa Brunicardi, Andersen, Billiar, Dienn, Hunter, Pollock. Shwartzs, Principles of Surgery 8th Edition. Mc-Graw Hill. 2004.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Townsend, Beauchamp, Everst, Mattox. Sabiston, D.C. Textbook of Surgery. 17th Edition. Elsevier Saunders 2004.
Saunders C.E., Ho. M.T. Diagnstico y Tratamiento de Urgencias. 5a. Edicin. El Manual Moderno. 2004.
Way L, Doherty. Current Surgical Diagnosis. 11th Edition. Lange Mc Graw Hill 2003.
Tintinalli, Krome, Ruiz. Medicina de Urgencias. 5a. Edicin. Mc Graw Hill 2004.
Gutirrez S.C. Arrubarena AV. Fisiopatologa Quirrgica del Aparato Digestivo. 2a. Edicin. El Manual Moderno. 1997
ACS Surgery Principles and Practice Web MD. 2005.
CASO CLINICO Paciente masculino de 68 aos de edad, hipertenso controlado con Captopril, obeso, con dolor abdominal de 24 horas de evolucin, al principio vago y generalizado y despus localizado en el cuadrante inferior izquierdo, que aumenta con la deambulacin y con los movimientos intestinales, adems desde hace tres das estreimiento, dificultad para canalizar gases y ligera distensin abdominal, febrcula nuseas sin vmito. En la exploracin fsica su TA es 140/100, su FC 84 x ', FR 18 x ', temperatura 38C. Existe dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen con resistencia muscular, rebote dudoso y peristaltismo conservado. PREGUNTAS 1.- El sntoma pivote del sndrome abdominal agudo es: a) Dolor b) Nausea c) Distensin d) Fiebre e) Anorexia Repuesta: a 6
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 2.- El signo de Gray-Turner traduce o es producido por: a) Peritonitis aguda b) Hemorragia retroperitoneal c) Extravasacin linftica d) Trombosis venosa e) Defecto de coagulacin Respuesta: b
3.- La causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico es: a) Colecistitis b) Pancreatitis c) Apendicitis d) Diverticulitis e) Salpingitis Respuesta: c 7
4.- La causa mas frecuente de obstruccin intestinal en el adulto es: a) Hernias b) Cncer c) Inflamacin d) Adherencias e) Volvulus Respuesta: d.
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2.- ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA
Es un conjunto de sntomas y signos secundarios a enfermedad intra-abdominal, la cual es tributaria de tratamiento quirrgico. Las causas son mltiples y tiene una relacin muy clara con la edad.
ETIOPATOGENIA. El abdomen agudo puede estar provocado por un gran nmero de entidades que, para una mejor comprensin se agrupan etiolgicamente en los siguientes.
MECNICAS. Atresia intestinal, malrotacin, enfermedad de Hirschsprung, leo meconial, sndrome de tapn meconial, duplicaciones, invaginacin, oclusin por ascaris lumbricoides, oclusin intestinal por bridas congnitas o adquiridas, hernia interna, volvulo intestinal, etc. 8 INFLAMATORIAS. Apendicitis, gastroenteritis complicada, diverticulitis de Meckel, enterocolitis necrosante, colecistitis, absceso heptico, fiebre tifoidea y otras.
TRAUMTICAS. Lesin de vscera slida, hueca o de estructuras vasculares.
NEOPLSICAS. Ruptura, sangrado o necrosis de cualquier tumor intra-abdominal o retroperitoneal.
En pediatra, las enfermedades que se presentan como abdomen agudo estn relacionadas con la edad, razn por la cual es un aspecto de primordial importancia tomar en cuenta ante la sospecha de este sndrome. Las causas ms representativas por grupo de edad son:
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ a) Recin nacido; atresia intestinal, mal rotacin, enterocolitis necrosante, vlvulo intestinal, enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorectales e leo meconial. b) Lactantes; invaginacin intestinal, divertculo de Meckel, apendicitis aguda, vlvulo intestinal, bridas congnitas y gastroenteritis complicada. c) Preescolar y escolar; apendicitis, gastroenteritis complicada, obstruccin por ascaris, tumor abdominal y traumatismos. d) Adolescentes; apendicitis aguda, traumatismos, enfermedad inflamatoria plvica, torsin de quiste ovrico y colecistitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS. El sntoma cardinal es el dolor abdominal, y por lo tanto debe hacerse una semiologa exhaustiva del mismo que orientar a la causa del sndrome. En pediatra y principalmente en lactantes la semiologa es difcil. Otro signo importante es el vmito, presente tanto en procesos inflamatorios como oclusivos; en los primeros casi siempre al inicio es de contenido gstrico y posteriormente biliar o fecaloide como en los procesos oclusivos. Otros datos de importancia son distensin abdominal, fiebre, ausencia de evacuaciones, no canalizacin de gases. El cuadro clnico en recin nacidos y lactantes es difcil de valorar, siendo manifestaciones importantes, irritabilidad o llanto, mal estado general, distensin abdominal y vmito biliar. 9
A la exploracin fsica, tensin abdominal, distensin, dibujo de asas o equimosis en la pared abdominal, resistencia muscular e hipersensibilidad.
El hallazgo de masas o plastrones inflamatorios es muy til, el tacto rectal puede orientar el diagnstico ya que permite la ubicacin de algunos procesos inflamatorios u ocupativos.
LABORATORIO. Los estudios bsicos de laboratorio son biometra hemtica, pruebas de coagulacin y examen general de orina, otros estudios dependern del estado clnico del paciente y de la sospecha de tal o cual padecimiento.
GABINETE La radiografa abdominal que incluya diafragmas es un estudio importante, puede evidenciar niveles hidroareos y ausencia de gas en recto sugestivos de oclusin intestinal, aire libre en caso de perforacin gastrointestinal, signos radiolgicos de peritonitis tales como lquido libre, opacidad difusa, asas fragmentadas.
Otro estudio de gran valor es el ultrasonido que permite el diagnstico de gran variedad de problemas, por ejemplo; colecciones lquidas, plastrones, quiste de ovario, abscesos, pancreatitis, y otros. Tambin suele ser de utilidad potencial la tomografa abdominal, que al igual que el ultrasonido se solicitar de acuerdo a la sospecha diagnstica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se hace con problemas no quirrgicos como neumona, infeccin urinaria, hidronefrosis, litiasis, hepatitis, adenitis mesentrica, gastroenteritis no complicada, leo metablico, anexitis, coma diabtico, intoxicacin por plomo, epilepsia abdominal, intoxicacin por atropnicos, etc. 10
TRATAMIENTO. Inmediato: comprende medidas generales tendientes a mejorar las condiciones generales del paciente mediante lquidos parenterales, antibiticos, sangre, y ventilacin si es
necesaria, para llevar al paciente en el mejor estado posible al tratamiento quirrgico especfico, que depende bsicamente de la causa del abdomen agudo.
BIBLIOGRAFIA
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3. Kottmeir Pk Appendicitis En. Welch K. ed. Pediatric Surgery. 5th ed. Chicago; Year Book Medical Publishers 1996, 969.
4. Knight PJ, Vassy LE, Specific Diseases mimicking appendicitis in childhood Arch. Surg. 1991, 116; 744.
CASO CLINICO.
Paciente de 6 meses de edad, masculino, sin antecedentes perinatales de importancia, acude a revisin mdica cada mes a su pediatra como nio sano, esquema de inmunizacin completo. Hace dos das inicia su padecimiento con accesos sbitos de irritabilidad y llanto, acompaados de diaforesis y enrojecimiento en cara as como flexin de extremidades inferiores sobre abdomen. Estos accesos alterna con periodos anti espasmdicos, sin obtenerse mejora, un da despus acude a consulta, se encuentra abdomen sin distensin, con ruidos peristlticos normales, discreta hipersensibilidad abdominal a la palpacin y presenta una evacuacin con moco y sangre, se indica metronidazol, antiespasmdico y medidas generales. El paciente no presenta mejora y se agrega vmito inicialmente gstrico y posteriormente biliar, con evacuaciones 11
mucosanguinolentas en mayor cantidad. Es llevado a urgencias en donde luce deshidratado, con T 38 grados, con distensin abdominal, ruidos peristlticos disminuidos, dolor abdominal, masa abdominal palpable, al tacto rectal salida de evacuacin mucosanguinolenta, biometra hemtica con hemoglobina de 13 gramos, leucocitosis de 15500, electrolitos sricos normales Rx de abdomen con presencia de niveles hidraereos.
Con los datos anteriores, usted pensara en las siguientes posibilidades. 1. Shigellosis complicada 2. Colitis amibiana grave 3. Invaginacin intestinal 4. Todas las anteriores 5. Ninguna de las anteriores
RESPUESTA CORRECTA
(4)
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Los estudios que usted considerara tiles para hacer el diagnstico diferencial seran: 1. Colon por enema 2. Ultrasonido abdominal 3. Biometra hemtica, coprocultivo, hemocultivo y amiba en fresco 4. Todas las anteriores
RESPUESTA CORRECTA ( 4 )
De acuerdo a los datos clnicos que presenta este paciente a su llegada a urgencias el diagnstico ms probable es: 1. Shigellosis complicada 2. Colon txico amibiano 3. Apendicitis del lactante 4. Invaginacin intestinal
RESPUESTA CORRECTA ( 4 ) 12 El tratamiento que usted propondra para este paciente sera: 1. Correccin hidroelectroltica y cido-base, antibiticos 2. Tratamiento quirrgico 3. 1 y 2 son correctas 4. Tratamiento antiamibiano
RESPUESTA CORRECTA ( 3 )
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- ANATOMIA QUIRURGICA DEL TORAX ESQUELETO DEL TORAX
Consta de esternn, costillas, cartlagos costales y vrtebras torcicas. El esternn consta de manubrio, cuerpo y apndice xifoides. En el manubrio, la escotadura yugular o supraesternal corresponde a la III vrtebra torcica. El extremo inferior del manubrio se articula con el borde superior del cuerpo esternal y forma el ngulo esternal llamado de Louis. La articulacin xifoesternal corresponde a la X o XI vrtebras torcicas. Habitualmente hay doce costillas en cada hemitrax. Las siete u ocho primeras se unen al esternn por los cartlagos costales (costillas verdaderas); las cinco restantes (falsas), la VIII, IX y X se unen al cartlago costal superior inmediato y la XI y XII son libres (flotantes). Las dos primeras costillas tienen una cara superior y una cara inferior, un borde externo y uno interno. Esta disposicin forma el oprculo torcico superior que da mayor proteccin a las estructuras que circunda, como las vasculares, nerviosas, trquea y esfago. El abordaje quirrgico de la cavidad torcica es primordialmente a travs de los espacios intercostales segundo a sptimo o por esternotoma media. 13
MUSCULATURA DE LA PARED TORACICA
Los msculos de la pared torcica se disponen en capas: los msculos intercostales externos forman la capa superficial. Los intercostales internos, la capa media y los intercostales profundos, los subcostales y el triangular del esternn forma la capa interna. La musculatura de la extremidad superior, incluyendo la escpula y hmero tiene su insercin proximal en la pared torcica, como son los pectorales mayor y menor, subclavio, serrato mayor, dorsal ancho, trapecio y la musculatura de la pared abdominal. Los msculos intercostales externos elevan las costillas y tienen funcin inspiratoria. Los intercostales internos tienen funcin espiratoria. Los intercostales profundos y los subcostales y el triangular del esternn tienen una accin incierta, probablemente elevan las costillas y solo son remanentes de los de las aves. Todos ellos son inervados por los nervios intercostales o toracoabdominales. La toracotoma posterolateral, la ms utilizada, implica la seccin transversal de los msculos planos como el trapecio, dorsal ancho, romboides y serrato mayor. La mayora de ellos inervados por ramas del plexo cervical
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ superficial, lo que explica que la toracotoma posterolateral sea un procedimiento ms doloroso en el posoperatorio.
EL DIAFRAGMA
El diafragma tiene tres zonas de insercin: base del pendice xifoides, costal (seis ltimas costillas y cuatro ltimos cartlagos costales) y lumbar (LI y LII). Las tres porciones se insertan en el tendn central. El diafragma es inervado por los nervios frnicos (ramas de CIV o CV); tiene tres grandes orificios: orificio artico para la aorta, conducto torcico y nervios esplcnicos mayores; hiato esofgico para el esfago y los nervios vagos y orificio para la vena cava inferior, nervio frnico derecho y vasos linfticos procedentes del hgado. Habitualmente el diafragma se incinde en sentido radial.
La pared torcica es irrigada por las arterias mamaria interna e intercostal superior, las cuales son ramas de la arteria subclavia; por las arterias intercostales posterior y subcostal, ramas de la aorta. Tambin tiene irrigacin procedente de ramas de la arteria axilar. 14
EL MEDIASTINO
Espacio limitado por las dos pleuras mediastinales, contiene las tres estructuras vitales por excelencia: cardiovascular, conductos respiratorios y conducto alimenticio. Tres compartimientos delineados convencionalmente se identifican: anterior y superior que contiene el timo, la traquea, el arco artico y el origen de los tres grandes troncos arteriales, as como troncos venosos, origen de la vena cava superior. Mediastino anterior e inferior que contiene el pericardio, el corazn y grandes troncos arteriales y venosos. Mediastino posterior que contiene el esofgo, la aorta descendente, el canal torcico y los troncos nerviosos simptico y parasimptico. La mayor encrucijada linftica est en el mediastino, superando la encrucijada del plexo solar que a su vez recibe el drenaje linftico visceral abdominal y plvico. El canal torcico es una estructura tan discreta y tan variable que hace el diagnstico de quilotrax muy difcil. Adems, hasta los ltimos aos con el advenimiento de la TAC es cuando se ha logrado definirlo, ya que la opacificacin
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ con medio de contraste es extraordinariamente difcil y con frecuencia poco clara. Su anatoma irregular hace que el diagnstico de quilotorax sea complejo.
El Timo es una estructura que ha adquirido significancia clnica al identificarlo como rgano central del aparato inmunolgico. Su desarrollo embrionario tambin es complejo y su posicin anatmica lo hace accesible a un abordaje cervical, torcico y actualmente es susceptible de reseccin por la toracoscopa.
EL ESOFAGO
El esfago se extiende desde la hipofaringe hasta el estmago atravs del cardias. Comprende tres porciones: cervical, torcica y abdominal. Se origina a nivel del cartlago cricoides (CVI) y atraviesa el diafragma a nivel de DXI-DXII, tiene tres capas, mucosa, sumucosa y muscular, sta ltima est compuesta de una capa circular interna y una externa longitudinal. No tiene cubierta serosa. Es irrigado por las arterias tiroidea inferior, bronquiales, frnica y coronaria estomquica. La circulacin de retorno venoso se hace atravs de un lecho submucoso que tiene conexiones con venas mediastinales y fundamentalmente con la vena cigos y con la vena porta. Es inervado por los nervios vagos. Estas conexiones vasculares venosas da por resultado la participalcin de las vrices esofgicas en el sndrome de Hipertensin portal. La funcin primaria del esofgo es el de tubo conductor con mnimas funciones digestivas. En condiciones normales est colapsado por efecto de la presin subatmosfrica intrapleural. Participa en el tercer tiempo de la deglucin, dando la sensacin placentera de lo que se come o bebe. 15
LA TRAQUEA
La traquea se origina en el cuello y se divide en dos bronquios principales a nivel de DVDVI. La carina es una cresta interna situada en la bifurcacin traqueal. La traquea es irrigada por las arterias tiroidea inferior y superior, las bronquiales y a veces por la mamaria interna. Es inervada por los nervios vagos. El bronquio principal derecho es ms corto, ms ancho y ms vertical que el izquierdo y comprende una porcin superior para los segmentos del lbulo pulmonar superior y una porcin inferior para los segmentos de
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ los lbulos medio e inferior. El bronquio principal izquierdo se divide en dos bronquios lobares: superior e inferior. Los bronquios son irrigados por las arterias bronquiales procedentes de la aorta e inervados por los nervios vagos y troncos simpticos. La irrigacin sistmica procedente de la aorta explica la irrigacin parenquimatosa pulmonar y la irrigacin de la pleura visceral.
LA PLEURA
La pleura es una membrana serosa, mesotelial, que tapiza la pared torcica, el mediastino y se refleja sobre el pulmn donde se contina con la pleura visceral. El espacio entre ambas pleuras es la cavidad pleural, que mide 0.1 micras. La pleura parietal es inervada por los nervios intercostales y toracoabdominales, el subcostal y el frnico. La pleura visceral es insensible al tacto, aunque si es sensible a cambios de presin. La pleura parietal es irrigada por las arterias intercostal posterior, mamaria interna y frnica
superior. La pleura visceral es irrigada por las arterias bronquiales. La pleura parietal consta de cuatro porciones: costal, mediastnica, diafragmtica y cervical o cpula pleural, esto es que se extiende hasta el hueco supraclavicular. 16
LOS PULMONES
Los pulmones son los rganos del intercambio gaseoso. El derecho es ms grande que el izquierdo. Cada pulmn tiene forma piramidal y consta de un vrtice, una base, tres caras (costal, interna y diafragmtica) y tres bordes (anterior, inferior y posterior). El pulmn izquierdo es dividido en lbulos inferior y superior por una cisura oblicua dirigida de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante. El pulmn derecho se divide en lbulos superior, medio e inferior por una cisura oblicua y una cisura horizontal. Los segmentos broncopulmonares en el pulmn derecho son: apical, posterior y anterior para el lbulo superior; externo e interno para el lbulo medio. El lbulo inferior tiene un segmento superior, un basal interno o cardaco y tres basales, anterior, lateral y posterior. El pulmn izquierdo comprende los segmentos broncopulmonares pico posterior, anterior, lingular superior y lingular inferior para el lbulo superior. Segmento superior. basal anterior, basal lateral y basal posterior para el lbulo inferior. Es decir, diez segmentos en el pulmn
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ derecho y ocho segmentos en el pulmn izquierdo. Los pulmones son irrigados por las arterias bronquiales y son inervados por los nervios vagos y grupos ganglionares parasimpticos. Contiene la circulacin arterial pulmonar proveniente del ventrculo derecho, arteria pulmonar principal y dos ramas derecha e izquierda.
CORAZON Y PERICARDIO
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazn. Es irrigado por las arterias pericardiofrnicas, ramas de la mamaria interna y por ramas pericrdicas de las arterias bronquiales, esofgicas y frnicas superiores. Es inervado por ramas del nervio frnico.
El corazn se sita en el mediastino inferior; est constituido por epicardio, miocardio y endocardio. Las venas cavas superior e inferior y las venas intrnsecas cardacas conducen la sangre venosa a la aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar y regresa por las venas pulmonares, aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y aorta. Las vlvulas cardacas son cuatro: aurculo-ventricular derecha o tricspide. Aurculoventricular izquierda o mitral. Sigmoidea pulmonar y sigmoidea artica. El corazn consta de dimetros longitudinal y transverso. Consta tambin de un sistema de conduccin de impulsos conectados a cierta regiones marca paso, las cuales comprenden el nodo sinusal (entre la vena cava superior y la aurcula derecha); el nodo aurculo ventricular (en el tabique interauricular, en aurcula derecha) y el fascculo aurculo ventricular o haz de Hiss con sus dos ramas derecha e izquierda y las fibras plexiformes subendocrdicas de Purkinje. El corazn es irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, originadas en los senos articos ventral e izquierdo, respectivamente. El retorno venoso del corazn est dado por el seno coronario, que recibe a la gran vena cardaca, la vena posterior del ventrculo izquierdo, la vena cardaca media, la pequea vena cardaca y la vena oblicua de la aurcula izquierda. La inervacin est dada por los nervios vagos y los troncos simpticos. 17
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Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Frank H. Netter. Sistemas Digestivo y Respiratorio. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1981.
CUESTIONARIO 18
1.- A nivel de la vrtebra T-III, se palpa: a) Cartlago cricoides b) Bronquios principales c) Escotadura yugular d) Angulo esternal e) Todas las anteriores
2.- Respecto a los msculos de la pared torcica, seale la falsa: a) Estn dispuestos en capas: superficial, media e interna b) Todos son inervados por el nervio frnico c) Otros msculos que contribuyen son algunos del miembro superior, abdomen y dorso d) El diafragma tiene tres zonas de insercin que se inserta en el tendn central e) Todas las anteriores
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- Respecto al diafragma, seale la falsa. a) Tiene tres zonas de insercin: costal, lumbar y escapular b) Es inervado por el nervio frnico c) Tiene tres grandes orificos d) El nervio frnico procede de ramas de C-IV o C-V
4.- La pleura: a) Es una membrana fibrosa que tapiza la pared torcica, el mediastino y pulmn b) La pleura parietal es inervada por el nervio vago c) La pleura visceral es insensible al tacto d) Todas las anteriores son falsas e) Todas las anteriores son verdaderas
5.- Respecto al corazn seale la falsa: a) Est cubierto por el pericardio b) Es irrigado por las arterias coronarias interna y externa c) Consta de un sistema de conduccin de impulsos d) El retorno venoso est dado por el seno coronario e) Es inervado por el nervio vago y por los troncos simpticos 19
RESPUESTAS:
1.- C
2.- B
3.- A
4.- B
5.- B
RESUMEN CASO CLINICO.
Masculino de 22 aos, ingresa 45 min. despus de recibir herida por arma de fuego en hemitrax izquierdo. Disneico, FR 35 x, FC 125 x , TA 70/40. Orificio de entrada en 8
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ espacio intercostal izquierdo en lnea axilar posterior; ruidos respiratorios distantes en hemitrax izquierdo. Abdomen rgido, doloroso, con rebote y sin peristaltismo. Dren 900 ml. de sangre roja, no coagulada a travs de toracostoma cerrada.. .Reanimacin con soluciones cristaloides IV, logrndose TA 110/70, FC100 x. Rx de trax (AP y lateral en decbito) (Figs. 1 y 2), mostr el proyectil adyacente a la parrilla costal derecha algunos fragmentos metlicos adyacentes al octavo cuerpo vertebral . El examen neurolgico revel paraparesia y nivel sensitivo de T-10. Noventa minutos despus de su ingreso la TA baj (90/50) y la FC subi (130 x). Buena ventilacin torcica pero el abdomen continua rgido, doloroso, con rebote y sin peristaltismo, por lo que se hace laparotoma media supraumbilical sin encontrar lesiones macroscpicas; no se explor retroperitoneo. Hubo dificultades tcnicas en la insercin del tubo endotraqueal, por lo que se hizo traqueostoma. Se transfundieron 2 UI de PG. Minutos despus present hematuria franca y el nivel sensitivo en T-10. Se hizo ultrasonografa abdominal y renal encontrndose normales. Se realiza urografa excretora que tambin fue normal. Cuatro horas despus de terminada la laparotoma la orina fu clara y 20
hemodinmicamente estable, con nivel sensitivo de T-10. Dos das despus, las Rx de trax mostraron neumotrax residual izquierdo y hemoneumotrax derecho (Fig. 3).
Fig. 1
Fig. 2 Fig. 2
4.- APENDICITIS AGUDA
La Apendicitis Aguda constituye la primer causa de ciruga abdominal de urgencia, representa 47.8 de los ingresos quirrgicos en los servicios de urgencias. Hasta un 20% de la poblacin lo desarrollara en su vida. Puede presentarse en cualquier poca de la vida, siendo ms frecuente durante la adolescencia y la juventud, en sta etapa es ms frecuente en el hombre que en la mujer (3 a 2).
El apndice ileocecal es el nico rgano del cuerpo que no tiene una posicin anatmicamente constante, esto explica la variabilidad en la presentacin clnica de la apendicitis. La localizacin ms frecuente es la retrocecal 64%, plvico 32%, subcecal 2%, anteileal 1%, retroileal 0.5%
El conocimiento de la fisiopatologa de la apendicitis aguda es indispensable para explicarnos los fenmenos que suceden en la progresin del cuadro clnico. El evento inicial es la obstruccin de la luz ocasionada la mayora de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraos y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, los tumores apendiculares se ven uno en cada cinco mil piezas quirrgicas y hasta un 3% de los casos de colon pueden `presentarse como apendicitis aguda es pues una forma localizada de obstruccin intestinal. 21
Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por grmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apndice no es elstica, por lo que ocurre obstruccin linftica y edema, esta etapa se manifiesta clnicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral. El aumento de la presin intraluminal afecta luego a la circulacin venosa, ocasionando trombosis, supuracin y diseminacin bacteriana a travs de la pared. La capacidad luminar de la apndice es de 0.1 ml y la presin aumenta hasta 60 cm. de agua con 0.5 ml. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el caracterstico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ somtico, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando reas de gangrena, estas reas necrticas se pueden romper por la presin, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitar el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.
El sntoma cardinal es el dolor modificado segn se vio anteriormente, otro sntoma tpico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnstico, adems nusea y vmito en una o dos ocasiones. La exploracin fsica revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clsico para demostrar inflamacin peritoneal, pero necesita una pared elstica para su realizacin, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenmenos que aparecen tardamente y estn en relacin con la aparicin de complicaciones. El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. Los exmenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y adems para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los lmites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnsticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales la mayora de las veces son normales. 22
A pesar de los avances y el inters en tcnicas de imagen incluyendo la tomografa computarizada de alta resolucin y la ultrasonografa la frecuencia de apndices patolgicamente negativos y apendicitis perforada permanece alta hasta en la mitad de los pacientes admitidos para observacin por sospechas de apendicitis se excluye este diagnostico y 15 a 30% de los pacientes sometidos a apendicetoma tiene un apndice microscpicamente normal, sin embargo 20% de estos apndices normales tienen
alteraciones microscpicas focales de apendicitis aguda.
La tomografa computarizada tiene su papel en aquellos pacientes en quienes el diagnstico esta en duda, en pacientes de alto riesgo, aquellos con una presentacin no clsica o bien pacientes seleccionados como el nio pequeo o el anciano.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El diagnstico diferencial se hace con mltiples patologas, tanto intra como extraabdominales , considerndose tanto la edad como el sexo, as en los nios la adenitis mesentrica, la intuspeccin y la neumona basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecolgicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una lcera pptica perforada pueden en ocasiones confundirse.
Una vez que se elabora el diagnstico debe de iniciarse con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alrgico o se piensa que la apendicitis est complicada se usar un aminoglicosido en combinacin con metronidazol, debido a la coexistencia de grmenes gram positivos, negativos, as como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Los organismos ms comunes aislados en apendicitis aguda son la escherichia coli, pseudomonas y bacteroides. Se iniciar la administracin de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, adems se proporcionarn analgsicos. La decisin de continuar con antibiticos en el postoperatorio depender de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicacin es la formacin de un absceso de pared, que se presenta en aproximadamente 5 a 25% de los casos, seguido por la obstruccin intestinal por adherencias, abscesos intrabdominales y hernia post incisional. 23
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico, debindose efectuar la intervencin de manera oportuna. En algunas ocasiones cuando el diagnstico sea retardado y se esta en presencia de un absceso apendicular, se efectuara el drenaje de este de manera percutnea guiado por ultrasonido; concomitantemente con el tratamiento antibitico, para posteriormente, cuatro a seis meses despus llevar a cabo la apendicectoma que en este caso se denomina de intervalo.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con inflamacin de la apndice documentada por ultrasonografa pero cuyo cuadro clnico remite desarrollaran dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen recurrente y apendicitis crnica, con infiltrado
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ inflamatorio crnico en la microscopia. Interesantemente unos pocos de estos pacientes desarrollan perforacin o gangrena del apndice.
La apendicitis aguda ocurre en aproximadamente uno en mil quinientos embarazos y es el problema quirrgico agudo mas comn en la mujer embarazada, su diagnostico y tratamiento oportuno es vital para evitar la morbimortalidad, tanto para la madre como para el producto.
La apendicectoma puede ser realizada de la manera tradicional o por la va laparoscpica, aunque lo ms importante seguir siendo lo oportuno de la intervencin.
En conclusin la apendicitis aguda amerita de un diagnstico y tratamiento quirrgico oportuno. Es aqu donde la habilidad y conocimiento clnico del mdico es fundamental para identificarla y tratarla oportunamente evitando su elevada morbilidad.
Bibliografa.
24
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 5.- CANCER DE COLON Y RECTO El cncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cncer tanto en hombres como en mujeres. Su incidencia es alta en las naciones industrializadas y es prcticamente la misma para los dos sexos aunque el cncer de colon es ligeramente mas frecuente en las mujeres y el cncer de recto ligeramente mas frecuente en hombres. Se han identificado alteraciones a nivel de los genes supresores P53, de los genes facilitadotes del ciclo celular y de los genes cuyos productos protenicos se encargan de la reparacin de los defectos del DNA, como factores responsables de las mutaciones que originan cncer de colon. En individuos sin predisposicin hereditaria, el riesgo de presentar tumores colo-rectales se incrementa a partir de la 4 dcada de la vida. La edad media de presentacin es a los 62 aos. Ocasionalmente la enfermedad es vista en pacientes en la segunda o tercera dcada de la vida, con muy mal pronstico.
En las ltimas dcadas se ha visto que ha aumentado en frecuencia el cncer de colon derecho en relacin al izquierdo, aunque contina siendo mas frecuente ste ltimo. El tipo histolgico mas frecuente es el adenocarcinoma. Los tumores carcinoides son encontrados ms frecuentemente en el apndice y en el recto con muy poca tendencia a metastatizar, a menos de ser tumores mayores de 2 cm. 26
La diseminacin del tumor puede hacerse por extensin directa hacia los rganos vecinos, por va linftica hacia los ganglios linfticos (epiclicos, paraclicos, intermedios y principales), por va hematgena fundamentalmente hacia el hgado o pulmn en los tumores bajos de recto, por va transluminal y transcelmica. Puede haber tumores multicntricos y metacrnicos.
Se han identificado enfermedades predisponentes para el cncer colorectal como son la poliposis familiar, el adenoma velloso, la colitis ulcerativa crnica y el sndrome de cncer familiar.
Las pruebas empleadas en la actualidad para investigar cncer de colon y recto en pacientes de alto riesgo incluyen el examen digital del recto, la proctoscopa rgida, la
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ rectosigmoidoscopa flexible, el colon por enema, la colonoscopa y la prueba de sangre oculta en heces.
Los sntomas ms comunes son cambios en los hbitos intestinales, sangrado rectal y obstruccin. Puede haber en los casos avanzados dolor por invasin a estructuras vecinas, prdida de peso, astenia y anorexia.
El diagnstico se hace con la historia clnica, el colon por enema y el estudio endoscpico del colon con biopsia de la lesin para tener un diagnstico histopatolgico. Cuando existe elevacin de los niveles del antgeno carcinoembrionario, ste puede ser de utilidad para seguir la evolucin de la enfermedad posterior al tratamiento y detectar recurrencias tempranas aunque es un marcador poco especfico, ya que puede encontrarse tambin elevado en algunos pacientes con cncer de pulmn, mama, estmago y pncreas, as como en fumadores, cirrticos, con pancreatitis, insuficiencia renal o Colitis ulcerativa crnica inespcifica (CUCI). La radiografa de trax y las pruebas de funcionamiento heptico sirven para descartar la presencia de enfermedad metastsica. La tomografa axial computada (TAC) de abdomen sirve para evaluar la extensin de la enfermedad y recientemente ha tenido gran importancia el empleo del ultrasonido transluminal con el mismo propsito. 27
La reseccin quirrgica es el tratamiento curativo de eleccin para los adenocarcinomas del colon y recto, y la probabilidad de curacin se relaciona mucho con el estadio. El cncer de recto tiende a tener un peor pronstico que el de colon en el mismo estadio. El tratamiento quirrgico estndar de los adenocarcinomas distales de recto ha sido la reseccin abdominoperineal combinada con colostoma permanente. Algunos pacientes seleccionados con lesiones pequeas (<3 cm de dimetro), bien diferenciadas, exofticas y que no penetran a travs de la pared rectal pueden ser buenos candidatos para extirpacin transanal. El ultrasonido intrarrectal puede mostrar la profundidad de penetracin del tumor en la pared rectal y ayuda a seleccionar a los pacientes para un procedimiento quirrgico conservador. La ciruga tambin puede ser curativa en pacientes seleccionados en estadio IV cuyo estado mdico permite el tratamiento agresivo. El
hgado es el sitio ms frecuente afectado por metstasis hematgenas del cncer de
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ colon, y alrededor del 5% de los pacientes con metstasis hepticas son candidatos para reseccin heptica con intento curativo.
El tratamiento adyuvante con quimioterapia se administra a los pacientes que han sido sometidos a reseccin completa del cncer de colon y recto macroscpico con un intento curativo pero que tienen riesgo alto de recidiva. Los predictores ms tiles de esta recidiva son el estadio y el sitio del tumor primario dentro del colon.
Puede utilizarse radioterapia para la enfermedad local no resecable y la quimioterapia sistmica para la enfermedad metastsica avanzada presenta tasas muy bajas de regresin tumoral objetiva. Bibliografia CIRUGIA ONCOLOGICA Umberto Veronesi Editorial Panamericana 1991 28 CLINICAL ONCOLOGY Holleb-Fink-Murphy American Cancer Society 1991
ONCOLOGIA Cheson-Shilsky-Appelbaum-Bosl-Henderson-Johnson American Society of Clinical Oncology 1996
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PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY DeVita-Hellman-Rosenberg Lippincott 6a edicin 2001
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 6.- ENFERMEDADES ANORECTALES MS FRECUENTES CASOS CLINICOS ENFERMEDADES ANORRECTALES
Caso 1 Paciente femenino de 26 aos con estreimiento crnico, presentando una evacuacin cada 48 a 72 hrs. de consistencia aumentada, con dolor durante stas, y ardor posterior a ellas que dura aproximadamente 30 minutos. Adems refiere rectorragia, diaria, con sangre roja, rutilante, escasa que solo deja manchado en el papel higinico. A la exploracin proctolgica a la inspeccin se encuentra fisura anal anterior profunda, con colgajo de piel que la acompaa, dolor moderado al tacto rectal y se realiza anoscopia en donde hay papila hipertrfica anterior y hemorroides internas grado I.
Cul es el diagnstico principal por lo que el paciente debe ser tratado: 29 a) enfermedad hemorroidal grado I b) fstula anal c) fisura anal aguda d) absceso perianal e) fisura anal crnica *
Que estudios complementarios debern realizarse a este paciente:
a) Colonoscopia b) Transito intestinal c) Rectosigmoidoscopia * d) Colon por enema e) Ninguno de los anteriores
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Cul es el mejor tratamiento radical para la enfermedad del paciente:
a) Esteroides tpicos b) Sediluvios y analgsicos c) Esfinterotoma interna parcial anterior d) Laxantes de volumen, esteroides tpicos y sediluvios e) Esfinterotomia interna parcial lateral *
CASO 2 Paciente masculino de 38 aos, deportista, con rectorragia, sangre abundante, roja, rutilante hace 6 meses, con mayor intensidad durante los ltimos 15 das, presentndola posterior a cada evacuacin y en cantidad considerable. Adems refiere prolapso de mucosa rectal que se reduce espontneamente. Bh con hemoglobina de 8.6 mg%
Diagnstico del paciente: 30
a) hemorroides externas b) trombosis hemorroidal externa c) Hemorroides internas grado III d) Hemorroides internas grado II * e) Prolapso rectal
Cul es el tratamiento medico ms adecuado para su enfermedad:
a) laxantes y analgsicos b) esteroides tpicos y sediluvios * c) escleroterapia d) ligadura con banda de caucho e) dilatacin anal manual
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Cual es la complicacin mas frecuente del paciente que se somete a hemorroidectoma:
a) impactacin fecal b) retencin urinaria * c) estenosis anal d) sangrado postquirrgico e) ninguna de las anteriores
CASO 3 Paciente masculino de 38 aos, quien refiere que hace 2 aos dren espontaneamente un absceso perianal. Desde entonces tiene salida de material purulento alrededor del ano refiere hacia la espalda. A la inspeccin proctolgica encuentro un orificio secundario por donde drena material purulento ubicado en el sector posterior y a 2 cms de la margen anal. 31
El diagnstico ms probable del paciente es: a) b) c) d) e) absceso perianal Cripta abscedada Fisrua anal abscedada Fistula anal * Enf. pilonidal
El manejo de ste paciente es:
a) b) c) d) e)
sediluvios y analgsicos esteroides tpicos y laxantes de volumen manejo quirrgico * ningn tratamiento, solo vigilancia reseccin del orificio secundario en piel perianal
El porcentaje de desarrollar cancer anal a largo plazo si no se trata la enfermedad:
a) b) c) d) e)
1% 15 % 50 % 75 % 100 %
HEMORROIDES
Padecimiento conocido desde hace siglos.
Son cojines especiales
formados por vasos, msculo liso, tejido conectivo. Se encuentran en 3 sitios definidos: lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterolateral izquierdo. El retorno venoso se hace por dos sistemas, portal y sistmico, que se comunican a nivel de la lnea dentada. Se considera que un 5% de la poblacin general presenta sntomas relacionados con hemorroides. Su frecuencia aumenta con la edad. Parece ser mayor dos veces en hombres que en mujeres. Causa fundamental, dieta pobre en fibra, constipacin, y mayor esfuerzo con heces firmes durante la evacuacin. Ocurre entonces prolapso de la mucosa, que reduce espontneamente primero (grado II), pero si se repite es necesario el acomodo manual (grado III). 32
Se deben descartar otros trastornos antes de diagnosticar hemorroides como son prolapso rectal, papilas anales hipertrficas, plipo rectal, melanoma, carcinoma, fisura, absceso interesfintrico, endometrioma perianal y otros.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Los sntomas principales de las hemorroides internas son prolapso y rectorragia. Las externas solo producen dolor si se forma un trombo a ste nivel. El examen proctolgico deber abarcar inspeccin, tacto rectal, anoscopa y rectosigmoidoscopa, las hemorroides internas no se pueden palpar, se tendrn que diagnosticar adems del cuadro clnico, bajo visin directa. Se realizar colon por enema o colonoscopa solo en sospecha de otra patologa que los justifique.
En cuanto al tratamiento mdico, habr que agregar fibra a la dieta y lquidos en forma abundante. Adems se aconseja al paciente obedecer al estmulo de defecacin. Otros mtodos son la ligadura con banda de caucho que disminuye el tamao de las hemorroides que protruyen o frenan la rectorragia que aqueja al paciente.
Cuando se realiza
la escleroterapia, se inyecta fenol al 5% en la 33
submucosa para producir una cicatriz fibrosa y fijar las hemorroides. Otra es la crioterapia en la que se aplica nitrgeno lquido y sigue el mismo principio que la anterior. Tambin se realiza aplicacin de rayos infrarrojos con buenos resultados similares a los de la banda de caucho. Todos stos mtodos se pueden practicar en el consultorio y no
requieren de anestesia; se utilizan solamente en hemorroides internas grado I y II. Son considerados como tratamientos conservadores, por lo que no son un tratamiento radical de la enfermedad hemorroidal.
El tratamiento quirrgico est indicado por prolapso y / o rectoragia, previa rectosigmoidoscopia para descartar otra patologa.
Preferentemente se usa tcnica cerrada, con ste mtodo se obtiene la cicatrizacin en 3 4 semanas. En 2/3 partes de las heridas ocurre dehiscencia y la cicatrizacin se hace por segunda intencin.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Otra forma de manejar prolapso de hemorroides en con la engrapadora PPH (para prolapso de hemorroides), la cual hace una mucosectoma a 6 cm. aproximadamente de la margen anal, y reduce el prolapso hemorroidal (grado II, III y IV).
Las complicaciones ms frecuentes son la retencin
urinaria (10%),
presencia de colgajos cutneos postquirrgicos ( 6%) y estenosis anal (1%). En los casos de enfermedad de Crohn, leucemias y de hipertensin portal, se presentan un mayor nmero de complicaciones por que la rectorragia es mayor, hay formacin de fstulas y abscesos, as como retardo en la cicatrizacin.
FISURA ANAL
Ulcera lineal, dolorosa, situada en conducto anal por debajo de la lnea dentada hasta la margen del ano. Se pueden presentar a cualquier edad, igual en ambos sexos. En el hombre ms frecuente en situacin posterior, y en las mujeres en situacin anterior. 34
La principal etiologa es trauma al paso de las evacuaciones aumentadas de consistencia. Se consideran factores predisponentes la ciruga previa,
enfermedad intestinal inflamatoria, partos y diarrea. Su sntoma principal es el dolor durante y posterior a las evacuaciones, adems rectorragia, con sangrado poco abundante, sangre roja, brillante. Generalmente el paciente refiere, una hemorroide externa dolorosa.
La historia clnica orienta al diagnstico, y la inspeccin es con mucho el paso ms importante en el examen para la fisura anal. Debe tenerse cuidado de no lastimar al paciente con la exploracin digital o bien armada.
La triada de una fisura anal crnica es: lcera + colgajo cutneo + papila anal hipertrfica (triada de Brodie), y es indicativa de cronicidad y manejo quirrgico.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Cuando una fisura anal se encuentra fuera de la lnea media, hace sospechar una enfermedad sistmica especfica (Tuberculosis, enfermedad de Sfilis, Chlamydia, y SIDA entre otras. Crohn,
El diagnstico diferencial deber hacerse con absceso perianal, absceso submucoso, trombosis hemorroidal, prurito anal, fisuras por enfermedad inflamatoria crnica, carcinoma anal, lceras de sfilis, tuberculosis, y SIDA.
El tratamiento mdico est encaminado a evitar el estreimiento y romper el ciclo de evacuaciones duras, dolor y espasmo del esfnter. Se utilizan baos de
asiento o sediluvios, dieta rica en fibra, laxantes de volumen (tipo Psyllium plantago). Los ungentos anestsicos locales se han usado con un grado de xito variable. El trinitrato de nitroglicerina en ungento tpico ha tenido buen resultado para aliviar el dolor, pero la recidiva es aproximadamente del 50% Si la fisura anal no responde a manejo mdico, el prximo paso es la ciruga, en la cual se realiza una esfinterotoma interna, parcial y lateral, evitando as el espasmo muscular, dolor, fibrosis posterior y formacin de nuevas fisuras. 35
ABSCESO ANAL
El absceso anal que es una coleccin de material purulento alrededor del ano, puede ser segn su etiologa: a) inespecfico, de origen criptoglandular y b)
inespecfico, secundario a enfermedades como Crohn, colitis ulcerativa crnica inespcifica (CUCI), vnereo, trauma, tuberculosis, actinomicosis, carcinoma, linfogranuloma cuerpos extraos, ciruga, enemas, radiacin y
leucemia/linfoma.
Fisiopatolgicamente existe obstruccin de la glndula anal con materia fecal, cuerpos extraos, trauma, etc, que produce estasis e infeccin. Se forma
entonces un absceso perianal, que por su localizacin puede ser perianal, isquiorrectal, de los msculos supraelevadores, pelvirrectales y submucosos. Su
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ extensin tambin puede formar un absceso en herradura si esta situado en la parte posterior.
El cuadro clnico es dolor, que aumenta al estar sentado, con la defecacin, la tos y estornudos. por lo general, hay el antecedente de diarrea. Tambin
inflamacin malestar general, fiebre, rectorragia y descarga purulenta. A la exploracin proctolgica encontramos rubor, calor, aumento de volumen, dolor, y en ocasiones salida de material purulento. Si el absceso es submucoso no existen estos datos, solo hay dolor y un tacto rectal con abombamiento de la mucosa y dolor intenso. Puede haber aumento de volumen en ganglios inguinales. En el diagnstico diferencial se incluyen absceso de bartholin, quiste sebceo, hidradenitis supurativa, tuberculosis actinomicosis, carcinorma, fisura anal, heridas penetrantes, enfermedad pilonidal, quiste retrorrectal, folicuilitis y prurito anal. Es importante saber que tipo de microorganismo es el productor del absceso, ya que si son bacterias que proceden de la piel forman fstula en un bajo porcentaje, en comparacin con los abscesos secundarios a bacterias que proceden del intestino, un 54% forma fstula anal. Los abscesos son ms frecuentes en hombres que en mujeres, en relacin de 3:1, siendo el ms comn el 36
isquiorrectal, y en algunas series el perianal. Hay mnima indicacin del uso de antibiticos en el manejo inicial de la supuracin para anal. Solo se utilizarn en caso de que se presente celulitis en pacientes diabticos e inmunodeprimidos. El tratamiento debe ser quirrgico, si este se retrasa, se da oportunidad para la extensin a tejidos adyacentes y destruirlos, ms especficamente se daa y altera el mecanismo esfinteriano. El drenaje debe ser adecuado y se realizar una insicin en cruz, destechando la piel que cubre el absceso, para evitar recurrencias. Esto se puede hacer con anestesia local en caso de abscesos perianales o isquiorrectales. Si es submucoso deber drenarse en quirfano de preferencia bajo anestesia regional o general. El absceso en herradura deber drenarse adecuadamente realizando una insicin de cada lado (su origen ser posterior). La recurrencia es alta si el drenaje no es adecuado.
FISTULA ANAL
El absceso es la manifestacin aguda, y la fstula la condicin crnica. Por definicin la fstula es la comunicacin anormal entre dos epitelios diferentes. En el examen proctolgico encontramos una abertura externa (que forma el orificio secundario), que presenta una elevacin enrojecida por la que puede drenar sangre o material purulento en escasa o importante cantidad, en ocasiones es pequeo e imperceptible. El orificio secundario puede ser nico, o haber varios, y ser anteriores o posteriores. La cripta interna forma el orificio primario, no siempre visible, pero al tacto rectal se palpa una depresin a ste nivel. Existe la regla de Goodsall que seala: si hay un orificio posterior en el plano coronal, la fstula tiene su origen en la lnea media posterior; si el orificio
secundario es anterior a ste plano probablemente corra y desemboque en la cripta interna ms cercana, excepto los que se encuentren a ms de 3 cm. de la margen anal, estos drenarn tambin en lnea media posterior. 37
Cuando el orificio secundario se encuentra adyacente a la margen anal sugiere que la fstula es interesfintrica, si se encuentra ms distante sugiere una transesfintrica. Entre ms lejano se encuentre el orificio secundario de la margen anal se sugiere la presencia de una fstula complicada. Tambin se palpa la presencia de un trayecto fibroso que es el trayecto fistuloso entre la parte interna y externa.
La anoscopia y rectosigmoidoscopia debern realizarse por tres razones: primera, la anoscopia puede detectar el orificio primario. Segundo, la endoscopa puede diferenciar entre un orificio de origen rectal o anal, y tercera, se revisa el resto de la mucosa para encontrar otra enfermedad inflamatoria de fondo, y si existe se podr realizar una biopsia. Los rayos X se utilizan si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal, en fstulas recurrentes, y para hacer una fistulografa, que puede ser til en delinear una fstula extraesfintrica o de origen
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ plvico, aunque ste estudio ha fracasado en un 84%. Se usa actualmente Ultrasonografa endorrectal con el que se puede ver orificio interno, defecto muscular y trayecto fibroso. Este estudio muestra una correlacin excelente con los hallazgos transoperatorios. La Imagen de Resonancia Magntica tambin utilizada puede ser superior al USG. Las fstulas anales por su localizacin pueden ser interesfintricas,
transesfintricas, supraesfintericas y extraesfintricas.
La presencia de una fstula anal es indicacin de ciruga. Si no se realiza ciruga formacin de abscesos y de drenaje de material purulento es muy frecuente. La malignizacin (adenocarcinomas) en fstulas de largo tiempo de evolucin, pero esto es raro.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- HERNIAS INTRODUCCION
La hernia inguinal es el padecimiento quirrgico ms frecuente en Mxico y en el mundo. Se estima que de la poblacin general el 3-5% padecen este problema. (1) Siendo
estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, por lo que puede ser considerado un problema de salud publica.
No contamos en Mxico con datos estadsticos que confirmen esta aseveracin.
Un reto en este padecimiento es la recurrencia postoperatoria la cual ha disminuido desde la instalacin en Mxico hace aproximadamente una dcada, de las tcnicas sin tensin con la aplicacin de material protsico, independientemente de cual sea la reparacin utilizada.
La mayora de los pacientes que presentan esta patologa no se percatan de su presencia hasta que esta se hace evidente en forma de abultamiento de la regin inguinal que puede ser dolorosa o no.
40
Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes tcnicas tanto plsticas, como protsicas, y dentro de estas ltimas los abordajes laparoscpicos transperitoneales o preperitoneales.
Por muchos aos se realizaron las tcnicas plsticas pero con el advenimiento de los materiales protsicos, aqullas fueron perdiendo terreno, ya que este desarrollo, mostr mayor eficacia, mayor facilidad de reparacin, menor diseccin de los tejidos, menor nmero de complicaciones y recidivas por abajo del 1%. (2,3,4,5)
Un inters primordial en este padecimiento radica en los costos que conlleva su manejo por conceptos de hospitalizacin e incapacidades ya que el mayor porcentaje de pacientes en lo presentan estn en edad productiva.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La hernia inguinal primaria se genera por causas multifactoriales donde se incluyen factores genticos, ambientales y quirrgicos, pero el nico tratamiento es el quirrgico.
Aunque la hernia inguinal es primariamente reconocida por el paciente, el mdico es el que debe hacer el diagnstico definitivo y plantear cual es el procedimiento quirrgico mas adecuado en la resolucin del problema.
Estudios prospectivos de pacientes intervenidos quirrgicamente de reparacin inguinal demuestran que las cifras de recurrencia en los aos 60-70 excedan del 20% (6). A mediados de los 80 disminuyeron hasta el 15% y en la ltima dcada se ha reducido en algunas series hasta menos del 1% (5).
Lo anterior nos hace reflexionar, en cual es el procedimiento que debemos elegir a los menores costos y con los mejores resultados para el paciente.
ETIOLOGIA 41 La hernia inguinal puede ser congnita o adquirida.
Es un hecho que las hernias inguinales congnitas estn relacionadas, en el hombre con el descenso testicular y en la mujer con la migracin del ligamento redondo, en ambos con la persistencia del proceso peritoneo vaginal.
El descenso testicular es iniciado por el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, liberado por el nervio genitocrural bajo influencia de andrgenos fetales; lo cual sucede entre las semanas 26 y 40, guiados por el proceso vaginal. Por esta razn las hernias inguinales son mas frecuentes en varones que en mujeres, del lado derecho que del izquierdo y su frecuencia est inversamente proporcionada con el peso a nacer.
Las hernias bilaterales son ms frecuentes en mujeres y en prematuros hasta en 47%. En la edad adulta prevalecen las hernias del lado derecho pero en menor proporcin.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El proceso de obliteracin del proceso peritoneo vaginal es desconocido y puede ocluirse en forma completa o en forma parcial dando origen a hidrocele, hidrocele comunicante o a quistes de la vaginal o de Nuck.
La frecuencia de testculos no descendidos en pacientes con hernia inguinal es del 6.2%, en cambio la presencia de hernia clnica en pacientes con testculos no descendidos es de ms del 90%. Aqu cabe sealar que la existencia de proceso peritoneo vaginal
permeable no significa la existencia de hernia, ya que en ms del 20% de adultos se puede encontrar.
En nios las hernias Inguinales directas y femorales, se encuentran en menos del 1% de los casos.
HERNIAS ADQUIRIDAS:
Son de etiologa multifactorial. Algunos factores implicados son: 42 Falla del mecanismo obturador. Aumento de la presin intra-abdominal. Falta de integridad en la fascia transversalis y en la conformacin de las fibras colgena. (Alteraciones metablicas). de
Factores generales como edad, falta de ejercicio fsico, obesidad, embarazos mltiples, cirugas, reposo en cama, tabaquismo etc.
FISIOLOGIA
Accin esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manera de cabestrillo , alrededor del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento que forma 2 pilares: uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior est fijado en sentido superior al transverso del abdomen o a su aponeurosis y en sentido interno al anillo
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ profundo. El pilar posterior est unido a la cintilla iliopbica. La configuracin resultante es la de un cabestrillo en U invertida. Hay bsicamente dos mecanismos similares al
mecanismo obturador de una cmara fotogrfica en el anillo inguinal profundo. El primero se demuestra por la contraccin del msculo transverso del abdomen con la tensin resultante en el anillo de la fascia transversalis, que tira lateralmente del anillo interno y tambin de los pilares del cabestrillo juntndolos. El segundo de los mecanismos est dado por la contraccin de fibras arqueadas del msculo oblicuo menor, el cual cuando se acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al cordn espermtico o ligamento redondo.
As este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contraccin del transverso del abdomen.
Accin oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la cintilla iliopbica y el arco crural y esta accin refuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del conducto crural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural. 43
FISIOPATOLOGIA
La pared posterior es el elemento ms importante del conducto inguinal, por razones anatmicas y quirrgicas.
Est formada fundamentalmente por la fusin de las aponeurosis del transverso del abdomen y fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por la fascia transversalis en el 25% restante. Si esta capa se mantiene intacta, no se puede formar una hernia, pero si se forma un defecto ocurre una hernia. En la reparacin de la hernia se procura normalizar la capa del transverso del abdomen.
El orificio miopectneo es un arco osteo-muscular dividido por el ligamento inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordn espermtico o ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad del orificio miopectneo
depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando el saco peritoneal protruye a travs del orificio miopectneo de Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa fundamental de las hernias.
El ligamento inguinal a travs de su insercin en el pectneo divide el orificio miopectneo y sirve para separar las hernias inguinales de las femorales, adems de definir el borde medial del orificio del canal femoral.
El adoptar la posicin de pie y locomocin bpeda se considera ha distendido la regin inguinal obturador. 44 con la consiguiente reduccin en la eficiencia mecnica del mecanismo
La Hernia inguinal indirecta, se forma por la persistencia del proceso vaginalis. A medida que la hernia inguinal indirecta se agranda, atena progresivamente las estructuras que estn por dentro del anillo inguinal. La primera estructura que se atena y es empujada hacia la lnea media es la fascia transversalis. Si la hernia no se repara en este punto y sigue agrandndose destruye poco a poco la pared inguinal posterior; en las hernias inguinales indirectas muy grandes el defecto semeja una hernia inguinal directa.
La Hernia inguinal directa se adquiere, pero tambin tiene un componente congnito. La fuerza de la pared inguinal posterior es proporcional a la cantidad de fibras aponeurticas que contiene. La hernia inguinal directa ocurre en pacientes que tienen pocas fibras aponeurticas en la pared inguinal posterior.
La Hernia crural se debe a un variacin en el tamao
anillo crural agrandado. Aunque existe considerable
del anillo crural, la fuerza que dilata el anillo es la grasa
preperitoneal. A medida que la almohadilla adiposa se agranda por los picos de presin intra-abdominal aumentada, con el tiempo arrastra consigo un divertculo de peritoneo.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Conforme el anillo crural se dilata hacia adentro, estrecha la insercin de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico se caracteriza por el abultamiento en la regin inguinal que aumenta con el esfuerzo y disminuye con el reposo y la posicin en decbito dorsal. Puede asociarse a dolor en regin inguinal.
DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa fundamentalmente en los aspectos clnicos, en casos de duda puede utilizarse la ultrasonografa de la regin inguinal. Entre otros mtodos se encuentran la tomografa axial computada dinmica que consiste en la introduccin de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad abdominal con toma de cortes tomogrficos en la regin inguinal, cuando hay duda de mal formaciones en los vasos femorales o sus accesorios puede realizarse Doppler Color. Tambin puede realizarse la herniografa, pero esta ha demostrado tener elevada frecuencia de complicaciones. La exploracin quirrgica del conducto inguinal puede ser un mtodo diagnstico para la hernia inguinal cuando los mtodos anteriormente descritos no han demostrado la presencia de la hernia, pero persiste la duda clnica 45
CLASIFICACION
Es importante contar con
una clasificacin
que nos
permita tener
nomenclatura
homognea y comparar los resultados de las diferentes tcnicas para as comprender mejor las implicaciones clnicas, econmicas y sociolgicas de la reparacin inguinal.
La clasificacin
de las hernias se fundamenta en la consideracin de los siguientes
aspectos: Clnico y Anatmico
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La clasificacin clnica es solo presuncional ya que en ese momento es difcil hacer un diagnstico definitivo y solo se podr establecer, primaria o recurrente; complicada o no complicada. si es directa, indirecta, o femoral;
La clasificacin anatmica y el diagnostico definitivo se realiza durante el transoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatologa de la hernia, condiciones anatmicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, as como la posible tcnica de la reparacin como son:
Gilbert Nyhus Stoppa.
Gilbert modificada por Rutkow Bendavid Aachen
De estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbert modificada por Rutkow debido que es sencilla aplicable y reproducible. 46 USO DE BIOMATERIALES
Los bio-materiales han sido definidos como materiales sintticos o naturales que pueden ser utilizados como reemplazo tisular.
Estos materiales estn relacionados con algunos efectos indeseables Infeccin Seroma Adherencias a intestino Fstulas intestinales
Generalidades del material protsico ms comn
Polipropileno :
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Actualmente es el material ms ampliamente utilizado en la reparacin de defectos de pared. Polister ( Dacrn): Es un material similar al polietileno pero que tiene menor capacidad para estimular la produccin de tejido conectivo. Politetrafluoroetileno : Es un material ms flexible que el polipropileno, elasticidad. Mallas de cido gliclico: Son mallas formadas del mismo material que las suturas de glicolato. pero con mnima capacidad de
REPARACION DE LA HERNIA INGUINAL
La finalidad de una reparacin inguinal es la de corregir un defecto anatmico que ocasiona la salida por el mismo del contenido abdominal La integridad de este orificio se consigue fundamentalmente de 3 maneras: 47 1. - Cierre de la aponeurosis del orificio mismo. 2. Reforzamiento del defecto de la fascia transversalis. 3. - Combinacin de los mtodos anteriores. Las tcnicas utilizadas para la reparacin de la hernia inguinal pueden ser de dos tipos: A.- Anatmicas o plsticas y B.- Libres de tensin: abiertas o laparoscpicas.
TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS:
HERNIOPLASTIAS LIBRES DE TENSION:
HERNIOPLASTAS VALAPAROSCOPICA:
Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico como una alternativa en el tratamiento quirrgico de la hernia de la regin inguinal. Se pretende combinar las ventajas de la ciruga de invasin mnima con las de la ciruga libre de tensin. Las dos tcnicas
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ mundialmente aceptadas son: a) el abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP ) y b) el abordaje total extraperitoneal (TEP).
HERNIA INGUINAL BILATERAL
Es poco frecuente. En el adulto la variedad ms frecuente es mixta. Para su reparacin se recomienda el abordaje bilateral en un solo tiempo. En todos los casos debe utilizarse la material con material de prtesis (libre de tensin). La tcnica laparoscpica ofrece la ventaja de la reparacin mediante un solo abordaje. En la reparacin abierta; sin tensin, se recomienda un doble abordaje.
RECUPERACION Y PRONSTICO
La recuperacin del paciente sometido a una reparacin inguinal libre de tensin es en promedio de 8-10 das. El pronstico depende de los siguientes factores generales y locales: 48
Edad Enfermedades concomitantes Tcnicas quirrgicas empleadas Presencia de complicaciones Infeccin Isquemia testicular Hematoma Seroma Neuralgia Hidrocele Migracin del material protsico Lesiones viscerales
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Recurrencias
CONCLUSIONES
1. - La hernia inguinal se presenta en el 3-5% de la poblacin por lo que se considera un problema de salud pblica. 2. - Su etiologa es congnita o adquirida (multifactorial). 3. - El diagnstico es clnico. 4. - La clasificacin ms prctica es la de Gilbert modificada por Rutkow. 5. -El uso de la prtesis de polipropileno es la que ofrece mejores resultados. 6. - Las tcnicas quirrgicas que actualmente ofrecen mejores resultados son aquellas libres de tensin, abiertas o por laparoscopa (esta ltima siempre y cuando se realice en centros especializados y en pacientes seleccionados). 7. - El periodo de recuperacin con las tcnicas libres de tensin es ms corto. 8. -La tcnica seleccionada debe ser aquella que ofrezca mejores resultados y al menor costo. 9. - La administracin de antimicrobianos se recomienda slo en pacientes con riesgo. 10.- En la hernia complicada debe realizarse abordaje inguinal, reparacin sin tensin y laparotoma exploradora en caso de compromiso vascular del contenido. 11.- En la hernia bilateral, el abordaje abierto con 2 incisiones y reparacin sin tensin en todos los casos es lo ms recomendable y la tcnica laparoscpica ofrece la opcin de manejar en un solo abordaje la hernia mltiple. 12. - Las principales causas de recidiva son: tensin en la lnea de sutura e infeccin. Y su resolucin es con tcnica libre de tensin. 13.- La anestesia recomendada en trminos generales es local con sedacin, contando con la presencia del Anestesilogo en todos los casos. En las tcnicas laparoscpicas la anestesia debe ser general. 14.- Estos conceptos deben actualizarse continuamente debido a la evolucin de los materiales protsicos, suturas y tcnicas quirrgicas. 49
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 8.- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La enfermedad tromboemblica venosa, incluyendo trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar representa una condicin mdica a menudo sub-diagnosticada y que resulta en una morbimortalidad significativa. Se estima que en USA se afectan anualmente entre 500,000 y 2 millones de pacientes. La mortalidad secundaria a trombo embolia pulmonar (TEP) se calcula del 15 al 30% de todas las muertes y aproximadamente 50% de los pacientes con TVP severa desarrollarn secuelas manifestadas por insuficiencia venosa crnica. Los mecanismos responsables de la trombosis se explican por la triada de Virchow quien describi la hipercoagulabilidad, la estasis sangunea y la lesin endotelial como los elementos necesarios para la iniciacin de la trombosis. Generalmente 2 de estos factores necesitan estar presentes para la aparicin de TVP. Por ejemplo, en el estado postoperatorio coexiste la estasis sangunea y la hipercoagulabilidad por la liberacin del factor tisular. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de TVP: edad > 40, sexo femenino, embarazo, terapia con estrgenos, obesidad, inmovilidad, enfermedad cardiaca, cncer, trauma, sepsis y diversos estados de hipercoagulabilida. El evento trombtico tiene tres posibles consecuencias: 1.- embolizacin, 2.-recanalizacin y 3.cicatrizacin. De aqu se entienden las complicaciones inmediatas (embolismo) y tardas (sndrome postrombtico) de la TVP. 53
Dentro del estudio de los pacientes con sospecha de TVP se tiene como primera lnea el ultrasonido doppler, que virtualmente ha suplantado a la flebografa como herramienta diagnstica de primera eleccin. Actualmente la flebografa se indica en casos de diagnstico incierto y cuando se piensa en la utilizacin de trombolisis o en la colocacin de un filtro en la vena cava inferior. Una vez que se sospecha el diagnstico la terapia inicial es la anticoagulacin total con heparina. Se prefiere la utilizacin de heparina fraccionada por va subcutnea tanto en el manejo de la TV como de la TEP. La necesidad de reposo absoluto es actualmente cuestionada, pudindose manejar al paciente totalmente en forma ambulatoria y con deambulacin temprana. Una vez lograda
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ la anticoagulacin total se inician anticoagulantes por va oral los cuales se darn por no menos de 3 meses y pudiendo ser de por vida en casos especficos. La necesidad de iniciar la terapia anticoagulante tan pronto se ha sospechado el diagnstico se basa en estudios que han demostrado disminucin de la recurrencia de la trombosis y de la aparicin del sndrome postrombtico. Esta complicacin consiste en edema crnico, lceras venosas, vrices secundarias y claudicacin de tipo venoso.
La colocacin de un filtro de vena cava tiene como objetivo la prevencin de TEP. Las indicaciones absolutas para colocarlo son las siguientes: 1) Existencia de alguna contraindicacin para la anticoagulacin total, 2) la presencia de enfermedad pulmonar coexistente que se vera agravada por embolismo pulmonar y (3) TEP a pesar de adecuada anticoagulacin. Posiblemente no ms de 5% de los pacientes con TVP requerirn de la colocacin de un filtro de vena cava.
Actualmente se considera la trombolisis como una terapia atractiva para la TVP con la potencial ventaja de disminuir las secuelas tardas, aunque an no existen estudios suficientes que avalen esta terapia en forma rutinaria. Quiz la trombolisis debe reservarse para pacientes jvenes con trombosis iliofemoral, cualquier paciente con riesgo de amputacin secundario a trombosis venosa masiva (flegmasia cerlea dolens) y aquellos con TEP que tengan compromiso cardiopulmonar. Debido a los costos y al riesgo de sangrado las indicaciones de la trombolisis no deben extenderse a las ya mencionadas. La flegmasia cerlea dolens es un cuadro que se caracteriza por trombosis extensa ilio-femoral y que compromete el retorno venoso de tal forma que ocasiona secundariamente isquemia de la extremidad. Estos casos pueden ocasionar prdida de la extremidad y la vida en casos de retraso e el tratamiento, el cual incluye la trombolisis o la ciruga (trombectoma venosa). 54
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 9.- INSUFICIENCIA VENOSA Definicin y clasificacin: Las venas varicosas son definidas como dilataciones saculares o cilndricas de venas superficiales. Estas incluyen tanto las telangiectasias como las venas safenas francamente dilatadas. As mismo, se entiende como vrices primarias cuando los sistemas venosos profundo y de perforantes se encuentran normales y vrices secundarias cuando estan afectados ambos sistemas.
Factores de riesgo: Historia familiar (70-85% de los afectados tienen un pariente cercano con la enfermedad); edad, sexo femenino (6 a 1 hasta la 4 dcada de la vida y posteriormente 2 a 1), obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos y profesiones en las que deba estarse durante tiempos prolongados en posicin erecta. Fisiopatologa: En general se acepta que existe un defecto estructural en la pared venosa y una disfuncin valvular asociada, lo que ocasiona el fenmeno de reflujo a partir del sistema venoso profundo. Si la disfuncin valvular se encuentra en la unin safeno-femoral, entonces la transmisin de la presin aumentada se har en sentido caudal a lo largo del eje de la safena. Sin embargo, si la disfuncin primaria ocurre al nivel de alguna vena perforante, entonces el territorio venoso ceflico a la misma por lo general se encuentra normal y la transmisin de presin se har en sentido caudal a partir de ese punto. Cuadro Clnico: Los sntomas clsicos de la insuficiencia venosa incluyen dolor, cansancio de extremidades, comezn y edema. En casos avanzados pueden verse cambios cutneos tales como hiperpigmentacin y lcera. Las venas varicosas pueden presentar sntomas de intensidad variable y que no guardan relacin con lo gravedad de la insuficiencia. Esto quiere decir que existen pacientes con venas francamente dilatadas que no refieren sntoma alguno y que acuden al mdico por razones estrictamente cosmticas. Inversamente, hay paciente que refieren sntomas clsicos de insuficiencia venosa y en quienes a la exploracin fsica se encuentra enfermedad mnima. 55
Complicaciones: Las complicaciones ms frecuentes son la lcera, el sangrado y la tromboflebitis superficial. Cuando se presentan, constituyen una indicacin para el tratamiento, el cual generalmente est dirigido a la exclusin de la safena interna o de vasos perforantes y/o comunicantes que ocasionen reflujo distal. Tratamiento: Adems de las complicaciones, la indicacin mas frecuente para erradicar las venas varicosas es la esttica. Existen varias formas de tratamiento. El primero es puramente mdico y va encaminado a tratar los sntomas, para lo cual hay una gran variedad de medicamentos flebotnicos. Es importante adems insistir en modificar hbitos, evitando permanecer de pie por tiempos prolongados, disminucin de peso, ejercicio (caminata, natacin, bicicleta) y elevacin intermitente de las extremidades sobre todo por la tarde. La compresin elstica es parte importante del tratamiento aunque a veces es poco tolerada por los pacientes. El objetivo de la compresin elstica es la exclusin del sistema superficial permitiendo que el retorno venoso se haga preferentemente por el sistema profundo. Las otras formas de tratamiento estn dirigidas a la ablacin de las venas afectadas, lo cual puede conseguirse con ciruga, escleroterapia o lser. Cuando la vena safena se encuentra afectada, su exclusin est indicada. Esto se puede lograr a travs de varios procedimientos (safenectoma, ablacin por lser, ultraonido intraluminal o escleroterapia y ligadura del cayado safeno-femoral). Una vez realizada la exclusin de la safena, la escleroterapia y la terapia con lser tendrn mejores resultados. Bibliografa. 56
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CASO CLINICO
Acude a consulta paciente femenino de 47 aos con antecedentes importantes de obesidad moderada y vrices en la pierna izquierda. Refiere haber realizado recientemente un viaje por carretera (6 horas de manejo) y su principal queja es aumento de volumen de le extremidad inferior izquierda de 24 horas de evolucin. El mdico tratante sospecha la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) e interna a la paciente. Solicita flebografa ascendente la cual se realiza 48 horas despus y confirma la sospecha de TVP localizada en la vena tibial anterior. Se interconsulta al cirujano quien somete a la paciente a trombectoma venosa y safenectoma mas exresis de vrices. En el mismo procedimiento se coloca un filtro de vena cava y una vez pasado el riesgo de sangrado se inicia anticoagulacin con warfarina. La paciente desarrolla necrosis extensa de la piel por lo que se interconsulta a un dermatlogo. El dermatlogo menciona la posible existencia de deficiencia de proteina C. Sbitamente la paciente presenta alteraciones del ritmo cardiaco por lo cual se realiza ecocardiografa la cual documenta presencia de cuerpo extrao en la aurcula derecha. En la Rx de trax se aprecia que el filtro de vena cava migr. Se realiza toracotoma y extraccin del filtro. Tres meses despus de internamiento la paciente fue egresada (present infeccin de la esternotoma). Actualmente la paciente tiene lceras venosas, edema crnico y claudicacin de pierna izquierda. Varios de los mdicos tratantes enfrentan una demanda en la que sus abogados no les dan muchas esperanzas de xito. 57
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 10.- NEUMOTORAX .
Neumotrax
o aire en el trax es un fenmeno que ha sido apreciado desde la
antigedad y ha sido discutido ampliamente por Serementis (1970), Lindskog y Halasz (l957), Kellen y Gobbel (1968). Hipcrates y Galeno estaban conscientes de procesos que involucraban el espacio pleural. Fue hasta el Siglo XIX en que los mdicos comenzaron a identificar algunas caractersticas de enfermedades del espacio pleural. El invento de el estetoscopio por Laennec y la radiologa por Roentgen se acompaan de grandes avances en el diagnostico de la patologa intra torcica. El cirujano frecuentemente es llamado para efectuar tratamiento de neumotrax, y la presentacin mas frecuente es la de neumotrax posterior a procedimientos mdicos. primario espontneo, y secundario
ETIOLOGA: La causa mas comn de neumotrax primario espontneo es la ruptura de una bula subpleural apical. La etiologa de estas bulas es obscura. Algunos autores postulan la diferencia en la presin alveolar en la bipedestacin entre la base y el vrtice del pulmn . El neumotrax espontneo es ms comn en hombres que en las mujeres con un relacin de 6:1, y es mas frecuente en fumadores. El paciente tpico con neumotrax espontneo es un hombre adulto joven, alto delgado que experimenta dolor torcico sbito y dificultad respiratoria y que no ha sido expuesto a ninguna actividad inusual o extenuante. CLASIFICACION ESPONTNEO: 58
Primario Ruptura de Vesculas subpleural o subpleurales
Secundario Enfermedad bulosa incluyendo EPOC Fibrosis quistica Ruptura espontnea de esfago.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Sndrome de Marfan. Granuloma eosinoflico. Pneumocystic carini ( pacientes con SIDA) Cncer metasttico, principalmente sarcoma. Neumona con absceso pulmonar Asma, secundario a obstrucciones por moco. Cncer de pulmn. Linfangioleiomiomatosis Neonatal.
ADQUIRIDO Iatrognico. Punciones subclavias. Colocacin de marcapasos. Biopsia transtorcica con aguja. Biopsia pulmonar transbronquial. Toracocentesis. Mal funcionamiento de tubo pleural. Posterior a ciruga laparoscpica. Barotrauma. Traumtico. Trauma cerrado. Accidentes automovilsticos. Cadas de altura. Relacionado a deportes. Trauma penetrante. Heridas por proyectil de arma de fuego. Heridas por arma blanca. Los sarcomas que ms frecuentemente ocasionan neumotrax son osteosarcoma y 59
sarcomas sinoviales. Mencin especial requiere la ruptura espontnea de esfago que se manifiesta solo como neumotrax sin sintomatologa gastrointestinal, pues si el diagnostico no se sospecha la evolucin del padecimiento puede ser muy grave. El
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ mecanismo del neumotrax asociado con asma y tapones mucosos, es en relacin con atelectasias obstructivas de un lbulo o segmento con hiperinflacin de otras porciones del parnquima pulmonar y ruptura del mismo. El neumotrax espontneo que se presenta en pacientes con EPOC, especialmente con formacin de bulas es un problema serio, ya que estos pacientes toleran pobremente pequeos grados de colapso y debern de ser tratados agresivamente sin ser candidatos a la observacin. Se ha descrito el neumotrax catamenial, el cual es un neumotrax que ocurre o recurre durante los tres primeros das de la menstruacin y para lo cual aun no se encuentra una causa que explique este tipo de presentacin de neumotrax. El neumotrax espontneo puede ocurrir como una manifestacin rara de cncer
pulmonar en una frecuencia de 0.03% a 0.05% de todas las causas de neumotrax espontneo. Otra causa rara de neumotrax espontneo es linfangioleiomiomatosis, la cual se observa en mujeres jvenes. El neumotrax en el periodo neonatal es motivo de estudio del neonatlogo y se 60
menciona solo con fines de clasificacin. El neumotrax adquirido es mas frecuentemente iatrognico, excepto en las instituciones con una alta incidencia de trauma civil. La colocacin de lneas centrales y marcapasos por puncin percutanea subclavia, biopsia por aguja transtorcica, biopsia pulmonar transbronquial y toracocentesis son causas frecuentes de neumotrax. La gran mayora de estas estn directamente relacionadas con la experiencia del cirujano, pero el riesgo de producir neumotrax con estos procedimientos siempre tiene que estar presente. Se ha descrito neumotrax durante ciruga laparoscpica como consecuencia de una secuela de ciruga transdiafragmentica previa. Otra causa de neumotrax es mal
funcionamiento de tubos pleurales ocasionado por manejo inadecuado de los aparatos para drenaje pleural. El neumotrax por barotrauma es definido como aquel que ocurre en un paciente que recibe ventilacin con presin positiva, este siempre se trata con intervencin en lugar de con observacin debido a que el paciente con ventilacin
mecnica se encuentra comprometido y la presin positiva de la va area ocasionada por la ventilacin mecnica es una causa de neumotrax a tensin. Como regla general neumotrax secundario a barotrauma es una indicacin para tubo de toracostoma. En el neumotrax traumtico es prioritaria544444 la colocacin de tubos de toracotoma debido
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ a que frecuentemente se asocia con lesin a diferentes niveles de la economa que aumentan el riesgo de gravedad del paciente. Existen algunos deportes de contacto como lo son el Football y hockey que ocasionalmente producen neumotrax relacionados con deporte sin fracturas costales detectables.
PRESENTACIN CLINICA: Los sntomas de neumotrax espontneo son la aparicin sbita de dolor torcico, dificultad respiratoria y tos. Estos pueden ser leves o severos. Neumotrax a tensin verdadero es relativamente raro, pero se acompaa de taquicardia, sudoracin, hipotensin y palidez Los hallazgos fsicos en el neumotrax usualmente varan con el grado de colapso pulmonar. Si el colapso es significativo los hallazgos incluyen vibraciones vocales, hiperresonancia a la percusin disminucin de las
y disminucin de los ruidos
respiratorios a la auscultacin en el lado afectado. Cuando el colapso es pequeo los hallazgos fsicos pueden ser normales, por lo que si la historia clnica sugiere posibilidad de neumotrax, pese a exploracin normal debern de realizar estudios radiolgicos. En presencia de neumotrax a tensin los hallazgos clnicos mencionados son mas severos y adems se presenta desviacin de la traquea a el lado sano, hipotensin, diaforesis y palidez. El diagnostico clnico de neumotrax a tensin requiere de colocacin de 61
emergencia de tubo de toracostoma sin confirmacin radiolgica del neumotrax.
DIAGNOSTICO La radiografa de trax es el procedimiento estndar para realizar el diagnostico, esta deber de ser realizada en posicin de bipedestacin y preferentemente en proyeccin posteroanterior. La tomografa axial computarizada de los pulmones nos da una
excelente evaluacin del neumotrax, pero el costo-efectividad de este procedimiento ha sido muy cuestionado. Frecuentemente se encuentran pequeas cantidades de lquido. Si la evolucin del neumotrax es de ms de 24 horas, el liquido es usualmente claro y no es necesario el analizarlo.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO: Las opciones de tratamiento son: Observacin. Aspiracin con aguja. Catter percutaneo para drenaje. - Sello de agua o Pleurovac. - Vlvula de Heimlich. Tubo de pleurotoma con colocacin de agente irritante de pleura. Toracoscopa. Toracotoma.
Un neumotrax espontneo pequeo en un paciente previamente sano, puede ser tratado con observacin con seguimiento hasta su reabsorcin. La aspiracin con aguja o catter pequeo de un neumotrax moderado y bien tolerado por el paciente puede acelerar la resolucin del mismo si no existe la presencia de fuga de aire de manera persistente. La Sociedad Inglesa de Trax recomienda esta opcin para el manejo inicial del neumotrax espontneo primario. El tubo de toracostoma debe de ser colocado en neumotrax mayores del 30% para acelerar la recuperacin, o en pacientes con neumotrax menores que tienen sntomas de enfermedades asociadas como serias cardiopatas o EPOC. Se puede utilizar un catter del No 24 o 28 Fr colocado directamente arriba en el pex, si el tubo se coloca anterior a la lnea axilar media, existe menos masa muscular que atravesar. Tambin un tubo anterior colocado en el segundo espacio intercostal proporcin un excelente manejo para el aclaramiento apical de aire. Los tubos anteriores deben evitarse en las mujeres por razones estticas y cosmticas. Las indicaciones para el manejo quirrgico del neumotrax son: Fuga de aire persistente. Neumotrax recurrente. Primer episodio en paciente con neumonectoma previa. Primer episodio con riesgo ocupacional. ( piloto de avin, o conductor ) 62
Las opciones quirrgicas para el manejo son: Abrasin pleural Pleurectoma parietal. Apical o completa.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ambas con escisin u obliteracin de las bulas. La finalidad del tratamiento quirrgico es el encontrar las bulas afectadas, resecar estas y realizar alguna maniobra que ocasione adhesin de ambas pleuras. La mejor manera de manejo quirrgico aun se encuentra en debate. Se han colocado diversas substancias en el espacio pleural para inducir snfisis pleural. La lista es grande pero esta puede incluir nitrato de plata, talco, glucosa hipertnica, urea, aceites, mostaza nitrogenada y varios antibiticos como la tetraciclina y doxiciclina. Se han descrito abordajes axilares o laterales pequeos torcicos abiertos con escisin de las bulas y abrasin pleural o reseccin pulmonar apical limitada con excelente resultados, baja
recurrencia y no mortalidad. La Toracoscopa ha tomado un papel importante en el manejo de estos pacientes,y actualmente se recomienda considerar a la Toracoscopa como la primera opcin quirrgica que ofrecer. En este procedimiento se continan los mismos principios de identificacin de la bula afectada, con grapo de la misma y con realizacin de abrasin pleural o pleurectoma si se requiere. Se mantiene drenaje de la cavidad pleural con uno o dos tubos de toracotomia. Para aquellos pacientes en malas condiciones medicas que contraindiquen un 63
procedimiento quirrgico, se cuenta con el manojo a base de vlvulas de Heimlich que nos permiten egresar tempranamente a los pacientes. Blibliografia.
Principios de Ciruga. Tomo I. Schwartz. Mc Graw Hill.
General Thoracic Surgery. Fifth edition. Vol I. Thomas W. Shields. Lippincott Williams and Wilkins.
11.- OBSTRUCCIN BILIAR EXTRAHEPTICA
La obstruccin de va biliar extraheptica, se define como cualquier alteracin en el drenaje de bilis hacia el intestino, conduciendo a cambios bioqumicos, fisiolgicos, morfolgicos y clnicos, dependiendo de la patologa de base.
Los cambios morfolgicos que se presentan en las obstrucciones intra extrahepticas de los conductos biliares llevan a subsecuentes alteraciones mecnicas del flujo y a cambios morfolgicos potencialmente reversibles de los capilares biliares ms pequeos y en las clulas hepticas.
Los substratos morfolgicos de la enfermedad son: Dilatacin congestiva secundaria y progresiva de los canalculos. Prdida de los microvellos de la membrana canalicular. Reduccin del nmero de vesculas de Golgi en los hepatocitos del polo canalicular de las clulas. Reduccin del retculo endoplasmtico liso y rugoso.
Causas ms frecuentes de obstruccin biliar extraheptica:
Obstruccin intraluminal. (Clculos, parsitos) Obstruccin debida a enfermedad inflamatoria traumtica. (Estenosis). Obstruccin por tumores de la va biliar. Compresin externa de los conductos biliares eferentes. (Pancreatitis aguda, Carcinoma de cabeza de pncreas).
64
Coledocolitiasis: Los clculos en los conductos extrahepticos se pueden manifestar en forma de dolor biliar, obstruccin, colangitis, sepsis pancreatitis. La presentacin clsica de los clculos en el conducto comn es la trada de Charcot de ictericia variable, dolor biliar recurrente y fiebre intermitente con escalofros. De forma tpica, la obstruccin biliar por clculos biliares las lesiones del conducto comn se acompaan de una elevacin de 2 a 3 veces ms de la fosfatasa alcalina. Las alteraciones de las pruebas de funcionamiento heptico muestran un patrn obstructivo con hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, transaminasemia y aumento de la fosfatasa alcalina. El ultrasonido de abdomen permite confirmar el diagnstico y en su momento oportuno el tratamiento.
Pacientes que no han sido sometidos a una ciruga previa, requerirn de Colecistectoma ms exploracin de vas biliares con la consecuente extraccin de los clculos que obstruyen la luz biliar dejando su respectiva sonda en T, ya sea de tipo abierto de tipo laparoscpico. Sin embargo, hay pacientes en que ya se han sometido a un procedimiento quirrgico previo y que desafortunadamente tienen clculos residuales, en stos casos lo ms conveniente es realizar una Colangiografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma y extraccin del clculo a travs de canastilla de Dormia.
Estenosis biliares benignas: La mayora de los casos de estenosis benigna son el resultado de una lesin quirrgica del conducto biliar de un traumatismo abdominal cerrado penetrante. En la ciruga laparoscpica la lesin suele ser trmica. Hay otros tipos de estenosis, que son secundarios a procedimientos derivativos. Las lesiones del rbol biliar pueden reconocerse en la ciruga en el perodo 65 son con obstruccin biliar o menos
postoperatorio inmediato. Puede existir absceso o peritonitis. En otras ocasiones el paciente est asintomtico. Otras formas como se puede manifestar frecuentemente con cirrosis biliar secundaria. Usualmente stos pacientes se presentan con colangitis infecciosa aguda recurrente. El diagnstico se realiza mediante algunos estudios selectivos como la tomografa ( TAC) y el Ultrasonido. La colangiografa es la prueba de eleccin. El tratamiento va encaminado a resolver las complicaciones ya sufridas y posteriormente a la reconstruccin quirrgica.
Carcinoma de los conductos biliares (Colangiocarcinoma): La incidencia es baja y se habla de un 3% de todas las muertes en Estados Unidos. Etiologa: La relacin del carcinoma del conducto biliar y la colitis ulcerosa es real, asimismo aquellos relacionados con Quistes del Coledoco, Enfermedad de Caroli, etc. Los tumores del rbol biliar pueden ser: Intrahepticos: Perifricos e hiliares. Extrahepticos: Superior, medio e inferior.
La mayora de los tumores son adenocarcinomas. Los tumores que se encuentran por debajo de la desembocadura del cstico producen distensin vesicular y dilatacin de los conductos biliares proximales. En los tumores que se encuentran por encima de la desembocadura del cstico, suele demostrarse vescula vaca con conductos biliares proximales dilatados y coledoco normal. Las manifestaciones ms frecuentes se caracterizan por ictericia progresiva con acolia y coluria, acompaados de prurito. Suele haber dolor al nivel de cuadrante superior derecho y posteriormente la presencia de anorexia, prdida de peso y debilidad. El diagnstico por gabinete suele incluir: Ultrasonido, TAC y Colangiografa. Aunque el pronstico es malo, las alternativas de tratamiento incluyen la reseccin con anastomosis, la colocacin de tubos flexibles espandibles, todo esto con el fin de mejorar la obstruccin y quitar la ictericia y el prurito. Carcinoma de la ampolla de Vater. Los tumores de sta porcin pueden surgir de cualquiera de los tejidos de alrededor de la ampolla de Vater. Pueden ser una extensin de la mucosa duodenal, del segmento del conducto biliar comn que est junto a la pared duodenal, la cabeza de pncreas o la Ampolla de Vater. 66
El cncer de la ampolla da lugar a los mismos sntomas que el carcinoma de pncreas, con algunas diferencias: el dolor es menos intenso y la ictericia suele ser fluctuante y no progresiva. El diagnstico se sospecha ante la presencia de ictericia obstructiva y con la endoscopa con toma de biopsia de la zona involucrada, sin embargo se requieren otros estudios para valorar la resecabilidad. El tratamiento de eleccin dependiendo de los estudios de extensin es la Pancreatoduodenectoma con preservacin del ploro. La sobrevida a 5 aos es del 50 al 76%. La mortalidad operatoria es del 5%.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Adenocarcinoma de la Cabeza del Pncreas: El cncer pancretico es responsable de 25,000 muertes al ao en estados Unidos. Su etiologa es desconocida. Desgraciadamente, en el momento en que el mdico reconoce el carcinoma pancretico, habitualmente es demasiado tarde para ayudar al paciente. Las caractersticas clnicas ms frecuentes son: Dolor, prdida de peso, ictericia, depresin y otras manifestaciones perifricas. El diagnstico es puramente clnico. Los exmenes de laboratorio generalmente
muestran una ictericia obstructiva. El diagnstico de certeza se obtiene mediante TAC y con biopsia dirigida. En caso de tener una neoplasia a nivel de la Cabeza de Pncreas que fuera tratada quirrgicamente se requiere de Angiografa para valorar la resecabilidad del mismo. Los tratamientos quirrgicos a la fecha se caracterizan por Reseccin procedimientos derivativos. El pronstico no es alentador. Bibliografa: Rigas Basil. Gastroenterologa clnica Interamericana.McGraw-Hill. 1995.399-446. 67
Uribe Misael. Litiasis biliar: Actualizacin para el estudio y tratamiento. Editorial mdica panamericana. 1. Edicin.1996.141-153.
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68
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 12.- EVALUACIN DEL PACIENTE QUIRURGICO EN ESTADO CRTICO El paciente quirrgico grave requiere de una evaluacin tanto diagnstica como de
manejo ya sea preventivo o teraputico en el perioperatorio para evitar o disminuir la morbi-mortalidad.
La valoracin de estos pacientes se realiza principalmente sobre los rganos o sistemas vitales y en la situacin del organismo en el momento de la ciruga. Las unidades de terapia intensiva han provisto un medio para el cuidado y manejo del paciente quirrgico grave.
Aspectos a evaluar en el paciente quirrgico grave:
Cardiovascular Respiratorio. Renal. Hematolgico. Nutricin. Infeccioso. 69
Los siguientes criterios indican la necesidad de cuidados intensivos al paciente quirrgico (1).
Enfermedad cardiopulmonar grave (infarto agudo de miocardio, choque) Ciruga radical resectiva por cncer(esofagectomia, gastrectomia, ciruga larga)
Politraumatizado grave (> 2 organos o 3 sistemas, o abrir 2 cavidades) Sangrado masivo (> 8 unidades), volumen sanguneo < 1.5 l/ m2, hematocrito < 0.2
edad > 70 o evidencia de reserva limitada de uno o mas rganos Sepsis, cultivos positivos o leucocitos >13 000/ml, fiebre > 38.3oC por 48 horas

-
choque, presin arterial media 15cmH2O y gasto urinario < 20ml/hr
< 60mmHg, presin venosa central <
Falla respiratoria, PaO2 < 8mmHg con FIO2 > 0.4, ventilacin mecnica por ms de > 48 hr.
Catstrofe abdominal con inestabilidad hemodinmica (pancreatitis, gangrena intestinal, vscera perforada, sangrado gastrointestinal)
InsufienciaRenal Aguda: urea > 17.9 mmol/l, creatinina > 265mmol/l Estadio avanzado de enfermedad vascular.
CARDIOVASCULAR.
70
El paro cardiaco complica el curso del paciente quirrgico y requiere de intervencin inmediata, oportuna y adecuada. Reconocimiento, manejo y soporte (2).
A (va aerea) B (respiracin) C (circulatorio) Atender la causa.
Choque.
Reconocer. Clasificar por causa (hipovolmico, sptico, cardiognico y neurognico). Manejo del choque. Manejo de la etiologa.
Prevencin y manejo de cardiopatas, hipertensin, insuficiencia venosa, tromboembolias, etc.
Evaluacin del riesgo cardiaco por escala de Goldman (3). Historia o o EF. o o EKG o o Sin ritmo sinusal >5 contracciones ventriculares antes de la ciruga 7 7 Galope con S3 o injurgitacin yugular Estenosis aortica 11 3 >70 aos IAM en los ltimos 6 meses 5 10
Estado mdico o o o o o PaO2 <60 o PaCO2 >50 K <3 o HCO3 <20 NU >50 o Cr >3 Enf heptica crnica o alt TGO Encamado por causa no cardiaca. 3 71
Ciruga o o Abdominal, torcica o artica Urgencia 3 4
RESPIRATORIO.
Factores de riesgo. Enfermedad pulmonar preexistente Fumador por 20 aos Asma Bronquitis Obesidad Edad
Variables quirrgicas Tipo de ciruga (torcica o abdomen superior). Tipo de incisin o o Duracin Anestesia 72
Cuidados preoperatorios.
Suspender tabaquismo 8 semanas antes Inspirometro incentivo. Fisioterapia Broncodilatadores Esteroides. Antibiticos
Lesin pulmonar aguda o sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA).
Condiciones
asociadas(choque,
trauma,
neumona,
aspiracin,
embolia,
pancreatitis y medicamentos)(4) Evaluacin del SIRPA (5)
Radiologicamente
No consolidacin alveolar Consolidacin 1 cuadrante Consolidacin 2 cuadrantes Consoliacin 3 cuadrantes Todo consolidado
0 1 2 3 4
Gasometria (PaO2/FiO2)
>300 225-299 175-224 100-174 <100
0 1 2 3 4 73 PEEP(cmH2O)
<5 6-8 9-11 12-14 >15
0 1 2 3 4
Complianza(ml/cmH2O)
>80 60-79 40-59 20-39 <19
0 1 2 3 4
Resultados o o o
Sin lesin =0 leve a moderado=0.1-2.5 grave=>2.5
Criterios para intubar un paciente.
Ventilacin inadecuada. o o o o o o o
Apnea u obstruccin de va aerea. Fr >35(nl 10-20) Capacidad vital <15ml/kg (normal 65-75) Volumen corriente de <5ml/kg (nl 5-7) Fuerza inspiratoria negativa de <25 cmH2O (normall 75-100) Pao2 <60mmHg.(nl >60) A-a gradiente >350mmHg(normal 25-65) 74
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
La mortalidad por IRA se presenta hasta en un 50% pero la IRA no complicada tiene una mortalidad de solo 10% y la mortalidad con IRA y falla de algn otro rgano lleva a 70100% de mortalidad (6).
Existen 4 categorias.
Lesin por isquemia.(choque) Nefrotoxicidad.(medicamentos, contrastes, etc) Enfermedades glomerulares(lupus, poliarteritis, etc).
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Vascular (embolias, trombosis).
Manejo. Remover toxinas urmicas. Mantener electrolitos. Mantener acido-base Balance hdrico.
Insuficiencia renal crnica. Evaluacin preoperatoria de la funcin renal. Valorar dilisis. Complicaciones postoperatorias Hiperkalemia Alteraciones de presin arterial Alteracin de cicatrizacin Probable dilisis. 75 NUTRICION
Evaluacin nutricional Historia o o o o o o o o o Antecedentes de prdida de peso. Padecimiento con prdidas (anorexia, nauseas, vmito, diarrea).
Exploracin fsica. Examinar deficiencias vitamnicas Peso Relacin peso ideal/actual Antropometra.
Laboratorio Albmina Transferrina Prealbmina
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ o o Excresin de nitrogeno Calorimetra indirecta
Calcular requerimientos. Definir la va de administracin oral, enteral o parenteral
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 13.- PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN: Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas y rganos remotos.
CLASIFICACIN: La clasificacin internacional del simposium de Marsella en el ao de 1984 fue solo en aguda y crnica y respecto a su severidad en leve y severa, pero debido a lo poco explcito de la clasificacin existen mltiples trminos para la misma entidad y mltiples entidades para los mismos trminos por lo que no es posible realizar estudios comparativos en diferentes centros hospitalarios y estandarizar tratamientos segn gravedades de presentaciones. Debido a esto, especialistas de todo el mundo y de todas las ramas se reunieron en la Ciudad de Atlanta en el ao de 1992 con la nica finalidad de homogeneizar internacionalmente las nomenclaturas y el resultado final fue la siguiente clasificacin:
Pancreatitis aguda severa. Pancreatitis aguda leve. Colecciones liquidas agudas. Necrosis pancretica. Pseudoquiste agudo. Absceso pancretico. 77
ETIOLOGA El 60 a 80% de las pancreatitis son secundarias a colelitiasis o a la ingesta de alcohol. Despus, el 10% de las pancreatitis se clasifican como idiopticas, pero en reportes recientes se ha encontrado que aproximadamente el 65-75% de este 10% es debido a la presencia de lodo biliar o a microlitiasis. Otras causas de pancreatitis aguda son la hipertrigliceridemia con niveles de triglicridos usualmente mayores a 1000 mg/dl. El trauma abdominal, la pancreatitis postoperatoria secundaria principalmente a ciruga abdominal alta, ciruga renal, cardiovascular o de transplantes, en estos casos es principalmente secundaria a medicacin preanestsica o bien a un remplazo transoperatorio de calcio inadecuado.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Otras causas son la hipercalcemia ya sea iatrgena o asociada a otra patologa. Adems existen causas anatmicas como pueden ser diverticulos duodenales o periampulares, coledococele, estenosis ampulares o pancreticas con fibrosis del Oddi pncreas Divisum y tumores del ampula o duodeno que causen obstruccin. Tambin se observa pancreatitis secundaria a infecciones ya sean vrales como la secundaria a parotiditis, rubola, coxackie B, citomegalovirus, hepatitis o bien por infeccin por parsitos como los ascaris o bacterias como el Micoplasma Pneumonie. La pancreatitis aguda tambin puede ser una manifestacin inicial de vasculitis sistemica o bien puede ocurrir durante el curso de esta. Y por ultimo mltiples drogas pueden ocasionar pancreatitis.
FISIOPATOLOGIA Existen cuatro teoras principales de la produccin de la pancreatitis,todas ellas con puntos en su favor y puntos que las desacreditan: Secrecin a travs de un conducto obstruido: Esto ha sido asociado con neoplasias o estenosis que se presentan con pancreatitis pero esto no son las etiologas ms comunes y no se ha podido reproducir en los laboratorios experimentales puesto que la ligadura de un conducto pancretico causa atrofia de clulas acinares y no pancreatitis. Teora del reflujo Biliar: Es producida por la obstruccin ms distal del drenaje biliopancretico, pero se ha demostrado que la bilis no activa las enzimas proteolticas y el reflujo experimental de bilis en el conducto pancretico no ha producido pancreatitis. Teora de activacin por reflujo duodenal: Las enzimas pancreticas son activadas por enteropeptidasas duodenales que transforman el tripsingeno a tripsina, el cual activa a otras proenzimas. Esto s ha sido reproducido en el laboratorio pero no explica las causas de pancreatitis en obstruccin completa duodenal o biliar por tumores y no explica l porque no es ms frecuente la incidencia de pancreatitis despus de las esfinteroplastas. Teora de la activacin de enzimas antes de su secrecin: Esta teora apoya la activacin de las enzimas antes de la secrecin de las clulas acinares, lo cual no es apoyado por el hecho de que las enzimas pancreticas son secretadas como proenzimas y se activan hasta el contacto con enteropeptidasas duodenales. 78
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ninguna de las teoras descritas explica la fisiopatologa de las pancreatitis causadas por hiperlipidemias, vasculitis o virus. La manera en que se dispara el mecanismo que da como consecuencia la pancreatitis aguda an se encuentra en investigacin.
CUADRO CLNICO: Esta dado principalmente por la presencia de dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior izquierdo, constante, de inicio sbito y que aumenta progresivamente de intensidad, puede irradiarse a la espalda y aumenta con la posicin supina. Existe adems nausea y vomito, as como fiebre leve; puede existir hipotensin o bien evidencia de choque que esta condicionado por depresin de volumen por vmito, tercer espacio, hemorragia, leo, vasodilatacin etc. Tambin se presenta taquipnea, hipoventilacin basal por derrame y pueden existir equimosis en flanco (signo de Grey Turner) o periumbilicales (signo de Cullen). Existe adems distensin abdominal, disminucin del peristaltismo, y dolor epigstrico que se puede presentar con rebote positivo. 79
PRUEBAS DE LABORATORIO: Revelan usualmente leucocitosis, elevacin de hematocrito secundario a hemoconcentracin, hiperglucemia, azoemia prerrenal, hipertrigliceridemia, hipokalemia, hiperbilirrubinemia con ligero aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: La prueba de laboratorio mas utilizada es la determinacin de amilasa en suero que junto con hallazgos apropiados en la historia y examen fsico confirma el diagnstico clnico de pancreatitis aguda. Sin embarg, no todos los pacientes con pancreatitis se presentan con hiperamilasemia. Una limitante de la determinacin de los niveles de amilasa para el diagnstico de pancreatitis aguda es su rpida eliminacin, aproximadamente en 3 horas de iniciado el ataque y que en 2 a 5 das regresa a valores normales.
La hiperamilasemia se encuentra adems en otras patologas por lo que no es especfica de pancreatitis. Puede elevarse en otras patologas por lo que se puede realizar determinaci de isoamilasas para determinar si se trata de amilasa pancretica o salival.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La isoamilasa salival ha sido encontrada en pulmn, glndulas salivales, trompas de falopio, glndulas lagrimales y fluidos corporales, siendo que cualquier patologa de estos rganos puede producir elevacin de amilasa salival. La determinacin de estas isoamilasas ha determinado que se pueda realizar l diagnostico de pancreatitis aguda en pacientes con amilasa total normal pero con isoamilasa pancretica por arriba del doble de lo normal. En la pancreatitis aguda existe una excrecin elevada de amilasa por orina debido a una filtracin glomerular elevada y reduccin de la reabsorcin tubular. La utilidad de la determinacin de la concentracin de amilasa en orina para l diagnostico de pancreatitis aguda se ve limitada por varios factores como el estado de hidratacin del cual depende directamente la filtracin glomerular y porque la relacin de la depuracin de creatininaamilasa no es especfica puesto que se eleva en otras patologas. La determinacin de lipasa en suero es considerada mas especifica para patologa pancretica, pero tambin se encuentra en otros rganos y puede elevarse en patologas de estos. En pacientes con pancreatitis la lipasa habitualmente permanece elevada por ms tiempo que la amilasa, hasta 4-5 das de inicio y la amilasa se puede normalizar al segundo da. 80
ESTUDIOS DE GABINETE: Placas simples de abdomen: Permite descartar la presencia de otras patologas como serian perforacin de vscera hueca o bien obstruccin intestinal. Se pueden presentar datos indirectos como asa centinela que es una dilatacin de intestino delgado en la vecindad del pncreas, puede encontrarse adems imagen de leo y ocasionalmente calcificaciones pancreticas que sugieren pancreatitis crnica. Ultrasonografa: Su uso esta limitado en la fase aguda debido a la presencia de leo, pero su principal funcin es evaluar la existencia de patologa de vas biliares, principalmente litiasis y evidencia de dilatacin del coldoco. La sensibilidad del ultrasonido en el diagnstico de pancreatitis aguda vara de 62 a 95% con una especificidad mayor del 95%. Tomografa axial computarizada: La tomografa es la modalidad de imagen de eleccin en el estudio de la pancreatitis aguda. Una forma leve de pancreatitis muestra un
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ aumento de volumen de la glndula ya sea focal o difusa con la interface de la grasa peripancretica con imagen obscura. La existencia de necrosis pancretica se investiga por medio de una pancreatografa dinmica que no es ms que una tomografa axial computarizada y administracin de medio de contraste existiendo falta de reforzamiento en las zonas necrticas. Las complicaciones de pancreatitis aguda como lo son el pseudoquiste o bien los abscesos pancreticos son perfectamente diagnosticados y evaluados por TAC para su manejo y en ocasiones para su tratamiento por medio de puncin guiada por TAC. El TAC tiene una sensibilidad de mayor del 90% y una especificidad de 100% para l diagnostico de pancreatitis.
PRONSTICO: Existen varios sistemas de clasificacin para determinar el pronstico de la pancreatitis aguda como lo son Los Criterios de Ranson, Criterios de Glasgow, Criterios de Osborne y Criterios para Falla Orgnica Mltiple. Los criterios ms utilizados son los de Ranson los cuales nos indican que pacientes con dos o menos criterios tienen un rango de mortalidad de menos de 1 % , con tres o cuatro factores su mortalidad es de 16 % , con cinco a seis criterios la mortalidad sube a 40 % y con siete o ocho criterios su mortalidad es cercana al 100%. 81
DETECCIN DE COMPLICACIONES: La pancreatitis aguda se ve complicada por afecciones locales o sistmicas. Locales como lo serian la formacin de colecciones de lquido pancretico, las cuales pueden desaparecer o bien progresar y formar un pseudoquiste maduro. Otra complicacin local es la aparicin de necrosis pancretica lo cual puede complicarse con infeccin lo cual ocurre habitualmente al sexto da. Una forma de complicacin local ms tarda es la formacin de un absceso y ejemplos de afecciones sistmicas serian el choque, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto (SIRPA), insuficiencia renal aguda (IRA) y sangrado de tubo digestivo. Las colecciones de lquido pancretico ocurren en ms de la mitad de los pacientes con pancreatitis, pero afortunadamente cerca del 40% se resuelven antes de la sexta semana y son clnicamente silenciosas. Los pseudoquistes se manejan
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ conservadoramente, evalundolos para descartar infeccin o crecimientos mayores asociados con un aumento en la sintomatologa. Generalmente se resuelve en forma espontnea en seis semanas, de lo contrario, el drenaje del pseudoquiste esta indicado, ya sea quirrgico, percutneo o endoscpico. La complicacin de infeccin de la necrosis pancretica es uno de los factores pronsticos ms importantes en la pancreatitis aguda. El diagnstico puede sospecharse clnicamente por la presencia de pancreatitis severa, leucocitosis y cultivos de sangre positivos. Es muy importante determinar la presencia de infeccin de tejido pancretico necrtico, ya que en caso de existir el tratamiento quirrgico es mandatorio. La descompensacin cardiovascular es la complicacin con mayor mortalidad, los parmetros hemodinmicos semejan a los que se presentan es estados de sepsis con gasto cardiaco elevado y resistencias vasculares disminudas. Habitualmente es necesario el empleo de frmacos para estabilizar el estado hemodinmico del paciente. Las complicaciones pulmonares varan desde niveles bajos de saturacin de oxgeno ewn pacientes sintomticos (menos de 60mmhg de O2), hasta la presencia de SIRPA. Los Infiltrados pulmonares, colecciones pleurales, elevacin de hemidiafragmas y atelectasias ocurren en mas de un tercio de los pacientes. Ante la evidencia de pancreatitis aguda severa deber de realizarse monitoreo de gases arteriales cada 12 a 24 hrs ya que alteracin en estos parmetros inicialmente no se detectan clnicamente. Las complicaciones renales ocurren comnmente en pacientes con pancreatitis aguda severa y stas incluyen proteinuria con leucocituria y eritrocituria. Puede existir tambin oliguria (menos de 300ml x 24 hrs) secundaria a deshidratacin y la insuficiencia renal aguda se presenta en 23 % de los pacientes graves y se relaciona con una mortalidad del 80%. 82
Las hemorragias gastrointestinales e intraabdominales ocurren en menos del 2.5% de los pacientes y puede ser secundaria a ulceraciones gstricas o duodenales o bien secundaria a sangrado por varices esofgicas, tambin puede existir sangrado intraabdominal por erosin de vasos arteriales o venosos.
TRATAMIENTO:
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ninguna terapia especfica altera las caractersticas de la autodigestin pancretica, por lo tanto las metas de tratamiento son medidas de soporte, as como vigilancia y tratamiento de complicaciones locales y sistmicas. La mayora (80%) de los pacientes tienen una recuperacin rpida del proceso inflamatorio y no presentan complicaciones en el curso de la enfermedad. La terapia de soporte comienza con reemplazo vigoroso del volumen intravascular suficiente para asegurar un gasto urinario adecuado. Deber realizarse monitoreo central venoso en todos los pacientes con la variedad severa de pancreatitis. Se deben reponer perdidas de calcio y magnesio cuando se encuentran niveles bajos en exmenes de laboratorio. Deber mantenerse el pncreas en reposo por medio de ayuno hasta que los sntomas de nauseas, vomito y dolor abdominal han desaparecido y los niveles de amilasa disminuido. En caso de presentarse evolucin a complicaciones graves deber de evaluarse el empleo de nutricin parenteral total como va de apoyo y soporte metablico. La succin nasogstrica no esta indicada en todos los pacientes y solo deber realizarse en pacientes con nauseas o vmitos severos o bien con leo importante. Finalmente el dolor es controlado con analgsicos potentes como demerol que tiene una actividad menor sobre el esfnter de Oddi en comparacin con la meperidina. La base del manejo es la prevencin y deteccin de complicaciones de la pancreatitis severa, que cuando se presentan usualmente significan la presencia de necrosis de tejido pancretico. Todos los pacientes que cursan con pancreatitis severa debern ser manejados en una unidad de cuidados intensivos. El clnico debe estar alerta para detectar causas de pancreatitis aguda que puedan ser tratadas como lo serian pancreatitis secundaria a medicamentos, o bien causada por litiasis biliar o microlitiasis oculta. Cuando la pancreatitis es de origen biliar el paciente puede beneficiarse con la endoscopa con la realizacin de CPRE con esfinterotoma y extraccin de lito. En pacientes con pancreatitis severa y aquellos con colangitis se ha demostrado recientemente que la CPRE y esfinterotoma dentro de las primeras 48 hrs de admisin disminuyen la mortalidad y morbilidad significativamente. La colecistectomia deber realizarse preferentemente por va laparoscpica con realizacin de colangiografa transoperatoria para descartar la presencia de litos en coledoco y el tiempo ideal para 83
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ realizarla es despus de haber cedido toda la sintomatologa durante el mismo internamiento. La recuperacin de un ataque de pancreatitis est marcada por la ausencia de dolor, disminucin de los niveles de amilasa, evidencia de mejora en estudios imagenolgicos y normalizacin de los signos vitales. El papel de la ciruga cada vez es ms importante en el manejo de la pancreatitis complicada con necrosis que en su forma ms grave tiene mortalidad de hasta el 100%. El factor que mayormente determina esto es la contaminacin bacteriana de dicha necrosis que se encuentra aproximadamente en el 40% de los pacientes en el momento de la ciruga y lo cual puede ser establecido preoperatoriamente por medio de puncin dirigida por TAC para obtener muestra del tejido necrtico y poder determinar su contaminacin. El tiempo y tcnicas del manejo quirrgico en pancreatitis necrtica estn evolucionando y el mtodo mas recientemente utilizado es la necrosectoma que implica el remover tejido pancretico y peripancretico necrtico lo cual requiere de mltiples intervenciones y se puede ayudar de medidas como lavado local del lecho pancretico por medio de drenes y cavidad abdominal cerrada o bien manejo de lecho pancretico abierto y empaquetado con aseos mltiples y programados demostrando hasta la fecha que esta ltima modalidad de tratamiento quirrgico con mltiples necrosectomas y lavados programados ha disminuido considerablemente la morbi-mortalidad la cual hasta la fecha continua siendo muy alta. 84
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 14.- QUEMADURAS Las quemaduras son urgencias frecuentes en las reas de pediatra y ciruga, por tanto es necesario conocerlas y manejarlas adecuadamente. Por definicin una quemadura es una lesin trmica causada por material qumico o fsico por metodos directos o indirectos Es necesario considerar algunos factores importantes que determinan la severidad, el diagnstico, el tratamiento y el pronstico en el paciente quemado. Entre ellos estan , la edad, la extensin de la quemadura, la profundidad, el agente causal, si existen lesiones asociadas o padecimientos asociados etc. Las quemaduras en los pacientes con edades en los extremos de la vida, son mas severas, por la dificultad que tienen para responder al trauma. Nios menores de 1 ao de edad y pacientes mayores de 65 aos tienen una tasa de mortalidad casi el doble del resto de la poblacin quemada. La extensin de una quemadura en un adulto se determina por la regla de los nueves se le conoce como esquema de Lund Bowden en el cual se distribuyen las areas del cuerpo humano en nueves . Asi por ejemplo : Cada miembro superior por su cara anterior y posterior equivale a 9%. El miembro inferior equivale a 18% en cara anterior y posterior. El tronco equivale a 18% anterior y 18% posterior. La cabeza y el cuello el 9% y genitales el 1% En cuanto a la profundidad las quemaduras se determinan por grados I,II, III , dependiendo, de la profundidad, y esto se determina clinicamente por la exploracin del paciente.Hay muchos mtodos para diagnosticar la profundidad de las quemaduras. Biopsia de piel, Ultrasonido, Colorantes, Flujometria con Lasser, Termografia, Resonancia Magntica. Sin embargo el mtodo mas confiable es el tiempo de evolucin
86
Las caracteristicas clnicas de una quemadura de primer grado son: color de la piel con un eritema intenso, su evolucin es favorable y cicatriza sin dejar ninguna deformidad ni cicatriz . Son las quemaduras causadas frecuentemente por el sol. Las quemaduras de II grado son aquellas donde se aprecian vesculas de grado variable, extremadamente dolorosas y evolucionan tambien favorablemente en termino de 14 dias mximo .
Las quemaduras de III grado son quemaduras habitualmente profundas incluyen todas las capas de la piel y en ocasiones estructuras mas profundas ,como tejido celular, musculo y hueso. Estan cubiertas por una escara, son deprimidas y habitualmente no son dolorosas , no cicatrizan espontaneamente en 14 dias a 2l dias y habitualmente requieren procedimientos quirrgicos como aplicacin de injertos o escarotomias etc.... El agente causal es igualmente importante. Lquidos hirvientes ocasionan frecuentemente quemaduras de II grado, combustin de hidrocarburos, fuego directo o por electricidad son frecuentemente quemaduras de III grado.
La respuesta metablica para un paciente quemado tiene que ver con las alteraciones de las funciones de la piel como son la prdida de lquidos y electrolitos, prdida de la temperatura, prdida de la proteccin de la barrera de la piel y de la funcion inmunologica. La respuesta general del organismo tiene que ver con la respuesta al trauma con liberacin de sustancias vasoactivas como histamina, serotonina, prostaglandinas, o radicales libres de Oxigeno , hormonas de stress con alteracin de la permeabilidad capilar , que puede conducir a una hipovolemia por atrapamiento de lquidos en el espacio intersticial , un shock hipovolmico , y llegar hasta una insuficiencia renal La principal causa de edema es una alteracin de la microcirculacion y la entrada de Sodio a la clula. 87
Todo esto se presenta en las las quemaduras de II grado que afectan mas de 30% de superficie corporal o las quemaduras de III grado de mas de 10% de superficie corporal,o quemaduras de III grado de cualquier magnitud en cara, manos, genitales o pies. Las quemaduras complicadas por ejemplo inhalacin de humo con lesin del tracto respiratorio y las quemaduras electricas.
El tratamiento del paciente quemado se puede dividir en dos partes : Una el manejo metablico inicial y el manejo quirurgico.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ En el manejo metablico, el objetivo principal es la reposicin de liquidos a fin de evitar la insuficiencia renal y muerte. La causa fundamental de la muerte en un quemado en las primeras 48 hs es el desequilibrio hidroelectroltico.Para tal fin existen muchos tratamientos o esquemas para la reposicin de lquidos. Esquemas de Brooke, Parkalnad, Shriners, Evans etc. Todas la frmulas son efectivas, pero requieren evaluacin cuidadosa en su administracin.
Todas consisten en administrar soluciones de Ringer lactado mas agua y algunas aaden coloides como Plasma o Albmina desde el principio.
La mas popular actualmente es la frmula de Parkland consiste en administrar 4 ml de Ringer lactado, por % corporal de area quemada por peso corporal . La mitad se
administra en las primeras 8 hs. El resto se divide en dos tantos para administrarlas en las 16 hs restantes.
Volmenes urinarios entre 30 y 50 cc por hora son adecuados para las primeras 48 hs. Volmenes menores a 30 cc por hora es importante eliminar la insuficiencia renal como causa de la oliguria. 88
Los volmenes urinarios mayores a 100 ml por hora indican que se estan administrando demasiados lquidos en las primeras 48 hs. Despus de las 48 hs. la produccin de orina no es un indice confiable para guiar el tratamiento de lquidos
El segundo problema importante en el quemado es el prevenir las infecciones: Despues de las primeras 48 hs.de la quemadura , las infecciones son la causa mas frecuente de muerte . El germen mas frecuente en etapa inicial es el Estafilococo dorado. Muchos esquemas de pacientes quemados agregan desde el inici resistentes (Dicloxacilina) . Sin embargo el manejo local a base de curaciones con aplicacin de antisepticos o agentes topicos bacterianos ha mostrado mucha efectividad en las curaciones locales . Dentro de estos agentes tpicos el mas conocido es la Silfadiazina de plata al 1% que es un potente bactericida y resistente contra infecciones por Pesudomona . Sin emabrgo antibioticos penicilino
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ otros agentes tpicos como Nitrofurazona siguen siendo excelentes y con mucha
resistencia contra microorganismos como Estafilococo dorado Los apositos biologicos aunque en desuso como Membranas amnioticas homoinjertos de cadver etc son de utilidad para cubrir temporalmente las areas cruentas de un quemado y prevenir infecciones y prdida de liquidos asi mismo controlar el dolor. Actuialmete existen en el mercado un numero cada vez mayor de positos sintticos que tiene la misma finalidad que los anteriores.
El manejo quirurgico del paciente quemado esta reservado para pacientes con quemaduras de III grado que tienen escaras o requieren injertos de piel . En general cualquier quemadura de III grado en areas especiales (cara, manos, pies genitales) ademas de las quemaduras en los sitios de flexin requieren injertos de piel lo antes posible para evitar las retracciones cicatriciales y deformidades consecuentes
En fechas recientes se han descubierto
sustancias que aceleran y favorecen
la 89
cicatrizacion de las quemaduras de II grado. Estas sustancias conocidas como factores de crecimiento,entre ellos estan los factrores de crecimiento epitelial, factores de crecimiento de fibroblastos , factores de crecimiento de plaquetas etc. Dichos factores se encuentran en la sangre en una pequea proporcion, que con metodos sencillos se pueden obtener y colocar sobre las areas cruentas. Actualmete se conoce que aceleran la cicatrizacion en los sitios donadores de injertos de piel, al igual que en quemaduras de espesor parcial, pero tambien favorecen la curacion de quemaduras en areas difciles de cubrir como huesos o tendones De unos aos a la fecha se han desarrollado Sustitutos de Piel que bsicamente son de tres tipos:
1.- Injertos de epidermis cultivada (queratinocitos) sin dermis , autologos u homologos. 2.- Injertos con componente dermico 3.- Injertos con dos componentes dermico y epidrmico
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El numero uno es tomado de una biopisa de piel del mismo paciente que se cultiva y tres semanas despus se pueden colocar sobre las areas creuntas del mismo paciente. Esta cubierta es definitiva Los numeros 2 y 3 su principal efecto es: cubierta cutnea temporal, con aumento de tejido de granulacin, previene la deshidratacin y las infecciones
Bibliografa 1.- Grabb and Smith., Plastic Surgery., 4th Edition, Little Brown ., 675-723 2.- Schwartz, Principles of Surgery , 5th Edition., McGraw Hill.
3.- Boswick, J., Burns, Surgical Clinics of North Am. Feb 1997-
4.-Singer,A., Clark,Richard., Wounds Healing. New England Journal of Medicine, Vol 341, Pag 738-745, l999. 90 5.- Hanumadass, M- Arte y Ciencia del cuidado de las heridas por quemadura. Arnolia 2006. Ed.
CASO CLINICO.
Paciente masculino de 20 aos de edad de aprox 70 Kg de peso, que ingresa al servicio de Urgencias por haber sufrido quemaduras por fuego directo en diversas partes del cuerpo. Las quemaduras ocurrieron hace aprox. 4 horas e inmediatamente fue trasladado a un hospital.
Se remueve toda la ropa al paciente para la exploracion clnica
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La exploracin fisica muestra : Signos vitales con hipotensin, taquicardia, y polipnea. El paciente se ve angustiado aunque no aparenta tener dolor.
Las areas quemadas abarcan aprox. 45% de superficie corporal total, que incluyen 20% de pierna izquierda y 12% de pierna derecha , 4 % de brazo izquierdo, y 9 % de tronco. Por su aspecto parecen corresponder a quemaduras de II y III grado mas particularmente de III grado.
Se instala sonda de Foley para cuantificacin de orina por Hora, Un cateter central para medir P:V:C: Los lquidos cuantificados de acuerdo a la frmula de Parkland son estimados aprox. 12litros de Ringer Lactado para las primeras 24 hs. Se le ordena administracin de 1500 ml para cada hora por las siguientes cuatro horas , posteriormente se dejan 3000 ml para 8 horas para los siguientes 2 turnos
Se administra Dicloxacilina a razon de 2 gramos diarios via parenteral 91 Se administra analgsicos no narcticos , Se deja al paciente en ayuno total, Se valorar diuresis y signos vitales por hora. Se toma muestra de sangre para B:H: Q:S. Proteinas totales y E.G:O.
Se pasa el paciente a quirfano para aseo inicial y posteriormente a sala de quemados para observacin y cuidado.
CASO CLNICO Paciente masculino de 65 aos de edad de aprox 80 Kgs de peso que ingresa al hospital por presentar quemaduras en cara , craneo , ambos antebrazos y manos ,parte del tronco en su cara anterior . Las quemaduras fueron provocadas al derrramarse agua hirviente y se calcula aprox. 35% de superficie corporal total. El paciente se encuentra muy aprensivo con mucho dolor, las areas quemadas se aprecian con flictenas y zonas rosadas, y edema
1 De acuerdo a la historia clnica la profundidad de las quemaduras es a) I grado b) II grado* c) III grado d) Todas los grados estan presentes e) Ninguna es correcta
2 Se considera una quemadura grave por una) a) La edad del paciente b) Quemaduras en cara y manos c) La extension de la quemadura d) La profundidad de las quemaduras* e) Todas son falsas
(todas son verdaderas excepto
3. El paciente ingresa a hospital y se administran liquidos I IV . El clculo para las primeras 8 hs es: a) 2000 ml para las primeras 8 hs b) 3000 ml para las primeras 8 hs c) 4000 ml para las primeras 8 hs d) 5000 ml para las primeras 8 hs**. e) 7000 ml para las primeras 8 hs
92
4. El paciente en su primeras horas muestra una diuresis de 30 ml por hora esto representa: a) El paciente esta en Insuficiencia renal aguda b) El paciente esta con diuresis normal considerando su problema* c) El paciente est hipovolmico y le faltan lquidos d) Ninguna de las anteriores es correcta
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 15.- TRAUMA DE ABDOMEN
Las lesiones abdominales no diagnosticadas permanecen como una causa frecuente en trauma, siendo adems muertes que se pueden prevenir. Hasta el 20% de los pacientes que tienen hemoperitoneo agudo tienen un examen abdominal normal cuando son evaluados por primera vez; por otro lado la cavidad peritoneal constituye un enorme reservorio potencial para prdidas ocultas. Cualquier paciente que ha sufrido un accidente con desaceleracin importante o bien un herida penetrante en el tronco, debe ser sospechoso de albergar una lesin intraabdominal hasta no demostrarse lo contrario, el objetivo importante de la evaluacin del abdomen es decidir si el paciente es candidato a exploracin quirrgica sin ser necesario el determinar el rgano lesionado. En trauma cerrado los rganos ms frecuentemente lesionados son: bazo 40 a 55 %, hgado 35 a 45 %, intestino delgado 5 a 10 %, 15 % de estos pacientes tienen hematoma retroperitoneal. En el trauma penetrante en la HPAB el hgado le corresponde 40% intestino delgado 30% diafragma 30% y colon 15%, en la HPAF el intestino delgado ocupa el 50% el colon 40% el hgado el 30% y las estructuras vasculares retroperitoneales el 25%. 93 La exploracin fsica del abdomen incluye inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, conviene evaluar tanto en la cara anterior como en la posterior buscando abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas penetrantes, incluyendo trax inferior y perin. En la auscultacin se documentar la presencia o ausencia de ruidos intestinales; la sangre libre en el peritoneo, el contenido intestinal o la orina pueden originar un ileo, aunque ste puede deberse tambin a fracturas costales inferiores, fracturas de pelvis o de columna vertebral. La percusin busca provocar de manera sutil un dolor de rebote que traduce irritacin peritoneal, adems de poder revelar el borramiento de la matidez heptica, producida por aire libre subdiafragmtico por ruptura de vscera hueca, la palpacin da hallazgos subjetivos como el dolor, punto de mxima intensidad,
localizacin y objetivos como la rigidez o resistencia muscular, el rebote o la presencia de masas o plastrones.
El examen rectal evaluar la funcin del esfnter anal, dolor en fondo de saco de Douglas ocupado, palpacin de fragmentos seos en las fracturas plvicas, imposibilidad de
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ palpar la prstata o elevacin de sta, que sugiere una ruptura uretral y la presencia de sangrado luminal por perforacin o lesin intestinal. Debe de recordarse que el dato ms fidedigno de que existe una lesin abdominal son los datos positivos en el examen fsico, pero que un examen negativo no la descarta. La exploracin de la herida en la pared abdominal deber ser llevada a cabo por un cirujano, hay que recordar que el 25 al 33% de las heridas penetrantes en el abdomen anterior no penetran el peritoneo.
La sonda nasogstrica cubre aspectos diagnsticos y teraputicos; drena el contenido gstrico disminuyendo la presin y el volumen y el riesgo de aspiracin, adems la presencia de sangre en el drenaje har sospechar una lesin gastrointestinal alta, siempre y cuando sea descartado el origen de la sangre, de nariz, boca o faringe. La sonda vesical descomprime la vejiga urinaria y permite un adecuado monitoreo de la perfusin tisular de manera objetiva. La hematuria es un signo importante de trauma genitourinario, adems la sonda permite obtener muestra para el examen general de orina y la determinacin de sustancias txicas o bien prueba inmunolgica de embarazo. Las muestras de sangre incluyen tipo y RH, biometra hemtica con diferencial, amilasa srica, prueba de embarazo, niveles de alcohol y drogas. 94
Las radiografas de eleccin son la placa de trax, de pelvis y la lateral de columna cervical, la placa simple de abdomen pocas ocasiones ofrece datos que ayuden en la evaluacin, como sera opacidad general de la cavidad por lquido intraperitoneal,
borramiento de la sombra de los psoas, desplazamiento de la burbuja gstrica o la presencia de dilatacin localizada de asas, como el ileo segmentario o aire libre retroperitoneal. Los estudios contrastados solo se llevarn a cabo cuando el paciente se encuentra estable y utilizando por lo general medio hidrosoluble. Los estudios diagnsticos especiales incluyen el lavado peritoneal, que tienen una sensibilidad del 98% para sangrado intraperitoneal ultrasonido abdominal, (FAST) que detecta fundamentalmente liquido libre por arriba de 250 ml en cavidad y la tomografa axial computarizada, cuyos usos se limitan al paciente hemodinmicamente estable. El ultrasonido abdominal realizado por el cirujano de trauma en urgencias, que se dirige fundamentalmente y de manera rpida a la cavidad pericrdica, las superficies diafragmticas y recesos pleurales, los espacios subfrnicos, perihepticos,
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ subhepticos, periesplnico y al hueco plvico, que busca primordialmente colecciones o lquido libre en cavidad. El uso de la laparoscopa se limitar a pacientes con duda diagnstica estables.Su utilidad generalmente se reduce al diagnstico siendo en muy pocas ocasiones teraputica, como en la aspiracin de sangre libre, en lesiones hepticas o esplnicas que han dejado de sangrar.
Las indicaciones para laparotoma incluyen: Hipotensin con evidencia de lesin abdominal (lesin penetrante o lavado peritoneal positivo). Peritonitis temprana o subsecuente. Hipotensin recurrente o persistente a pesar de adecuada reanimacin. Aire extraluminal. Lesin diafragmtica. Perforacin intraperitoneal. Evidencia en tomografa de lesin pancretica y daos especficos a hgado, bazo o rin. Perforacin intraperitoneal de vejiga en cistografa. Escape de material de contraste del tracto gastrointestinal. Elevacin persistente de amilasa srica con hallazgos abdominales. Evidencia de lquido libre subheptico o trauma heptico o esplnico, as como lquido libre en la pelvis en el ultrasonido. Los pacientes con choque hemorrgico y fracturas plvicas inestables tiene cuatro focos inestables de prdida de sangre. 1.- Fractura de las superficies seas 2.- Plexos venosos plvicos 3.- Lesiones Arteriales plvicas 4.- Fuente extraplvica 95
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97
II. OFTALMOLOGIA 1.- PATOLOGA DE LA CONJUNTIVA
Conjuntivitis. Inflamacin de la conjuntiva caracterizada por infiltracin celular y exudado. Suelen clasificarse de acuerdo a la causa: Bacteriana, viral, mictica, parasitaria, txica, qumica, mecnica, irritativa y alrgica. Pueden asociarse a blefaritis o a queratitis. No existe sintomatologa caracterstica de las conjuntivitis. Son frecuentes la sensacin de cuerpo extrao, sensacin de sequedad, ardor, enrojecimiento, prurito y secrecin (espumosa, blanquecina, griscea, amarillenta o verdosa). visual. Entre los signos, podremos encontrar hiperemia de la circulacin conjuntival; no de la circulacin ciliar si slo se trata de conjuntivitis, presencia de folculos hipertrofiados y de papilas, secrecin, menisco lagrimal pobre. Pueden presentarse en formas aguda o crnica. La causa ms frecuente de conjuntivitis es el ojo seco; le siguen las conjuntivitis irritativas y mecnicas (cuerpos extraos). La oftalma del recin nacido, una conjuntivitis purulenta, es una verdadera urgencia. Aparece en los primeros 10 das de vida. La causa ms grave es Neisseria gonorrhoeae; actualmente, las causas ms frecuentes son Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp. y Streptococcus pneumoniae. antibiticos sistmicos y locales es eficaz. Muchas de las inflamaciones conjuntivales leves, que cursan sin secrecin, son probablemente debidas a virus. El grupo de los Adenovirus, de al menos 42 serotipos, provoca infeccin de las vas respiratorias superiores, especialmente en lactantes y nios. Algunas cepas, adems de causar faringitis y fiebre, producen conjuntivitis y El tratamiento con 98 No se afecta la agudeza
adenopata preauricular. La conjuntivitis hemorrgica aguda es una inflamacin endmica, especialmente intensa, producida por el picornavirus tipo 70. Aparece abruptamente en ambos ojos con edema
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ palpebral, lagrimeo, exudado seroso y hemorragias conjuntivales. Se observan folculos conjuntivales y ndulos linfticos preauriculares. En la conjuntivits bacteriana aguda
causada por Streptococcus pneumoniae pueden observarse hemorragias conjuntivales pero sin reaccin folicular. Las conjuntivitis micticas son raras. La conjuntivitis primaveral es debida a una reaccin de hipersensibilidad, recidivante, bilateral, que aparece durante los meses clidos del ao. Se inicia en la infancia y se prolonga, al menos, hasta la pubertad. Ms frecuente en los chicos. Prurito y escozor, que pueden llegar a ser intolerables, son los principales sntomas. Se observan papilas en conjuntiva tarsal superior y ndulos en el limbo. Se reconocen tras formas: 1)
palpebral, que afecta a la conjuntiva tarsal superior, 2) limbar, con formacin de ndulos gelatinosos en limbo y, 3) mixta. La conjuntivitis papilar gigante se asocia la uso de lentes de contacto, prtesis ocular o puntos de sutura. Las papilas son similares a las de la conjuntivitis papilar, pero la sintomatologa es menos intensa. Las conjuntivitis de contacto aparecen de dos formas:1) irritante, la ms frecuente y, 2) por hipersensibilidad. La conjuntivitis de contacto se debe casi siempre a sensibilizacin tisular como consecuencia de la administracin de frmacos oftlmicos: neomicina, atropina, gentamicina y tiemrosal. Las conjuntivitis crnicas se caracterizan por una inflamacin conjuntival persistente con inyeccin conjuntival, escaso exudado y exacerbaciones peridicas con remisiones. Los grmenes que ms frecuentemente las causan son Staphylococcus aureus y Moraxella spp. Los irritantes fsicos u qumicos tambin son causas frecuentes. 2.- PATOLOGA DE LA ESCLERA 99
Estafiloma y ectasia. Son abultamientos de la esclera secundarios a adelgazamiento congnito de sta o a aumento de la presin intraocular. Si slo est abultada la esclertica, se habla de una ectasia; si la vea tapiza a la esclertica abultada, se llama estafiloma. Epiescleritis y escleritis.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Son inflamaciones no infecciosas, de evolucin trpida, a menudo asociadas a artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo.
3.- PATOLOGA DE LA CRNEA
La crnea puede ser asiento de malformaciones congnitas, distrofias, alteraciones del metabolismo, inflamaciones, infecciones, reacciones inmunitarias, degeneraciones y traumatismos mecnicos, luminosos y qumicos. La sintomatologa va desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor incapacitante. Se presentan, adems, fotofobia y compromiso de la agudeza visual. observan hiperemia ciliar y opacidad corneal. A las infecciones corneales se les llama queratitis, y son generalmente ulcerosas. Pueden afectar todas las capas de la crnea y ser centrales o perifricas. Toda lcera corneal es una urgencia mdica y el paciente debe ser referido de inmediato a un especialista. Las lceras con un dimetro menor de 2 mm que afecten slo el tercio anterior de la crnea pueden ser tratados ambulatoriamente; las lceras mayores y ms profundas deben ser tratadas en el hospital. Las queratitis pueden ser bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Moraxella., y por Pseudomona aeruginosa), parasitarias (Acanthamoeba), micticas (Cndida), virales (Herpesvirus hominis tipo 1). En la periferia de la crnea pueden verse ulceraciones,frecuentemente asociadas a enfermedades del tejido conectivo, como la lcera anular y la lcera de Mooren, o bien, debidas a una reaccin antgeno anticuerpo frente a los antgenos o las endotoxinas del Staphylococcus aureus. Ejemplos de queratitis ulcerosa no infecciosa son la queratitis neuroparaltica y la queratitis por exposicin. La queratitis intersticial sifiltica es una inflamacin del estroma corneal, no ulcerosa. 100 Como signos se
CUADRO CLNICO
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Paciente de sexo masculino de 9 aos de edad, con historia de enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao y molestia ante la luz solar; niega compromiso visual. A la exploracin fsica se encuentra: agudeza visual normal en cada uno de ambos ojos; leve aumento de volumen, difuso, de prpados, sin hiperemia, bordes palpebrales normales; intensa hiperemia conjuntival, queda duda de si existe o no hiperemia ciliar; no se observa secrecin; la crnea parece ser normal; si hay leve molestia ante la luz de la lamparita con la que se le explora; los reflejos pupilares son normales.
1) Qu otros datos de interrogatorio desea saber? 2) Qu otros datos de exploracin fsica desea saber? 3) Cul es el diagnstico ms probable? 4) Por qu descarta una iritis? 5) Cmo explica la fotofobia? 6) Cmo distingue una conjuntivitis de una queratoconjuntivitis?
BIBLIOGRAFA Newell, FW: Oftalmologa, fundamentos y conceptos. Madrid, Mosby, 1993. Arffa, RC: Enfermedades de la Crnea. Madrid, Mosby, 1992. Schwab, IR, Epstein RJ, Harris, DJ, Pflugfelder, SC & Wilhelmus, KR: Basic and Clinical Science Course, External Disease and Cornea. San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 2000.
101
4.- GLAUCOMA
CONCEPTOS BSICOS.
Los glaucomas comprenden un conjunto heterogneo de entidades patolgicas con el comn denominador de una presin intraocular anormalmente a alta para el ojo, lo que da lugar a lesiones de las fibras nerviosas a nivel de la cabeza del nervio ptico con cambios caractersticos en el aspecto de la papila y consecuentemente en los campos visuales.
Los glaucomas se pueden encontrar en cualquier edad desde recin nacidos, jvenes o adultos y constituye una de las primeras causas mundiales de ceguera irreversible, siendo en Mxico la segunda causa de ceguera; El glaucoma tiende frecuente arriba a presentarse ms
de los 40 aos de edad, de ah la importancia, de los exmenes
rutinarios a partir de la quinta dcada de vida.
Debe ser sospechado en pacientes con edad arriba de los 40 aos, antecedentes familiares de glaucoma, raza negra, pacientes con miopa y diabticos e hipertensos. Adems de la medicin de la PIO, se debe incluir un examen de papilas pticas y el estudio del campo visual.
Una vez que se diagnostica el glaucoma el tratamiento inicial ser mdico, si no logra normalizar, o disminuir la tensin ocular con estos, la ciruga es una alternativa en algunos casos. En el caso del glaucoma infantil la ciruga es en general inevitable. 102 FISIOPATOLOGA El humor acuoso, que circula en la cmara posterior y anterior nutre los tejidos
avasculares como son el cristalino y la crnea, adems permite la llegada de los elementos, como son oxigeno, clulas de defensa y nutrientes, tiene adems una funcin estructural, responsable de mantener la forma del globo y por tanto de sus caractersticas pticas. Se produce a nivel de los procesos ciliares, formando la cmara posterior, fluye a cmara anterior por la pupila y sale del ojo principalmente a travs del trabculo (via convencional), drenando por el canal de Schlemm, y de ah en el espacio subconjuntival, a las venas acuosas hasta el plexo venoso epiescleral. Existe otra va que se llama uveoescleral que drena un porcentaje menor de humor acuoso a travs del paso del humor acuoso a espacio supracoroideo y despus a la circulacin venosa.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Un aumento de la PIO puede ser consecuencia de aumentos en la formacin del humor acuoso, en la resistencia a su salida en el ngulo irido-corneal o bien en aumento de la presin venosa intraescleral.
Los mecanismos por los cuales se producen las lesiones del nervio ptico pueden ser de tipo mecnico o isqumico. Las de tipo mecnico abogan por un efecto directo de la PIO sobre las fibras nerviosas del nervio ptico. La forma isqumica por efectos sobre la irrigacin sangunea a nivel de la cabeza del nervio nervio ptico. La tendencia actual es considerar que se combinan ambos mecanismos, aunque uno predomine sobre el otro. CLASIFICACION Son numerosas las posibles formas de clasificar un conjunto heterogneo de patologas como las que comprende el trmino glaucoma. En la clnica comnmente se emplea segn se trate de ngulo abierto o cerrado, estas se combinan, segn la edad, en infantil, juvenil o del adulto y segn la etiologa o siu est asociado a otra patologa ocular 103
Desde el punto de vista quirrgico se consideran cinco tipos principales.
a) Glaucoma primario de ngulo abierto (el mas frecuente). b) Glaucoma primario por cierre ocular. c) Glaucomas secundarios (del adulto) d) Glaucomas congnitos o infantiles. e) Glaucomas de cualquier tipo asociados a otras patologas oculares
CLINICA Y DIAGNOSTICO. En sentido prctico, el diagnstico y la clasificacin de los glaucomas continua
basndose en la tonometra, la gonioscopa, el estudio de la papila o nervio ptico y del campo visual. Aunque se cuentan ya con estudios que complementan y pueden incluso diagnosticar antes las lesiones del nervio ptico como lo es la tomografa coherente ptica.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ PRESION INTRAOCULAR Aunque el aumento de la PIO es el principal factor de riesgo y el dato clnico al que clsicamente se ha dado mayor importancia, no es posible definir en trminos absolutos la normalidad o patologa slo en funcin de dicho parmetro.
El lmite usual de los 21 mm Hg.de presin ocular se basa en datos estadsticos sobre su distribucin en la poblacin. Por otro lado, la PIO es el nico factor sobre el que podemos intervenir, por ahora, para modificar el curso de la enfermedad. GONIOSCOPIA El examen del ngulo irido-corneal constituye una de las exploraciones fundamentales en los glaucomas, ya que a este nivel se producen la mayora de los cambios ligados a su patogenia, para su observacin es preciso el uso de lentes de contacto especiales que permiten la observacin directa del ngulo irido-corneal. De acuerdo a las estructuras que podamos observar se va a clasificar en glaucoma de ngulo abierto o estrecho. Las estructuras que se observan a efectuar una gonioscopa son: lnea blanca de schwalbe, trabculo, espoln escleral y la raz del iris. 104
EVALUACIN DE LA PAPILA La evaluacin clnica de la cabeza del nervio ptico, papila o disco ptico, constituye otra parte esencial, ya que a su nivel se producen las lesiones que propiamente causan la prdida visual. Los cambios papilares inducidos por el glaucoma pueden ser al principio difciles de diferenciar de las variaciones anatmicas y en ocasiones slo un examen minucioso permite descubrirlos.
El aspecto de mayor importancia es la medida de la excavacin o relacin copa/disco, que normalmente es de 0.3 o 3/10; tambin tiene gran importancia las asimetras, sean entre los dimetros vertical y horizontal de una misma papila o entre la excavacin de ambos ojos.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Otros signos sospechosos son los adelgazamientos del reborde neuro-retiniano, que es el tejido que esta entre el borde externo de la excavacin y el borde de la papila, la presencia de muescas o reas de palidez, hemorragias en astilla en el margen de la papila y el desplazamiento nasal de los vasos.
CAMPO VISUAL La campimetra o perimetra resulta imprescindible en cualquier paciente sospechoso de glaucoma. Las manifestaciones del dao glaucomatoso en el campo visual pueden seguir patrones diversos, pero el defecto ms tpico es el de tipo localizado, correspondiente a un haz de fibras nerviosas que une el punto de lesin a nivel de la papila con la zona de retina correspondiente a los escotomas.
Si la tensin ocular no se controla en forma adecuada, la depresin o constriccin del campo visual y los escotomas progresan hasta rodear por completo el punto de fijacin, pudindose conservar una buena agudeza visual hasta las fases casi terminales, con visin tubular. Por ltimo el campo central se pierde pero puede persistir por un tiempo un islote perifrico temporal, pues las fibras de la retina nasal suelen ser las menos susceptibles a lesin. 105
Esta campimetra es una prueba que es imprescindible para un buen control del paciente con glaucoma ya que se puede repetir con los mismos patrones para ver la evolucin de la enfermedad, en general se pueden tomar una o dos al ao.
En la actualidad se tiene un estudio llamado tomografa de coherencia ptica, que se basa en la emisin de luz de una determinada longitud de onda, que se enva a la retina y nervio ptico y al rebotar se captan datos que nos ofrece informacin bastante precisa de la arquitectura de estructuras tan finas como las capas de la retina o de las fibras nerviosas a nivel de la papila y podemos obtener informacin del tamao y profundidad de la excavacin de la papila en una forma muy temprana y eso puede ser en un futuro no
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ muy lejano una de las pruebas mas significativas en el control del glaucoma y enfermedades retinianas.
TRATAMIENTO GENERAL Una vez establecida la sospecha clnica y las condiciones de base, el seguimiento deber ser capaz de llegar al diagnstico e instauracin del tratamiento.
El tratamiento mdico con hipotensores oculares locales, debe ser la primer lnea en la lucha contra el glaucoma. El tratamiento quirrgico se reserva en general para cuando los medicamentos no son capaces de evitar la progresin de las lesiones. Sea por progresin de la enfermedad, por la mala tolerancia de los medicamentos, o por mal cumplimiento por parte del paciente.
Existe una amplia variedad de medicamentos capaces de producir una disminucin en la presion intraocular como los son: betabloqueadores, anlogos de las prostaglandinas, alpha adrenergicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica y parasimptico-mimticos. Siendo el objetivo principal de la terapia con estos medicamentos disminuir la presin intraocular en una forma sostenida durante las 24 horas del da., ya sea con uno o combinacin entre ellos. 106
Bibliografa.
Glaucoma .Autor: Shields Cnicas oftalmolgicas de la academia americana de oftalmologa Oftalmologa clnica. Autor: Jack J. Kanski. Editorial Elsevier Highlights of ophthalmology. Autor: Benjamn F. Boyd
CASO CLINICO
Paciente masculino de 44 aos que acude a valoracin oftalmolgica por sentir piquetes en el ojo en la noche y por la maana, no relacionado con actividades de lectura, usted sospecha un glaucoma si: a) es miope b) tiene aumento de la excavacin de la papila c) tiene antecedentes de padre con glaucoma d) tiene antecedentes hiperglucemia e) todas las anteriores
En caso de pensar francamente que es un paciente sospechoso de tener un glaucoma, que otras valoraciones le pedira: a) campimetra b) agudeza visual con correccon ptica c) goniotoma d) curva de tolerancia a glucosa e) ninguna 107
Sabemos que unos de los principales indicadores que estn presentes en la mayora de los pacientes con sospecha de glaucoma es: a) astigmatismo b) aniseiconia c) hipertensin ocular d) hiperhemia ocular e) hipotensin arterial sistmica
Una vez que lleg al diagnostico de glaucoma, la primer lnea de tratamiento es: a) hipotensores oculares sistmicos b) hipotensores oculares topicos c) inhibidores de la colinesterasa
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ d) trabeculectomia quirrgica e) trabeculoplastia con laser.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 5.- NEURO-OFTALMOLOGIA La va visual, se inicia en la capa neurosensorial de la retina (conos y bastones) y se extiende hasta la zona receptora visual en la corteza occipital. La exploracin del campo visual, que es el rea que percibe cada ojo se explora y se consideran normales, 60 hacia arriba, 60 nasales, 70 hacia abajo y 100 temporales, estas limitantes estn principalmente condicionados por la forma de la orbita, sus rebordes etc. Esto da un verdadero mapa de visin por separado para cada globo ocular.
La mancha ciega es un escotoma absoluto que existe en forma normal en un campo de visin y corresponde a la papila (nervio ptico), en donde no existen clulas receptoras visuales. Medida a 1 m de distancia, su centro esta a 15.5 temporales del punto de fijacin, a 1.5 por debajo del meridiano horizontal, mide 5.5 de ancho y 7.5 de alto.
De la papila, en la exploracin fsica conviene valorar seis aspectos bsicos: primero el color, que tiene que ser entre anaranjado y rosa (color salmn), esto varia obviamente en las diferentes razas. 109
La forma, que tiende a ser discretamente oval con una medida anatmica de 1.5 x 1.7 milmetros, siendo su eje vertical ligeramente mayor que el horizontal. Esta imagen puede variar en casos de astigmatismo severo, que aun siendo una papila sin patologa el aspecto puede ser francamente deforme.
La excavacin fisiolgica, es una pequea invaginacin del centro de la papila, en forma de rin que debe medir entre 3 y 4/10 partes del rea total de papila, es discretamente ms plida y el aumento de su extensin o profundidad puede denotar patologa.
Los bordes de la papila tienen que ser perfectamente bien definidos, el hecho de que sean borrosos, levantados y congestivos, es motivo de investigacin en busca de patologa diversa, ya sea local a nivel de papila como neuritis o en sistema nervioso central como crneo hipertensivo.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La emergencia de los vasos, es un dato importante de orientacin, siempre en condiciones normales estn rechazados hacia el lado nasal, el hecho de que estn rechazados hacia los bordes puede ser o una patologa que est aumentando la presin ocular y la excavacin, como sera el glaucoma. O una variante anatmica normal, lo cual habr que investigar. El latido venoso, es la transmisin del verdadero latido arterial que al estar la vena y la arteria envueltas en una misma adventicia comn a la salida del globo ocular, permite ver en la exploracin fsica habitual que la vena es la que late, esto puede ser un signo no visto en forma clara pero la ausencia del mismo aunado a otros datos clnicos como los bordes borrosos y sntomas sugestivos, obligan a descartar patologa hipertensiva cerebral.
Para el estudio de la va ptica es conveniente dividirla en tres: PREQUIASMTICA (retina y nervio ptico) QUIASMTICA RETROQUIASMTICA 110
As los defectos campimtricos se subdividen en:
1.- Escotoma central o centrocecal 2.- Escotoma arcuato o altitudinal 3.- Escotoma nasal en cua 4.- Depresin generalizada (estos cuatro se ven en lesiones de retina a nervio ptico prequiasmtico) 5.- Hemianopsia (esta se ve en lesiones desde el quiasma hasta el lbulo occipital)
Defectos campimtricos prequiasmticos Lesin en la mcula o el nervio ptico causa escotoma central. Si abarca ambas se conoce como centro cecal.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Un dao en los haces de fibras nerviosas produce un escotoma arcuato, de la mancha ciega al meridiano horizontal. Un altitudinal afecta la porcin superior o inferior
Defectos campimtricos prequiasmticos Ya que las fibras nasales llegan directamente al nervio manifestara como escotoma en cua ptico, cualquier lesin se
Un defecto difuso, no localizado, por ejemplo por catarata, enfermedad difusa de retina, compresin de N. O. etc., puede causar una depresin generalizada
Defectos del quiasma ptico Escotoma de unin, es causado por una lesin que daa quiasma y alguno de los nervios pticos, es la forma mas frecuente de manifestacin campimtrica, da perdida de visin central de un ojo y escotoma hemianpsico del otro.
La hemianopsia bitemporal es la lesin campimtrica caracterstica del dao del cuerpo del quiasma. 111
Va ptica posquiasmtica, los componentes son: Tracto ptico Cuerpo geniculado lateral Radiaciones pticas en donde las neuronas que se originan en la retina temporal ipsilateral, se unen a las de la retina nasal contralateral.
Defectos campimtricos posquiasmticos:
Hemianopsia homnima contra-lateral completa: Es la interrupcin de la va a cualquier nivel entre tracto ptico y lbulo occipital. Muy difcil de definir y de localizar. Depende de la causa; tumoral, desmielinizante, vascular, infecciosa etc. Radiaciones pticas
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Desde el cuerpo geniculado lateral hasta lbulo occipital. Se dirigen anteriormente alrededor del cuerno temporal para formar el asa de Meyer. Una lesin en esta zona causa cuadrantanopsia homnima superior. Se pueden encontrar adems, epilepsia temporal y alucinaciones visuales formadas.
DISFUNCIN DEL LOBULO TEMPORAL
Neuritis ptica: se caracteriza por: disminucin brusca de agudeza visual, edema de papila, alteracin de reflejo fotomotor, ms frecuente en pacientes menores de 45 aos, uniocular. Con frecuencia hay dolor en los movimientos oculares. Las causas ms frecuentes: Inflamacin desmielinizacin
Relacin frecuente con: Esclerosis Mltiple en donde un 43% de los pacientes que presentan neuritis ptica presentan esta enfermedad en los siguientes 4 aos.
Tratamiento, dosis elevadas de corticoides intravenosos, protegen en casos de esclerosis mltiple. 112
Neuritis ptica retrobulbar Los mismos datos, pero sin alteracin de papila visible, el mdico no ve nada y el paciente tampoco.
Papiledema Elevacin de ambos discos pticos, por aumento de presin intracraneana, existe estancamiento de flujo axoplsmico, a nivel de lmina cribosa. En etapas incipientes, la hiperemia es mnima del nervio y hay prdida de pulso venoso espontneo.
Ya en una fase aguda o desarrollada, La presencia de hemorragias en flama y a veces exudados, es lo habitual. Con un edema de papila.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El estadio crnico, d aun aspecto amarillento, con tendencia a la palidez y a bordes difusos de la papila, llegando a atrfico en donde esta ms plido y ms plano que en las otras etapas.
Neuropata ptica isqumica: Es un infarto de la cabeza del nervio ptico, con participacin de la arteria ciliar posterior, hay dos variables, forma idioptica o no artertica y forma artertica (secundaria a arteritis de clulas gigantes). Habitualmente el dao visual pude ser moderado a grave, acompaado en fase aguda de edema parcial y es frecuente que el ojo contralateral se encuentre sin excavacin, por edema de fibras 4% puede repetir en el mismo ojo. El aspecto final es una atrofia de nervio con aumento de excavacin y alteracin severa de campo visual, llamado errneamente, glaucoma de tensin baja. Pseudotumor cerebral, implica una patologa con papiledema de aspecto normal, acompaado de parlisis de VI par en ocasiones, no existen ms datos neurolgicos o imagenolgicos, se presenta en nios y adultos. Se encuentra LCR normal aunque con presin alta y la afectacin de agudeza visual se presenta en forma tarda. Se puede presentar en administracin o supresin de corticoesteroides, vitamina A, tetraciclinas. gramnegativos y en la trombosis del seno de la dura madre, entre otras mltiples causas. 113
La inervacin simptica del ojo da dilatacin de pupila, la funcin del parasimptico, origina constriccin.
Anisocoria: es una diferencia del tamao de las pupilas. Se ve en el 20% de la poblacin.
La pupila tnica da Adie: En general es asintomtico y existen datos vagos de visin borrosa cercana. No tiene un origen claro y con el tiempo se hacen ambas pupilas ms miticas y hay baja de los reflejos tendinosos profundos en miembros inferiores, dando origen al sindrome de Adie.
La pupila de Argll-Robertson, se caracteriza por miosis bilateral, pobre respuesta a la luz, buena visin, buena acomodacin, generalmente consecutiva a sfilis.
Encontrar una parlisis del III par, con su ptosis, disminucin de la depresin, elevacin y abduccin ocular, ocasionalmente midriasis. Y una exodesviacin ocular por la dominancia de la funcin del recto externo. No es infrecuente verlo en diabticos, cuadros de migraa y en ocasiones trauma. La parlisis del VI par o llamado el nervio troclear es el nico que se cruza (el ncleo derecho da al nervio izquierdo), se caracteriza por hipertrpia, inclinacin de la cabeza al mismo lado, frecuentemente traumtica.
Nistagmus es una oscilacin involuntaria de los ojos, se clasifica en: pendular, tipo resorte o mixto. Y hay una variedad de tipos clnicos, fisiolgico (terminal, optocintico, vestibular). Ocular (privacin sensorial, Ojos ciegos por ejemplo) y Desequilibrio motor (defecto primario de mecanismo aferente. Congnito, atxico,etc.)
6.- RETINA Y VITREO El ectodermo superficial da origen a la cresta neural, que es la responsable de la
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formacin del humor vtreo y meninges del nervio ptico. El ectodermo neural origina retina, epitelio pigmentado, fibras y glia del nervio ptico.
La composicin vtrea es 99% agua, y el 1% restante cido hialurnico y colgena. Ocupa 2/3 partes del volumen ocular y no tiene inervacin ni vascularizacin. No es regenerable. Interviene en forma muy activa en la patologa de retina relacionada con desprendimiento de retina, proliferacin de algunas retinopatas y procesos inflamatorios relacionados como la vitreorretinopatia proliferativa. Es incoloro y se puede explorar solo con equipo especial como lmpara de hendidura (el tercio anterior) y con ultrasonografa. Sus sntomas principales son: Luces relampagueantes (destellos, flachazo, resplandor) que esta en relacin con traccin del vtreo sobre la retina en alguna zona especfica, focos antiguos de cicatrices coriorretinianas o reas degenerativas por miopa, etc., que
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ pueden ocasionar ruptura de retina y desprendimiento de la misma, por lo que habr que vigilar y tratar en forma profilctica. Los flotadores vtreos (o moscas flotantes) son
consecuencia de la sinresis vtrea, liquefaccin del gel que ocasiona colapso en algunos sectores del mismo y al modificar la movilidad aumenta las tracciones vitreorretinianas y el riesgo de desprendimiento de retina. Pueden ser tambin consecuencia de hemorragias a cavidad vtrea o manifestaciones de procesos inflamatorios coriorretinianos.
El desprendimiento o colapso posterior de vtreo, es secundario a lasinresis central del gel que ocasiona en forma brusca la separacin de la unin virtual vtreo retina, con la consecuente aparicin de flotadores. El 65% de la poblacin mayor de 60 aos la presenta y es ms frecuente an en miopes.
La retina, bsicamente tres niveles de clulas y sus sinapsis. Transforma la informacin luminosa en estmulo nervioso, inicia en la capa de fotorreceptores de donde pasa a clulas bipolares y posteriormente a clulas ganglionares, que el conjunto de ellas formara el nervio ptico, en el encfalo se realiza la transformacin visual y la percepcin de color, forma, contraste, profundidad de lleva a cabo en la corteza. 115
La zona central llamada mcula contiene el mayor nmero de conos, los cuales son de tres tipos, conos sensibles rojos, en rea foveolar (longitud de onda larga 575 nm.), Al verde en rea parafoveolar (longitud de onda media 540 nm.). Al azul, (longitud de onda corta 430 nm.). Estos ltimos se comportan casi como bastones, los cuales son los encargados de la adaptacin a la oscuridad con la visin escotpica en tonos de grises. La rodopsina es un pigmento fotosensible que se forma de una protena opsina y el retinal 11-cis. Este retinal es fijo, variando las protenas pticas forman los fotopigmentos de cada fotorreceptor. De la patologa que afecta retina, las lesiones maculares son por su importancia visual las ms sintomticas. La degeneracin macular relacionada con la edad es con mucho la causa principal de ceguera (ceguera legal es menos de 20/200 de agudeza visual con su mejor correccin) en la edad avanzada. Es de causa desconocida, ms frecuente en mujeres y en raza caucsica, antecedentes familiares y tabaquismo. Existe el tipo seco y el hmedo, mas grave, ambos son progresivos, y suelen ser bilaterales. Se manifiesta por
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ metamorfopsia (distorsin de lneas en la zona central y escotoma en la regin central conservando la visin perifrica, un alto porcentaje se presenta bilateral en dos a tres aos)
El tratamiento mdico incluye antioxidantes y en caso de estar presente una membrana neovascular subretiniana, el tratamiento de laser, puede estar indicado en algunas circunstancias. Actualmente la verteporfirina es una sal que puede ser estimulada por un laser y lograr la obliteracin de los vasos de la membrana, es un tratamiento que esta funcionando en algunos casos lamentablemente el costo aun es muy alto, dos mil dlares por sesin, y llegan incluso a necesitarse 4 sesiones por ao. Coriorretinopata serosa central, escape focal de liquido de la coriocapilar a travs del epitelio pigmantario. Ocasiona baja visual, metamorfopsia, micropsia y escotoma central. Afecta en forma tpica a varones jvenes. El 80% logra curacin espontanea en 6 meses. Un 20-30% tiene recurrencia y puede tener complicaciones como membrana neovascular, edema macular cistoideo crnico, en casos prolongados. 116 Edema macular, puede ser difuso, que afecte toda la mcula. O cistoide en el que se acumula lquido en forma de panales o ptalos de flor. Causadas por padecimientos inflamatorios, enfermedades vasculares, ciruga, herida, trauma (descompresin brusca), degeneraciones hereditarias o adquiridas, medicamentos, membranas neovasculares, miopa, entre otras.
La membrana epirretiniana, proliferacin fibrovascular en la superficie de la retina causa distorsin visual, edema y degeneracin de retina. De presentarse en rea macular, puede ser el origen de un agujero macular, ms frecuente en mujeres adultas, a veces bilateral que puede ser completo o parcial, al haber traccin de la corteza vtrea sobre las capas de fibras internas de tejido macular.
La contusin del segmento anterior puede ocasionar por contragolpe un edema de retina llamado conmocin retiniana. La retina presenta un color grisceo, que si se limita a rea macular se llama edema de Berln. El mismo mecanismo puede ocasionar ruptura
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ coroidea con hemorragia subretiniana y alteracin permanente de visin. La retinopata de Purtscher es una embolizacin masiva que se observa posterior a compresin intensa de cabeza o tronco. El sndrome de Terson lo presentan el 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea o subdural, presentando hemorragia superficial macular y vtrea.
Las distrofias son hereditarias aunque no siempre evidentes al nacer y no se relacionan con enfermedad sistmica. Retinosquisis ligada a x, lesiones qusticas y estras en rea macular, lesin a nivel de capa de fibras nerviosas. Distrofia de conos y/o bastones, caracterizadas por baja visual progresiva y alteracin en la percepcin de colores, autosmica dominante, lesin de fotorreceptores. Y las lesiones a nivel del epitelio pigmentado son; el fondo de puntos blanco, autosmica recesiva, no progresiva, solo presentan ceguera nocturna. La retinitis punctata albescens es la variante progresiva menos frecuente. El fundus flavimaculatus (enf. De Stargardt) autosmico resecivo caracterizado por mltiples lesiones amarillo blanquecinas con afeccin variable de agudeza visual. La distrofia viteliforme (enf. De Best), autosmico dominante con penetrancia variable y expresin tambin variable desde un trastorno pigmentario leve dentro de fovea, hasta la imagen tpica en yema de huevo, con frecuencia la agudeza visual es adecuada. 117
Desprendimiento de retina, denota separacin de la capa de fotorreceptores y dems capas interiores, del epitelio pigmentario. Existen tres tipos; Regmatgeno o causado por desgarro o agujero en retina, se agrega algo de traccin vtrea, y la liquefaccin del gel vtreo antes mencionado. Se relaciona con miopa, afaquia, degeneracin perifrica en encaje, traumatismo. Traccional, membrana vtrea epirretiniana o subretiniana.
Principalmente por retinopata diabtica, del prematuro, trauma o vitreorreti-nopata proliferativa. Seroso hemorrgico, causado por infecciones, degeneraciones o bloquear el desgarro o
membranas subretinianas. El tratamiento esta encaminado a
agujero, eliminar la traccin o el origen de la exudacin segn sea el caso. La retinopata del prematuro, tiene relacin con nacimientos con peso menor a 1,3Kgs. , y uso de oxigeno al 100%, que ocasiona al no haber terminado an el desarrollo vascular de retina una detencin abrupta del mismo y una reiniciacin de la formacin de vasos posterior a
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ la suspensin de la oxgeno - terapia al 100%. Ocasionando desde una lnea de demarcacin en la etapa 1, hasta un desprendimiento de retina total en la etapa 5. Es la causa de ceguera infantil ms frecuente en pases industrializados. De la patologa vascular de retina, sin duda la retinopata diabtica es la mas frecuente e importante. Inicia no antes de los 5 aos de la enfermedad, ms severa en los insulinodependientes. El engrosamiento de la membrana basal, lesin de la clula endotelial, alteracin de los hemates, perdida de pericitos, formacin de shunts arteriovenosos, hipxia de retina, formacin de sustancia vasoproliferativa y neovascularcin son la patognia. El tratamiento con lase es ciertos casos esta indicado para controlar la patologia retiniana. La retinopata hipertensiva, oclusin de arteria central o de rama y la de vena (central o de rama) son otras patologas vasculares de retina, en donde los factores mecnicos como compresin o trombosis son parte importante de la patognesis.
La papila, o cabeza del nervio ptico, es el concentrado de fibras ganglionares, que se comprimen al salir del globo ocular por la lmina cribosa escleral, tiene caractersticas bien definidas como su tamao oval de 1.5x1.7mm, siendo el dimetro vertical el mayor. Su color naranja - salmn, sus bordes bien definidos, la emergencia de los vasos rechazada discretamente hacia el lado nasal, y la excavacin fisiolgica, que ocupa 23/10 del rea total de papila, en forma de rin, y se aumenta en el glaucoma. Los bordes papilares se pierden en el papiledema y en la neuritis ptica, siendo la diferencia fundamental que en la primera no hay cambios significativos en la capacidad visual. En estas caractersticas se pierde tambin el latido venoso, que no es otra cosa que la transmisin del latido de arteria oftlmica a la vena, por la adventicia comn, en el trayecto del nervio ptico. 118
Bibliografa Daniel G. Vaughan. Oftalmologia General, Ed. Manual Moderno. Jack J. Kanski, Oftalmologia Clinica, Ed. Doyma. Wiliam Tasman, Atlas de Oftalmologia Clinica, Ed. Mc.Graw-Hill Miron, Yanoff,Jay S Duker. Ophthalmology, Ed. Mosby, Interamericana.
CASOS CLINICOS Y PREGUNTAS
Femenino de 65,baja visual progresiva, predominantemente central con distorsin de lneas y conservacin de visin perifrica .
Posibilidades diagnsticas<<<<<<<<.
a.- catarata b.- retinopata diabtica c.- maculopata senil d.- desprendimiento de retina e.- oclusin de arteria central de retina c.119 estudio auxiliar indicado para confirmacin de diagnstico
a.- retinofluorangiografa b.- hemoglobina glicosilada c.- campimetra bilateral d.- autorefractometra e.- refraccin a.-
tratamiento mas indicado
a.- observacin b.- fotocoagulacin con laser argn azul. c.- terapia fotodinmica
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ d.- betabloqueadores tpicos e.- ciruga para implantacin de lente c.-
pronstico
a.- bueno para la visin b.- se espera perdida de visin central permanente c.- se espera perdida de visin perifrica temporal d.- poco cambio de visin e.- el otro ojo difcilmente se afectar b.-
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- URGENCIAS EN OFTALMOLOGA Existen relativamente pocas situaciones que demandan ser urgentes en oftalmologa, muchas de ellas estn condicionadas por el grado de ansiedad que presenten los pacientes.
Dividiremos las urgencias dependiendo de los sntomas o condiciones.
1. Por los sntomas Disminucin de agudeza visual sbita Dolor sbito Trauma Sensacin de cuerpo extrao Ojo rojo
2. Por las condiciones Oclusin vascular de retina Desprendimiento de retina Neuritis ptica Glaucoma Agudo Traumatismos Endoftalmitis Quemaduras qumicas Cuerpos extraos 121
Mencionaremos las urgencias oftalmolgicas ms frecuentes e importantes y donde el mdico general juega un papel importante en el manejo inicial de las mismas.
Se debe hacer una historia clnica detallada investigando, estado general de salud, antecedentes de ciruga o enfermedad ocular y tiempo de evolucin del problema. El examen fsico debe incluir: agudeza visual, exploracin de anexos, posicin del ojo, movimientos oculares, pupilas, presin intraocular, campos visuales, fondo de ojo.
a) Oclusin de arteria: Las causas incluyen: Esclerosis arteriolar, mbolos, arteritis temporal, trauma, insuficiencia carotdea o aumento en la presin intraocular.
Exploracin fsica: La pupila reacciona lentamente a la luz, el fondo de ojo muestra palidez total de la retina, estrechamiento arteriolar y la mancha rojocereza a nivel de la macula
Tratamiento: Inhalacin de 96% oxgeno y 5% de bixido de carbono, masaje ocular, valorar uso de anticoagulantes o fibrinolticos, disminuir la tensin intraocular
b) Oclusin de vena:
La causa principal es la enfermedad arterio esclertica-
hipertensiva otras, pueden ser, diabetes mellitus o enfermedad carotdea, aumento en TG y colesterol. generalmente unilateral, lo que sucede es que la arteria central de la retina oblitera la vena o la vena por hiperviscosidad sangunea se obstruye por detrs de la papila y en el fondo de ojo muestra abundantes hemorragias retinianas, edema de papila, dilatacin y tortuosidad venosa.
Tratamiento: Conservador, tratar la enfermedad sistmica de fondo. Se valora mediante fluorangiografa el estado de hipoxia de la retina y cuando se requiere se aplica lser en la misma. En la actualidad se estn haciendo los primeros intentos de recanalizar la venas mediante vitrectoma y uso de fibrinoliticos intravenosos.
122
c) Desprendimiento de retina: Generalmente ocasionado por un agujero o desgarro de retina, en pacientes miopes, traumas, etc, y siempre van precedidos de fotopsias y/o miodesopsias
Exploracin fsica: El paciente refiere ver una sombra, despegada
y se observa la retina
o abolsada, hay perdida del reflejo de fondo en el sitio del
desprendimiento y puede haber turbidez vtrea.
Tratamiento: Reposo, cilcopljicos,
y se debe valorar el tipo de tratamiento que
siempre es quirrgico, mediante una vitrectoma aplicacin de gas o retinopexia
d) Neuritis ptica: En los nios la etiologa principal es viral, en los adultos con esclerosis mltiple el 25% de los pacientes presenta sta patologa, tambin puede ser en
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ frmaco-dependientes aunque existe un gran porcentaje en que se desconoce la causa. La neuritis se puede presentar de tipo retrobulbar, (la papila se ve normal); papilitis (edema e hiperemia papilar) y neurorretinitis (papiledema y edema de retina). Los sntomas principales son: Disminucin de la agudeza visual importante, dolor con los movimientos oculares, reflejo pupilar aferente alterado. Tratamiento: Esteroides sistmicos intravenosos de inicio despus va oral o periocular. Se debe investigar la causa.
e) Glaucoma agudo: Es una entidad en la que hay una obstruccin al flujo del humor acuoso y se debe al cierre del ngulo por el iris perifrico. Se producen en ojos con predisposicin anatmica, como hipermtropes, a menudo es bilateral, mas frecuente en mujeres en una relacin de cuatro a uno. Existe dolor intenso, ojo rojo, fotofobia, cefalea, edema corneal, fotofobia, puede haber nusea y vmito, la presin ocular se encuentra elevada. El paciente refiere ver halos de colores alrededor de las luces.
Tratamiento:
Agente hiperosmticos
sistmicos,
antiglaucomatosos
tpicos y
123
sistmicos, miticos, analgsicos y posteriormente iridectoma ya sea quirrgica con yag lser. Manejo preventivo al ojo contra laterales.
f)
Traumatismos: Casi el 50% se presenta en menores de 20 aos con una relacin hombre - mujer de 4 a 1, el 60% presenta algn problema en segmento anterior y aunque el segmento posterior es menos frecuente, cuando se involucra la severidad es mayor; en los adultos, el mecanismo de trauma principal es accidentes y agresin. Las lesiones pueden ser penetrantes o no penetrantes, en el primer caso, el ojo se encuentra hipotnico y con baja visual severa, en el segundo caso, la morfologa ocular puede no estar alterada a simple vista.
Tratamiento:
En
NO
penetrantes,
analgsicos
anti-inflamatorios,
ver
las
consecuencias como hemorragias subconjuntival, hipema, desprendimiento de retina, catarata, hemovitreo, dilisis de iris, ruptura de esfnter pupilar, etc. y en penetrantes, se debe valorar bajo microscopio para suturar cuando es posible.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ g) Endolfalmitis: Es una inflamacin generalizada del globo ocular, de etiologa casi siempre infecciosa bacteriana. Hay ojo rojo, hipopion, dolor, secrecin, pudiendo ser secundaria a heridas, ciruga o ulceras conrales.
Tratamiento: antibiticos local y sistmico especficos y anti-inflamatorios, en algunos casos es necesario vitrectoma y aplicar antibiticos intravtreos. En muchas ocasiones las lesiones que se producen perdida del globo ocular y el ojo se atrofia (ptisis), o es necesario eviscralo.
h) Quemaduras qumicas: Pueden ser por cidos o lcalis (stas, son mas graves), el paciente presenta blefaroespasmo, fotofobia intensa y dolor, el ojo se encuentra rojo y con mayor o menor grado de dao corneal.
Tratamiento: Inmediatamente lavar abundantemente con solucin, en el caso se quemaduras por cal, retirar todos los pedazos que se encuentren, revisando muy bien los fondos de saco, anestsico tpico, analgsico y oclusin ocular con ungento de esteroides. 124
i)
Cuerpos extraos: Pueden ser superficiales o intraoculares, los primeros se diagnostican por la historia clnica y se pueden ver con una buena iluminacin. El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, hay hiperemia ocular, fotofobia y lagrimeo
Tratamiento: Extraccin con un hisopo o con una aguja hipodrmica con ayuda una lupa, si se encuentra muy adherido, aplicar antibitico tpico, ocluir el ojo y referirlo al especialista. En el caso de los cuerpos extraos intraoculares se deben extraer mediante una ciruga.
Bibliografa.
Traumatismos oculares. Bradford J. Shingleton.
Editorial Mosby
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ophthalmic Surgery. George L. Spaeth. Editorial Saunders Oftalmologa Clnica. Jack J. Kanski. Editorial Doyma Frecuencia de Trauma Ocular en el Hospital Central "Dr. Ignacio M. Prieto" Dra. Mnica Ayala F. Editorial Protocolo de Investigacin. Oftalmologa General. Vaughan - Asbury. Editorial Manual Moderno Manual de Urgencias Oftalmolgicas. George M. Gombos. Editorial Espaxs S.A.
125
III.- OTORINOLARINGOLOGIA 1.- EPISTAXIS
Se denomina epistaxis a las hemorragias nasales. Etimolgicamente significa fluir a travs de, el riesgo tener una epistaxis durante la vida de una persona es del 60% y solo el 10% necesitar alguna atencin mdica. La gran riqueza en la vascularizacin de las fosas nasales como la fragilidad de la mucosa respiratoria en la fosa nasal explica la frecuencia de stos sangrados, as como caractersticas anatmicas individuales y condiciones climatolgicas.
Las arterias terminales de la cartida interna como de la cartida externa irrigan la nariz y fosas nasales, y se anastomosan en la porcin anterior del septum nasal en un rea que se ha denominado de Little o de Kiesselbach, la arteria terminal de la cartida externa es la esfenopalatina que irriga los tercios posteriores y la arteria labial superior rama de la arteria facial que irriga el tercio anterior.Las ramas terminales de la cartida interna son las arterias etmoidales anterior y posterior que irrigan la porcin superior de las fosas nasales. 126
Las epistaxis se clasifican en relacin a su etiologa en 2 grandes grupos: las causadas por factores locales y las causados por factores sistmicos; con mucho la etiologa ms frecuente es por factores locales, dentro de los cuales encontramos:
Trauma Fracturas nasales, procedimientos quirrgicos nasales, intubacin nasal, trauma digital, uso de oxigeno, sprays nasales, inhalacin de drogas, cuerpos extraos. Enfermedades inflamatorias Rinitis alrgica, rinitis virales, sinusitis bacteriana, granuloma pigeno, enfermedades granulomatosas (Wegener, Tuberculosis, Sfilis, Sarcoidosis), irritantes del medio
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ ambiente. Enfermedades estructurales Desviacin septal, perforaciones septales
Tumores intranasales benignos o malignos Angiofibromas, hemangiomas, aneurismas, papilomas, carcinomas, estesioneuroblastomas, encefaloceles, y otras
Causas Sistmicas Discrasias sanguneas: Coagulopatas congnitas o adquiridas, trombocitopenias, enfermedades hepticas, abuso de alcohol, policitemia vera, mieloma mltiple, uso de drogas anticoagulantes, leucemias. Enfermedades vasculares Arterioesclerosis, teleangiectasia hemorrgica hereditaria, anormalidades de la colgena Hipertensin arterial. 127
Diagnstico La evaluacin inicial del paciente con epistaxis requiere en primer lugar, de evaluar su estabilidad hemodinmica y un potencial compromiso de la va area, ambas situaciones son extremadamente raras ya que la mayora de las epistaxis son leves, con prdidas de sangre inferiores a los 100 o150ml, pero se debe poner especial atencin en ancianos o pacientes desnutridos o con padecimientos crnicos debilitantes.
La historia clnica nos mostrar la posible etiologa, siendo en nios y adultos las causas traumticas las ms frecuentes. En cambio en adultos mayores y ancianos las causas sistmicas predominan y la hipertensin arterial siempre juega un papel importante. Tratamiento El tratamiento siempre debe enfocarse en el control inmediato del sangrado para evitar mayor prdida sangunea y la hipovolemia consecuente, se debe diagnosticar el sitio del
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ sangrado el cual se clasifica en 2 grupos: Las epistaxis anteriores que son las mas frecuentes, predominantemente del rea vascular de Kiesselbach y segundo las epistaxis posteriores, cuyo sitio de sangrado es en el tercio posterior del septum o de la fosa nasal, a nivel de la emergencia de la arteria esfenopalatina o en el piso nasal y meato inferior.
Para diagnosticar el sitio de sangrado es necesario contar con una luz potente, aspiracin y cnulas de aspiracin para retirar cogulos y sangre fresca, que nos permita ver el sitio de la hemorragia y proceder a algunos de los mtodos para cohibir la epistaxis.
En las epistaxis leves pero recurrentes de la infancia donde el paciente nos llega sin sangrado activo, debe iniciarse siempre con manejo mdico que consiste en evitar o limitar el trauma (manipulacin digital de la nariz), hidratar la nariz con soluciones salinas, gel o pomadas. Aumentar la humedad ambiental con el uso de nebulizadores en la recmara y finalmente informar sobre medidas caseras para detener el sangrado, como es la presin digital sobre al ala de la nariz, incluso colocando un pequeo tapn de algodn empapado en solucin vasoconstrictora justo debajo del ala nasal y aplicando presin por 3 minutos. 128
Las epistaxis activas deben ser tratadas inicialmente con el mtodo menos invasivo posible y el mdico de contacto primario deber colocar un taponamiento anterior con algodn, gasa con vaselina o algn otro material comercial especfico para epistaxis.
Los otros mtodos como cauterizaciones con nitrato de plata, electrocauterizacin, calor o radiofrecuencia as como procedimientos quirrgicos, endoscpicos, ligaduras o embolizaciones corresponden al especialista.
Bibliografa: Epistaxis Chapter 40 Cummings otolaryngology-head and neck surgery 4th ed. 2005 Epistaxis Chapter 34 Byron J. Bailey 128ndolinftico128-head and neck surgery 1993 Epistaxis Cap 9 Traserra et all Otorrinolaringologa, atlas practico para el mdico general Salvat editores 1984
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 2.- INFECCIONES DE LA VA AREA SUPERIOR El diagnstico de las infecciones de la va area superior implica una infeccin aguda inespecfica, generalmente de origen viral, en la que las estructuras nasales, farngeas y laringotraqueales pueden ser afectadas. Las infecciones ms frecuentes son causadas por rinovirus y manifiestan sntomas moderados. Cuando el paciente presenta dolor muscular, fiebre y fatiga severos, la causa ms frecuente son las infecciones por los virus de la influenza o parainfluenza. Otras causas importantes de infecciones de la vas areas superiores se relacionan con los adenovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple, coronavirus, enterovirus, citomegalovirus y virus sincicial respiratorio.
RINOVIRUS Los rinovirus causan aproximadamente 30 a 50% de los resfriados comunes y un 20% de las faringitis. Hay ms de 100 diferentes serotipos de rinovirus. Los rinovirus invaden al epitelio ciliado de la nariz causando edema e hiperemia de la mucosa nasal lo que provoca un incremento de la secrecin nasal, inflamacin de la mucosa nasal, trompa de Eustaquio, faringe y obstruccin nasal. La secrecin de bradiquinina estimula las terminaciones nerviosas causando dolor. ADENOVIRUS Los adenovirus tipo 1,2, 3 y 5 son causa frecuente del catarro comn y de la fiebre faringoconjuntival en los nios. Se manifiestan con fiebre, dolor farngeo y conjuntivitis. Los adenovirus se diseminan por transmisin de persona a persona, principalmente por contacto respiratorio o fecal-oral. Los virus invaden directamente a la mucosa de la faringe. 129
VIRUS DE ESPTEIN-BARR La mononucleosis infecciosa es causada por el virus de Epstein-Barr que se transmite de adultos a nios a travs de la saliva o por transfusin sangunea. La infeccin provoca eritema farngeo, exudado amigdalino y adenopata cervical importante. Una infeccin agregada de la faringe o de las amgdalas se presenta en el 80% de los casos aproximadamente
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ VIRUS DEL HERPES SIMPLE Los virus del herpes simple 1 y 2 causan gingivitis, estomatitis y faringitis. La faringitis aguda herptica es la manifestacin primaria de una infeccin por el virus del herpes simple 1. Una vez que el virus penetra la mucosa inicia su replicacin en las porciones terminales sensoriales de los nervios del sistema autnomo.
VIRUS DE LA INFLUENZA Las faringitis y el dolor farngeo se presentan en el 50% de los pacientes con influenza tipo A y en menor proporcin en los pacientes con influenza tipo B. El virus de la influenza invade el epitelio respiratorio causando necrosis tisular lo que facilita la invasin bacteriana. Se transmite por las secreciones de un paciente infectado a un paciente inmunolgicamente susceptible. El periodo de incubacin es de 18 a 72 horas. VIRUS DE LA PARAINFLUENZA Los virus de la parainfluenza tipo 1-4 se relacionan con la faringitis asociada al sndrome del catarro comn. El virus tipo 1 ocurre en epidemias, las que generalmente se presentan al final del otoo o invierno, mientras que el virus de la parainfluenza tipo 2 ocurre espordicamente. El virus de la parainfluenza tipo 3 ocurre tanto en epidemias como espordicamente. CORONAVIRUS Los coronavirus se diseminan mediante aerosoles o al estornudar y causan una infeccin similar al catarro comn. Afectan principalmente a los lactantes y nios, se presentan en forma espordica o en brotes epidmicos durante el invierno y primavera. Se relacionan con el 10 a 15% de las infecciones de las vas areas superiores. 130
ENTEROVIRUS Los enterovirus se dividen en 4 subgrupos: poliovirus, virus coxsackie A con 23 serotipos, virus coxsackie B con 6 serotipos y echovirus.La mayora de las infecciones de la va area superiores relacionadas con los enterovirus son causadas por los virus coxsackie y echovirus, causando lesiones mucosas enterovirales y orofarngeas.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO El virus sincicial respiratorio es la causa ms frecuente de infecciones respiratorias agudas en los lactantes y nios pequeos. Afecta principalmente a los nios de guardera y las infecciones ocurren principalmente durante el invierno. El virus es muy contagioso, con un perodo de incubacin de 4 a 5 das. Se transmiten por el contacto directo y por las secreciones respiratorias y afectan tanto a nios como ancianos. CITOMEGALOVIRUS Los citomegalovirus pertenecen a la familia de los herpes virus que incluyen al virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus vacicela-zoster y a los herpesvirus 6, 7 y 8. El contagio ocurre por los contactos entre personas a travs de la saliva, sangre, orina y leche materna. CATARRO COMN El catarro o resfriado comn es la enfermedad ms comn a nivel mundial causada por uno de los ms de docientos virus identificados. El catarro comn es una enfermedad autolimitada que dura entre 5 y 10 das, y se manifiesta con signos y sntomas moderados, a diferencia de la gripa o influenza que produce sntomas ms severos. EPIDEMIOLOGA Los nios pre-escolares presentan entre 5 y 7 episodios de catarro comn al ao, en tanto que los adultos presentan de 2 a 3 episodios por ao. La mayora de los catarros comunes ocurren durante todo el ao, con un pico en la primavera, otoo y durante las estaciones lluviosas en los pases tropicales. 131
MICROBIOLOGA Se conocen ms de 200 diferentes virus relacionados con la etiologa del catarro comn. La mayora de los catarros comunes son causados por los rinovirus (25-80%), coronavirus (10-20%), influenza virus (10-15%) y adenovirus (5%). FISIOPATOLOGA
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Las infecciones virales se difunden por contacto directo con las secreciones respiratorias contaminadas con virus, cuando el paciente se limpia la nariz y poco despus saluda a otra persona, que al tocarse su nariz o los ojos, inocula el virus en la mucosa nasal o en la conjuntiva. Posterior a la inoculacin, el virus invade al husped unindose al receptor de las molculas de adhesin intercelular 1 (ICAM 1) de las clulas basales del epitelio adenoideo. Despus de la unin, el virus es translocado al citoplasma y se inicia su replicacin. La infeccin por rinovirus favorece la sntesis y liberacin de mediadores y citocinas que inician una reaccin inflamatoria en cascada. Los sntomas y signos se presentan uno a 2 das despus del inicio de la infeccin viral con un pico entre los 2 y 4 das. CUADRO CLNICO El catarro comn es una enfermedad aguda viral autolimitada que generalmente inicia con dolor farngeo, seguidas por rinorrea hialina profusa, estornudos, congestin nasal, La dilatacin de los vasos 132
irritacin farngea, fiebre, cefalea y malestar general.
sanguneos causa inflamacin de los cornetes provocando la obstruccin nasal, la estimulacin de las glndulas seromucosas causa una rinorrea hialina, las
prostaglandinas causan malestar general, cefalea y dolor muscular. Un 30% de los pacientes presentan tos, la cual se torna molesta entre el cuarto y quinto da de la enfermedad cuando ya han mejorado los sntomas nasales. La disfona se presenta en un 20% de los casos. El examen fsico revela una nariz enrojecida con rinorrea, la mucosa nasal se encuentra roja y edematizada.
Los sntomas generalmente duran entre 7 y 11 das, aunque en algunos pacientes puede durar hasta 14 das. Las complicaciones ms frecuentes causadas por el catarro comn son la rinosinusitis, otitis media aguda, bronquitis y las exacerbaciones del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. TRATAMIENTO El tratamiento del catarro comn es primordialmente sintomtico, para lo cual se utilizan medicamentos descongestionantes, antihistamnicos de primera generacin,
anticolinrgicos y antininflamatorios no esteroideos. Algunos antivirales como la
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ amantadina, rimantadina y los inhibidores de la neurominidasa pueden ser tiles si se administran al inicio de la enfermedad.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- INFLUENZA (GRIPA) Infecciones por virus de la influenza. Es una de las enfermedades febriles agudas ms frecuentes, que causan ausencia laboral y escolar, adems de una morbilidad y mortalidad elevadas.
EPIDEMIOLOGA La influenza se presenta en epidemias durante los meses fros. Las mujeres embarazadas y los ancianos presentan un alto riesgo de complicaciones en las infecciones por influenza A y B. Las infecciones son ms frecuentes en los nios y las complicaciones son ms comunes en los ancianos, particularmente en los que padecen enfisema, enfermedad cardaca, diabetes o inmunosupresin. MICROBIOLOGA La influenza puede ser causada por un virus grande ARN, de la familia myxovirus, influenza A, B y C. Las infecciones de la influenza A y B son las ms frecuentes. El virus de la influenza A se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Las infecciones por influenza A y B son las ms frecuentes. Los pacientes con neumona secundaria a la influenza se relacionan con elStaphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. FISIOPATOLOGA La infeccin se adquiere en un paciente inmunolgicamente susceptible, por el contacto con las secreciones de un paciente infectado. El virus invade el epitelio respiratorio provocando disfuncin y degeneracin celular. El perodo de incubacin es de 18 a 72 horas. La sintomatologa es el resultado de la inflamacin causada por diferentes mediadores qumicos. CUADRO CLNICO La influenza es una enfermedad respiratoria muy comn, caracterizada por el inicio sbito de fiebre, dolor farngeo severo que dura entre 3 y 5 das, dolores musculares, cefalea frontal o retroorbitaria severa, rinitis, debilidad, fatiga y tos seca. Los pacientes presentan taquicardia, ojos irritados, lagrimeo, y la faringe se ve inflamada y roja. La enfermedad se 134
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ agrava si secundariamente presentan neumona. La neumona afecta principalmente a los ancianos, pacientes inmunosuprimidos, cardipatas y pacientes con enfermedad pulmonar. Los pacientes con influenza y neumona primaria se caracterizan por una tos progresiva, disnea y cianosis. La radiografa del trax muestra un infiltrado difuso bilateral, sin consolidacin.
TRATAMIENTO El tratamiento de la influenza incluye la administracin de analgsicos, antipirticos,
antitusgenos, amantadina y rimantadina en los pacientes con influenza A. Los agentes inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y zanamivir son efectivos en los pacientes con influenza A o B.
Los pacientes con neumona requieren hospitalizacin y tratamiento con antibiticos sensibles a los grmenes causales ms comunes. La vacuna de la influenza da una proteccin adecuada en contra de las cepas incluidas en la vacuna. La vacunacin es efectiva 10 a 14 das posteriores a su administracin. 135
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 4.- FARINGITIS VIRAL
La faringitis aguda es un sndrome inflamatorio de la nasofaringe y/o orofaringe, incluyendo a las amgdalas, causada por diferentes grupos de microorganismos. La faringitis puede ser parte de las manifestaciones clnicas de una infeccin de las vas areas superiores, o una infeccin especfica localizada en la faringe. La mayora de las faringitis son causadas por virus como parte del cuadro clnico de un resfriado comn o de la influenza.
EPIDEMIOLOGA La faringitis viral es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica y de ausentismo laboral y escolar a nivel mundial. Afecta por igual a todas las razas y grupos tnicos, sin predominio de sexo y afecta tanto a nios y adultos, con un franco
predominio en la poblacin infantil. En los nios menores de 2 aos la mayora de las faringitis son de origen viral. Las faringitis bacterianas estreptoccicas rara vez se presentan en los nios menores y predominan entre los 5 y 18 aos de edad. 136 MICROBIOLOGA Los virus causan al menos el 30 a 40% de las faringitis, siendo los rinovirus y adenovirus. Es la causa ms frecuente de faringitis, seguidos por el virus de Epstein-Barr, herpes simple, influenza, parainfluenza y coronavirus. Ocasionalmente la faringitis viral es causada por los enterovirus, virus sincicial respiratorio, citomegalovirus, rotavirus, reovirus, el virus de la rubeola, virus varicela-zoster y el virus HVI-1.En alrededor del 30% no se identifica al grmen patgeno, en el 30% la infeccin es causada por el streptococcus pyogenes y se 136ndoli virus en un 40% de los casos.
CUADRO CLNICO Es muy difcil distinguir entre una infeccin viral y una infeccin bacteriana. Los pacientes con una faringitis viral generalmente se presentan con sntomas inespecficos similares al catarro comn, caracterizados por coriza, fiebre, malestar general y dolores musculares. Las infecciones por rinovirus afectan principamente a la narz y secundariamente causan molestias farngeas. Otros virus, como los adenovirus, virus de Epstein-Barr,
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ citomegalovirus y por el virus del herpes simple causan sntomas farngeos ms severos, similares a los provocados por las infecciones estreptoccicas. La gran mayora de las infecciones virales son autolimitadas con una duracin aproximada de 7 das.
El examen fsico muestra eritema, exudado farngeo, vesculas herpticas en los casos de infecciones por el herpes virus, conjuntivitis en las infecciones por adenovirus y linfadenopata o esplenomegalia en las mononucleosis infecciosa. Las infecciones
estreptoccicas se manifiestan con sntomas ms severos como fiebre elevada, calosfros, halitosis, disfagia, odinofagia y cefalea. TRATAMIENTO El tratamiento de las faringitis virales es sintomtico mediante la hidratacin adecuada del paciente, reposo, analgsicos, antipirticos y gargarismos con soluciones salinas o preparados comerciales. En los casos de infeccin agregada con estreptococcus
pyogenes la penicilina contina siendo el antibitico de primera eleccin. HERPANGINA La herpangina afecta principalmente a los nios y es causada por diferentes virus coxsakie, particularmente el tipo A, y otros enterovirus .La enfermedad es contagiosa y es ms frecuente durante el verano y otoo. Despus de un periodo de incubacin de 4 das, el paciente presenta malestar general, fiebre de aparicin sbita que desaparece entre el 2. y 4. da, dolor cervical, anorexia, cefalea, dolor abdominal, vmito y la presencia de mltiples ppulas y vesculas de un color blanco-grisceo, con una base eritematosa de 2 a 4 mm, localizadas en grupos de 2 a 6 lesiones en el paladar blando, vula y pilares amigdalinos, que al romperse dejan unas lceras que tienden a crecer alrededor de 3 a 5 das. y persisten 137
El tratamiento es sintomtico. Se administran analgsicos,
antipirticos y gargarismos con solucin salina o con bicarbonato. EPIGLOTITIS AGUDA
Es una laringitis aguda, febril e inflamatoria de la regin supragltica, de rpida evolucin, que compromete a la va area superior.
EPIDEMIOLOGA La epiglotitis se puede manifestar durante todo el ao, pero es ms comn durante la primavera e invierno. Afecta con mayor frecuencia a los nios, entre los 3 y 6 aos de edad. La mortalidad reportada en nios con epiglotitis aguda flucta entre el 1% y 5% de los casos. En los adultos, la epiglotitis aguda ocasionalmente se presenta y manifiestan un cuadro clnico menos severo, la mortalidad reportada flucta entre el 4% y 7% de los casos.
BACTERIOLOGA La epiglotitis aguda en los nios y adultos es causada principalmente por el Haemophilus influenzae tipo B. En los adultos, adems, se han cultivado Moraxella catarrhalis,
Klebsiella pneumoniae y Haemophilus parainfluenzae.
FISIOPATOLOGA La invasin bacteriana provoca inflamacin y edema en la superficie lingual de la epiglotis, pliegues aritenoepiglticos, bandas ventriculares y del espacio paragltico. El edema de las estructuras de la supraglotis, y en particular de la epiglotis, puede bloquear la glotis durante la inspiracin, causando obstruccin respiratoria aguda. CUADRO CLNICO Generalmente los nios inician con fiebre y dolor farngeo, que evoluciona rpidamente con diaforesis, salivacin, disfagia, disfona, disnea y estridor respiratorio. El paciente se ve txico, con retraccin supraclavicular y costal, se mantiene erguido y con el cuello extendido. No es recomendable tratar de ver la epiglotis deprimiendo la lengua con un abatelenguas, porque si se provoca el reflejo nauseoso, la epiglotis puede descender y ocluir la glotis, provocando una obstruccin aguda de la va area. La epiglotis, a la inspeccin, se ve edematosa y de un color y apariencia de cereza. En los adultos la epiglotitis aguda sigue un curso ms lento, con dolor farngeo, disfagia, fiebre y leucocitosis.y pocas veces presentan obstruccin larngea severa. 138
DIAGNSTICO
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Generalmente la epiglotitis evoluciona rpidamente, incrementando la obstruccin respiratoria. Cuando no hay dudas sobre el diagnstico clnico, no se requieren estudios de imagen, pero en casos selectos cuando el paciente no est muy obstruido, se pueden hacer estudios radiolgicos, siempre y cuando se acompae al paciente con un equipo de intubacin y un broncoscopio rgido, por la posibilidad de que el nio se obstruya sbitamente durante los estudios de imagen. La placa lateral del cuello, muestra una epiglotis edematosa, lo que se conoce como el signo del dedo gordo. La laringoscopa flexible, permite visualizar la epiglotis enrojecida y el edema de las estructuras de la supraglotis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La obstruccin respiratoria deber diferenciarse del edema angioneurtico, cuerpo extrao, absceso retrofarngeo, linfangiomas, quistes larngeos, celulitis y papilomatosis larngea.
TRATAMIENTO MDICO El tratamiento preventivo, mediante la aplicacin de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo B; ha disminuido en un 98% la incidencia de la epiglotitis aguda y 139
meningitis. En los casos de epiglotitis aguda, se administran antibiticos, como la combinacin de ampicilina y cloranfenicol, o cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxima o ceftriaxona inicialmente, hasta obtener los resultados del hemocultivo y de los cultivos de la epiglotis Se hidrata al paciente y se proporciona un ambiente hmedo con oxgeno. TRATAMIENTO QUIRRGICO Una vez hecho el diagnstico, se procede a la intubacin nasotraqueal. La extubacin generalmente se hace a las 48 horas. En algunas instituciones donde no hay las facilidades o el personal entrenado disponibles para el cuidado de un nio intubado, se opta por la traqueotoma. COMPLICACIONES Neumona, edema pulmonar y artritis sptica. La deglucin e inhalacin de cuerpos
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ extraos, ocurre con frecuencia en nios menores y en pacientes de edad avanzada, causando obstruccin de la va aerodigestiva. 4.- LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)
La laringotraquetis o crup, es una inflamacin viral de las vas areas superiores, de evolucin lenta y progresiva, que ocasiona inflamacin y edema de las vas respiratorias causando dificultad respiratoria.
EPIDEMIOLOGA
La laringotraqueobronquitis o crup causa el 15% de las infecciones del tracto respiatorio en pacientes peditricos, se presenta con mayor frecuencia durante los meses fros del otoo e invierno, y afecta con mayor frecuencia a nios de 6 meses a 6 aos de edad, con un pico alrededor de los 2 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino en una proporcin de 3:2.( Se estima que el 5% de los nios pueden presentar recurrencias, por lo que se deber elimnar la posibilidad de una anomala anatmica como la estenosis subgltica. FACTORES PREDISPONENTES Infecciones de las vas areas superiores, estenosis subgltica moderada, intubacin, reflujo gastroesofgico. 140
BACTERIOLOGA La transmisin del crup es por contacto directo y tiene un periodo de incubacin de 2 a 6 das. El crup es causado en el 65% de los casos por el virus parainfluenza 1,2 y 3, y por otros virus como influluenza A y B, adenovirus, rinovirus y el virus sincisial respiratorio. Los casos ms severos de laringotraqueobronquitis se relaciones con las infecciones causadas por el virus de la parainfluenza A. Se ha cultivado Mycoplasma pneumoniae en algunos casos leves y asilados de pacientes con crup. Se han implicado al Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis en los casos de infeccin bacteriana asociada.
FISIOPATOLOGA La infeccin viral se propaga desde la nasofaringe a las vas respiratorias inferiores, provocando inflamacin, edema, eritema en la mucosa de las cuerdas vocales, subglotis y a la pared traqueal. La subglotis es el rea ms estrecha de la va area en los nios, rodeada por cartlago, en donde el edema de la mucosa reduce significativamente el dimetro de la subglotis, causando obstruccin respiratoria, adems la mucosa se adhiere al cono elstico de forma laxa, lo que permite mayor acumulacin submucosa de edema estrechando an ms la va area. Si la inflamacin persiste, la va area se estrecha ms por la acumulacin de exudado fibrinoso y de pseudomembranas. Cuando la inflamacin se extiende hacia abajo, involucra a los bronquios y alveolos pulmonares, agravando el cuadro clnico. CUADRO CLNICO El crup o laringotraqueobronquitis, generalmente es precedido de un cuadro viral de las vas areas superiores caracterizado por rinorrea, dolor farngeo, febrcula y tos leve de pocos das de duracin. Posteriormente alrededor de 12 a 48 horas despus, la tos se incrementa en frecuencia e intensidad tornndose perruna. Los sntomas generalmente desaparecen de 3 a 7 das. El grado de obstruccin respiratoria puede variar de leve a severo. Un examen fsico cuidadoso deber valorar la coloracin de la piel en busca de palidez o cianosis, la ventilacin pulmonar, la frecuencia cardiaca, el estado de conciencia del nio. Si la obstruccin respiratoria se incrementa, el paciente puede manifestar 141
disfona, fiebre y estridor inspiratorio, dificultad respiratoria con retraccin supraclavicular y costal, taquipnea, taquicardia, disnea y cianosis. Cuando el paciente presenta estridor en reposo, es un indicador de una obstruccin respiratoria severa.
DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la historia clnica tan caracterstica del crup. Los estudios de laboratorio pueden mostrar una elevacin de la cuenta blanca y de la velocidad de sedimentacin globular, sin embargo no son especficas del crup. Radiogrficamente, en la placa anteroposterior, se demuestra la estrechez en el rea subgltica que adquiere una forma de punta de lpiz. La laringoscopa flexible o rgida, permiten visualizar el rea
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ subgltica edematizada, confirmando el diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Epiglotitis aguda, difteria, traquetis bacteriana, edema angioneurtico, cuerpos extraos, paralsis bilateral de cuedas vocales, hemangioma subgltico, traquetis, trauma y la papilomatosis larngea.
TRATAMIENTO MDICO
El objetivo del tratamiento es la fluidificacin de las secreciones, disminucin del edema y mantener la permeabilidad de la va area. La humidificacin ha sido considerada tradicionalmente como el tratamiento inicial ms efectivo, an en ausencia de estudios objetivos que lo comprueben. La mayora de los pacientes mejoran con humidificacin y antipirticos, sin embargo, en los pacientes que presentan obstruccin moderada o severa, requerirn otras modalidades de tratamiento. Los pacientes con crup moderado o severo debern ser monitorizados mediante la oximetra de pulso. La terapia con epinefrina racmica inhalada, por su efecto estimulatorio alfa adrenrgico, causa vasocontriccin y reduccin del edema de la mucosa inflamada. Se estima que la epinefrina racmica causa menos eventos adversos cardiovasculares, incluyendo taquicardia e hipertensin en comparacin con la epinefrina y un menor efecto de rebote. En un estudio aleatorio y doble ciego se demostr que tanto la epinefrina como la epinefrina racmica, no mostraron diferencias significativas en la alteracin de la presin arterial y del pulso, por lo que los autores recomiendan utilizar cualquiera de las dos. Una dosis de 0.25 a 0.75 ml de epinefrina racmica al 2.25% en solucin en 2.5 ml de solucin salina por nebulizador cada 20 minutos. Si no se dispone de epinefrina racmica, se puede utilizar una mezcla de 5 ml de epinefrina en solucin salina (1:1000) aplicada en nebulizador cada 20 minutos. 142
Los esteroides pueden administrarse por va oral, intramuscular, intravenosa o tpica, disminuyen el edema de la mucosa y la permeablidad del endotelio de los capilares
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ larngea por su accin antiinflamatoria. La eficacia teraputica de los esteroides orales o parenterales, comparados con placebo, ha sido probada en diversos estudios clnicos en nios con crup leve o moderado, pero la mejora clnica se mostr 6 horas despus de la administracin del esteroide. En otros estudios, el uso de esteroides tpicos comparados con los esteroides orales, mostraron una eficacia teraputica similar.
En algunos hospitales se utiliza una mezcla de helio y oxgeno en el tratamiento del crup viral, debido a que el helio es un gas inerte, no txico, de baja densidad y viscosidad, facilita el paso del gas a travs del rea obstruida, mejorando el flujo laminar y la oxigenacin del paciente. Los antibiticos estn indicados en los casos de una infeccin bacteriana agregada, utilizando antibiticos en forma emprica, efectivos en contra del Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
TRATAMIENTO QUIRRGICO La mayora de los nios con crup, responden favorablemente al tratamiento mdico. Sin embargo, en los casos resistentes al tratamiento mdico que manifiestan signos y sntomas de obstruccin respiratoria significativa, la intubacin nasotraqueal est indicada. Cuando la fiebre ha desaparecido y las secreciones pulmonares han disminuido, se intenta la extubacin. Algunos autores, considerando que el crup es autolimitado y de corta duracin, prefieren la traqueotoma, por el temor a introducir una cnula a travs de una regin edematizada. La incidencia de estenosis subglotica posterior a la intubacin endolarngea, se ha reportado en el 5% de los pacientes con crup. En los casos donde no hay las facilidades o el personal disponibles, para el cuidado de un nio intubado, la traqueotoma est indicada. 143
COMPLICACIONES Edema pulmonar, neumona, paro cardaco. La intubacin prolongada se relaciona con la estenosis subgltica adquirida. BIBLIOGRAFA
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 5.- OTITIS MEDIA AGUDA Y CRNICA La otitis media aguda es la inflamacin exudativa del mucoperiostio de las estructuras del odo medio, trompa de Eustaquio, caja del tmpano, antro y mastoides, sin referencia a la etiologa o patognesis. 1.- EPIDEMIOLOGA
La otitis media aguda predomina durante el otoo e invierno, en forma paralela con las infecciones virales de las vas areas superiores, y disminuye significativamente durante el verano. La mayora de los nios padecen al menos un episodio de otitis media durante la niez. La incidencia ms alta de la otitis media aguda ocurre durante el primer ao de edad, particularmente entre los 6 y 12 meses de edad y disminuyen alrededor de los 7 aos de edad, coincidiendo cronolgicamente con la deplecin inmunolgica fisiolgica en la infancia. Posterior a la erupcin de los dientes permanentes, un factor indicador del crecimiento de la base del crneo, la incidencia de la otitis media disminuye dramticamente, aunque algunos individuos propensos a la otitis continan con episodios agudos hasta la edad adulta. 2.- FACTORES PREDISPONENTES 146
Hay diversos factores de riesgo que predisponen a la severidad, recurrencia y persistencia de las infecciones del odo medio. Algunos de ellos son relacionados con las caractersticas del paciente como son la edad, raza, sexo, inmunodeficiencias, anormalidades anatmicas y factores genticos; y otros relacionados con diversos factores del medio ambiente como son las infecciones de las vas areas superiores, asistencia a guarderas, familias numerosas, estaciones del ao, alimentacin del nio con leche no materna, factores socioeconmicos y tabaquismo pasivo.
Los nios con labio y paladar hendido, sndrome de Down y malformaciones craneofaciales, presentan una incidencia muy elevada de otitis media aguda atribuida a una malfuncin de la trompa de Eustaquio. La asistencia a guarderas y la convivencia con nios de mayor edad, se consideran como un riesgo importante de infeccin del odo
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ medio, por el contacto con nios de diferentes edades que con frecuencia presentan infecciones del aparato respiratorio.
La alimentacin con bibern se asocia a una disminucin importante de la IgA secretora y de los anticuerpos contra virus y bacterias, normalmente transmitidos al nio por el calostro materno, adems, las leches no maternas favorecen la aparicin de alergias a las protenas de la leche de vaca, las cuales pueden producir inflamacin del odo medio, reflujo gastroesofgico y un mecanismo de succin muscular deficiente. La exposicin al tabaquismo pasivo provoca disfuncin del transporte mucociliar, obstruccin de la trompa de Eustaquio e inflamacin del epitelio respiratorio, lo que incrementa la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, lo que se relacionan a un incremento de infecciones agudas del odo. En un estudio se encontr un incremento del 25% en la incidencia de la otitis media en nios menores de 3 aos que usaban chupn.
3.- CLASIFICACIN 147 La otitis media se clasifica segn la etiologa, sintomatologa, tiempo de evolucin y hallazgos clnicos. Cronolgicamente se considera como aguda, cuando tiene una duracin menor de 3 semanas, como crnica cuando dura ms de 3 meses y como subaguda cuando persiste durante ms de 3 semanas pero menos de 3 meses. La otitis media sin derrame, es la inflamacin de la membrana timpnica y de la mucosa del odo medio, sin evidencia de efusin. La otitis media aguda, es la aparicin sbita de signos y sntomas de infeccin aguda del odo medio. La otitis media seromucosa, es la inflamacin del odo medio en la que existe un derrame en los espacios del odo medio. El derrame puede ser seroso, mucoso, hemorrgico o purulento. La atelectasia de la membrana timpnica es el colapso o retraccin de la membrana timpnica, que cuando se localiza en un rea pequea, se define como bolsa o saco de retraccin. 4.- FISIOPATOLOGA
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La obstruccin de la trompa de Eustaquio se considera el factor predisponerte ms importante de la otitis media aguda. La mayora de las otitis medias se manifiestan despus de una infeccin viral de las vas areas superiores, causando inflamacin y estasis en la porcin nasofarngea de la trompa de Eustaquio. La estasis permite la colonizacin del odo medio, normalmente estril, con bacterias patgenas por una extensin directa desde la nasofaringe por reflujo, aspiracin o por una insuflacin activa, lo que provoca una reaccin inflamatoria aguda caracterizada por vasodilatacin, exudacin, invasin de leucocitos, fagocitosis y una respuesta inmunolgica tpica dentro de las cavidades del odo medio.
La otitis media tambin se relaciona, en los nios con inmadurez del sistema inmunolgico o a una malfuncin de la trompa de Eustaquio, con la exposicin excesiva a grmenes patgenos. Los infantes pierden los anticuerpos, adquiridos a travs de la placenta, que los protegen en contra de los virus y bacterias entre los 3 y 6 meses de edad, lo que los predispone a las infecciones de la va area superior y secundariamente, del odo medio. 148 Las infecciones del odo medio se atribuyen principalmente a una disfuncin u obstruccin de la trompa de Eustaquio. Las funciones de la trompa de Eustaquio son la ventilacin, proteccin y drenaje del odo medio. Una deficiencia de cualquiera de sus funciones altera la fisiologa del odo medio, favoreciendo las infecciones y los derrames del odo medio. En el nio, la trompa de Eustaquio es ms pequea que la del adulto, termina su crecimiento alrededor de los 7 aos de edad y tiene una angulacin de 10 a diferencia de la trompa de Eustaquio del adulto, cuya angulacin es de 45 , circunstancia que hace a los nios ms susceptibles al reflujo de bacterias de la nasofaringe que pudieran causar una otitis media aguda.
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La ventilacin del odo medio puede alterarse por una obstruccin anatmica o funcional de la trompa de Eustaquio. La obstruccin anatmica puede ser causada por una inflamacin secundaria a infecciones, alergias, plipos, colesteatoma o granulomas. A nivel nasofarngeo, la trompa puede ser bloqueada por neoplasias o tejido adenoideo. Las alteraciones funcionales de la trompa de Eustaquio pueden ser causadas por una
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ deficiencia de los msculos periestafilinos, como sucede en los nios con labio y paladar hendido, o por una trompa anormalmente flcida. La proteccin al odo medio puede alterarse cuando la trompa de Eustaquio permanece anormalmente abierta, o cuando la trompa es muy corta. El drenaje de las secreciones del odo medio es alterado por los problemas obstructivos mecnicos, funcionales o por trastornos de la motilidad ciliar.
5.- BACTERIOLOGA
Las bacterias causales predominantes de la otitis media aguda son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis. En los cultivos de 2,807 odos con otitis media aguda, Bluestone en 1992, report Streptococcus pneumoniae en el 35% de los casos, Haemophilus influenza 23%, Moraxella catarrhalis 14%, otras bacterias 28%, sin crecimiento 16%, Streptoccocus del grupo A 3%, Streptoccocus alfa 3%, Staphylococcus aureus 1% y grmenes 149ndo-negativos como la Pseudomonas aeruginosa (1%). En los nios menores de 6 semanas, la otitis media aguda es causada por bacilos 149ndo negativos en un 20 % de los casos destacando la Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. Se han identificado diversos virus que predisponen a las infecciones del odo medio, al provocar una hipersecrecin de secreciones y lesiones en la mucosa y cilios del epitelio respiratorio, entre los que se encuentran los rinovirus, virus de la influenza y parainfluenza, adenovirus y el virus sincicial respiratorio. 149
La resistencia bacteriana a diversos antibiticos se ha incrementado significativamente, particularmente algunas cepas del Haemophilus influenzae y de la Moraxella catarrhalis resistentes a la amoxicilina mediante la produccin de beta lactamasas, o de las cepas resistentes del Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilinas mediante la alteracin de las protenas fijadoras de la penicilina, o a los macrlidos mediante la alteracin de la bomba de flujos o alteracin en los ribosomas. La prevalencia de cepas resistentes es muy alta en los nios menores de un ao de edad, en los nios que asisten a guarderas o que conviven con hermanos mayores, nios que recibieron recientemente antibiticos beta-lactmicos o en los casos de nios menores con otitis media aguda recurrente. Los serotipos 6B, 9V, 14, 19 y 23F muestran la tasa ms alta de resistencia a la penicilina.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Se ha mostrado que las infecciones de las vas areas superiores de origen viral, particularmente los rinovirus, virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza y adenovirus, provocan cambios inflamatorios en la mucosa respiratoria que llevan a una disfuncin de la trompa de Eustaquio, colonizacin de la nasofaringe y un incremento de la adherencia bacteriana, lo que incrementa la incidencia de la otitis media aguda.
ESTADIOS CLNICOPATOLGICOS
La otitis media generalmente se presenta durante o despus de una infeccin viral de las vas areas respiratorias superiores. El estadio de hiperemia ocurre en los inicios de la inflamacin del odo medio, con un aumento de la vascularidad de la membrana timpnica, seguida por la formacin de un exudado que provoca las manifestaciones clnicas de la infeccin; el estadio de supuracin, se presenta cuando se perfora la membrana timpnica, con salida del contenido del odo medio. El estadio de coalescencia, se presenta al persistir la infeccin la cual daa al mucoperiostio y obstruye el sistema de ventilacin del odo medio, lo que lleva a la formacin de abscesos; el estadio de resolucin se presenta al desaparecer el exudado y el cierre espontneo de la perforacin; el estadio de complicacin, se presenta al extenderse la infeccin a las estructuras vecinas, causando infecciones intra y extracraneales. CUADRO CLNICO 150
El diagnstico en los nios pequeos suele ser difcil y, aunque el dolor tico y la hipoacusia son los sntomas cardinales de la otitis media aguda, los nios menores pueden manifestar sntomas inespecficos como la irritabilidad, traccin del pabelln auricular, fiebre, nusea y vmitos. La otalgia generalmente es de aparicin sbita y muy intensa. En el 93% de los casos los nios con otitis media aguda presentan rinorrea, tos o congestin nasal, antes o al tiempo del diagnstico, sntomas causados por una infeccin viral que provoca disfuncin de la trompa de Eustaquio y facilita la colonizacin de la nasofaringe con los patgenos que causan la otitis media aguda.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El diagnstico se confirma mediante la inspeccin y palpacin cuidadosa del pabelln auricular, mastoides y de los ganglios linfticos del cuello. El dolor a la palpacin del trago, pudiera indicar la presencia de una infeccin del conducto auditivo externo. La parte ms importante del examen fsico es la visualizacin de la membrana timpnica. Se valora el color, transparencia, posicin y la movilidad de la membrana timpnica. Una membrana timpnica normal tiene un color gris-aperlado semejante a un vidrio esmerilado, con escasa vascularidad, es translcida pero no transparente, lo que permite visualizar a travs del tmpano, la articulacin yunque-estribo y la ventana redonda; en el cuadrante anteroinferior se ve el cono luminoso.
Con frecuencia el diagnstico de la otitis media aguda se basa exclusivamente en el color rojo de la membrana timpnica, sin haber una correlacin con los signos y sntomas del paciente. El color rojo indica la presencia de una ingurgitacin vascular, la cual puede presentarse cuando el nio llora, tose o durante las infecciones virales y bacterianas tempranas, por lo que el hallazgo otoscpico se debe complementar con el cuadro clnico. Si hay opacidad y una coloracin amarilla o azulosa por detrs de la membrana timpnica, se sospecha la presencia de un derrame. S la membrana se ve abombada, con inyeccin vascular radial de la membrana y del mango del martillo, enmascaramiento del mango del martillo, eritema y abombamiento del cuadrante posterosuperior, prdida del tringulo luminoso y opacificacin del tmpano, indica la existencia de un derrame intratimpnico caracterstico de la otitis media aguda. 151
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El cuadro clnico de la otitis media aguda deber diferenciarse de la otitis externa aguda, miringitis bulosa, herpes zoster, barotrauma, traumatismos, cuerpos extraos y otalgia referida secundaria a problemas de la articulacin temporamandibular, lesiones farngeas o problemas dentales. ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Los estudios de laboratorio generalmente son innecesarios, salvo en los infantes con infecciones agudas y sepsis generalizada. Los estudios de imagen se solicitan en los casos que presentan complicaciones intratemporales o intracraneales. TRATAMIENTO MDICO
En mltiples estudios observacionales y clnicos aleatorios con controles, se muestra que el comportamiento biolgico de la otitis media aguda es favorable y tiende a la curacin espontnea en un alto porcentaje. El tratamiento con antibiticos busca la mejora sintomtica, la resolucin clnica rpida, el drenaje de la efusin, la reduccin de las recurrencias y, como el objetivo principal, prevenir las complicaciones supurativas. En el tratamiento emprico de la otitis media aguda no complicada, se utilizan antibiticos de primera eleccin como la amoxicilina y el trimetroprim-sulfametoxazol, los de segunda eleccin como la amoxicilina-clavulanato, cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil, azitromicina se recomiendan para las fallas clnicas, complicaciones o cuando hay una conjuntivitis ipsilateral y se sospecha de que la bacteria causal es el Haemophilus influenzae, los antibiticos de tercera eleccin, como la clindamicina y la ceftriaxona, se indican cuando hay evidencia de que la bacteria causal es el Streptococcus pneumoniae multiresistente. 152
El tratamiento con antibiticos slo se justifica en los pacientes con un diagnstico definitivo de otitis media aguda, comprobado mediante la otoscopa; y a pesar del incremento de cepas del Haemophilus influenzae y de Moraxella catarrhalis productoras de -lactamasas y de las cepas penicilino resistentes del Streptococcus pneumoniae, la amoxicilina sigue siendo la droga de primera eleccin, ya que alcanza niveles en el odo medio efectivos en el 90% de los casos en contra del pneumococo medianamente resistente a las penicilinas. Cuando se sospecha la existencia de una infeccin por cepas multiresistentes de Streptococus pneumoniae, no se recomienda iniciar el tratamiento con antibiticos del grupo de los macrlidos debido a que estas cepas son generalmente resistentes a stos antibiticos.
La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de 10 das basados en estudios clnicos en nios de diferentes edades. Sin embargo, en la actualidad, el tratamiento en
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ cuanto a la dosis y al tiempo de tratamiento se debe individualizar. En los nios mayores de 2 aos con cuadros de otitis media no complicada, ocasional o de poca gravedad, diversos estudios clnicos han mostrado una eficacia similar con tratamientos cortos de 4 a 5 das, comparados con tratamientos de 10 das. En los nios menores de 2 aos de edad que asisten a guarderas, con otitis media recurrente o con otros factores de riesgo, no hay estudios clnicos en la actualidad que muestren el beneficio de los tratamientos cortos, por lo que se recomienda continuar con tratamientos de 10 das de duracin.
Con una terapia efectiva con antibiticos, los signos sistmicos de fiebre y letargo empiezan a disiparse, junto con el dolor, dentro de las primeras 48 horas de tratamiento. Si no hay una mejora clnica durante este perodo, pudieran existir bacterias resistentes, por lo que se indicar un antibitico de segunda eleccin estable ante las bacterias productoras de beta-lactamasas. Sin embargo, el derrame en el odo medio y la hipoacusia de conduccin, generalmente persisten por un tiempo variable despus del tratamiento. Aproximadamente un 75% de los nios continan con un derrame en el odo medio despus de los 14 das, un 50% a un mes, un 20% a dos meses y un 10% despus de los 3 meses, independientemente de la terapia utilizada. 153
Los analgsicos y antipirticos tienen un papel definitivo en el manejo sintomtico de la otitis media aguda. Los descongestionantes y los antihistamnicos no parecen ser efectivos, tanto en la fase temprana o tarda del proceso agudo, aunque pueden mejorar los sntomas nasales coexistentes. El uso de los esteroides sistmicos sigue siendo controversial como lo indican varios resultados publicados.
En la prevencin de la otitis media se deber promover la alimentacin con leche materna en los neonatos durante perodos mayores de 6 meses, y si se utiliza el bibern, alimentar a los nios en una posicin semielevada para evitar el reflujo de lquidos al odo medio, adems se debe investigar la posibilidad de una alergia o intolerancia a los productos lcteos, eliminar el tabaquismo donde los nios convivan y disminuir el contacto con grupos numerosos de nios en guarderas o en la casa.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ La introduccin de la nueva vacuna heptavalente estreptoccica en lactantes y nios menores de 2 aos, redujo el nmero de episodios de otitis media aguda en un 6%, en un 20% la indicacin de miringotoma con insercin de tubos de ventilacin y en un 8.9% las visitas al consultorio por episodios de otitis media aguda. La vacuna de la influenza redujo la incidencia de otitis media aguda en nios en un 36%, mientras que la vacuna atenuada intranasal de la influenza redujo la otitis media febril en un 30%.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En la otitis media aguda el tratamiento quirrgico, mediante la timpanocentesis o la miringotoma, se indica en los casos de falla a un tratamiento adecuado y en los casos recurrentes a la insercin de tubos de ventilacin. La timpanocentesis/miringotoma debe considerarse en los nios inmunosuprimidos o inmunocomprometidos, en los recin nacidos con otitis media aguda, por su tendencia a albergar uno o ms grmenes patgenos invasores o grmenes no comunes, en los pacientes con fracaso teraputico con antimicrobianos que continan con signos locales o sistmicos de sepsis y en los pacientes que presentan complicaciones de la otitis media aguda, en conjuncin con los intentos para identificar al agente etiolgico en otros sitios como son el lquido cefalorraqudeo o la sangre. 154
Bibliografa.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 6.- OTITIS MEDIA CRONICA La otitis media crnica abarca diversas patologas que difieren por su fisiopatologa, etiologa y tratamiento. Es una patologa inflamatoria crnica de la mucosa del odo medio, con o sin una perforacin de la membrana timpnica. Cuando adems hay otorrea, se considera como una otitis media crnica supurada. OTITIS MEDIA CRNICA NO SUPURADA
La otitis media crnica no supurada se caracteriza por la presencia de un derrame no purulento en el odo medio, perforaciones crnicas de la membrana timpnica, atelectasias de la membrana timpnica, lesiones de la cadena de huesecillos, timpanoesclerosis y granuloma de colesterol. En el captulo anterior se describen ampliamente las caractersticas clnicas y tratamiento de la otitis media seromucosa, por lo que en este captulo, solo nos ocuparemos de las lesiones de la membrana timpnica y cadena de huesecillos. 156 OTITIS MEDIA CRNICA SUPURADA
La otitis media crnica supurada se define como una inflamacin crnica del odo medio y mastoides, que supura a travs de una perforacin de la membrana timpnica durante un periodo mayor de 12 semanas, con o sin colesteatoma. 3.- EPIDEMIOLOGA
La otitis media crnica supurada afecta por igual ambos sexos y ocurre en cualquier edad, con un predominio en los nios y adultos jvenes. La incidencia anual del colesteatoma es de 6 a 12 casos por 100,000 habitantes, y se presenta bilateralmente en el 10% de los casos. En los nios la incidencia de colesteatoma se estima entre 3 a 6 casos por cada 100,00 personas. Durante los ltimos 40 aos la prevalencia del colesteatoma adquirido ha disminuido considerablemente, circunstancia que coincide con la introduccin de los tubos de ventilacin.
FACTORES PREDISPONENTES
Al igual que la otitis media aguda, los factores de riesgo predisponentes de la otitis media crnica son la otitis media aguda recurrente, raza, sexo, inmunodeficiencias, anormalidades anatmicas, actores genticos, rinitis alrgica, infecciones de las vas areas superiores, asistencia a guarderas, familias numerosas, estaciones del ao, alimentacin del nio con leche no materna, factores socioeconmicos y tabaquismo pasivo. CLASIFICACIN
La otitis media crnica se clasifica como patologa tubotimpnica, de comportamiento benigno, relacionada con las infecciones a travs de la trompa de Eustaquio, y como patologa ticoantral, de comportamiento agresivo, relacionada con la formacin de colesteatoma y tejido de granulacin. 157
Las perforaciones de la membrana timpnica se consideran como crnicas, cuando persisten durante un periodo mayor de 3 meses. Las perforaciones timpnicas se clasifican, de acuerdo a su localizacin anatmica, como perforaciones centrales y perforaciones marginales. En la patologa tubotimpnica generalmente se encuentran perforaciones centrales localizadas en la pars tensa de la membrana timpnica. Se subdividen de acuerdo al cuadrante que ocupen. Las perforaciones pueden medir desde cuantos milmetros de dimetro, hasta varios milmetros como en las perforaciones grandes subtotales que solo dejan una pequea porcin de la membrana en la periferia del anillo timpnico. Las perforaciones centrales rara vez se asocian con el colesteatoma.
En la patologa ticoantral, se presentan bolsas de retraccin posterosuperiores en la membrana timpnica y en la pars flcida en la regin del tico. Las bolsas de retraccin posterosuperiores de la pars tensa, al perforarse, dejan como secuela una perforacin
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ marginal, en tanto que las bolsas de retraccin del tico son ms propensas a la formacin del colesteatoma. El colesteatoma es un saco epitelial lleno de epitelio escamoso y queratina, localizado en los espacios neumticos del hueso temporal. Los colesteatomas tienden a crecer, infectarse crnicamente y provocan destruccin sea.
Las atelectasias de la membrana timpnica se presentan en la otitis media crnica, al retraerse y atrofiarse la membrana, obliterando la caja del tmpano, pero sin adherirse al odo medio. En los casos severos, la membrana se adhiere a los huesecillos y promontorio en forma irreversible, obliterando al odo medio, condicin conocida como otitis media adhesiva. FISIOPATOLOGA
La otitis media crnica generalmente se considera como una secuela de una infeccin aguda del odo medio, que deja como complicacin una perforacin. Posteriormente, la infeccin se presenta por la contaminacin del odo medio, con la flora del conducto auditivo externo, a travs de la perforacin. Otros autores consideran que la persistencia crnica de una otitis media con derrame, provoca cambios degenerativos y degradacin de la capa media fibrosa de la membrana timpnica que favorece la atrofia, retraccin, perforacin de la membrana y, finalmente, la otitis media crnica. 158
La persistencia de la infeccin provoca edema, inflamacin, ulceracin, necrosis de la mucosa respiratoria del odo medio y, posteriormente, formacin de tejido de granulacin y erosin de las estructuras seas, lo que favorece la aparicin de las complicaciones. Las atelectasias y la otitis media adhesiva, se atribuyen a una disfuncin crnica de la trompa de Eustaquio. Las atelectasias favorecen la formacin de colesteatomas adquiridos secundarios. La otitis media aguda recurrente se ha relacionado con la esclerosis, obliteracin y una pobre neumatizacin de las clulas mastoideas, factor relacionado con la otitis media crnica.
El colesteatoma provoca reabsorcin y erosin sea a travs de una degradacin enzimtica, cuando los osteoclastos y clulas mononucleares laterales al colesteatoma,
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ liberan diversas enzimas proteolticas, hialuronidasas, colagenasas y fostatasas cidas. Tambin se presenta erosin sea en la otitis media crnica sin colesteatoma, causada por la presencia del tejido de granulacin y la liberacin de enzimas proteolticas. El colesteatoma en los nios se comporta en una forma ms agresiva que en los adultos, relacionado ms con las diferencias anatmicas y fisiolgicas del nio, que con la estructura molecular del colesteatoma.
La timpanosclerosis es causada por la hialinizacin de la colgena y por depsitos de calcio en la lmina propia de la membrana timpnica. Generalmente se limita a la membrana, pero algunas veces invade el odo medio, provocando fijacin de la cadena de huesecillos y obliteracin de la ventana oval.
El granuloma de colesterol ocurre con frecuencia en la otitis media crnica, como resultado del edema, exudacin y hemorragia de la mucosa del odo medio, clulas mastoideas y la acumulacin de cristales de la membrana del eritrocito, lo que desencadena una reaccin de cuerpo extrao y la formacin de granulomas. 159 BACTERIOLOGA
La Pseudomonas aeruginosa se encuentra en el 48 a 98% de las secreciones de la otitis media crnica supurada. La Pseudomonas produce proteasas, lipopolisacridos y otras enzimas que favorecen la persistencia de la infeccin y causan dao a la mucosa, necrosis y destruccin sea. El Staphylococcus aureus se encuentra en el 15 a 30% de los pacientes con otitis media crnica supurada, seguido por los grmenes 159ndo negativos como la Klebsiella pneumoniae (10 a 21%) y Proteus sp. (10 a 15%). En alrededor del 50% de los casos, la infeccin es polimicrobiana causada por grmenes aerobios y anaerobios. Los grmenes anaerobios mas frecuentes son los Bacteroides fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus y Peptococcus. Los anaerobios se encuentran en el 20 a 50% de los pacientes con otitis media crnica supurada con colesteatoma. Ocasionalmente en las secreciones se identifican hongos como el Aspergillus y Candida.
CUADRO CLNICO
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Los sntomas predominantes de la otitis media crnica supurada son la hipoacusia y la otorrea. Cuando se agrega dolor intenso, fiebre, cefalea o vrtigo, se debe pensar en una complicacin intratemporal o intracraneana. La otorrea mucoide, profusa, continua o intermitente, se ve con mayor frecuencia en la otitis media supurada sin colesteatoma. La otorrea ftida, escasa pero persistente, se asocia al colesteatoma, en tanto que la otorrea sanguinolenta se relaciona con el tejido de granulacin o plipos. Si el paciente contina con otorrea, a pesar de un tratamiento mdico apropiado, se debe pensar en la existencia de un colesteatoma. El grado de hipoacusia de conduccin se relaciona con el tamao de la perforacin timpnica y la integridad de la cadena de huesecillos. La hipoacusia neurosensorial se relaciona con la absorcin de toxinas inflamatorias a travs de la membrana de la ventana redonda, lo que provoca dao coclear. Si hay una perforacin, se debe observar el tamao, caractersticas y localizacin de la perforacin. Cuando la perforacin est seca, la mucosa se observa con caractersticas normales. Las perforaciones de la membrana timpnica en la otitis media supurada sin colesteatoma generalmente son centrales, en tanto que las perforaciones marginales y de la pars flcida, se relacionan con el colesteatoma. En la otitis media crnica supurada se observa una otorrea ftida y purulenta en el piso del conducto auditivo externo o saliendo a travs de la perforacin. Despus de aspirar las secreciones, descamacin y costras, se valora la perforacin de la membrana timpnica y se observa una mucosa edematosa y polipode en el promontorio. Con frecuencia, se observa tejido de granulacin y plipos en el conducto y odo medio. La cadena de huesecillos puede estar expuesta y revelar destruccin de la misma. En todos los pacientes con otitis media que se quejen de vrtigo, se debe realizar la prueba de la fstula. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La otitis media crnica se deber diferenciar de la otitis externa crnica bacteriana, otomicosis, neoplasias y cuerpos extraos. 160
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN
Generalmente no se requieren de anlisis de laboratorio rutinarios para establecer el diagnstico, sin embargo, antes de un tratamiento con antibiticos sistmicos, se deben tomar cultivos de la secrecin intratimpnica para la identificacin y sensibilidad de la flora patgena.
Los estudios de imagen se solicitan en los casos que no responden al tratamiento mdico, recurrencias, malformaciones, parlisis facial, vrtigo y otras complicaciones. La tomografa computada, con cortes axiales y coronales de 1.5 mm, muestran la destruccin sea provocada por el colesteatoma, erosin de la cadena de huesecillos, afeccin del pex petroso, abscesos y trombosis del seno lateral. Sin embargo, la tomografa no distingue al colesteatoma del tejido de granulacin, edema de mucosa y derrames, al menos que exista destruccin sea. La resonancia magntica, por su mejor definicin de las estructuras de tejidos blandos, se solicita en los casos de complicaciones intracraneanas. 161 TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento mdico de la otitis media crnica no supurada, inicia con la prevencin de las infecciones, mediante la proteccin del odo con tapones de algodn con vaselina al baarse y con tapones durante las actividades acuticas. Cuando hay supuracin, el tratamiento inicia con la limpieza cuidadosa y aspiracin de las secreciones en el conducto auditivo externo. Posteriormente, se procede a la aplicacin de antibiticos tpicos en combinacin con esteroides.
La otitis media crnica supurada responde mejor al tratamiento tpico que sistmico. El tratamiento tpico incluye antibiticos, antimicticos y esteroides. El tratamiento tpico incluye antibiticos, antimicticos y esteroides durante 14 a 21 das. Se han utilizado durante muchos aos antibiticos aminoglucsidos como la neomicina, gentamicina y tobramicina en combinacin con la polimixina B, con resultados satisfactorios, sin embargo, los aminoglucsidos son drogas ototxicas, por lo que en la actualidad, los
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ antibiticos tpicos de primera eleccin son las quinolonas, drogas con excelente actividad antipseudomonas y, adems, carecen de efecto ototxico. Los esteroides tienen propiedades antiinflamatorias en la mucosa, lo que permite una mejor absorcin del antibitico. Si la otorrea es profusa, el paciente puede aplicarse irrigaciones con una solucin al 50% de vinagre blanco diluido en agua tibia, antes de la aplicacin de medicamentos tpicos.
En los casos severos, cuando se requiere de un tratamiento sistmico, se recomienda obtener un cultivo de la otorrea, la cual debe tomarse del interior del odo medio a travs de la perforacin y no del conducto auditivo externo. Los antibiticos de primera eleccin son las quinolonas, seguido de los aminoglucsidos. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El objetivo del tratamiento quirrgico es el de lograr un odo seco y seguro al erradicar la patologa, mejorar la audicin mediante la reconstruccin de la membrana timpnica y cadena de huesecillos y la prevencin de infecciones futuras. La falla del tratamiento mdico y de una ciruga conservadora requiere de un procedimiento ms agresivo. Las cirugas ms frecuentes son la miringoplastia, timpanoplastia, aticotoma, mastoidectoma simple, mastoidectoma con conservacin de la pared posterior del conducto auditivo externo, mastoidectoma radical modificada y la mastoidectoma radical. 162
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la otitis media crnica son mltiples, desde la hipoacusia hasta las complicaciones intracraneales. Las complicaciones intratemporales son la parlisis facial, laberintitis serosa, laberintitis purulenta, fstula laberntica, mastoiditis coalescente, fstula postauricular, absceso subperistico y petrositis. Las complicaciones intracraneales son el absceso epidural, absceso subdural, meningitis, trombosis del seno lateral y absceso cerebral.
Bibliografa. 1.- Agro AS, Garner ET, Wright JW 3rd: Clinical trial of ototopical ofloxacin for treatment of chronic suppurative otitis media. Clin Ther 1998; 20(4):744-759 2.- Brown OE, Meyerhoff WL: Complications and Sequelae of Chronic Suppurative Otitis Media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;97(suppl 131):38-40. 3.- Consensus Panel, Hannley MT, Dennenny III JC: Use of Ototopical Antibiotics in Treating 3 Common Ear Diseases. Otol Head Neck Surg 2000;934-940. 4.- Dohar JE, Alper CM, Rose EA: Treatment of chronic suppurative otitis media with topical ciprofloxacin. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(10 Pt 1):865-871. 5.- Gehanno P: Multicenter study of the efficacy and safety of oral ciprofloxacin in the treatment of chronic suppurative otitis media in adults. The French Study Group. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(1): 83-90. 6.- Hannley MT, Denneny JC 3rd, Holzer SS: Use of ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(6): 934-940. 7.- Harker LA, Pignatari SS: Facial nerve paralysis secondary to chronic otitis media withoutcholesteatoma. Am J Otol 1992;13(4):372-374. 8.- Ibekwe AO, al Shareef Z, Benayam A: Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106(8): 649-652. 9.- Indudharan R, Haq JA, Aiyar S: Antibiotics in chronic suppurative otitis media: a bacteriologic study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(5):440-445. 10.- Kangsanarak J, Navacharoen N, Fooanant S, et al: Intracranial complications of suppurative otitis media: 13 years experience. Am J Otol 1995;16(1):104-109. 163
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- RINITIS ALERGICA
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal provocada por la inhalacin de partculas ajenas, en un individuo sensible y con una predisposicin heredada. En la actualidad la incidencia de la enfermedad se ha incrementado hasta en un 20-30% de la poblacin esto debido al aumento de la urbanizacin e industrializacin. Es adems una patologa comrbida que se asocia al asma y enfermedad sinusal con mucha frecuencia.
En cuanto una partcula extraa generalmente caros, epitelio de animales principalmente gatos, polvo casero, hongos y plenes entra en contacto con la mucosa nasal de estos sujetos, se desencadena una respuesta de inflamacin muy compleja mediada por una inmunoglobulina tipo E. Esta Inmunoglobulina E se une al alrgeno lo que provoca que el mastocito libere una serie de mediadores de inflamacin como la histamina, factor de reaccin lenta de anafilaxia entre muchos otros. Existen 2 fases de respuesta alrgica, la temprana que aparece en las primeras 2 a 6 horas y la fase tarda que se presenta a las 24 a 48 horas. 164
En est ultima fase se reclutan clulas como eosinfilos y basofilos los que perpetan la inflamacin.
Se clasifica en la actualidad en rinitis intermitente cuando los sntomas son estacinales y en persistente en la que el paciente presenta manifestaciones continuas y tambin se clasifica de acuerdo a su grado de severidad en rinitis leve, moderada y severa.
En la rinitis alrgica se presentan manifestaciones clnicas tpicas; obstruccin nasal, estornudos en salva, prurito y rinorrea hialina.
El diagnstico se sospecha evidentemente cuando una persona presenta estas caractersticas de sintomatologa. Al realizar una exploracin nasal se encuentran palidez de la mucosa, secrecin de moco claro formando puentes entre los cornetes y el septum nasal, se observan tambin especialmente ojeras en los nios y un surco en le dorso nasal que ocurre por la constante friccin que la persona ejerce en la punta nasal por
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ rascado y que se conoce como saludo nasal. Otras formas de diagnostico involucran pruebas de laboratorio como medicin de Inmunoglobulina E serica, citologa de moco nasal para identificar eosinofilos, pero las pruebas con mayor sensibilidad y especificidad son las cutneas, estas son estudios in vivo en las que se mide la respuesta que en la piel del sujeto se presentan cuando se inyecta alrgeno intradrmico.
Los alerglogos utilizan la prueba Prick y algunos Otorrinolaringlogos entrenados en alergia usan la prueba IDT por sus siglas en ingles (intradermal dilutional test), El radioimunoensayo es una forma In vitro muy til para el diagnostico de alergia en pacientes en los que no se pueden hacer las pruebas cutneas, por ejemplo nios menores de 7 aos.
El tratamiento de la rinitis alrgica debe incluir educar e informar a la persona y a sus familiares de su estado, esto es fundamental para mejorar los resultados. El manejo con frmacos es la forma ms comn de terapia y la variedad es grande y se incluyen antihistamnicos, descongestivos, mucoliticos esteroides tanto inhalados y sistmicos, as como nuevas drogas conocidas como antileucotrienos, lo importante es como usarlos de manera ordenada y basada en un protocolo de acuerdo a la severidad del problema a tratamientos previos y por supuesto a la respuesta individual. 165
Otra forma de tratamiento es la inmunoterapia la cual debe reservarse para casos refractarios al manejo con medicamentos y esta deber ser realizada por un periodo de tiempo adecuada al menos de 1 ao.
Finalmente seria ideal que la persona evitara tener contacto con el alrgeno esto se logra a travs de medidas de costumbre que el paciente pueda llevar a cabo en su casa que es donde pasa la mayor parte del tiempo.
Desafortunadamente este mtodo es desdeado por los pacientes quienes en ocasiones buscan tratamientos mgicos que les resuelvan el problema sin mayor esfuerzo cuestin que en la rinitis alrgica no es posible.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 8.- RINITIS VASOMOTORA. La rinitis vasomotora es un padecimiento poco conocido y mal estudiado. No se conoce la prevalencia de esta patologa con exactitud pero muchos pacientes con sntomas de obstruccin nasal no tiene resultados positivos en las pruebas de alergia. En este tipo de rinitis existe un desequilibrio entra la funcin del sistema simpatico-parasimptico en el que predomina el efecto vasodilatador del parasimptico lo que provoca la congestin.
Estos pacientes sufren de nariz tapada sobretodo cuando se exponen a cambios bruscos de temperatura ambiental, cuando comen alimentos picantes o calientes o cuando tiene periodos de excitacin como en el acto sexual o en situaciones de estrs. Los hallazgos durante la exploracin fsica son mucosa nasal congestiva e hiperemica y el diagnostico se realiza por exclusin. En el tratamiento se utilizan vasoconstrictores sistmicos como la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina y en algunos casos se han usado esteroides con resultados muy variables. En pacientes severamente afectados se recomienda procedimientos quirrgicos para disminuir el tamao del tejido vascular de los cornetes como la electrocauterizacin y la radiofrecuencia pero explicando al paciente que existe la posibilidad de recada meses o aos despus. 166
Bibliografa.
IV- Fornadley JA, Corey JP, Osguthorpe JD et al. Allergic rhinitis, clinical practice
guideline, Otolaryngol Head Neck Surg.1996:115:115-22.
2- Krouse JH, Mabry RL. Skin testing for inhalant allergy 2003:Current strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 2003129 number 4 supplement
3- Mygind N, Malm L. Pathophysiology and management of allergic and nonallergic rhinitis. English Otolaryngol 1989 Vol 2 Chapter 18.
CASO CLINICO.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Un joven de 14 aos acude a consulta con sus padres refiriendo que desde hace 2 aos tiene catarros muy repetidos. Segn sus padres fue operado de amgdalas y adenoides a los 5 aos por padecer infecciones 167ndolinf muy frecuentes con fiebre alta. Desde hace 2 aos ingreso a un colegio internado y desde entonces pasa prcticamente acatarrado toda la temporada de otoo; su madre lo relaciona con las numerosas corrientes de aire frio que hay en el colegio y con los baos con agua 167ndo y la costumbre del joven de no secarse bien el pelo antes de ir a dormir. Preguntando directamente al joven confirma que siempre tiene la nariz obstruida y con escurrimiento pero que a los dems compaeros de su escuela les paso lo mismo por lo que no le da importancia. Sus catarros suelen presentar rinorrea acuosa abundante, estornudos y
picazn nasal y ocular y a veces tiene dolor de cabeza. Los catarros no le bajan al pecho ni se acompaan de fiebre. No existen antecedentes de enfermedades en otros rganos y el examen medico que le practican anualmente en el colegio ha sido normal.
En la exploracin se encuentra con otoscopia normal y nariz con mucosa edematosa y plida con aumento de tamao de los cornetes inferiores y el septum se encuentra sin desviacin. La faringe y el cuello son normales. 167
Se decide enviar al paciente a estudios de laboratorio incluido una biometra hematica completa y una citologa de moco nasal para buscar eosinofilos.
Los resultados son normales y en la citologa se observa predominio de eosinofilos los cuales conforman ms del 50% de las clulas del estudio.
Se inicia tratamiento con antihistamnico oral y esteroide inhalado durante un mes. Se revisa nuevamente al paciente un mes ms tarde y refiere que los sntomas no han mejorado. Se recomienda entonces realizar prueba cutnea de IDT (Intradermal dilutional test). Los resultados arrojan una respuesta severa a los caros y a un hongo llamado Helmintosporum. Al interrogar nuevamente al joven confirma que en la habitacin del colegio donde duerme las paredes tiene mucha humedad y que las cobijas en su cama estn sucias y viejas. Se le pide al paciente mejore sus condiciones de control ambiental y se comienza inmunoterapia especifica con dosis subcutneas semanales por un ao. El
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ paciente 6 meses despus ha mejorado considerablemente se le solicito no suspender la inmunoterapia y continuar con las medidas de control ambiental. PREGUNTAS. 1- Cul es el mejor tratamiento para un paciente con alergia a caspa de perro?. a) evitacin b) Fexofenadina. c) Beclometasona. d) Prednisona. e) Cromoglicato.
2- Cul medicamento permite la mejor prevencin de un episodio alrgico cuando se usa previo a la exposicin a un alrgeno? a) Cromoglicato. b) Astemizol. c) Pseudoefedrina. d) Fluticasona e) Ninguna de las anteriores. 168
3- Los resultados de las pruebas cutneas no son afectados por cual de los siguientes? a) Exposicin reciente a 168ndolinf. b) Edad del paciente. c) La hora del da en que se realiza la prueba. d) Antihistamnicos. e) Corticoesteroides.
4- Una mujer de 33 aos presenta sntomas persistentes de congestin nasal, rinorrea y estornudos. Las pruebas cutneas y de RAST fueron negativas. 30% de sus clulas en citologa nasal son eosinofilos. El diagnostico ms probable es? a) Rinitis vasomotora. b) Rinosinusitis micotica.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ c) Rinitis alrgica debida a un alrgeno no detectado por pruebas cutneas o RAST. d) Rinitis no alrgica eosinofilica. e) Desviacin septal.
5- La enfermedad de la mucosa nasal que ms causa obstruccin es? a) Rinitis alrgica. b) Rinosinusitis bacteriana aguda. c) Rinitis vasomotora. d) Rinitis viral. e) Rinitis medicamentosa.
169
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 9.- TRASTORNOS DE LA FUNCION VESTIBULAR
Los trastornos de la funcin vestibular abarcan una variedad extensa de patologas que afectan frecuentemente a individuos de cualquier edad y especialmente a aquellos de 65 aos o ms. Los trastornos de equilibrio traen consigo un importante factor de riesgo para cadas y procesos comrbidos. Se estima que las cadas son la causa lder de muertes por lesiones en este grupo de edad.
El sistema de equilibrio es ms complejo que el sistema auditivo por lo que la evaluacin de esta patologa es difcil de interpretar y manejar. El elemento clave en el tratamiento de pacientes con afecciones del balance es la distincin entre los procesos agudos de los crnicos.
El sistema de equilibrio consiste de mltiples seales sensoriales provenientes del rgano vestibular, de la visin y del sistema propiceptivo, estos juegan un papel de interaccin entre ellos. La informacin de estos rganos se integra a nivel del tallo cerebral y del cerebelo y con influencia significativa de la corteza cerebral. Cuando la seal llega de manera asimtrica el equilibrio falla. 170
La historia clnica completa y detallada es la porcin ms importante en el diagnostico de los pacientes con desordenes de equilibrio. La diferencia entre las lesiones vestibulares perifricas es dependiente de la informacin obtenida muchas veces ms que por las pruebas de diagnostico vestibular avanzadas.
Las patologas vestibulares ms comunes incluyen al vrtigo posicional paroxstico benigno en la que el paciente sufre crisis vertiginosa con ciertos movimientos de la cabeza y al acostarse y la duracin no excede los 30 segundos. En la neuronitis
vestibular el paciente experimenta una crisis vestibular aguda de manera abrupta y la duracin promedio es de 3 das, los sntomas auditivos estn ausentes. En la laberintitis viral aguda se produce tambin una crisis vertiginosa grave y sbita pero a diferencia de la neuronitas vestibular si se presenta sordera acompaando al desequilibrio. Este
hipoacusia puede resolverse o persistir.
En la enfermedad de Meniere se presentan episodios de vrtigo, acufeno y baja auditiva. La causa de est afeccin es desconocida aunque se han estudiado factores hereditarios y se ha encontrado hallazgos de hydrops 171ndolinftico lo que sugiere una alteracin en la dinmica de los lquidos en el odo interno.
Otras causas de vrtigo por lesiones vestibulares incluyen Fstula perilinfatica. neurinomas del nervio acstico, insuficiencia vertebrobasilar, epilepsia y migraas.
Las pruebas de diagnostico son tambin una parte importante de la evaluacin de los pacientes con problemas de equilibrio. Estas son la electronistagmografia, la posturografia y las pruebas rotacionales. Cada una de estas utilizada de manera racional ayuda a orientar al diagnostico preciso. Las imgenes de alta resolucin con tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear forman parte del armamentario del clnico para establecer el diagnostico correcto. 171
En cuanto al tratamiento las opciones son variadas y se usan tanto medicamentos para suprimir la funcin vestibular as como drogas que mejoran la irrigacin y oxigenacin del rgano vestibular. Parte crtica de la mejora de estos pacientes es la terapia de
rehabilitacin vestibular en la que se utilizan ejercicios diseados para restablecer la conexin a nivel central y compensar el equilibrio.
BIBLIOGRAFIA.
IV- Gluckman JL Renewal of certification study guide in Otolaryngology head and

Neck sugery chapter 2 83-86. 2- Shepard NT, Telian SA Practical management of the balance disorder patient. 3- Goebel JA. Practical management of the dizzy patient.
IV.- ORTOPEDIA 1.- CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
A la edad moderna se le considera la edad de las lesiones ya que estas se producen por los viajes a gran velocidad, accidentes en la industria, en los deportes y en el hogar. Las fracturas pueden producir una alta morbilidad cuando son aisladas y cuando son lesiones mltiples una alta mortalidad. En los ancianos por su osteoporosis y la torpeza o dificultad en los movimientos, se producen cadas frecuentes que condicionan una fractura. Es importante tomar en cuenta la lesin de los tejidos blandos. Las diferentes fuerzas aplicadas al hueso pueden producir diversos tipos de fractura.
Para el diagnstico de las fracturas existen signos como dolor, tumefaccin, limitacin funcional, deformidad, crepitacin, acortamiento, etc. Debemos realizar una minuciosa exploracin general, vascular y neurolgica. 172 En la exploracin radiogrfica debemos explorar todo el hueso lesionado y tomar por lo menos dos proyecciones (AP y lateral). Proyecciones oblicuas y especiales se realizarn en casos que las requieran.
La forma de curacin del hueso cortical y del hueso esponjoso difieren en forma y en tiempo.
La unin clnica ocurre cuando la fractura ya presenta un grado avanzado de consolidacin y es estable.
La unin radiogrfica ocurre despus y es cuando en la radiografa ya se ve la continuidad de las trabculas.
Las formas anormales de curacin de las fracturas son la unin defectuosa, el retardo de la consolidacin y la seudoartrosis.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Existen complicaciones iniciales, precoces y tardas.
Tipos especiales de fractura: fracturas por sobrecarga, fracturas patolgicas, fracturas obsttricas, fracturas que afectan la placa epifisaria. Las fracturas se clasifican por su localizacin, extensin, configuracin, relacin de los fragmentos entre s, relacin sobre el ambiente externo, complicaciones.
Las lesiones de los tejidos blandos son: la contusin simple, el esguince ligamentario y la luxacin.
Mtodos especficos de tratamiento: Proteccin simple Inmovilizacin con frulas o vendajes Reduccin cerrada por manipulacin e inmovilizacin Reduccin cerrada por traccin seguida de inmovilizacin Reduccin cerrada ms inmovilizacin funcional Reduccin cerrada ms fijacin esqueltica externa Reduccin cerrada ms fijacin esqueltica interna Reduccin abierta y fijacin interna Extirpacin de un fragmento y reposicin mediante prtesis 173
Fracturas expuestas: Grados I, II y III Objetivos de tratamiento Prevenir la infeccin, consolidar la fractura, restaurar la funcin.
Una fractura abierta se define como la penetracin del hueso a travs de la piel con una lesin acompaante de gravedad variable del tejido blando subyacente.
Las decisiones quirrgicas y el plan de tratamiento pos-operatorio determinarn la funcionalidad y la discapacidad residual de la extremidad afectada.
Los objetivos del tratamiento son:
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Prevenir la infeccin Consolidar la fractura Restaurar la funcin
Considerar las posibles complicaciones y problemas mdicos derivados de estas lesiones como: alteracin multisistmica, paro cardiaco, insuficiencia respiratoria, choque, lesin intrabdominal y lesin arterial.
Identificar los problemas que amenazan la vida del paciente Tratamiento oportuno dentro de las primeras 8 horas
FRACTURAS EXPUESTAS. Aproximadamente el 30% de pacientes con fracturas abiertas son victimas de politraumatismo, y que han sufrido dao en dos ms sistemas del organismo. Ms frecuente en accidentes de trfico. Se debe formar un equipo encargado de tratar los problemas especficos, con un cirujano ortopdico y otros especialistas. Es vital la colaboracin de un anestesilogo con conocimiento de la fisiologa de los traumatismos. CLASIFICACIN. Tipo I Herida menor de 1 cm, limpia Mayor de 1 cm, no colgajos, poca afectacin de tejidos blandos Lesin extensa de tejidos blandos 174
Tipo II Tipo III
III A. III B. hueso. III C.
Cobertura adecuada de tejidos blandos. Extensa laceracin, conminucin Afectacin o prdida extensa del tejido blando, grave fractura y contaminacin de
Lesin arterial agregada
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO. Tratarla como una urgencia Diagnosticar otras lesiones
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Terapia antibitica Desbridacin e irrigacin Estabilizar la fractura Cobertura y cierre de la herida Injerto precoz de hueso Decisin de amputacin precoz Tratar el sndrome compartamental
BIBLIOGRAFA R.B. Salter. Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico. Ed. Salvat
Campbell. Ciruga Ortopdica. 9 Ed.
Magee. Ortopedia. 4 Ed. Saunders. 175 Gustilo. Fracturas y Luxaciones. Mosby 1995.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 2.- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
La mejor comprensin de la luxacin congnita de la cadera ha conducido a que ahora se le denomine: displasia del desarrollo de la cadera, nombre que refleja el espectro completo de la enfermedad, definida como una deformidad del acetbulo en que la cabeza femoral puede estar en contacto adecuado o inadecuado, subluxable, luxable o luxada, con cambios anatmicos secundarios de grado variable.
Se trata de un problema ya conocido y descrito por Hipocrates (460 aos a.c.) en sus caractersticas clnicas.
El mejor conocimiento de la enfermedad y la sistematizacin en la exploracin del recin nacido, en el rea de la cadera, ha permitido un diagnostico precoz con tratamiento temprano y buenos resultados, con la casi erradicacin de tratamiento tardo muy angustiante, por lo complejo, limitante, prolongado y costoso. 176
La displasia se puede considerar tpica cuando se le encuentra aislada, pero tambin existe la teratolgica asociada con otras anomalas como la artogriposis,
mielomeningocele, etc.
De cada 1000 nacidos vivos, 11.7 tienen inestabilidad de cadera, de los que 80% son nias y el 20% tuvieron presentacin plvica. La incidencia en Mxico 1.5 x 1000: mayor en blancos y rara en negros.
La displasia predomina en mujeres en proporcin 5:1 y en su causal intervienen varios factores: hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecnicas, influencias genticas y posturas post-natales.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Debe buscarse intencionadamente la anomala, si existen los siguientes factores de riesgo: antecedente familiar, sexo femenino, presentacin plvica, embarazo gemelar, oligohidramnios e hiperlaxitud ligamentaria. En condiciones adecuadas deben buscarse signos clnicos como el de Ortolani, Barlow, asimetra de pliegues en muslos, limitacin de abduccin de caderas, y en nios mayores adems, signo de pistn y claudicacin o marcha de pato.
La exploracin intencionada permitir verificar la evolucin de los detectados como cadera inestable en etapas de recin nacidos, as como descubrir quienes manifiestan su displasia en los meses subsecuentes, por lo que debe efectuarse peridicamente. En los nios con cadera inestable, en el 85% de ellos se resuelve favorablemente en las primeras 4 semanas.
Entre los estudios tiles para el diagnstico temprano, en el primer mes, el ultrasonido y posteriormente la radiografa, tomografa y resonancia magntica. Por su costo el ultrasonido y la radiografa son los mas usados. 177 El tratamiento inicial se sustenta en mantener una postura de abduccin de las caderas y su resultado es satisfactorio en la mayora de los casos, cuando se aplica tempranamente, (cojin de frejka, ferula de von-rosen, arnes de pavlik), si al cabo de 8 a 12 semanas de tratamiento, no se aprecia mejora, se deben evaluar otras alternativas como son: traccin cutnea-reduccin bajo sedacin-inmovilizacin en molde enyesado.
En caso de displasia rebelde al tratamiento o por diagnostico tardo, y dado que los cambios anatmicos son mas acentuados, se toma una conducta mas drstica como es la quirrgica, cuya modalidad vara segn la sea la forma tpica o teratolgica; severidad reductible o irreductible , edad del paciente, experiencia del medico, etc.
A mayor retraso en diagnstico y tratamiento, son mayores las deformidades y menor es el potencial de remodelacin con resultados parcialmente satisfactorios o con secuelas hacia la etapa de adultez.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Recordemos, la displasia no se puede prevenir pero si diagnosticar y tratar tempranamente, si la buscamos intencionadamente. evitaremos postura con muslos juntos en los recin nacidos Bibliografia:
1- Martinez Mr: La salud del nio y del adolescente, Salvat Mexicana ediciones, 1989: 357. 2- Lovell ww, Winter Rb: Ortopedia Peditrica, Editorial Mdica Panamericana, 1988: 705 3- Watts Hg y Kirkpatrick J: Nelson Textbook of pediatrics, Pags. 1617-1619, Saunders, Filadelfia, 1983. 4- Novacheck Tf: Clinicas Peditricas de Norteamerica, vol. 4: 1996: 777.
CLASO CLINICO-CUESTIONARIO 178 lactante de 8 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes de una prima materna con marcha claudicante, ser producto de embarzo gemelar a termino, resuelto por cesarea, sin datos de hipoxia neonatal. su desarrollo psicomotriz normal. solo ha padecido cuadros catarrales, sin complicacion aparente. esquema de inmunicacion al corriente. es presentada a consulta por que su madre le nota un pliegue mas profundo en muslo derecho, con dificultad para la abduccion de caderas y queja discreta a esta maniobra. en la exploracion que se corrobora lo mencionado y ademas aparienciade acortamiento del muslo. el resto de la exploracion es normal.
1- en el caso anterior, cul es el estudio mas practico a solicitar para avanzar en su diagnostico? a)-resonancia magnetica. b)- tomografia axial. c)- radiografia simple y ultrasonido. d)-artografia.
2- si un reporte radiologico describe: ausencia del nucleo cefalico femoral derecho, ubicacin de metafisis femoral en el cuadrante infero-externo de hilgenreiner y angulo acetabular de 40, sin lesion oseas liticas o neoformativas, su diagnostico es? a)- secuela de artritis infecciosa en cadera. b)- hipogenecia femoral derecha. c)- secuela de fractura obstetrica femoral. d)- displasia del desarrollo de cadera. e)- son correctas c y d.
3- en el caso de un diagnostico de displasia de cadera la conducta correcta es? a)- tratamiento quirurgico inicial. b)- colocar dispositivo de abduccion de caderas. c)- explicar la importancia de un tratamiento temprano. d)- referir al especialista. e)- todas son correctas excepto a. 179 4- en la displasia del desarrollo de cadera los factores de riesgo son? a)- antecedente familiar y sexo femenino. b)- embarazo gemelar y presentacion pelvica. c)- oligohidramnios. d)- hiperlaxitud ligamentaria. e)- todas son verdaderas.
respuestas:
1- c.
2- d.
3- e.
4- e
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- FRACTURAS COMUNES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
El miembro superior por tener una gran movilidad y por ocuparse en forma constante de las ms variadas actividades est sujeto a una gran diversidad de lesiones. Analizaremos las ms frecuentes .
Mano: Las lesiones de la mano a menudo cursan con incapacidad, por no darles la importancia que tienen y potencialmente pueden dejar una invalidez permanente.
Las lesiones por aplastamiento de las falanges son frecuentes y particularmente dolorosas.
Las fracturas de las falanges deben ser cuidadosamente alineadas y fijadas ya sea con frulas externas o bien mediante osteosntesis. La inmovilizacin no debe ser prolongada, ya que la mano desarrolla rigidez con extrema facilidad. Las 3 B son: la fractura del beisbolero (avulsin del tendn extensor de los dedos ) la del boxeador (fractura del 5 metacarpiano) y la fractura de Bennett (fractura luxacin del 1er. metacarpiano). 180
Las fracturas del escafoides se producen en adultos jvenes por una cada con la mano en dorsiflexin y desviacin radial. Son lesiones potencialmente graves ya que con frecuencia desarrollan seudoartrosis y quedan secuelas dolorosas.
Fractura de Colles: Es una fractura de la metafsis distal del radio y ocurre en mujeres maduras con osteoporosis postmenopausica y senil, por una caida sobre la mano en extensin y pronacin. Clnicamente presenta la deformidad clsica en dorso de tenedor, tumefaccin y dolor. Radiogrficamente hay 2 tipos principales que son la estable y la inestable, con gran conminucin . con edema
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Tratamiento, se efecta la reduccin cerrada y la inmovilizacin con yeso por 6 - 8 semanas. Posteriormente se efectan ejercicios de rehabilitacin, ya que existe tendencia a la rigidez de la mano y la mueca. Muchos casos ameritan tratamiento . quirrgico
Las fracturas diafisarias del cbito y del radio son muy inestables debido a las diversas acciones musculares que ah actan por lo que requieren osteosntesis la mayora de las veces.
Fractura de Galeazzi: Fractura distal de radio con luxacin del cbito.
Fractura de Monteggia: Fractura proximal del cbito con luxacin de la cabeza radial.
La fractura del olcranon se debe a una cada con flexin sbita del codo y es del tipo avulsin. Los fragmentos se separan por la fuerte traccin del triceps. A menudo el tratamiento es quirrgico, con fijacin interna y compresin. 181 Las fracturas de la cabeza radial son frecuentes en adultos jvenes por una caida con la mano y el codo en extensin presenta dolor, tumefaccin y limitacin dolorosa de la pronosupinacin.
El tratamiento puede ser reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso por 4 - 6 semanas, seguido de una rehabilitacin eficaz. Cuando hay una gran fragmentacin o desplazamiento ser preferible la extirpacin de la cabeza del radio. La luxacin del codo ocurre por caida sobre la mano con ligera flexin o con hiperextensin del codo. La deformidad y la incapacidad son evidentes y se comprueba con las radiografias simples. Se trata mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con frula de yeso. La fractura luxacin del codo es una lesin ms grave que requiere reduccin quirrgica y deja secuelas de rigidez articular.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Las fracturas intercondileas del hmero suceden por caidas sobre el codo flexionado. Son lesiones articulares y pueden dejar graves secuelas de rigidez articular. Su tratamiento es quirrgico y no siempre es posible efectuar osteosntesis satisfactorias, sobre todo cuando existe mucha conminucin.
Las fracturas de la difisis del hmero por lo comn son producidas por un golpe directo y presenta un trazo transversal. Cuando existe un trauma indirecto regularmente es una fuerza torsional que produce una fractura helicoidal.
Habitualmente las fracturas del hmero consolidan sin problemas.
Debido a que el nervio radial se adosa ntimamente a la diafisis del hmero con frecuencia se lesiona, sin embargo su recuperacin es la regla. El tratamiento debe intentarse en forma cerrada con inmovilizacin con frulas y en la mayora de los casos ser suficiente. Otros casos requerirn tratamiento quirrgico. 182
Las fracturas del cuello y cabeza del hmero son comunes en ancianos con osteoporosis. Habitualmente son impactadas y por consecuencia estables y slo requieren un breve perodo de inmovilizacin seguido de rehabilitacin temprana.
Luxaciones del hombro. La anterior es la ms frecuente, ocurre en adultos jvenes y deportistas. Su tratamiento es la reduccin cerrada e inmovilizacin con vendaje tipo Velpau por 3 semanas.
Las maniobras para reduccin son la hipocrtica, que est proscrita porque puede daar el plexobraquial. La maniobra de Kocher es la indicada para efectuar la reduccin. Las complicaciones son la rigidez articular y la luxacin recidivante. Fracturas de la clavcula: ocurren por una caida sobre la mano o bien directamente sobre el hombro.
El tratamiento habitualmente es conservador mediante vendajes en 8. Estas lesiones cursan sin secuelas.
Cuando son segmentarias o expuestas est indicado el tratamiento quirrgico.
Bibliografa.
Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat. Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill Skinner.- Diagnstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Ciruga ortopdica de Campbell Intermdica.
PREGUNTAS. 183
1.- La fractura del escafoides del carpo puede dar como secuelas: a) Seudoartrosis b) Necrosis avascular c) Mueca dolorosa d) Deficiencia funcional e) Todas las anteriores
Respuesta correcta (E)
2.- La fractura de Colles: a) Es comn en los nios b) Ocurre en mujeres con osteoporosis c) Es muy rara d) Su tratamiento es siempre quirrgico e) El hueso afectado es el cbito
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Respuesta correcta ( B )
3.- La maniobra hipocrtica para reducir las luxaciones del hombro: a) Es muy efectiva y no produce dolor b) Est proscrita por riesgo de lesin nerviosa c) Es de primera eleccin d) Es ms efectiva en lesiones del codo e) Se debe hacer sin anestesia
Respuesta correcta ( B )
4.- La fractura de Galeazzi consiste: a) Fractura proximal del cubito con luxacin del radio b) Fractura del hmero con luxacin del cubito c) Fractura distal del radio y luxacin del cbito d) Deformidad en dorso de tenedor e) Avulsin de la estiloides cubital 184
Respuesta correcta ( C) Bibliografa.
Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat. Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill Skinner.- Diagnstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Ciruga ortopdica de Campbell Intermdica.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 4.- FRACTURAS DE CADERA (Fmur Proximal) Consideraciones generales Estudios epidemiolgicos actuales indican que estas fracturas van en aumento, dado que las expectativas de vida han aumentado considerablemente en la ltima dcada. La mayora de estas fracturas se producen en pacientes ancianos, en relacin con la osteoporosis y como resultado de traumas menores. Sin embargo, en pacientes jvenes habitualmente se producen por traumatismos de alta energa. Estas fracturas tienen una morbi-mortalidad elevada de entre el 15-20%. Desde el punto de vista biomecnico, la cadera es un rea crtica por la conjuncin de fuerzas de carga, cizallamiento y torsin que ah se suceden
on ms frecuentes en mujeres que en hombres en proporcin de 4:1, como resultado de varios factores. Las mujeres tienen pelvis ms ancha y con tendencia a la coxa-vara, son menos activas, sufren con mayor frecuencia de osteoporosis y viven ms que los hombres. Las fracturas de cadera suelen Clasificarse en 2 grupos, Las intracapsulares (Cabeza y Cuello femoral) y las extracapsulares (trocantreas y subtrocantreas). Las primeras comprometen mayormente la circulacin de la cabeza femoral y por lo tanto son las que con ms frecuencia se complican con 185
(fig.1)
Fig-1 Clasificacin: En general, las fracturas de cadera se clasifican ante todo por su ubicacin anatmica, sin embargo los avances en las tcnicas de tomografa axial computarizada han permitido una clasificacin y definicin ms precisa. Otras clasificaciones de importancia se basan en la estabilidad o inestabilidad del trazo de fractura. Las fracturas aisladas de trocnter mayor y menor no son comunes, y raras veces requieren de ciruga por lo que no se incluyen en la mayora de las clasificaciones. 186
Fracturas trocantreas (50-60%)
Es la ms frecuente de las fracturas de cadera e involucran una mayor rea de hueso esponjoso, por lo que su reduccin y fijacin adecuadas tienen un mayor ndice de consolidacin que las otras variedades (de cuello femoral y sub-trocantreas). La mayora de estas fracturas se presentan entre los 65 y 75 aos de edad y son de 3-4 veces mas frecuentes en la mujer que en el hombre.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Las fracturas trocantreas tienen un mayor ndice de mortalidad que las otras variedades y esto se debe a que el paciente promedio es de mayor edad, por lo general el
traumatismo es mas severo, la prdida de sangre es mayor y finalmente el tratamiento quirrgico es mas extenso.
Las dos clasificaciones mas aceptadas son las de Evans y la de la A-O. La de Evans se basa en la estabilidad o inestabilidad de la fractura.
Tipo I (Evans) a) Fractura no desplazada de trazo nico (estable) b) Fractura desplazada que al reducirse presenta buena aposicin medial (calcar) y es estable. (fig.2). c) Fractura desplazada, que al reducirse no tiene buena aposicin medial (inestable). d) Fractura conminuta (inestable). 187
Clasificacin de la A-O, de Mller:
Fig. 2
Se basa en el patrn del trazo de fractura y en la estabilidad o inestabilidad de la misma. a) A1, Fractura transtrocantrea con buen contacto medial b) A2, Fractura conminuta, con corticales medial y dorsal afectadas, pero con corteza lateral integra. c) A3, Fractura conminuta que incluye la corteza lateral. (Fig. 3)
Fracturas sub-trocantricas:
Fig. 3
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Representan del 10-30% de todas las fracturas de cadera y la mayora de los autores restringen el trmino a las fracturas entre el trocnter menor y el istmo de la difisis. Estas fracturas presentan un patrn de distribucin por edades bimodal 20-40 aos y mayores de 60. En los jvenes se deben a traumas de alta energa y por lo comn se acompaan de otras fracturas del rea y, en los viejos son secundarios a traumas mnimos. Son fracturas con alta incidencia de pseudo-artrosis y de fracasos por falla del implante. Sin embargo en la actualidad esto ha disminuido en gran medida por nuevos implantes y mejores tcnicas quirrgicas.
La clasificacin de Fielding es la ms simplista de todas y se basa solamente en el nivel de la fractura. As tenemos: Fig. 4
Tipo I, se producen a nivel del trocnter menor (Fig. 4) Tipo II, se producen entre 2.5 y 5 cm. por abajo del trocnter menor 188
Tipo III, se producen entre 5 y 7.5 cm
Del trocnter menor. Fracturas del cuello femoral: (sub-capital, transcervical y basicervical) Son fracturas intra-articulares y comprenden un rea limitada de poco hueso esponjoso y un periostio delgado o ausente. Por tal motivo la pseudo artrosis en dicha rea es frecuente. Adems es la fractura de cadera con mayor ndice de necrosis avascular por el compromiso vascular que ah se da. Estas complicaciones se dan del 10-15%, an con una adecuada reduccin y fijacin. Son fracturas que por ser intrarticulares, se encuentran inmersas en liquido sinovial que es interfiere con una rpida y adecuada formacin de callo seo, el cul siempre es endstico por la ausencia de periostio.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Su frecuencia es similar a las sub-trocantreas o ligeramente mayor, y es la fractura que con mayor urgencia debe resolverse por el compromiso vascular que ah se presenta.
Una de las clasificaciones mas aceptadas para este tipo de fracturas, por su comprensin es la A-O de Mller que se basa en el desplazamiento y la impactacin de la fractura.
B1, es una fractura subcapital con desplazamiento mnimo. (Fig. 5)
Fig. 5
B2, Son las fracturas transcervicales. B3, Son fracturas subcapitales no impactadas y desplazadas.
Cada una de estas variedades tienen subgrupos de acuerdo al grado de impactacin, desplazamiento, varo o valgo. 189
Las fracturas de la cabeza femoral, es raro que se presenten en forma aislada y por lo general es una complicacin de una luxacin o fractura luxacin de cadera. En general se tratan conservadoramente y con frecuencia, el fragmento que esta proximal al trazo tiende a la necrosis avascular. Tratamiento: Los mtodos cerrados son satisfactorios en cuanto a la consolidacin de la fractura, pero por la edad de estos pacientes la mortalidad es elevada (35%) por la necesidad de la confinacin en cama. Por lo tanto, la gran mayora de las fracturas de cadera, tienen mejor pronstico y, la mortalidad disminuye considerablemente hasta un 10% cuando son tratadas quirrgicamente por la movilizacin temprana fuera de la cama.
No se mencionaran el sinnmero de tcnicas quirrgicas existentes para cada variedad de fracturas de cadera, pero las premisas fundamentales de todas ellas, incluyen la cuidadosa evaluacin prequirrgica con estabilizacin general del paciente, una atencin minuciosa del tipo y detalles quirrgicos, una reduccin estable y lo ms anatmica
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ posible con una fijacin rgida, un buen monitoreo postoperatorio y una movilizacin temprana que incluya deambulacin asistida. Todo lo anterior dar la pauta para el tipo de ciruga ya sea de reconstruccin, osteosntesis o substitutiva prtesis.
Dentro de las complicaciones inmediatas, mediatas y tardas, destacan: hemorragia, infeccin, trombo-embolia pulmonar, neumonas y falla cardiaca. Lo anterior, aunado a la edad del paciente, mal estado general y enfermedades concomitantes (diabetes, hipertensin, osteoporosis ) explican la morbi-mortalidad elevada de esta patologa. En cuanto a la hemorragia, es sabido que en estas fracturas pueden acumularse de 500cc a 1500cc de sangre alrededor del foco de fractura, lo cual sumado a las perdidas trans y postoperatorias pueden significar mas del 50% del volumen circulante. El uso de antibitico-terapia profilctica ha disminuido de manera importante los ndices de infeccin post-operatoria. La movilizacin temprana y el uso de mejor terapia anticoagulante minimiza el riesgo de por si alto de accidente trombo-emblico. 190 Terapia y Rehabilitacin: Esta se inicia desde el post-operatorio inmediato con ejercicios activos y pasivos asistidos de ambos miembros plvicos. Lo ideal es sentarla fuera de su cama despus de 24 horas e iniciar deambulacin asistida por muletas o andadera dentro de los primeros 3 das del post-operatorio. Esto ltimo depender del tipo y calidad del procedimiento quirrgico. Deber evitarse que el paciente se siente en lugares bajos por ejemplo el WC y subir o bajar escaleras durante los primeros 3 meses. Por lo general se les entrega a estos pacientes un instructivo de ejercicios en casa pues en nuestro medio raras veces se enva a estos pacientes a los servicios de rehabilitacin por los problemas que implica su traslado continuo. De cualquier manera, la fractura de cadera representa un gran desgaste fsico, mental y econmico para el paciente y su familia.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Caso clnico: Paciente masculino de 30 aos de edad, sufre cada de su bicicleta con trauma directo sobre cadera izquierda. Dolor e incapacidad funcional. Es llevado a hospital donde se aprecia actitud antlgica en rotacin lateral de miembro plvico izquierdo y dolor intenso que impide maniobras de exploracin. 1.- Si se tratara de una fractura de cadera, en que variedad pensara? a) Sub-capital b) Basicervical c) Trocantrea d) Sub-trocantrea e) Fractura de la cabeza femoral. 2.- Cual tratamiento esta indicado? a) Conservador con reposo en cama por mes y medio y posteriormente uso de muletas por 2-3 meses ms. b) Quirrgico con prtesis de cadera. c) Quirrgico mediante reduccin abierta y osteosintesis. d) Conservador, con traccin esqueltica por mes y medio. e) Ninguna de las anteriores. 191
Respuestas: 1.- C, 2.- C
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 5.- FRACTURAS EN EL NIO. La caracterstica fundamental del nio es su constante crecimiento, y por ello, cada fractura es diferente en cada etapa de su vida. Su esqueleto consiste en un tejido de gran potencial regenerativo y de remodelacin, propiedades que se atenan conforme se avanza en edad.
La fractura es definida como
prdida de la solucin de continuidad del hueso, pero
interesa mas el concepto de que se trata de la rotura de un tejido conectivo, con lesin en mayor o menor grado a los tejidos vecinos o circundantes (msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, etc.), por lo que en su atencin inicial, diagnostico y tratamiento, se debe ser lo mas preciso posible. Al igual que en el adulto, las fracturas en el nio son mas frecuentes en el sexo
masculino, en las extremidades y por causa violenta, aunque tambin ocurren por fatiga y patolgicas pero son raras.
En su clasificacin se consideran los tipos de fractura en forma semejante a las del adulto, con algunas variaciones en su incidencia, pero adems se incluyen las fracturas fisiarias o de la lamina de crecimiento, lo cual constituye una peculiaridad de importancia para su tratamiento y diagnostico.
192
La fisis tambin llamada lamina de crecimiento, cartlago epifisiario de crecimiento y lamina epifisiaria, se encuentra ubicada entre la metafsis y epifisis del hueso largo, siendo la responsable del crecimiento longitudinal del hueso y sus lesiones hasta en el 15% de los casos de fracturas, detienen o alteran el crecimiento del hueso afectado; histolgicamente consta de 4 zonas celulares: la primera y proximal a la epifisis, llamada germinativa o de clulas cartilaginosas en reposo y que provienen del pericondrio que envuelve a la fisis. La segunda o zona de cartlago proliferativo, la tercera se llama zona de clulas hipertrficas y la cuarta, zona de calcificacin provisional que da crecimiento al hueso y que a medida que se calcifica esta zona, se produce fostasa alcalina. La zona hipertrfica es la mas dbil y donde se producen los deslizamientos epifisiarios de tipo traumtico.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Otras zonas de crecimiento son: el cartlago articular, el periostio y las apofisis oseas de algunas inserciones tendinosas.
Las fracturas seas en el nio difieren en varios aspectos a las del adulto: 1- perturbacin del crecimiento si se afecta la fisis, produciendo acortamiento y/o deformidad angular progresiva del hueso. 2- remodelacin sea propia que permite alinear fragmentos mal unidos, mediante tensoaccin de msculos, fisis y perostio, pero no se corrigen deformidades torsionales o cuando la fractura esta desplazada, ya sea intra-articular o que atraviese la fisis en forma perpendicular. 3- El crecimiento del hueso fracturado se incrementa al aumentar el aporte sanguneo a la fisis y epifisis, por lo que en caso de fracturas diafisiarias, el cabalgamiento de fragmentos no mayor de 2 cm puede dejarse as, sobre todo en miembros inferiores. 4- Existe rapidez de unin de las fracturas, porque los nios cuentan con un periostio ms grueso y mayor riego sanguneo. En trminos generales una fractura diafisiaria femoral tarda en consolidar: 2 semanas en el neonato, 4 semanas en el lactante mayor, 6 semanas en el pre-escolar, 8 en el escolar y 10 en el adolescente. 5- La falta de unin de una fractura es rarsima dada a la gran capacidad osteognica del periostio. Ese problema solo se presentara en caso de ser una fractura intra-articular desplazada o de interposicin de tejidos blandos entre los fragmentos, en cuyo caso hay indicacin para la reduccin quirrgica. 193
La luxacin traumtica es rarsima en el nio y en consecuencia tambin la ruptura ligamentaria, siendo su equivalente la fractura de la fisis o lamina epifisiaria, por existir mayor fragilidad en ella, con incidencia de hasta el 15% de las fracturas en nios.
Las fracturas en el nio son motivo de consulta frecuente en los hospitales, y por orden de frecuencia corresponde en primer lugar al antebrazo (radio y cubito) siguindole el fmur, pierna, clavcula, humero, manos y pies.
El mecanismo de lesin pocas veces se precisa por el interrogatorio, pero la deformidad y la imagen radiolgica si lo determinan y ello es importante para el tratamiento.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Dentro de la respuesta a la fractura el proceso de reparacin es semejante al adulto (formacin de hematoma, formacin de callo blando, vascularizacin del mismo, osificacin del callo, reorganizacin del hueso primario y remodelacin) pero con las ventajas ya mencionadas.
En cuanto a las normas de atencin inmediata, todo politraumatizado (en la va publica, comnmente por vehiculo en movimiento) debe ser evaluado urgentemente en sus funciones vitales, cohibir hemorragia si la hay, establecer nivel de conciencia, inmovilizar regin sospechosa de fractura, canalizar vena, administrar analgsico si se considera pertinente y trasladar al paciente a un centro donde se realice un manejo integral y adecuado, sobre todo por las implicaciones medico-legales. Si existe una fractura expuesta, de igual manera se procede, cubriendo la herida con un posito limpio.
En el caso de una fractura cerrada, se procede a tranquilizar al paciente y familia con una actitud firme en cuanto a lo que procede: inmovilizar la regin afectada ( tratndose de un hueso largo incluir articulacin proximal y distal en la inmovilizacin), para lo que se recurre a cartn, tablilla acojinada o frula de yeso. Adems se hace aplicacin de hielo en forma indirecta hasta por lapso de 20 minutos y de ser necesario se emplea analgsico comn en tanto se determina el lugar de la atencin definitiva. 194
El diagnstico generalmente se establece por clnica ante las manifestaciones de dolor regional o localizado, limitacin o incapacidad funcional, deformidad, aumento de volumen, crepitacin y en ocasiones signos de compromiso neurovacular si lo hubiese (palidz distal, cianosis, parestesias, anestesia). Se confirma con estudio radiolgico en anteroposterior y lateral del hueso afectado (excepcionalmente se recurre a gamagrama, tomografia o resonancia), adems de establecer tipo de fractura y planear el tratamiento adecuado, de lo que se informa oportunamente a la familia al igual que de los riesgos y posibles complicaciones.
El tratamiento vara desde: cabestrillo y antiinfamatorios no esteroideo si se trata de una fractura incompleta, alineada y prcticamente asintomtica del antebrazo; o reposo en cama si es del miembro inferior en lactantes; porque en pre-escolares y escolares se debe
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ recurrir a inmovilizar en frula o yeso completo por un lapso de 3 a 4 semanas para protegerles de su propia hiperactividad. En otro tipo de fractura se decidir de acuerdo a caractersticas de la fractura y edad del paciente: manipulacin con o sin sedacin e inmovilizacin, reduccin cerrada, reduccin quirrgica, estabilizacin con osteosntesis; en algunas circunstancias previa traccin cutnea o esqueltica.
Las indicaciones quirrgicas incluyen a la fractura inestable, fractura irreductible por interposicin de tejidos blandos, fractura intra-articular desplazada, fractura con compresin neurovascular y obviamente, algunas fracturas expuestas (aseo desbridacin y antibitico).
Dentro de las complicaciones deben considerarse la necrosis vascular post-luxacin, la alteracin del crecimiento, la infeccin, la consolidacin defectuosa, rigidez articular y secuelas de lesin neurovascular.
Por ultimo, si hablamos de prevencin es obvio que no podemos hacer mucho en cuanto a factores predisponentes del nio como son: la hiperactividad, imprudencia, imprevisin e inexperiencia inherentes, pero si debemos considerar los factores de riesgo del medio ambiente que incluyen: automviles, motos, muebles, barandales, escaleras, patines, patinetas, bicicletas, juegos mecnicos, tumbling, rboles, etc. y por lo tanto, es recomendable que los adultos asistan y orienten a los nios mientras adquieren cierta pericia. Existe otro problema muy claro, qu hacer con los conductores de vehiculos? una alternativa seria la orientacin vial a nios y adultos, con sealamientos adecuados y crear zonas de transito especiales para bicicletas, retirndolas de banquetas y el paso vehicular; quiz de esta manera, se disminuyera el uso del carro y la posibilidad de accidentes. 195
Bibliografa:
1- Martinez mr. Novoa Nj: la salud del nio y el adolescente, salvat mexicana de ediciones, 1981:910. 2- Tachdjian om: Ortopedia Peditrica, nueva editorial interamericana, 1994: 3239.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3- De Palma af: The management o fractures and dislocations, Wb Saunders Company; 1970:24- Stephen pe, stephen s: clinicas pediatricas de norteamerica, vol. 5, interamericana, 1996: 919
196
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 6.- LUXACIONES DEL HOMBRO El hombro es un complejo articular cuya estabilidad depende de la integridad de los ligamentos, msculos y cpsula articular. La cavidad glenoidea le proporciona escasa estabilidad sea, por esta razn el hombro en su articulacin glenohumeral sufre luxaciones con mayor frecuencia. La luxacin puede producirse en accidentes deportivos, automovilsticos o durante las violentas contracciones en una crisis convulsiva. En el momento de la luxacin la cpsula articular queda generalmente arrancada de la cavidad glenoidea y puede quedar como secuela una luxacin recidivante.
La luxacin puede ser: anterior (subcoracoidea) posterior (muy rara) o inferior (erecta).
La luxacin anterior es causada por una rotacin externa forzada y extensin del hombro, la cabeza es expulsada hacia delante y arranca el labio glenoideo (lesin de Bankart).
La exploracin fsica muestra el hombro cuadrado (en charretera). Se debe comprobar la funcin del nervio axilar o circunflejo (abduccin) hay dolor e incapacidad. La radiografa confirma el diagnstico. La reduccin debe efectuarse de inmediato mediante uno de los mtodos: traccin lateral, maniobra de Kocher. La reduccin abierta pocas veces ser necesaria. La maniobra hipocrtica est proscrita.
197
Complicaciones: luxacin recidivante, lesin del nervio axilar, interposicin del tendn de la porcin larga del bceps que puede obligar a una reduccin abierta.
La luxacin recidivante resulta de una inmovilizacin incorrecta o por tiempo insuficiente o por hiperlaxitud ligamentaria. Es necesario tratarla con mtodos quirrgicos.
A veces la luxacin glenohumeral se acompaa de fractura de la tuberosidad mayor del humero. Con frecuencia requiere reduccin abierta.
La luxacin posterior del hombro es poco frecuente, se asocia a accidentes automovilsticos, deportivos o a crisis convulsivas.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El brazo aparece bloqueado en aduccin y rotacin interna.
El diagnstico radiogrfico puede dificultarse ya que la cabeza humeral queda atrs de la cavidad glenoidea pero sin mayor desplazamiento y dar una imagen falsamente normal en una radiografa AP de hombro.
La luxacin acromioclavicular puede ser de 3 grados dependiendo del desplazamiento y de los ligamentos daados.
El tratamiento puede ir desde el reposo de la extremidad en un cabestrillo o vendajes elsticos tipo Velpeau hasta la reparacin quirrgica. Es clsico el signo de la tecla. Es inevitable cierto grado de subluxacin residual pero el pronstico funcional es bueno.
Bibliografa Salter R.B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico. Ed. Salvat. Campbell. Ciruga Ortopdica. 198
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 7.- MALFORMACIONES CONGENITAS DEL PIE. El pie del nio, frecuentemente es motivo de dudas y preguntas de los padres, por razones sociales y fsicas, sin contar a los familiares, amigos o empleados de zapateras; razn por la que el medico de atencin primaria debe discernir si existe algn problema a tratar o en caso contrario, tranquilizarlos. El pie es una estructura compleja compuesto por 26 huesos unidos por articulaciones y ligamentos, cuyo conocimiento lo mismo que sus funciones, permite identificar posibles alteraciones. Se trata de un elemento que soporta el peso corporal, pero ms importantes son las funciones de propulsor y estabilizador, sobre todo en superficies irregulares. Se divide en retropie, mediopie y antepie. Las deformidades del neonato se dividen en posicionales, conocidas tambin como fenmeno de compresin del tero, y las gneticas verdaderas. La evaluacin del recin nacido se hace sobre bases clnicas, porque las radiografas rara vez son tiles para corroborar el diagnostico. Existe una relacin de la displasia de cadera con las deformidades del pie (2 al 10%) y por ello debe considerarse una, cuando existe la otra. 199 Pie calcaneovalgo Las deformidades de posici son mas frecuentes en primognitos, macrosmicos y gemelos, siendo la clsica, el pie calcaneovalgo que incluye dorsiflexin, eversin de la articulacin subastragalina y a veces abduccin del medio pie. El curso natural es hacia la resolucin espontnea en ocasiones y en otras, se orienta a los padres para que hagan ejercicios de estiramiento hacia la plantifexion e inversin del pie. Rara vez se requiere de enyesado.
Pie equinovaro o zambo
Es una deformidad compleja y multifactorial ms bien de origen gnetico. Tiene incidencia de 1 por 1000 nacidos vivos, pero en parientes de primer grado es 20 a 30 veces mas frecuente que en la poblacin general. Si existe un hermano afectado, el
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ riesgo es de 3% y aumenta el 25% si el afectado es uno de los padres. En la mitad de los casos es bilateral y predomina en el sexo masculino 2:1. La deformidad se establece por el giro del calcneo bajo el stragalo, originando el equino y el varo del retropie, as como el adducto y supino del antepie; esas alteraciones se pronuncian con el paso del tiempo evidencindose el arco excesivo o cavo. El pie equinovaro puede ser blando o flexible (70% de los casos) y rgido. Se ha observado que 30 a 50% de los casos se corrigen con la aplicacin de enyesados y el resto con ciruga agregada; la edad de operacin debe ser antes de los 9 meses, con un pronstico satisfactorio para la esttica y la funcin.
Talus vertical congenito Tambin llamado astragalo vertical o pie plano convexo congnito, debe diferenciarse del pie calcaneovalgo, pues se trata de una deformidad congnita verdadera, en la que el 60% de los casos tienen alguna deficiencia neurolgica, como mielomeningocele o artrogriposis. El retropie esta en flexin plantar con la articulacin subastragalina en versin y rgido dando aspecto de pie de mecedora, sin modificarse la deformidad con el estiramiento, por lo que el nio debe enviarse al especialista, al requerir un tratamiento complejo y prolongado a base de enyesado y ciruga. 200
Metatarsus adductus o varus Esta complejidad se ha considerado ocasionada en parte por compresin uterina y en parte de origen gentico, en la que el retropie es normal y que el medio pie tiene desviacin hacia adentro, a diferencia del pie zambo, que tiene el retropie en equino y rgido. El medico debe evaluar la flexibilidad del pie: si se corrige manualmente, se procede a tratamiento con ejercicios de estiramiento antes de los 2-3 meses de edad, 3 sesiones por da, durante 2-3 meses. En caso de ser un pie resistente o ser rgido, difcil de corregir manualmente en la evaluacin inicial, debe enviarse al especialista para aplicacin de enyesado y descartar enfermedad neuromuscular, de preferencia antes de los 6 meses de edad. Si la deformidad persiste con el crecimiento o recidiva, y adems cursa con callosidad bajo el quinto metatarsiano y/o con dolor, entonces se puede recurrir a la ciruga en el mediopie.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Pie plano flexible Pocos diagnsticos ocasionan tanta preocupacin y controversia como el pie plano. Hasta la fecha, ningn estudio con testigos ha demostrado que la simple presencia de pie plano incrementa la prevalencia de dolor en los pies del adulto. En los nios es muy variable la forma del pie y la altura del arco longitudinal, pero el arco aparece o aumenta en dimensin conforme el nio crece y se desarrolla, preservndolo en la estacin de pie, soportando su peso. El diagnostico de pie plano flexible se establece cuando el arco desaparece y cuando se asocia con una desviacin del retropie hacia adentro con abombamiento por rotacin astragalina se le llama pie pronado o plano pronado. Si esta condicin se hace presente y es moderada a severa, es frecuente que en nios de 4 a 5 aos cause fatiga y a veces dolor segn su grado de actividad fsica, adems de una forma peculiar de caminar. Si existe pie plano, debe descartarse acortamiento de tendn de Aquiles, coalicin tarsiana, parlisis cerebral leve, enfermedad de kohler, etc. sobre todo si existe dolor en el seno del tarso. El tratamiento se establece de acuerdo a la causa, pero si solamente existe acortamiento de tendn aquiliano se efectan ejercicios de estiramiento con aplicacin de ortesis; esta puede aplicarse en nios y adolescentes con dolor, aun en casos de pie plano flexible. El tiempo de tratamiento vara de acuerdo a la duracin de los sntomas. 201
Escafoides accesorio Se trata de una prominencia dolorosa en la cara interna del hueso escafoides, causada por un centro de osificacin accesorio que no se fusiona con el cuerpo principal o de un escafoides ganchudo. A veces se acompaa de pie plano. El tratamiento es conservador con anti-inflamatorios y ortesis. Eventualmente, se requiere de extirpacin del centro de osificacin accesorio.
Coalicin tarsiana Es la conexin anormal de dos huesos del retropie o del mediopie, de tipo seo o cartilaginosa. Es mas frecuente en nios que en nias y se manifiesta despues de los 10 aos generalmente con dolor, aunque algunas veces se puede detectar antes por la rigidez de un pie plano. La ms frecuente es la astragalocalcanea y la calcaneocuboidea.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El diagnstico se establece por lo plano y rgido del pie o pies, que ni aun sentado o manualmente se restablece el arco, adems que en radiografas que incluyen vista oblicua se detecta la coalicin; eventualmente se necesita de tomografa. El tratamiento incluye inmovilizacin con enyesado por 4 a 8 semanas, y si persiste el dolor se recurre a la ciruga.
Dedos cabalgantes Obedecen a una subluxacin del cuarto o quinto dedo en sentido dorsal, de difcil correccin mediante frulas o fijacin a los dedos vecinos. Si genera dolor o callos, se practica ciruga a los 3 aos.
Juanetes o hallux valgus Los juanetes tienden a ser hereditarios y ms frecuentes en las nias. La desviacin en varo del primer metatarsiano causa la desviacin del primer ortejo en valgo, quedando al descubierto la cabeza de dicho metatarsiano, que con la presin del zapato estilizado, se inflama causando una bursitis dolorosa. El tratamiento incluye modificar la horma del calzado y anti-inflamatorios en la crisis de dolor. Las frulas no son efectivas y la ciruga en adolescentes puede tener una recidiva hasta en 50%. 202
Sindactilias y polidactilias La fusin de dos dedos puede ser parcial o completa y simple o compuesta (ademas de piel, incluye huesos). La sindactilia en el pie excepcionalmente requiere correccin (como cuando existe angulacin del primer ortejo). La polidactilia generalmente requiere de ciruga, por la dificultad de calzar: se lleva a cabo entre los 6 y 12 meses de preferencia.
Bibliografia:
1-giannestras ng: trastornos del pie. salvat editores, 1979:321. 2-tachdjian om: ortopedia pediatrica. nueva editorial interamericana, 1994. 3-scott ah: evaluacion y tratamiento de deformidades de los pies. clinicas pediatricas de norteamerica, vol 5: interamericana. 1996: 1011
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 8.- PATOLOGA COMN DEL HOMBRO
El hombro es una compleja pieza biomecnica, entre cuyas caractersticas destacan el ser la articulacin con mayor rango de movilidad y por tanto de poca estabilidad. Posee un sistema capsulo-ligamentario nico que le permite libertad de movimientos en prcticamente todos los arcos.
Con fines simplistas, el hombro esta formado por tres estructuras seas: La escpula, el humero y la clavcula, las cules, unidas forman las articulaciones gleno-humeral y acromio-clavicular.
El manguito rotador conecta el humero con la escpula, y esta formado por los tendones de cuatro msculos: El sub-escapular, el supra-espinoso, el infra-espinoso y el redondo menor que se insertan en el troqun (el primero) y en el troquter (los 3 restantes). Cada uno de los componentes del manguito rotador tiene una funcin especfica en la abduccin, aduccin y rotaciones del hombro. El tendn de la porcin larga del bceps se encuentra en intima relacin con estas estructuras tendinosas y es asiento tambin de patologa traumtica y degenerativa. El techo de esta articulacin esta formado por el acromion, que es un apndice de la escpula y sitio de insercin de msculos y ligamentos. La bursa sub-deltoidea se sita entre el acromion y el manguito rotador y es un saco lubricado que evita la friccin entre estos dos elementos. 203
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR: Patologa traumtica generalmente secundaria a contusin directa de hombro. Se divide en tres grados: Grado I. El borde inferior de la clavcula no rebasa el superior del acromion y existe desgarro parcial de ligamentos acromio-claviculares. Grado II. El borde inferior de la clavcula se encuentra a nivel o por encima del superior del acromion. Desgarro total de ligamentos acromio-claviculares. Grado III. El borde inferior de la clavcula rebasa con mucho el superior del acromion. Hay desgarro de ligamentos acromio-claviculares y de msculos trapezoide y conoide.
SINDROME DE PELLIZCAMIENTO LATERAL DEL HOMBRO: Es el nombre generalmente aceptado para una serie de eventos que llevan a una incapacidad dolorosa para elevar lateralmente el brazo (ABD). Bsicamente los tendones del supra-espinoso y bceps chocan contra el borde anterior y la sub-superficie del tercio anterior del acromion, el ligamento coraco-acromial y la articulacin acromio-clavicular, provocando lesiones que pasan por 3 etapas: Edema y hemorragia; fibrosis y tendinitis y finalmente desgarros del manguito rotador, del bceps as como cambios seos. Cuadro clnico: Es ms frecuente en pacientes por encima de los 40 aos, con traumas de repeticin (laboral) o traumas de poco impacto. El sntoma cardinal es el dolor, generalmente al abducir el brazo y frecuentemente nocturno. Debilidad para esfuerzos de carga. El dolor se reproduce al presionar sobre el troquter o al elevar el brazo por encima de los 90. La prueba de contacto de Neer, en la que se inyectan 5-10 c.c.de xilocana en el espacio subacromial, hace que disminuya o desaparezca el dolor, es un excelente auxiliar de diagnstico. La causa mas comn en este sndrome es la bursitis y / o tendintis del supra-espinoso. Tratamiento: De Palma menciona que el 80-90% tratamiento conservador adecuado. La principal indicacin quirrgica es el dolor que despus de 3 meses no cede, a pesar de un tratamiento conservador adecuado. La incapacidad persistente para elevar anterior o lateralmente el brazo es otra de las indicaciones quirrgicas. El Tratamiento quirrgico consiste bsicamente en efectuar una adecuada de los pacientes curan con 204
descompresin sub-acromial y reparacin de desgarros del manguito, ya sea con mtodo abierto o artroscpico.
BURSTIS SUBACROMIAL: Va desde una inflamacin a una calcificacin de la bursa. Con frecuencia acompaa a una lesin subyacente del manguito rotador.
TENDINITIS CALCIFICADA: Generalmente del supra-espinoso, con calcificacin intratendinosa a nivel de la zona crtica de este tendn.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ DESGARRO DEL LABRUM: generalmente se diagnostica artroscpicamente con frecuencia es secundaria a trauma indirecto. Tambin se observa en Pitchers y golfistas. La lesin se localiza en la parte anterior de la glenoides la cual se encuentra en intima relacin con el tendn del bceps. Los desgarros grandes del labrum anterior (lesin de Bankart) requieren reparacin quirrgica reinsertando el labio glenoideo anterior por un abordaje mnimo o va artroscpica.
CAPSULTIS ADHESIVA: Etiologa no muy clara. Se aduce etiologa auto inmune. Puede ser secundaria a lesin del hombro o lesin de mueca que requiera inmovilizacin. De muy difcil manejo.
HOMBRO INESTABLE Y LUXABLE: Generalmente
es secundario a luxaciones
recidivantes, que crean una laxitud capsulo- ligamentaria anterior de la articulacin del hombro. Fcilmente luxable o subluxable. La triada esencial en la luxacin recurrente o recidivante de hombro son: desgarro anterior del labrum (lesin de Bankart), un defecto postero-lateral de la cabeza humeral (Lesin de Hill-Sachs) y erosin o fractura del reborde anterior de la glenoides sea. Sin embargo en los traumatismos con ABD y rotacin externa del brazo (mecanismo laxante) pueden faltar una, dos o las tres lesiones llamadas esenciales. El tratamiento del hombro inestable y con luxacin recidivante es siempre quirrgico. 205
TENOSINOVITIS Y RUPTURA DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS: Es un estabilizador capsular anterior importante. La tenosinovtis de este tendn casi siempre acompaa los desgarros del manguito rotador y pueden persistir an despus de la reparacin de este. Las rupturas son mas frecuentes en pacientes seniles con mnimos esfuerzos. Las rupturas en jvenes deben repararse siempre, aunque son raras.
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: Las radiografas simples en posicin anteroposterior y de salida acromial con frecuencia muestran datos inespecficos tales como esclerosis y atrofia del troquter, cambios qusticos en el cuello anatmico del
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ humero, lesiones en sacabocado del troquter y osteofitos sub-acromiales y subclaviculares. La artrografa para algunos es el mejor mtodo diagnstico y consiste en inyectar medio de contraste dentro de la articulacin. Tiene el inconveniente de ser un mtodo invasivo que no carece de riesgos. La Resonancia magntica nuclear (RMN), cada da muestra su mayor utilidad en este tipo de patologas. Ultrasonido de hombro (US) de hombro es en la actualidad el mtodo de eleccin en las lesiones de partes blandas del hombro y rene ventajas de bajo costo, alta sensibilidad diagnstica y de ser un procedimiento no invasivo. La artroscopia es un mtodo diagnstico y teraputico que cada da adquiere mayor importancia por tratarse de un mtodo directo.
TRATAMIENTO: No quirrgico es similar en casi toda patologa de hombro y va dirigido a aliviar el dolor, mejorar la limitacin funcional, la atrofia y el espasmo muscular. La fisioterapia en forma de calor, masajes, ejercicios adecuados y periodos cortos de inmovilizacin, resuelven un alto porcentaje de esta patologa. Infiltraciones con esteroides de depsito, seguidas de fisioterapia adecuada y, tratamientos con Antiinflamatorios no esteroideos es el Tratamiento conservador de eleccin en la mayora de los casos. La persistencia del dolor o limitacin funcional a pesar de un tratamiento adecuado por un periodo mayor a los 3 meses, es indicativo de tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico: va enfocado a efectuar una adecuada descompresin subacromial, para ampliar el espacio humero-acromion y reparar los posibles desgarros del manguito rotador, labrum etc. Puede hacerse mediante mtodo abierto con incisin mnima o artroscpico, o ambos. 206
CASO CLINICO: Paciente masculino de 48 aos de edad, de oficio pintor de brocha gorda. Se queja de dolor persistente de ms de 4 meses en hombro derecho, que con frecuencia lo despierta por la noche. Ha estado incapacitado en varias ocasiones por su mdico general.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ A la exploracin fsica se despierta dolor a la presin en superficie lateral del hombro. La ABD es dolorosa, pero de 160. La inyeccin sub-acromial con anestsico local (prueba de Neer) le desaparece el dolor y la movilidad de hombro es completa en todos sus arcos.
Cual es tu diagnstico presuncional? Que estudio auxiliar le solicitaras y por que? Cual consideras ser el tratamiento de eleccin
BIBLIOGRAFA:
Neer CS II: Impingement lesions, Clin Orthop 173:70,1983 Neer CS II, Craig EV, and Fukuda H: Cuff-tear arthropathy, J Bone Join Surg 65-A:1232, 1983 Warren RF: Lesions of the long head of the biceps tendon, AAOS Instr Course Lect 34:204, 1985 Crenshaw AH: Traumatismos del hombro y codo, Ciruga Ortopdica de Campbell 34:1631-1659, 1993 207
PREGUNTAS DE SELECCIN MLTIPLE. (Mismo caso clnico)
1.- Con los datos clnicos anteriores, usted puede integrar el diagnostico de sndrome de pelliscamiento lateral del hombro, seguramente secundario a: a) Tendintis de la porcin larga del bceps. b) Ruptura del manguito rotadorde hombro c) Desgarro del labrum glenoideo d) Bursitis y/o tendintis del supra-espinoso e) Ninguno de los anteriores
Cual cree usted que sera el estudio auxiliar mas til?
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ a) Radiografas en AP de hombro y proyeccin de salida acromial b) Artrografa de hombro c) Ultrasonido de hombro d) RMN de hombro e) todas las anteriores
De acuerdo a su diagnstico y estudio auxiliar solicitado, cul sera su tratamiento?
a) Terapia y rehabilitacin de hombro con periodos cortos de reposo b) Ciruga seguida de terapia y rehabilitacin. c) Inmovilizacin del hombro por 4-6 semanas d) Ninguna de las anteriores e) todas las anteriores
Una vez efectuado el tratamiento, usted esperara? 208
a) Curacin total b) Episodios de recidiva c) Limitacin progresiva de la movilidad d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 9.- PATOLOGIA TRAUMATICA DE LA RODILLA
Las articulaciones tienen diversos factores de estabilidad. La rodilla basa su estabilidad en la presencia de fuertes ligamentos que garantizan su funcin adecuada.
El extremo proximal de la tibia contiene gran cantidad de hueso esponjoso y por lo tanto est expuesto a fracturas por aplastamiento que ocasionan lesiones articulares, del tipo de hundimiento de meseta tibial, al serle aplicada una fuerza en varo o valgo y particularmente en personas de edad avanzada que presentan osteoporosis. Estas fracturas con frecuencia requieren estabilizacin quirrgica con placas y tornillos y aplicacin de injerto de hueso. Las complicaciones de estas lesiones son la rigidez articular, la lesin del nervio citico poplteo externo y la artrosis de la rodilla.
Lesiones de meniscos: Los meniscos tienen una fuerte insercin perifrica a la cpsula articular por medio de sus cuernos anterior y posterior, sin embargo tienen un borde interno libre, lo que les confiere cierta movilidad y facilidad para ser triturado por los cndilos femorales en una rotacin forzada. 209
Los deportistas que juegan ftbol y otros deportes son susceptibles de sufrir desgarros de los meniscos sobre todo del medial porque es ms mvil que el lateral y en rotacin forzada de la rodilla con el pie fijo.
DIAGNOSTICO: Signos clnicos: Sinovitis con derrame sinovial, bloqueo articular, signo de McMurray. Tipos de lesin: desinsercin del cuerno anterior y posterior. Lesin en asa de balde. Desgarros radiales y desprendimiento perifrico.
Estudios radiogrficos, tomografa, artrografa, resonancia magntica.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Tratamiento: En los ltimos aos ha aumentado la preferencia por el mtodo artroscpico, se puede hacer reseccin parcial de meniscos daados, o en ocasiones reinsercin del menisco parcialmente desprendido.
La rehabilitacin precoz reducir mucho el tiempo de incapacidad.
LESIONES LIGAMENTARIAS Los ligamentos lateral y medial, as como los fuertes ligamentos cruzados anterior y posterior son los responsables de mantener la estabilidad esttica y dinmica de la rodilla. Estos ligamentos son vulnerables a las fuerzas desproporcionadas que son aplicadas en deportes o accidentes violentos. Las lesiones de los ligamentos colaterales son detectadas por el signo del bostezo lateral o medial. Las lesiones de los ligamentos cruzados se detectan con el signo del cajn anterior o posterior, segn sea el ligamento daado. 210
El tratamiento para lesiones ligamentarias severas es quirrgico. Existen diversas tcnicas para la suplencia del ligamento daado con otros tejidos periarticulares como ligamentos y tendones. Complicaciones: Inestabilidad residual.
LUXACIN TRAUMTICA DE LA RODILLA Lesin rara pero extremadamente grave, a consecuencia de accidentes automovilsticos, con grave peligro de daar la arteria popltea con el consecuente riesgo de gangrena distal.
El tratamiento debe ser urgente y consiste en reducir la luxacin para reparar todos los ligamentos involucrados. Fracturas de la rtula: Pueden ocurrir por avulsin o por aplastamiento. La fuerte traccin del cuadriceps puede arrancar una parte de la rtula y llevarla hacia arriba, desgarrando a su vez los ligamentos o alerones laterales y la cpsula articular. Un fuerte golpe directo ocasiona una fractura conminuta de la rtula.
El tratamiento es quirrgico cuando hay desplazamiento de los fragmentos. Se practica osteosntesis con cerclajes de alambre y con una frula adicional de reposo. Posteriormente se indicar la rehabilitacin vigorosa.
Complicaciones: Condromalacia rotuliana y artrosis femoro patelar.
Bibliografa Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat. Ren Cailliet.- Sndromes dolorosos. Rodilla.- Manual Moderno Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill Skinner.- Diagnstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Ciruga ortopdica de Campbell Intermdica.
PREGUNTAS:
1.- El signo del bostezo en la rodilla indica lesin de: a) Meniscos b) Ligamentos cruzados c) Ligamentos colaterales d) Luxacin de la rtula e) Cpsula articular
211
respuesta correcta ( C )
2.- La principal complicacin de las lesiones ligamentarias de la rodilla es: a) Artropatia degenerativa b) Lesin arterial c) Inestabilidad articular d) Derrame sinovial e) Bloqueo articular
respuesta correcta ( C )
3.- El tratamiento de las fracturas de mesetas tbiales es: a) Restituir la superficie articular y osteosntesis b) Con aparato de yeso c) Se indica el apoyo temprano d) Traccin esqueltica e) Rodillera mecnica
respuesta correcta ( A )
4.- La ms grave complicacin que puede observarse en la luxacin traumtica de la rodilla es: a) Rigidez articular b) Acortamiento de la extremidad c) Artritis degenerativa d) Lesin de la arteria popltea e) Edema de la pierna 212
respuesta correcta ( D )
5.- Son ventajas del tratamiento artroscpico las siguientes menos: a) Menor tiempo de incapacidad b) Se utilizan incisiones ms pequeas c) Menos agresin a los tejidos d) Menos riesgo quirrgico y anestsico e) Es un procedimiento econmico
Respuesta correcta ( E )
Bibliografa
Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Ren Cailliet.- Sndromes dolorosos. Rodilla.- Manual Moderno Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill Skinner.- Diagnstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Ciruga ortopdica de Campbell Intermdica.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ V.- UROLOGIA 1.- CNCER DE RION Introduccin.
El cncer renal se ha caracterizado por un constante aumento en la incidencia de los ltimos 50 aos, con un predominio de los hombres sobre las mujeres y un pico de incidencia entre la sexta y sptima dcada de la vida. No hay factores de riesgo en general aceptados para el cncer renal; aunque hay datos epidemiolgicos que influyen como son el tabaquismo, obesidad, o exposicin a ciertos metales pesados como el cadmio.
Diagnostico
Signos clnicos y sntomas. Hematuria, dolor lumbar persistente, astenia, perdida de peso y fiebre. Generalmente el diagnstico es hecho por un ultrasonido abdominal que es realizado por diferentes razones. 214
Procedimiento radiolgico estndar.
Tomografa axial computada con y sin contraste, sirve para documentar el diagnstico de cncer renal y provee informacin de la funcin y morfologa del rion contralateral. Tambin se pueden realizar estudios adicionales como son la resonancia magntica por imgen , angiografa renal o biopsia con aguja fina
Exmenes de laboratorio.
Los mas comunmente solicitados son:biometra hemtica, qumica sangunea , fosfatasa alcalina, calcio srico.
Clasificacin.
Tradicionalmente el cncer renal se clasifica de acuerdo a su morfologa nuclear o celular, se pueden distinguir 5 tipos de carcinoma: Clulas claras, cromoflico, cromofbico, oncocitico, y de ductos colectores.
Tratamiento.
La ciruga es el tratamiento de eleccin, ofreciendo una oportunidad razonable de curacin, esto depende del estado y del grado de diferenciacin celular. El procedimiento quirrgico estndar es la nefrectomia radical, incluyendo la fascia de Gerota. Otros tratamientos como quimioterapia, se utiliza sobre todo para casos de tumor de Wilms en nios. La radioterapia en caso de metstasis seas o cerebrales. La inmunoterapia esta aun en investigacin pero hasta el momento se tienen resultados alentadores.
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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 2.- CNCER DE VEJIGA
Introduccin.
Se calcula que en Estados Unidos se presentan anualmente entre 37 y 40 mil casos de cncer de vejiga y que de estos el 80 % son lesiones superficiales localizadas en la mucosa y la lamina propia. A pesar de someterse adecuadamente a ciruga transuretral estas lesiones, la posibilidad de recidiva vara entre 30 y 60 %.
Caractersticas de estadios TA T 1 y CIS.
Tumores Ta: Son confinados al urotelio, tienen una configuracin papilar en su parte exoftica y no penetra al urotelio, a la lamina propia o msculo detrusor. Tumores T1: Generado del urotelio pero penetra a la membrana basal, la cual separa el urotelio de las capas profundas, estos tumores invaden la lamina propia, pero no el msculo detrusor. Carcinoma In Situ (CIS) :de alto grado( anaplsico) un carcinoma confinado al urotelio, pero sin configuracin papilar. El CIS puede ser local o difuso, y puede estar concomitante con tumores papilares. 216
Caractersticas de grado. Se muestran diferentes grados de anaplasia: 1. Grado 1: Tumor bien diferenciado. 2. Grado 2 : Tumor moderadamente diferenciado. 3. Grado 3 : Tumor pobremente diferenciado.
Terapia y diagnstico histolgico La terapia estndar para Ta y T1 tumores vesicales papilares es la ciruga transuretral del tumor vesical. El diagnostico de CIS es hecho por mltiples biopsias de la pared vesical, en conjuncin con citologa urinaria. La terapia intravesical adyuvante es recomendada en estadios Ta, T1 y CIS. La opcin de la terapia intravesical adyuvante depende del riesgo y/o progresin.
Factores pronsticos. Tumores de bajo riesgo: Unicos Ta G1 < 1 cm de dimetro. Tumores de alto grado: T1 G3, multifocal o recurrrente, CIS. Riesgo intermedio: Todos los dems tumores, Ta-1, G1-2, multifocal, > 3 cm de dimetro. El tratamiento ptimo para tumores de bajo grado, es la ciruga transuretral mas la instilacin de algn agente quimioteraputico ( Mitomicina C, Epirrubicina o
Doxorrubicina).
El tratamiento para tumores intermedios, es la ciruga transuretral seguido de una segunda ciruga transuretral si no se completo en la primera la totalidad de la reseccin, adems de necesitar terapia intravesical adyuvante. La terapia intravesical disminuye recurrencias, pero no la progresin.
La inmunoterapia intravesical con BCG es superior a la quimioterapia intravesical en reducir las recurrencias, y tambin en prevenir o retardar la progresin, pero no en todos los casos. La terapia con BCG es recomendada para tumores de alto grado. 217
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 3.- CNCER TESTICULAR Introduccin:
El cncer testicular es el mas frecuente en poblacin joven, que se encuentren la tercera y cuarta dcada de la vida. La mayora de estos tumores son derivados de clulas germinales (seminomas y no seminomas) y ms del 50 % de los pacientes son diagnosticados en estadio I. Estos tumores muestran un excelente rango de curacin con tratamientos estndares disponibles en la actualidad.
Clasificacin: Cncer epitelial testicular es clasificado en tres categoras: 1.- Tumor de clulas germinales. 2.-Tumores del estroma. 3.-Tumores mixtos. 218 Tumores de clulas germinales son cerca del 90 al 95 % de los casos de cncer testicular.
Clasificacin patolgica recomendada: 1.-Tumores de clulas germinales: *Neoplasia intratubular de clulas germinales. *Seminoma. *Carcinoma embrionario. *Tumores de saco de Yolk. *Coriocarcinoma. *Teratoma. *Tumores con ms de un componente histolgico.
2.-Tumores del estroma. *Tumor de clulas de Leydig. *Tumor de clulas de Sertolli.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ *Mixtos. *Sin clasificar. Diagnstico de cncer testicular.
Un examen fsico adecuado es fundamental y puede ser suficiente para el diagnostico de cncer testicular. El ultrasonido testicular es necesario cuando el tumor es clnicamente sospechado y el examen del escroto es normal. El examen de patologa del testculo es necesario para determinar el tipo histolgico y la extensin local. Siempre se debe hacer determinacin srica de marcadores tumorales como son la alfa feto protena y la sub unidad beta de la gonadotropina corinica humana as mismo como la deshidrogenasa lctica; se deben de tomar antes y despus de la ciruga sobre todo para estadio y pronstico. Se deben de revisar la presencia de
ganglios retoperitoneales mediastinales y supraclaviculares con estudios de imagen. Es recomendable para determinar presencia de metstasis una tomografa axial computada de abdomen y en algunas ocasiones de trax. 219 Recomendaciones para la ciruga. 1.- Incisin inguinal. 2.-Ligar vasos lo mas pronto posible. 3.-Reseccin en bloque de testculo y tnica albuguinea.
Pacientes con diagnostico de seminoma , con tomografa de abdomen con metstasis , es recomendado que se realice tomografa de trax , por la posibilidad de tener metstasis subpleurales, que no son visibles en la tele de trax.
Examen patolgico del testculo.
Macroscopicamente: Hay que revisar el tamao y la forma.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Microscopicamente: hay que ver caractersticas y diagnostico. Es importante el tipo
histolgico, invasin vascular y/o linftica. Presencia o ausencia de albuguinea, tnica vaginal, epididimo. Estudios de inmunohistoqumica: alfa feto proteina y sub unidad beta de gonadotropina corionica humana en seminoma y tumores mixtos.
Tratamiento del cncer testicular. Seminoma 1.-Orquiectomia radical. 2.-Radioterapia en estadios I. 3.-Quimioterapia en estadios II o en presencia de metstasis.
No seminomatosos. 1.-Orquqiectomia radical. 2.-Quimioterapia en estadios I ,II y en presencia de metstasis. 220
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 4.-DISFUNCIN ERECTIL (IMPOTENCIA)
DEFINICIN.- La incapacidad para lograr una ereccin lo suficientemente rgida para hacer una penetracin y mantenerla hasta final del acto sexual.
INCIDENCIA.- !0% de la poblacin general masculina adulta. Menos del 0.6% son tratados Diabticos 35-50% MECANISMO DE ERECCIN: * Activacin del parasimptico. * Relajacin del msculo arterial y trabecular. * Aumento del flujo arterial * Aumento de la PO2 en el cuerpo cavernoso * Llenado y expansin de los espacios lacunares * Activacin del mecanismo venoclusivo * Rigidez del pene. MECANISMOS DE DETUMECENCIA 221
* Activacin constrictora simptica * Aumento del tono del msculo liso trabecular y de las arterias helisinas * Disminucin del flujo arterial * Constriccin de los espacios lacunares * Descompresin de las venulas subalbugineas * Aumento del flujo venoso.- Detumecencia
CAUSAS COMUNES DE DISFUNCIN ERECTIL * Vasculares
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ * Neurolgicas * Psicolgicas * Endcrinas * Diabetes mellitus
DIAGNSTICO * Historia Clnica (Mdica y Psicosexual) * Exploracin fsica * Pruebas de laboratorio * Otras pruebas.- Radiolgicas Monitoreo de cuerpos cavernosos Prueba de la estampilla Electromiografa
OPCIONES DE TRATAMIENTO * No invasivo.- Inyeccin intracavernosa Aplicacin intrauretral Tratamiento mdico oral * Tratamiento invasivo.Ciruga.- Venosa Revascularizacin Prtesis 222
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE INYECCIN INTRACAVERNOSA
* Normalidad vascular (impotencia neurognica, psicogena) * Diabetes Mellitus * Ciruga Plvica Radical * Impotencia vascular leve o moderada CONTRAINDICACIONES DE IIC
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ * Enfermedad cardiovascular grave * Enfermedad mental grave * Hipersensibilidad a los medicamentos.- Hemorrgicos Hiperviscosidad
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS * Alteraciones de la visin, obesidad y falta de destreza * Uso de anticoagulantes * Enfermedades de transmisin sangunea (SIDA, hepatitis, fibrosis del pene)
TRATAMIENTO ORAL * MUSE- Alprostadil 250,500, 1000 mg Microsupositorio vasodilatadoor a nivel de cuerpos cavernosos Instrucciones al paciente Inicia efectos de 5 a 10 min. Duracin 30 a 60 min. 223
CONTRAINDICACIONES: * Hipersensibilidad * Enf. Peyrone * Cardiopatas * Anemia de clulas falciformes * Leucemia
EFECTOS COLATERALES * Dolor del pene * Dolor en uretra * Sangrado de uretra * Priapismo
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ * Mareos * CAVERJET (Alprostadil) Inyeccin intracavernosa 10-20 mg * Uso: 2-3 veces por semana * Accin: 5 a 7 minutos * Duracin: 30 a 60 min. * Vasodilatador a nivel del cuerpo cavernoso * Contraindicaciones y Efectos indeseables = MUSE
* YOCON (Yohimbina) * Simpaticoltico * Aumenta el flujo sanguneo del pene * Disminuye el flujo de drenaje
EFECTOS INDESEABLES * Cefaleas, mareos y bochornos 224 PRESENTACIN * Tabletas de 5.4 mg.
* Z. MAX (Mecilato fentolamina) * Efecto vasodilatador en cuerpos cavernosos * Agente antihipertensivo * Efectos indeseables: Mareos, cefaleas, congestin nasal
CONTRAINDICIONES * Paciente cardipata * Paciente ulceroso * Paciente con trastornos hemorrgicos * Pacientes con alergias
PRESENTACIN
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ * Tabletas de 40 mg. * 30 min. previos al contacto sexual * 2 hrs. despus de alimentos
* VIAGRA (Citrato sildenafil) * Tabletas de 25, 50, 100 mg. * Vasodilatador a nivel de cuerpos cavernosos * Puede usarse diario 2-3 semanas CONTRAINDICACIONES * Hipersensibilidad * Nitratos * Nitroglicerina * Isorbid HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) La hiperplasia prosttica se conoce desde el ao 1500 a.C.; Hipcrates ya la describe en sus escritos. Afecta aproximadamente el 51% de los varones entre 60 y 69 aos de edad, aunque los cambios estructurales en la glndula se inician alrededor de los 35 aos. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. 225
ETIOLOGA:
* Presencia de DHT * Edad * Imbalance andrgeno-estrgeno
El varn con hiperplasia prosttica generalmente presenta lo siguiente: SNTOMAS OBSTRUCTIVOS Tardanza a la miccin, nicturia, poliaquiuria, chorro dbil, intermitencia y goteo terminal. SNTOMAS IRRITATIVOS Urgencia, dolor o ardor a la miccin,pujo terminal (tenesmo),hematuria
CLASIFICACIN DE SNTOMAS.
Se clasifican del 0 al 5 siendo la clasificacin mxima 35 puntos -1 - 50% 50% +50% Siempre Vaciamiento incompleto Frecuencia Intermitencia Urgencia Chorro dbil Esfuerzo Calificacin 19 puntos Puede haber sntomas de ataque al estado general, concomitantes con la sintomatologa urinaria. 1 2 3 4 4 5
EXPLORACIN FSICA 226 1) El tacto rectal es absolutamente necesario. Algunas veces es el nico hallazgo que nos proporciona informacin respecto al diagnstico clnico. EXAMENES DE LABORATORIO
Lo mejor es solicitar exmenes completos como biometra hemtica, qumica sangunea examen general de orina y antgeno prosttico. Adems se harn examenes urodinmicos que se consideren necesarios.
IMAGENOLOGA Es til solicitar utrasonido abdominal transrectal, este estudio ofrece la mayor sensibilidad. Tambin es conveniente realizar endoscopa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ * Estenosis de uretra * Tumores vesicales * Clculos vesicales. * Vejiga neuroptica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Serenoa Repens.- Tratamiento no bien establecido Finestaride (proscar).- Inhibidor de la alfa-5 reductasa. Bloquea la sntesis de testosterona a dihidrotestosterona. Dutestaride 0.5 mg. Bloqueadores alfa: Terazosina; 2 a 5 mg. Doxazocina.- 2 mg y 4 mg. Tamsulocina.- .4 ng. Alfuzocina 10 mg. 227
TRATAMIENTOS ARMADOS
* RTUP. * Prostatectoma suprapbica. * RTUP con lser. * Dilatacin con globo de alta presin. * Termoterapia * Prtesis uretral
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ 6.- INFECCIN DE VAS URINARIAS
Principios Generales: La infeccin del tracto urinario, cistitis y prostatitis son problemas clnicos comunes en urologa, muchos pacientes con estos problemas no tienen alguna anormalidad
anatmica, metablica o funcional. Factores generales que pueden afectar son la edad del paciente, sexo, el estado de inmunocompetencia, sitio de infeccin y el agente infeccioso. Factores locales incluyendo el aporte sanguneo y la presencia de obstruccin son tambin consideraciones importantes.
Clasificacin: Una clasificacin simple, es dividirlas en infeccin de vias urinarias (IVU) complicadas y no complicadas.
Diagnstico por laboratorio: Hay que tener cuentas por arriba de 100,000 colonias para poder ser considerado significativo. l diagnostica depende de una recoleccin adecuada de orina para evitar contaminacin, as mismo un cultivo de manera rpido y tcnicas bacteriolgicas cuantitativas. De los organismos que se detectan el cultivo l ms comn es la E. Coli en ms del 80 % de los mismos, en pacientes con cistitis o pielonefritis no complicadas. Klebsilella y Enterobacter se ven mas en infecciones intrahospitalarias. Infecciones con Pseudomona y cndida Albicans ocurren en pacientes con pobre resistencia, que han recibido mltiples tratamientos con antibiticos. Staphylococcus se presenta especialmente en pacientes con obstruccin de las vas urinarias. Proteus se asocias con clculos de estruvita. 228
Indicaciones para evaluacin del tracto urinario: La necesidad de evaluar al paciente en detalle est basada en la presentacin clnica, historia, hallazgos en la exploracin fsica, respuesta a la terapia antimicrobiana y la historia de infecciones recurrentes. La presencia de IVU en el hombre requiere evaluacin. En pacientes femeninos con recurrencia o infeccin persistente requiere de investigacin. En cualquier sexo con sepsis, fiebre, IVU de mas de 7 das, hematuria
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ macroscpica, evidencia de obstruccin o historia de clculos son indicaciones para evaluacin. Factores de riesgo como embarazo, diabetes, inmunosupresin y otras enfermedades deben de ser tomadas en cuenta.
Tratamiento: El esquema de tratamiento depender del cultivo, de s es complicada o no, pero en general hay varios grupos de antimicrobianos a ser tomados en cuenta: Trimetroprim ms sulfas, quinolonas, cefalosporinas, aminoglucosidos, nitrofurantoina y fosfomicina.
Bibliografa
Parson CL. Protocolo de tratamiento de las infecciones de vas urinarias tipicas: Criterios de seleccin antimicrobiana. Urology 1998; 32 : (2 Suppl): 22-27.
Stamm WE, Horton TM. Manejo de las infecciones de vas urinarias en adultos. N Engl J Med, 993; 329: 1329-1334. 229
Stamm WE, Counts GW, Running KR et al. Diagnostico de infeccin de coliformes en mujer con disuria aguda. N Engl J Med. 1982; 307:463-467.
Preguntas de Infeccin de Vas Urinarias. 1. - Factores generales que afectan a las infecciones de vas urinarias. a) Edad. b) Sexo. c) Estado de inmunocompetencia. d) Sitio de infeccin. e) Todas las anteriores.
2. - Indicaciones para evaluacin del tracto urinario en ambos sexos. Diga la falsa: a) Sepsis. b) Fiebre.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ c) Hematuria. d) Funcin renal normal. e) Infeccin de vas urinarias de ms de 7 das.
3. - Factores de riesgo para las infecciones de vas urinarias. Mencione la falsa: a)Embarazo. b) Diabetes. c) Rin nico. d) Inmunosupresin. e) Todas las anteriores.
4. - Diga cual es la bacteria mas frecuente asociada con clculos en la va urinaria: a) E. Coli. b) Pseudomona. c) Stafilococo. d) Proteus. e) Enterobacter. 230
7.- LITIASIS URINARIA Los clculos urinarios atormentan a la humanidad desde los primeros testimonios de la civilizacin y son la tercera causa de afeccin en vas urinarias. Es de gran inters lograr un diagnstico oportuno, para posteriormente realizar un tratamiento eficaz.
Las teoras que explican la etiologa de la litiasis aun son incompletas. Se requiere una orina sobresaturada y existe una interrelacin entre el pH urinario, resistencia inica y concentracin de solutos.
La funcin de la concentracin de solutos est clara, conforme aumenta la concentracin de los iones, aumenta la probabilidad de precipitar. Conforme la solucin se vuelve ms concentrada, el producto de la actividad alcanza el producto de formacin. Los niveles de sobresaturacin ms all de este punto son inestables y predisponen a la formacin espontnea de ncleos homogneos. 231 Los clculos ms frecuentes estn compuestos de oxalato de calcio y fsforo con un 34%, luego vienen los de oxalato de calcio puro con el 33%, fosfato de amonio y magnesio un 15%, cido rico 8%, fosfato de calcio puro 6% y 4% de otros compuestos.
Dado que ms de 2/3 partes del total corresponden a clculos en los cuales el calcio es el componente principal, el metabolismo de ste es muy importante y es el motivo de estudio mas frecuente para determinar el origen de la formacin de los clculos y de este modo disminuir las probabilidades de que se sigan formando.
La calciuria normal en hombres es de menos de 300 mgs en 24 horas y en la mujer por abajo de 250 mgs en 24 horas. Valores por arriba de estas cifras se consideran estados de hipercalciuria y con riesgo para la formacin de clculos. Este es el estudio inicial en los formadores crnicos de calcio.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ En el metabolismo del calcio estn involucrados 4 rganos: paratiroides, rin, intestino y huesos. Dependiendo de cual de ellos funcione, mal ser el causante de la hipercalciuria y de aqu poderse originar un clculo.
Existen 4 tipos de hipercalciurias segn el rgano involucrado y estas son:
1.- Hipercalciuria resortiva; por hiperparatiroidismo. 2.- Hipercalciuria absortiva; de origen intestinal. 3.- Hipercalciuria renal. 4.- Hipercalciuria normocalcirica.
Ser importante poder clasificar al paciente en alguna de ellas a fin de dar un tratamiento definitivo y evitar nuevos episodios de litiasis una vez que se resuelve el problema obstructivo. El tratamiento de la hipercalciuria resortiva ser la paratiroidectoma; en cuanto la hipercalciuria absortiva, se maneja con dietas bajas en calcio y uso de sustancias quelantes que disiminuyan la absorcin intestinal de calcio. El uso de diurticos mejorar la reabsorcin intratubular de calcio a nivel renal y sern muy tiles en la hipercalciuria renal. En cualquiera de las hipercalciurias deber elevarse la ingesta hdrica, tratando de aumentar la diuresis basal en por lo menos 850 cc y de este modo podr disminuirse hasta en un 85 % el riesgo de nuevos episodios litisicos. Es importante que en pacientes litisicos crnicos se lleve a cabo un estudio urolgico integral, principalmente a base de una urografa excretora, a fin de descartar problemas obstructivos, de mal vaciamiento o malformaciones urinarias que pudieran ser un factor de riesgo para que se origine un clculo. 232
El manejo se inicia con el tratamiento para el dolor y posteriormente debern llevarse a cabo estudios radiolgicos para definir si el paciente requiere slo manejo mdico o algn procedimiento quirrgico. Se considera que aproximadamente el 80% de los casos
podrn resolverse slo con manejo mdico. Aqu podremos utilizar diurticos del tipo tiazdico, antiespasmdicos, analgsicos y antispticos urinarios. Tendremos que mantener una vigilancia constante con estudios radiolgicos en cuanto al avance del clculo. Si se presentan datos de infeccin severa, dolor constante y que poco responda
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ al manejo, datos de hidronefrosis o que el clculo despus de un tiempo razonable no descienda, deber mejor utilizarse algn mtodo quirrgico a fin de prevenir dao en la unidad renal.
Dentro del tratamiento quirrgico se cuenta con procedimientos abiertos habituales como son pielolitotoma, ureterolitotoma o cistolitotoma, los cuales dado el avance tecnolgico estn siendo sustituidos por algn procedimiento endourolgico o litotripsia extracorprea. Dentro de los procesos endourolgicos estos podrn llevarse a cabo a travs de va percutnea o transureteral. Puede realizarse la extraccin directa del clculo o su
fragmentacin para que as se facilite la expulsin de los mismos. Por ltimo, en donde se disponga del equipo necesario se podr realizar la litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOCH). Este procedimiento podr llevarse a cabo a cualquier nivel del tracto urinario aunque en mayor medida se realiza en clculos alojados en el interior del ri y tiene como ventaja la mnima manipulacin que se requiere y por consecuencia la reincorporacin temprana a sus actividades normales. 233
Como vemos, el manejo de los problemas de litiasis es muy amplio y tenemos que individualizar el caso y ofrecer al paciente lo mejor de acuerdo al tamao del clculo, su localizacin y repercusin que tenga hacia la unidad renal. Bibliografa.
Pediatric Kidney Stones: long term outcome. Schwars, RD. Urology, 67: 812-816, 2006. Updating traditional thought and concepts in urolithiasis. Gettman, MI. J. Urol. 175: 1602-1603, 2006. Tempora trendes in the use of percutaneus nephrolithotomy. Morris, DS. J. Urol. 175: 1731-1736, 2006. Endoscopic evidence of caqlculi attachment to Randall`s plaque. Matlaga, BR. J. Urol. 175: 1720-1724, 2006. Comparasion of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Strohmaier W, Schubert G; Eur Urol, 36: 376-379, l999. Intestinal oxalat absortion is higher in idiopathic calciun oxalate stones formers than in healthy controls: measurements with the oxalate absortion test. Vass, SI. J. Urol. 175: 1711-1715, 2006.
PIELONEFRITIS AGUDA Y CRNICA La infeccin de vas urinarias (IVUs), es un problema frecuente, en nias y mujeres, posteriormente en hombres en edad adulta. Las infecciones se pueden dividir de acuerdo a su localizacin en: infecciones urinarias altas: Pielonefritis, absceso renal u otras infecciones del parnquima renal. Y en infecciones urinarias bajas: cistitis, uretritis, prostatitis. La incidencia de Pielonefritis es alta; en pases como Estados Unidos de Norteamrica, se calculan 250,000 casos por ao, lo que representa un porcentaje alto de hospitalizacin, consulta, das laborales perdidos y costo elevado en estudios y medicamentos. Las IVUs pueden clasificarse tambin de acuerdo a la gravedad del caso, en complicadas y no complicadas. Las no complicadas son aqullas presentes en mujeres jvenes no embarazadas, y las complicadas son las que aparecen en todos los dems pacientes, por ejemplo pacientes con obstruccin urinaria, presencia de sondas o catteres en vas urinarias, patologa subyacente: cncer, diabetes, insuficiencia renal, Inmunosupresin, etc. Es muy difcil saber al inicio del cuadro clnico de Pielonefritis, si sta ser complicada o no complicada, a menos que existan alguno de los factores ya mencionados presentes. 234
MICROBIOLOGIA: El grmen habitual aislado en cultivos es la Escherichia coli que aparece hasta en un 70 a 95% de los casos, seguida por el staphylococcus saphrofyticus en el 5 al 20%. Otros grmenes menos comunes son: Klebsiella, Proteus mirabilis y entero bacterias.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ PATOGNESIS: En la mujer con PNF, se ha mencionado como factor inicial una colonizacin del introito vaginal, por la flora fecal habitual; posteriormente a travs de la uretra las bacterias se introducen a la vejiga y por va ascendente llegan al sistema pielocalicial, originando infeccin. En los hombres se produce colonizacin del prepucio antes de causar infeccin por va ascendente. La adhesin bacteriana a la mucosa vesical permite a las bacterias permanecer ah el tiempo suficiente para alcanzar concentraciones bacterianas crticas necesarias para causar infeccin. Cuando la respuesta del husped es insuficiente o la virulencia bacteriana sobrepasa la respuesta inmunolgica, sobreviene la infeccin. Podemos encontrar en un alto porcentaje de casos, una cistitis o sntomas vesicales que preceden a la PNF. Existen tambin otro factor importante, que es la alta virulencia de algunas cepas bacterianas, causantes de infeccin en sujetos sanos, as como la capacidad de algunos microorganismos para desarrollar mecanismos de resistencia a los antibiticos comunes.
CUADRO CLINICO: Los sntomas clnicos ms comunes son: dolor en flanco, uni o bilateral, a veces irradiado a regin lumbar. Nusea o vmito. Pueden encontrarse en un porcentaje variable, ausencia de sntomas precedentes de cistitis. La fiebre por lo general no sobrepasa los 38 C y cifras mayores se han correlacionado con la gravedad del proceso infeccioso y con niveles tambin elevados de interleucina 6. La magnitud del cuadro clnico puede ser muy amplia y abarca desde un cuadro moderado que puede ser manejado en forma ambulatoria hasta una infeccin que pone en peligro la vida del paciente, con sepsis y afeccin o falla multiorgnica. La piuria es un hallazgo comn; la hematuria no es un hallazgo comn y su presencia no es indicador de complicaciones. 235
DIAGNOSTICO: Una buena historia clnica y exploracin fsica constituyen ms del 75% de avance para llegar al diagnstico de pielonefritis. El Uroanlisis, cultivo y sensibilidad microbiana a los antibiticos deber ser efectuada antes de iniciar los frmacos y despus de terminar el tratamiento , con el fin de evitar complicaciones o secuelas por respuesta inapropiada a los antibiticos.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El diagnstico a travs de Urocultivo se establece con la presencia de >100,000 UFC . Los hemocultivos pueden ser positivos en un 10 a 20% de los casos de PNF no complicadas. TRATAMIENTO: Dependiendo de la gravedad del cuadro clnico, el tratamiento puede ser ambulatorio o intra hospitalario. En aquellos pacientes que requieren hospitalizacin, debido a la magnitud de los sntomas, podemos seguir las siguientes recomendaciones para tomar la decisin de internarlos:
Incapacidad para mantener una hidratacin oral adecuada o tomar correctamente los medicamentos. S existe duda acerca de la aceptacin al tratamiento. Diagnstico de Pielonefritis incierto o en vas de comprobacin. Presencia de datos clnicos que indiquen infeccin severa o posibilidad de complicaciones. 236
Para iniciar el tratamiento emprico mientras tenemos el resultado del Urocultivo, conviene recordar o tener presentes algunos aspectos: no todos los antibiticos alcanzan niveles adecuados en el tejido renal, como la nitrofurantoina; otros no son efectivos debido al desarrollo de resistencia rpidamente, como con trimetoprim o trimetoprim sulfa. En el tratamiento ambulatorio, se puede usar la va oral, en ese caso se recomiendan las quinolonas(levofloxacina, Ciprofloxacina, trovafloxacina, etc). Otra opcin son cefalosporinas como cefixime y cefpodoxime. En administracin endovenosa para pacientes hospitalizados, se recomienda, ceftriaxona, quinolonas y amino glucsidos si no existe ninguna contraindicacin. Se recomienda una duracin del tratamiento con regmenes de 14 das, ya que en plazos ms largos no se ha demostrado ningn beneficio y si mayor incidencia de efectos secundarios a los medicamentos y posibilidad de resistencia bacteriana. Slo en
pacientes que responden lentamente o con cuadros ms graves se recomiendan perodos ms largos de tratamiento, como 14 21 das y siempre apoyados en el resultado de los urocultivos y sensibilidad microbiana.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Bibliografa
Jacobson,Striker et al. The principles and practice of Nephrology.Second edition. MosbyYear Book Inc. 1995.Chapter 74:485-492.
Jay Redington et al. The patient with urinary treact infection. Manual of Nephrology.Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins.2000. Chapter 7. 91-113.
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Publications. 1996. Chapter 13. 178- 192.
Thomas M.Hooton. Acute pyelonephritis:Microbiology and pathogenesis. Nov.4 1998. NEJM. Vol 329.No 18.1993. 5th.ed. 237
GriffithH.W.
Chronic
Pyelonephritis
in
Instructions
for
patients
Philadelphia.W.B.Saunders.1994.p.263
8.- UROLITIASIS. Introduccin.
La urolitiasis contina ocupando un lugar importante en la prctica urolgica diaria. El riesgo de poder formar un clculo en el transcurso de la vida es entre 5 al 10 %. Se puede observar un pico de incidencia entre la cuarta y quinta dcada de la vida.
Clasificacin y factores de riesgo.
Basados en la composicin qumica del clculo y de la severidad de la enfermedad, diferentes categoras de formadores de clculos pueden ser identificados.clculos de calcio,clculos de cido rico, de urato de sodio , de urato de amonio, de cistina.
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ Respecto al curso de la enfermedad algunos pacientes necesitan particular atencin , por factores de riesgo ya establecidos, como son: enfermedad que comienza antes de los 25 aos, un solo rion funcionante y enfermedades asociadas con formacin de clculos. Hay medicamentos que estn asociados con la formacin de clculos como son : Suplementos de calcio, suplementos de vitamina D , cido ascrbico. Anomalas anatmicas asociadas con formacin de clculos como obstruccin uretero pielica, estenosis ureteral , reflujo vesicoureteral, rion en herradura.
Diagnstico por imagen.
Pacientes con clico renal por clculos usualmente presentan dolor importante, vmito, fiebre moderada y con historia de enfermedad por clculos . El diagnostico clnico debe de ser completado por un apropiado estudio de imagen. El estudio de imagen es importante en pacientes con fiebre o en un rion solitario, o cuando el diagnostico de clculo esta en duda. Exmenes de rutina involucra una placa simple de abdomen en decbito , junto con un ultrasonido renal. Una urografa excretora y/o Tac helicoidal. Exmenes especiales que se pueden realizar incluyen : Pielografa retrograda y anterograda, gamagrama renal. 238
Anlisis de Laboratorio.
Se debe de realizar: Anlisis del clculo: En todos los pacientes. Anlisis de sangre : Calcio , albumina, creatinina y urato. Analisis de Orina : Ph ,leucocitos, bacterias y cistina. Coleccin de orina de 24 horas: Calcio,oxalato, citrato, urato, creatinina, volumen, magnesio, fosfato, urea, sodio, cloro y potasio.
Tratamiento:
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ El dolor puede ser manejado con la administracin de agentes analgsicos, antiinflamatorios como puede ser diclofenaco sodico, indometaina, metamizol, tramadol. Cuando el dolor no es retirado con analgsicos, se puede colocar una catter doble J , o realizar una nefrostomia percutanea. Las opciones de tratamiento quirurgico incluyen : Litotripsia extracorporea, nefrolitotomia percutanea, ureteroscopia o ciruga abierta.
La ciruga de clculos es usualmente indicada cuando tienen un dimetro que excede los 6 a 7 mm y que tengan las siguientes situaciones: Dolor persistente, obstruccin urinaria, riesgo de pionefrosis y urosepsis, obstruccin bilateral.
239

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1.- ABDOMEN AGUDO

ACS Surgery Principles and Practice Web MD. 2005.

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2.- ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

TRAUMTICAS. Lesin de vscera slida, hueca o de estructuras vasculares.

NEOPLSICAS. Ruptura, sangrado o necrosis de cualquier tumor intra-abdominal o retroperitoneal.

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MUSCULATURA DE LA PARED TORACICA

Gardner, eds. Anatoma Humana, 2a. edicin. Salvat, Barcelona, 1980.

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RESUMEN CASO CLINICO.

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4.- APENDICITIS AGUDA

alteraciones microscpicas focales de apendicitis aguda.

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hgado es el sitio ms frecuente afectado por metstasis hematgenas del cncer de

ONCOLOGIA Cheson-Shilsky-Appelbaum-Bosl-Henderson-Johnson American Society of Clinical Oncology 1996

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY Educational Book 1999

PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY DeVita-Hellman-Rosenberg Lippincott 6a edicin 2001

Que estudios complementarios debern realizarse a este paciente:

Diagnstico del paciente: 30

Cul es el tratamiento medico ms adecuado para su enfermedad:

El manejo de ste paciente es:

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El porcentaje de desarrollar cancer anal a largo plazo si no se trata la enfermedad:

Padecimiento conocido desde hace siglos.

Son cojines especiales

la escleroterapia, se inyecta fenol al 5% en la 33

Las complicaciones ms frecuentes son la retencin

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transesfintricas, supraesfintericas y extraesfintricas.

8 .- Jensen SL 31: 770-773, 1988

Diet and other risk factors for fissure-in-ano

Dis Colon Rectum

Perspect Colon Rectal Surg. 4: 19-34, 1991.

Bleday R., Pena Juan P., Rothenberger,Goldberg S.M., Blus John.

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Laser Vs. Nonlaser, outpatient surgical

experience. Dis Colon Rectum, August 1992.

Gorfine Stephen R.,

Treatment of benign anal disease with topical Nitroglycerin.

Dis Colon Rectum, May 1995.

No contamos en Mxico con datos estadsticos que confirmen esta aseveracin.

ETIOLOGIA 41 La hernia inguinal puede ser congnita o adquirida.

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La Hernia crural se debe a un variacin en el tamao

anillo crural agrandado. Aunque existe considerable

del anillo crural, la fuerza que dilata el anillo es la grasa

Es importante contar con

de las hernias se fundamenta en la consideracin de los siguientes

aspectos: Clnico y Anatmico

Gilbert Nyhus Stoppa.

Gilbert modificada por Rutkow Bendavid Aachen

Generalidades del material protsico ms comn

REPARACION DE LA HERNIA INGUINAL

TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS:

HERNIOPLASTIAS LIBRES DE TENSION:

HERNIA INGUINAL BILATERAL

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FACULTAD DE MEDICINA, U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ________________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA

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