Ficha de Inscripción No.

___________
Fecha:__________________________ No. Carnet:_________________
Paciente:______________________________________________________ Edad:_____
F. Nac___________ Estado Civil_________No. Hijos:___ Profesión:______________
Ocupación Actual:________________________ Escolaridad___________________
Tipo de Sangre____________ No. Cedula____________________________________
Dirección:________________________________________________________________
Municipio_______________ Dpto:________________ Teléfono:__________________
Centro de Salud que le corresponde_________________________________________
Correo Electronico:___________________________________

Datos Familiares:
Madre:______________________________ Edad______Ocupación:_______________
Padre:_______________________________ Edad______Ocupacion:_______________

Hijos:
Nombres y Apellidos Edad Fecha Nac Depende Profesión Si Trabaja cuanto
de usted gana

Datos de la Enfermedad:
Fecha en que se le Diagnosticó Lupus_________________ tiempo de padecerlo__________
Su Lupus es: Sistémico □ o Discoide □
Médico que la Trata Actualmente:__________________________________________
Hospital en que ha sido atendida:__________________________________________
No. de Expediente:____________________ No. de Hospitalizaciones_____________

Medicamentos que esta tomando actualmente

Nombre del Fármaco Dosis en mg Vía Tiempo de
tomarlo
 Historia Clínica:
Seleccionar
Articulaciones: Artritis con dolor marcado
Eritema malar (alas de mariposa) □ Exantema discoide □
Exantema cutáneo : Enrojecimiento y picazón
Fotosensibilidad (le afecta el sol)
Ulceras bucales y/o nasales
Serositis: Pleuresía □ Pericarditis □ Peritonitis □ otros □
Estado General: Cansancio □ fiebre □ Dolor abdominal □
Perdida de peso □ caída del cabello □
SNC: Pérdida de memoria □ desorientación □ depresión□
Convulsión □ psicosis □ . Vasculares: F de Raynaud □
Otros:
Datos de Laboratorio
En sangre: Anemia □ Leucopenia □ Trombocitopenia □
Anticuerpos Antinucleares positivo □ Células LE positivas □
Daño Renal: Proteinuria persistente(+++) □ Cilindruria □
Alteraciones Inmunológicas (IgM□ IgG□ VDRL(+) persistente□
Otros:

Lista de Medicamentos que toma o tomó en algunas crisis:

Nombre del Medicamento SI NO
Corticoides: Prednisona ¿Cuántos mg diarios?
Otros anti-inflamatorios. Cual?
Enalapril u otro anti-hipertensivo. Cual?
Inmunosupresores: Azatioprina □ Ciclofosfamida □ Metotrexate□
Calcio □ Minerales □ Multivitaminas □ Hierro □ Plaquinol □
Antidepresivos. Cuales?
Ansiolíticos. Cuales?
Protector Solar □ Otros □
Ha tenido algunas de estas complicaciones, especifique en que sistema:
Renal □ Cardiaca □ Pulmonar □ Sistema Nervioso Central □ Ojos □
Piel □ Muscular □ Vascular □ Pélvica □ Articular □ Hematológica □
Otras □ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Firma del Paciente:__________________

 Familiar o Amigo inscrito por el paciente.

Nombre del Paciente______________________________________________________

Nombre:________________________________________________ Edad___________
Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________
Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________
Dirección________________________________________________________________
Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________
Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________
Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____

********

Nombre:________________________________________________ Edad___________
Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________
Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________
Dirección________________________________________________________________
Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________
Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________
Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____

********

Nombre:________________________________________________ Edad___________
Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________
Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________
Dirección________________________________________________________________
Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________
Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________
Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____

Por que medio se informo de la existencia de la Fundación?___________________

_________________________________________________________________________

Esta ficha fue llenada por:______________________________

FLESNIC