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Huitrn FIEBRE REUMTICA Enfermedad INFLAMATORIA como secuela de ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO GRUPO AUTOINMUNE. No es infecciosa. rganos blanco: Corazn Articulaciones SNC (Ganglios basales Piel y Tejido cel subcutneo. El Diagnstico se hace clnicamente. PROTEINA M Principal componente de virulencia. ENDOCARDITIS SUB-AGUDA Estreptococo viridans , Tx Peni-Estrepto. CRITERIOS DE JONES Se necesita mnimo 4 criterios para confirmar diagnstico. Criterios mayores: Artritis Corea Eritema Marginal Ndulos subcutneos Ndulos de Aschof Presentes en el endocardio. Soplo de Carey Coombs Es sistlico localizado en la punta del corazn relacionado con insuficiencia mitral. Se presenta en edades de 5 a 15 aos frecuentemente. Principal factor de riesgo Hacinamiento. La tendencia a recidivar disminuye con los aos. Es comn encontrar mltiples casos dentro de una familia. Cepas importantes del E.B.H.G.A. : M, 3, 5, 18 ,19, 24 la infeccin farngea por A. Tiene un componente

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Orden de frecuencia de afectacin valvular: Mitral Aortica Tricuspidea Pulmonar. En la fase temprana INSUFICIENCIA MITRAL En la fase tarda ESTENOSIS MITRAL. CUADRO CLNICO: Poliartritis migratoria, fiebre, carditis. Siempre grandes articulaciones. Nios con arritmias pensar en MIOCARDITIS La corea es una manifestacin tarda, comienzo gradual, aparece despus de poliartritis, suele exagerarse con la excitacin, inestabilidad emocional. 2 criterios mayores Dx. de F.R. 2 criterios menores y 1 mayor DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE CARDITIS: 1. Aparicin de soplo 2. Cardiomegalia 3. Roce o derrame pericardico 4. S y S de Insuficiencia cardiaca congestiva 5. Soplos mas frecuentes son los relacionado a Insuficiencia mitral o Ins. Artica. MIOCARDITIS REUMTICA CRNICA - Insuficiencia cardiaca crnica - Gran cardiomegalia - Datos fsicos - Rx. - EKG. TRATAMIENTO SUPRESOR Glucocorticoides nicamente en carditis 60 mg prednisona Artritis: Salicilatos 6-8 gr/da. Corea : Diazepan /clorpromacina. Tratamiento de profilaxis o recidivas.

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Penicilina Benzatinica 1.2 millones UI i.m. Dosis Unica. Penicilina procanica 600,000 im x 10 das. INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Disea, Ortopnea, Estertores INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Edema, Hepatomegalia, Distencin venosa sistmica Gasto cardiaco 3.5 litros por minuto (hasta 5 litros por minuto) Anomala en funcin cardiaca disminucin del gasto cardiaco disminucin del aporte a los tejidos. Es necesario reconocer el origen fisiopatolgico: miocardio, endocardio o pericardio Pericarditis crnica causa mas frecuente Tuberculosis Tb Adhesiva.- Tx Antifimicos, ventana pericardica. Insuficiencia cardiaca diastlica. Miocardiopata dilatada alcohol, virales (coksakie, ECO), Chagas (10-15 aos edad) Ortopnea tos al acostarse, se debe al aumento de flujo cardiaco por insuficiencia cardiaca congestiva Tx.- Furosemida / diurticos Tratamiento de eleccin para insuficiencia cardiaca IECAs CLASIFICACIN DE LA NYHA: CLASE I Ninguna limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica no causa fatiga, disea o palpitaciones anormales CLASE II Leve limitacin de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposos. La actividad especfica produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho. CLASE III Limitacin importante de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposo, los causa una actividad fsica un poco menor que la ordinaria. CLASE IV

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn DISEA EN REPOSO. Deben recibir tratamiento de prevencin antiarrtmica. Anmiodarona. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Estertores alveolares Edema Hepatomegalia Ingurgitacin yugular Tos Tx. Furosemide INSUFICIENCIA CARDIACA Disnea y galope Tx.- Vasodilatadores. Causas de insuficiencia cardiaca de bajo gasto: IAM, mocardiopata dilatada, pericarditis fibrinosa, estenosis mitral apretada. En general todo lo que afecte estructuras cardiacas. Causas de insuficiencia cardiaca de gasto alto: Anemia severa, hipertiroidismo, enf de Paget, Embarazo, Hipertiroidismo (aumento metabolismo basal por estimulacin excesiva de T3) Enf de Paget Def de vitamina B1 Tiamina Vasodilatacin Aumento de frec. cardiaca En insuficiencia cardiaca congestiva con resistencia a diurticos Vasodilatadores Pac con edema pulmonar + IAM + HTA nitroglicerina 2 cm en 100 ml de Sol a 10 ml / hr. Emergencia hipertensiva + IC Nitroprusiato (mximo 2 das) , la sobredosis ocasiona intoxicacin por cianuro o hipotiroidismo. El gasto cardiaco normal es de 2.5 3.8 l / min / m2SC Un IAM en las derivaciones V5 y V6 puede ser causado por IC sistlica por necrosis ventricular izquierda (pared libre) Causas de IC de gasto bajo: IAM, HAS, Miocardiopatas, Pericarditis, Valvulopatas. Aguas IAM extenso, ruptura valvular, TEP origen corazn derecho Crnicas Miocardiopatia dilatada, Enf. Multivalvular.

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Causas desencadenantes: Infeccin, Anemia, Tirotoxicosis, embarazo, arritmias, miocarditis, endocarditis, excesos fisicos, excesos dietticos, HAS, IAM. CLASIFICACIN DE IC: Gasto elevado o bajo Aguda o Crnica Derecha o Izquierda Antergrada o retrgrada Sistlica o diastlica. Bronquitis produce fibrosis y trastornos de circulacin y trastornos en corazn derecho. Ingurgitacin yugular + Hepatomegalia + Edema extremidades inferiores Dx. Cor Pulmonare (IC derecha). Presin del Ventrculo izquierdo 8-10 mmHg Disfuncin ventrculo izq (IAM) IC izq Problema de vaciamiento en forma retrgrada aumento de presin pulmonar congestin pulmonar problema de intercambio gaseoso DISNEA Presin de Ventrculo derecho 6-8 mmHg Causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca derecha Cardiaca Izquierda Insuficiencia

RETRGRADA: VI daado AI circulacin pulmonar ventrculo derecho aurcula derecha vena porta (ingurgitacin yugular) Hepatomegalia, etc. ANTEROGRADA: Trombo embolia pulmonar (de derecha a izquierda) S1 Q3 T3 , Tetraloga por estenosis pulmonar. SISTLICA IAM Ventrculo izquierdo pared libre DIASTOLICA Derrame pericardico Tamponade

Problema en el vaciamiento al ventrculo.

PRECARGA Postcarga del Ventrculo derecho POSTCARGA Es el gasto cardiaco. Vasodilatadores mejoran precarga y postcarga 5

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Diurticos mejoran solo la precarga Tx IC los diurticos mejoran principalmente la PRECARGA IC leve captopril CAUSAS CLINICAS DE IC DIASTOLICA Pericarditis constrictiva Miocardipata restrictiva depsitos anormales, enf infiltrativas (Hierro, amiloides Sacroidosis, Wilson, glucgeno) Hpertensin Hipertrfia. Hemocromatosis aumento de hierro diabetes, cirrosis, IC. Miocardiopata hipertrfica concntrica del ventr izq. sncope por gasto bajo muerte CRITERIOS DE FRAMINGHAN MAYORES Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia EAP Galope Presin venosa central (>16 cmH20) Reflujo hepatoyugular. Datos radiolgicos Cardiomegalia Redistribucin de flujo vascular pulmonar Derrame pleural Alas de mariposa infiltrado alveolar por transudacin choque de presiones. Tratamiento: Control de la IC Disminuir la carga de trabajo cardiaco (pre y postcarga) Control de la retencin excesiva de sal y agua Mejora de la contractilidad miocrdica Digitalicos mejoran la postcarga y contractilidad miocrdica Inotrpico positivo. Dieta normal entre 3 a 5 gr de Sodio diario 6 MENORES Edema Tos nocturna Disnea Hepatomegalia Derrame Taquicardia ( > 120) Capacidad vital reducida

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn HTA entre 2 a 3 gr / da de sal

Dobutamina mejora contractilidad Disminuir gasto cardiaco: Disminuir actividad fsica disminuye renina angiotensina II disminuye aldosterona no resorcin de Na y H2O (1 a 2 semanas) Comidas poco copiosas. Diurticos: Furosemide y bumetanida son los mas potentes Paciente estable con edema de extremidades inferiores tiacidas. Tx. Vasodilatador HTA grave: Nitroprusiato, Nitroglicerina Hidralacina: Puede provocar Sx como LES Isosorbide: IC + Angor inestable Prazosin: IC + Hiperplasia prosttica Efecto inotrpico positivo acta en bomba NaK antagonizando su efecto Digoxina (aumenta contractilidad miocrdica) Unico preparado IV y VO Retarda conduccin en nodo SA, Cronotrpico negativo. INTOXICACIN DIGITALICA: Nausea, vmito, el paciente refiere ver halos verdes, diarrea Tx.-. Sol. Polarizantes Sol. Gluc + K + Insulina Anticuerpos antidigoxina Dilisis peritoneal IC + Insuf Renal acetildigitoxina (eliminacin heptica) ACILANIN UABAINA accin mas potente y rpida. DIGOXINA IV Dosis inicial 0.5 1 mg Siguiente dosis total < 1.5 mg / 24 hrs 0.25 mg c/2-4 hr hasta 0.5 1.5 Comienzo de accin 10 15 minutos Efecto Mximo 30 min 4 hrs Vida media de eliminacin 36 hrs

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn VO Dosis de ataque (en 24 hrs) 1.0 1.5 mg Dosis de mantenimiento (24 hrs) 0.125 0.5 mg Absorcin digestiva 60 85 % Vida media eliminacin 36 hrs Va principal de eliminacin Renal Niveles sricos terpeuticos 0.10 2.0 ng / dl Se descansa sbados y domingos. EDEMA PULMONAR AGUDO Aminas simpaticomimeticas -Dopamina -Dobutamina Oxgeno 1. Furosemide 2. Vasodilatador 3. Digoxina (si no es por falla de bomba) TA 4. Dopamina

Mecanismo Estimula el miocardio (receptores B1 adrenrgicos) DOPAMINA Dopa 1-3 / kg / min (Vasopresor, efecto vasodilatador en lechos esplenicos Coronarles y renales, mesentricos) Beta 3-5 / kg / min Alfa 5-10 / kg / min DOBUTAMINA Inotrpico positivo ( aumenta fuerza de contraccin ) Sulfato de morfina 1.4 mg IV ( 5-10 min) menos retorno venoso, menos ansiedad Aminofilina Ataque mantenimiento Dilatacin bronquial Flebotoma 200- 500 ml menos vol intravascular Dilisis menos volumen intravascular AMRINONA Agente inotrpico positivo No digitlico, ni catecolamnico Actividad vasodilatadora Uso: IC Congestiva Dosis impregnacin: 750 mcgs en bolo Dosis 5-10 mcgrs/kg/min

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HIPERTENSIN ARTERIAL Organos blanco: SNC: EVC Corazn: IAM, Cardiopata isquemica Riones: IRC Vino tinto disminuye LDL en un 30% < 85 y 89 mmHg normal 90 y 104 mmHg Hipertensin leve 105 y 114 mmHg hipertensin moderada >115 hipertensin grave. En paciente joven hipertensin secundaria. Forma secundaria de HTA en mujeres jvenes uso de anticonceptivos. Mayor incidencia en raza negra En el paciente diabtico 85 mmHg de diastlica se considera anormal. Cifras sistlicas: <140 normal 140-150 hipertensin sistlica en el lmite >160 hipertensin sistlica. Hipertensin maligna 200/140 mmHg + papiledema y exudado Hipertensin acelerada aumento reciente significativa de valores previos hipertensos asocidados a signos de lesin vascular en fundoscopa pero sin papiledema. Hipertensin esencial ( idioptica) 92-94% de todos los hipertensos entran en esta clasificacin Causa ms frecuente de HTA en mujeres en edad reproductiva Uso de Anticonceptivos Orales. HTA SECUNDARIA

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn 1. Renal 5% Endocrino Hiperaldosteronismo 0-3 % Sx. Cushing < 0.1 % Feocromocitoma < 0.1% 2. Anticonceptivos aumenta renina aumenta angiotensina II vasoconstriccin. Coartacin de la aorta Segmento superior fornido, extremidades plvicas atrficas. Sx. Cushing Mas frecuente medicamentosa, iatrognico (exgeno) Endgeno (mas frecuente adenoma hipofisiario) Hipofisiario (1) Suprarrenal (2) aumenta cortisol, aumenta mineralocorticoides, aumenta corticoides Ectpico (3) Fecocromocitoma Descarga catecolaminas Joven con palpitaciones, forma espasmdica, HAS Tx. Quirrgico Dx. Ac. Vanililmandelico en orina de 24 hrs. Muescas debajo de espacios intercostales Sx Roesler por erosin por pulsacin excesiva de arteria intercostal. Signo de 3 invertido Soplo sistlico (escpula) Dx. Cateterismo cardiaco Tx. Quirrgico Rin cel yuxtaglomerulares renina Efectos indeseables de IECA Tos y rash cutneo Losartan accin en angiotensina II Hiperinsulinismo: Produce retencin de Na renal y Aumento de actividad simptica, hipertrofia msculo liso por lo que aumenta resistencia vascular, modifica el transporte de iones de calcio aumentndolo. Factores de mal pronstico: Mujer, raza negra, joven, presin diastlica persistente >115 mmHg, trabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad y alcohol.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn HTA no tratada 10-20 aos de vida Causas: incremento de aterosclerosis HTA leve no tratada 7 10 aos lesin a rgano blanco. Organos blanco: Corazn Cardiomegalia, EKG isquemia y sobre carga ventricular, IAM, ICCV Ojo Exudados y hemorragia Renales Alteracin de la funcin renal SNC EVC RETINOPATA HIPERTENSIVA Clase 1 Rectificacin de vasos sanguneos Clase 2 Hilos de plata + rectificacin Clase 3 Rectificacin + hilos de plata + hemorragias en flama Clase 4 Papiledema y hemorragias en flama. Exmenes de control: BH anemia QS urea y creatinina Glucosa colesterol y triglicridos

Diabtico + Proteinuria + 85 mmHg diastlica = IECAs Diurticos osteopenia osteoporosis aumentan colesterol precipitaciones de gota Tx de eleccin HTA de dx reciente : diurticos tiacidas Frmaco HTA + DM + Proteinuria : IECA Frmaco antihipertensivo con angina de pecho B-bloqueadores Frmaco HTA + nerviosismo b-bloqueadores Esquema de tratamiento 1. Diurticos .- Dosis baja dosis media dosis tope 2. b-Bloqueadores .- IECA Ca Antagonistas 3. Combinados. Efecto indeseable de Clonidina sedacin Que efecto indeseable presenta hidralazina Lupus Light Embarazadas con eclampsia Clonidina Embarazadas con HTA metildopa Efecto indeseable de Metildopa hepatitis o Icter. Hemoltica. Hipertensos + HBP Prazosin se da por la noche para evitar sincope 11

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Contraindicacion de b-bloqueadores DM1 Asmtico EPOC IC 1 2 Insuficiencia vascular perifrica. Efectos indeseables de Nifedipina sublingual muerte sbita Efecto indeseable Nitroprusiato Intoxicacin por tiocianatos Vit B12 HTA + dao organo blanco = Nitroglicerina

TRATAMIENTO El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular. Grupos de Riesgo: A. PA normal alta (130-139/85-89) Etapa I, II, III. No enfermedad cardiovascular clnica ni factor de riesgo asociado. IA. Modificar estilo de vida (hasta 1 ao) 140-159/90-99. Si no se logra, dar tratamiento. 2-3. Tratamiento farmacolgico inmediato. B. No dao a rgano blanco pero si factor de riesgo diferente a Diabetes Mellitus. DM. Tratamiento farmacolgico inmediato. C. Dao a rgano blanco. Cifras deseables 140/90 D.M 130/85 Proteinuria severa 125/75 Proteinuria severa > 3.5 gr de proteinas en orina de 24 hrs en adulto de 1.7 m2 de superficie corporal. MEDIDAS GENERALES Disminuir ingesta de sal Aumentar actividad fsica Disminuir de peso No tabaco Disminuir ingesta de alcohol Disminuir consumo de caf. MEDICAMENTOS Diurticos B-Bloqueadores Vasodilatadores IECAs Calcio antagonistas Inhibidores simpticos Bloqueadores de receptores de Angiotensina II

DIURTICOS Tiazidas, Clortalidona, Espirinolactona

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Mecanismo Disminuyen volumen intravascular por excrecin de Na+ y H2O Disminuyen respuesta vasocontrictora de la adrenalina por la deplecin de Na+ intravascular. Dosis Hidroclorotiacida 12.5 a 50 mgr Clorotiazida 150 a 250 mgr Espirinolactona 25-50 mg da. B-BLOQUEADROES Propranolol, nadolol, metropolol. Efecto: Disminuyen la Frecuencia cardiaca, disminuyen contractilidad, disminuyen gasto cardiaco. Usos: Actividad simptica exagerada, Sx hipercintico renino dependientes. Asociados con: Diurticos, IECAs, Ca antagonistas, vasodilatadores. Propranolo para HAS reactiva y para pacientes tiroideos (hipertiroidismo) Inhibe la sntesis de T4 a T3 perifricamente. Efectos colaterales: Bradicardia, bloqueo AV, Hipotensin , asistolia. Contraindicados en : Diabticos Tipo I, Asma bronquial, insuficiencia cardiaca. EPOC. Secuencia: Bbloqueadores Diurtico IECAs Ca antagonista Vasodilatadores CARVELIDOL B bloqueadroes con efecto vasodilatador. VASODILATADORES: Arteriolares: poseen efecto adrenrgicos secundarios. 1. Hidralazina (Lupus like) + B bloqueador 2. Minoxidl (promueve la retencin Na + H2O) Se debe de dar con diurtico + B bloqueador 3. Diazoxido : Crisis hipertensivas. ALFA-BLOQUEADORES No poseen efectos adrenrgicos. 1. Prazocin: Fenmeno de Tolerancia. No en HAS crnica

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn CALCIO ANTAGONISTAS: Verapamilo, ditlizem, nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina. Mecanismo Inhiben el trasporte de Ca+ inico a travs de la membrana celular. Efecto especial Verapamilo y diltiazem Cronotropismo miocrdico, no causan secrecin adrenrgica. Usar con cautela con B bloqueadores. Efectos indeseables Dihidropridinas Nifedipina, nicardipina, amnlodipina, felodipina Sx hipercintico, cefalea edema, cada sbita de la presin.

IECAs. Efecto: Disminuyen accin vasoconstrictora de angiotensina Disminuyen la resorcin de Na+ y Agua (renal) Disminuyn la degradacin de bradiquinina. Aumenta bradiquinina. Aumentan la PGI2 y PGE2 Asociaciones Diurticos, B bloqueadores, vasodilatadores Efecto colateral TOS por aumento de bradiquinina en plasama Hiperklemia. El Losartan se utiliza cuando hay intolerancia a los IECAs, es un bloqueador de receptores de angiotensina II Tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con transtornos concomitantes. Indicaciones forzosas salvo contraindicacin. INDICACIN DM tipo 1 con proteinuria Insuficiencia cardiaca Hipertensin sistlica aislada (pacientes aosos) FARMACOTERAPIA Inhibidor de la ECA IECA , diurticos. Diurticos principalmente Bloqueadores de canales de calcio de accin prolon gada. B-bloqueadores IECA

IAM IAM + IC

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Angina B-bloqueadroes, bloq de Canales de calcio de accin prolongada. b-bloqueadores, BCCAP. BCC IECAs y BCC. Bloqueadores alfa b-bloqueadores no cardioselec tivos. Carvelidol, bloqueadores de receptores de angiotensina II b bloqueadores a dosis baja. B-bloqueadores B- bloqueadores.

Taquicardia y fibrilacin auriculares HTA inducida por ciclosporina DM 1 y 2 con proteinuria Dislipidemia Temblor esencial

IC

Hipertiroidismo Migraa

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ANGINA DE PECHO ANGINA ESTABLE: Dficit del aporte sanguneo relacionado con aumento de requerimientos metablicos del corazn al realizar un esfuerzo. CEDE CON REPOSO EN <30 MIN. Irradia a codos, muecas, espalda. Cede con vasodilatadores coronarios. Exp. Fsica al momento Cuarto ruido Apex palpable Soplos cardiacos (afectacin del msculo papilar) Reaccin adrenrgica. Bajo gasto (astenia, adinamia, sncope) Dx. Dolor, EKG [Cambios Onda T y ST (infradesnivel: lesin subendocardica), Nunca Onda Q]., Prueba de esfuerzo, Arteriografa coronaria. Tx. Evitar o controlar: Tabaquismo, obesidad, dislipidemia, DM, HTA, ejercicio. Medicamentos: B-bloqueadores, Nitritos (aumentan flujo coronario/Ataque angor agudo), ASA 160325 mgr/da. Ticlodipina: Inhibe la agregacin plaquetaria. Angioplasta transluminal percutnea para reacanalizar arteria coronaria. ANGOR INESTABLE: Insuficiencia coronaria aguda y grave que no llega a producir infarto. TROMBOSIS INTRAARTERIAL. De mayor duracin (EKG y enzimas normales) Dolor en reposo 16

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Generalmente por la noche Es progresiva NO SE ALIVIA CON NITROGLICERINA. Tx. Unidad Coronaria, Reposo absoluto, anticoagulacin total, ASA, Nitroglicerina I.v. 250cc + 50 cc a 5-10 ml/hr., B-bloqueadores, arteriografa coronaria. Control con TPT 1 a 2 veces mas que el testigo.

ANGINA DE PRINZMETAL (Espasmo coronario) Anormalidad de insuficiencia coronaria aguda. especfica. Aparece en fumadores Dolor aparece en reposo (tipo coronario) Intensidad variable Duracin variable. EKG

Caractersticas clnicas y EKG

Elevacin del ST (lesin sub-epicardica) en el momento del dolor No tiene relacin con el esfuerzo Enzimas Normales. Tx. Nifedipina y Nicardipina Prueba con Ergonovina: Desencadena un espasmo coronario.

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dolor en trax anterior sbito y prolongado > 30 min asociado a hipotensin, choque, arritmias o insuficiencia cardiaca Rara vez indoloro, enmascarado como si fuera ICCV, sncope, EVC o choque inexplicable EKG supra o infradesnivel de ST, ondas Q, inversin simtrica de ondas T. Elevacin de enzimas CPK-MB, fraccin DHL-1 IAM indoloro: Diabticos y Senectud. Isquemia prolongada precipitada por un trombo coronario oclusivo en el sitio de una estenosis atero-esclertica pre-existente. Angina inestable vasoespasmo prolongado Sndrome X Vasoespasmo Angina Prinzmetal mujeres, ergotamina vasoespasmo arteria coronaria derecha SCA angina estable + IAM Cocaina vasoespasmo isquemia IAM CLASIFICACION Transmurales : ST evolucin onda Q subepicardico No transmurales: dolor, elevacin enzimatica y cambios en el segmento ST Otra: Infarto con onda Q e infarto sin onda Q FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo, DM, HTA, hipercolesterolemia DX DIFERENCIAL:

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Costocondritis .- el dolor aumenta al moverse de lado TEP Pericarditis.- Al agacharse disminuye el dolor, frote pericardico, supradesnivel en todas las derivaciones Diseccin aguda de la aorta Esofagitis Pancreatitis (dislipidemias) DATOS CLINICOS: Dolor precordial: en reposo, no lo alivia la nitroglicerina Sntomas asociados: diaforesis, debilidad, aprensin, disnea, ortopnea y sncope. Infarto indoloro: 25% se descubren en el EKG usual. DM y edad avanzada y sexo femenino los mas afectados por este tipo de infarto. Muerte sbita por arritmias: 20% mueren antes de llegar al hospital por Fibrilacin ventricular. De qu mueren los pacientes con IAM en su casa Fibrilacin ventricular De qu mueren los pacientes con IAM en el hospital Insuficiencia Cardiaca SIGNOS: Generales: Bradicardia /taquicardia, arritmias, hiper o hipotensin, disnea, febricula Trax: Estertores Corazn: Distensin venosa yugular, RsCs suaves, galope ventricular, frote pericardico. Arritmias no letales en IAM Contracciones ventriculares primitivas Sx Dressler: Pericarditis por infarto Tx. Aspirina o indometacina. LABORATORIO: Aumento de VSG Leucocitosis EKG: Ondas Q (despus de 20 hrs) > 0.4 Desaparicin de ondas R Supra o infradesnivel ST T invertidas ENZIMAS SERICAS 1. Mioglobina 30 min desciende muy rpido 2. CPK Mb 3-4 max pico 6 hrs 24 hrs descienden 3. Troponina T e I 4 hrs a 3 4 das

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn CPK MB isoenzima especfica de tej miocrdico CPK 10% o mas de la MB CPK MB y troponina T se vuelven a tomar en 4 hrs. TCNICAS DE IMAGEN Gammagrafa con t99 ( 2-5 das ) Imgenes de perfusion miocrdica con talio (primeras horas) Ventriculografa isotpica con hemates marcados t99 Ecografa bidimensional. LABORATORIO: Leucocitosis 10-20,000 CPK-MB 4-6 hrs /12-24 hrs / 48-72 hrs DHL-1 5 a 6 das

EKG Onda T : hiperaguda invertida Segmento ST: supra-infradesnivel Onda Q: patolgica LOCALIZACIONES: Anterior V2-V4 (Descendente anterior izquierda) Son los que mas producen mbolos intracavitarios. Anteroseptal V1 V4 (DAI) Anterolateral V1 a V6, DI y AVL (DAI) Inferior DII, DIII, AVF (Arteria circunfleja derecha) (Diafragmtico. Lateral DI, AVL, V5 V6 (Circunfleja) Posterior R alta en V1 a V3 Ventricular derecho V4 derecha (A. Circun. Derecha). RX Trax: Datos de ICCongestiva ECOCARDIOGRAMA Funcin Ventrculo izquierdo CENTELLOGRAMA Imagen de mancha caliente (Tec 99) TRATAMIENTO: Tromboltico El mejor factor activador tisular plasminogeno 20

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Estreptoquinasa: 1500000 en 250 de sol gluc en 4 hrs disminuye mort 40% Antitrombotico las primeras 3 hrs Iniciar dentro de las primeras 3 hrs . Disminuye mortalidad a menos del 50% Activador tisular de plasminogeno Estreptoquinasa Urocinasa Continuar inmediatamente con AAS Contraindicaciones: EVC, diastasis hemorragica, hipertensin >190/110, embarazo, hemofilia, ciruga reciente de cabeza o raquis Contraindicaciones relativas; Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, retinopata, hasta 60 aos. Medida de orden lgico en IAM Oxgeno (sirve 4 hrs), monitoreo, reposo, dieta, deambulacin. Analgesia Nitroglicerina sublingual, opiaceos iv (morfina/meperidina) Profilaxis antiarrtmica Lidocaina (1-2 mg/min) Bloq. Beta-adrenrgicos Aumenta la mejora de la supervivencia Reduce la frecuencia de falla ventricular. Reducen el dolor isqumico. Bloq. De los conductos de clcio (CUANDO EL IAM CURSA CON ICC) NO SON DE UTILIDAD Anticoagulacin: Profilaxis Heparina 5,000 U sc c/12 hrs AAS 325 mg/da. Sx. Dressler > Es una pericarditis post IAM y se presenta 2 semanas despus del IAM Tx. Aspirina. INDICE DE KILLIP KIMBAL I.- Sin signos de congestin pulmonar o venosa. II.- Insufciencia cardiaca con estertores a nivel pulmonar basales. S3, Taquipnea, IC derecha. III.- Edema Agudo pulmonar + Insuficiencia cardiaca grave

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn IV.- Shock con TA sistlica <90 mmHg, confusin mental, oliguria, vasoconstriccin perifrica.

CARDIOMIOPATAS CARDIOMIOPATA DILATADA. Crecimiento cardiaco progresivo Remodelacin miocrdica (Pared Delgada) (Insuficiencia cardiaca congestiva sistlica) Causas: Abuso del alcohol, viral, embarazo, deficiencia de selenio, fsforo, calcio, enfermedad tiroidea, cocana Fraccin de eyeccin < 30% EKG: Taquicardia, arritmias ventriculares, fibrilacin auricular. Complicacin: Trombos murales. Tx.- DIGITAL DIURTICOS NITRATOS ANTICOAGULACIN INR : 2.5 y 3.5 CARDIOMIOPATA HIPERTROFICA 22

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Hipertrofia ventricular izquierda Tpicamente no dilatada INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DIASTLICA ECO: Asimetra hipertrfica CONCNTRICA Fraccin de Eyeccin > 60% C. Clnico: ICC + Sncope / FA MAL PRONSTICO EKG: Onda Q septal (V3, V4) TX, Verapamilo y Diltiazem ( disminuyen el endurecimiento) B-bloqueadores (angor/sincope) Amiodarona (Arritmias) EVITAR NIFEDIPINA CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA Pared rgida del ventrculo e impide el llenado ICC DIASTLICA Fraccin de eyeccin 25-50% Causas: Fibrosis endomiocrdica Hemocromatosis Sarcoidosis Amiloidosis Tx De difcil respuesta Diurticos Dx. BIOPSIA TRIADA DE LA HEMOCROMATOSIS: INSUFICIENCIA CARDIACA DIABETES CIRROSIS ENFERMEDAD DE POMPE Deficiencia de Alfa 1-4 glucosidasa Depsito de glucgeno Sinnimo : GLUCOGENOSIS TIPO II Aspecto cretinoide, lengua grande, cardiomegalia. Hipertrofia ventricular izquierda 23

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn MIOCARDITIS VIRAL Agente Fisiopatologa Cocsakie Autoinmune Polio Citotoxicidad Sarampin Parotiditis Rabia VIH PERICARDITIS CLASIFICACIN Clnica: Aguda Subaguda Crnica Etiolgica Infecciosa No infecciosa. Relacionada a autoinmunidad Secundaria a lesin cardiaca. Aguda (< 6 semanas) Fibrinosa Con derrame o sanguinolenta Subaguda (6 semanas a 6 meses) Constrictiva Con derrame constrictiva. Crnica (> 6 meses) Constrictiva Con derrame Adhesiva (no constrictiva) Pericarditis Aguda mas frecuentemente es viral Pericarditis Crnica mas frecuente Tuberculosa No infecciosa .- Urmica. Dolor en pericarditis: Suele ser intenso, es un sntoma constante, puede estar ausente en la tuberculosa. A menudo tipo pleurtico, puede aliviarse al inclinarse hacia delante. Es retroesternal y precordial izquierdo. Claves Diagnsticas: Dolor, roce pericardico, alteraciones en EKG, derrame pericardico, taponamiento cardiaco. 24

Clnica ICCV

Histopatologa Necrosis/edema intersticial y prdida de la estriacin

Rx Cardiomegalia

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn EKG: Supradesnivel en derivaciones no relacionadas, Enzimas cardiacas normales, descenso P-R. Alternancia elctrica (QRS de diferentes tamaos) Presentacin de Ondas Q Roce Pericardico: Es de alto tono, sugiere un rascado, debe auscultarse sobre el borde esternal izquierdo, es independiente de la frecuencia respiratoria, es constante. Derrame pericardico: Asociado a dolor, alteracin del EKG, aumento de la silueta cardiaca. Importancia: Taponamiento cardiaco. Tonos cardiacos dbiles. Puede hacer desaparecer el roce pericardico. El pulso apical puede desvanecerse. Rx de Torax: EN CANTIMPLORA Derrames Pericardicos crnicos: TB Fiebre, caquexia, aumento de silueta cardiaca, Rx torax con TB pulmonar, cultivos y frotis, biopsia. OTRAS : Mixedema, Enfermedad pericardica por colesterol, neoplasias, LES, A.R., micosis. ENDOCARDITIS: ENDOCARDITIS MARNTICA: Metstasis de un CA hacia las vlvulas. Mas frecuente el CA de cabeza de pncreas. ENDOCARDITIS INFECCIOSA: El sitio afectado comnmente es una vlvula cardiaca y la lesin es una vegetacin. Causas: Bacterias, virus, parsitos, hongos, chlamidyas, rickettsias. ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Estreptococo Viridans ENDOCARDITIS EN PACIENTES CON VLVULA: Staph. Epidermidis. MIXOMA: CA mas frecuente de las aurculas. ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS Pacientes con LES.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Signos clnicos: Soplo cardiaco, hemorragia sub-ungueales, petequias, manchas de ROTH, NDULOS DE OSLER, Lesiones de Jane Way, dedos hipocrticos, esplenomegalia. Estudios de Laboratorio: BH: Leucocitosis 18 a 22,000 EGO: Proteinuria, por depsito de complejos inmunes. HEMOCULTIVO: Tres hemos dentro de las primeras 24 hrs. Factor AR: Es solo 1 criterio Dx. V:D.R.L. ECOCARDIOGRAMA. Tx. Debe ser durante 1 mes Antimicrobiano depende del germen causante. Bacilos Gram (-): Cefalosporinas de 3 grn + Aminoglucsido. Bacilos Gram (+) (-) Anaerobios y Pseudomona.: Otros B-lactmicos (Imipenem, carbapenem) Staph Aureus Meticilino Resistente: VANCOMICINA (causa sndrome de cuello rojo) ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Penicilina G Sodica + Estreptomicina

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ELECTROCARDIOGRAFA Onda QS = Infarto Localizaciones de infartos segn onda QS: V1-V4 cara anteroseptal V2-V3-V4 cara anterior (es muy comn ) V5-V6 cara lateral de ventrculo izquierdo DII-DIII-AVR cara diafragmtica o inferior La fraccin de eyeccin normal del corazn es de 70 a 75% El valor normal de QRS es 0.10 segundos. M) QRS > 0.12 seg en v5-v6 = Bloqueo de rama izquierda. Onda P en forma de m en V1 = Hipertrofia auricular izquierda Indice de Sockolof = Tomar la R mas alta en V5-V-6 y restar la S mas profunda en V1-V2 para verificar hipertrofia ventricular izquierda. Segmento ST en infra o supra desnivel en V5-V6 = lesin en pared de ventrculo izquierdo V1-V4 = lesin anteroseptal. Valores normales en duracin : 27 Entre 0.10 y 0.12 = Hemibloqueo

QRS > 0.12 seg en v1-v2 = Bloqueo de rama derecha (se ve ensanchado como letra

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn P = < 0.10 seg ( 2 y medio cuadritos ) PR = 0.12 0.20 seg ( 3 4 cuadritos ) QRS = 0.05 0.10 seg ( 1 a 2 cuadritos ) T = 0.10 0.12 seg ( 2 a 3 cuadritos ) QT = 0.34 - 0.42 seg (8 cuadritos a 10 ) Q patolgica = 0.04 seg . > 25% de la onda R HIPERTROFIAS AD = P > 2.5 mm de altura en DII Onda P difsica Onda P en AD clsico en EPOC Insuficiencia Cardiaca que de inicio era izq y se volvi derecha en forma retrgrada. AI = Onda P difsica con componente terminal ancho en V1. P > 0.12 seg ( > 3 cuadritos) VD = Eje derecho, Bloqueo de rama derecha de H de Hiz R > S en V1 Onda R decreciendo en V1 a V4 VI = Eje a la izquierda S (v1 o V2 ) mas de 25 mm R (v5 o v6) mas de 25 mm. MAS DE 35 mm DE INDICE DE SOCKOLOF = HVI BLOQUEO DE RAMA DERECHA: QRS > 0.12 seg ( V1 V3 ) Patrn M Ondas S redondas y profundas en DI, AVL, V4 V6 (Imagen en Espejo) BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA: QRS > 0.12 seg en (v5 v6 ) Patrn M NO Q septal en V4 V6 , DI, AVL BLOQUEO HEMIFASCICULAR: Anterior, = Eje Izquierda QRS 0.10 0.12 seg Q pequea en DI, AVL Posterior = Eje derecha QRS 0.10 0.12 seg 28

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn S en DI Q en DII, DIII, AVF PERICARDITIS = supradesnivel ST en precordiales Infradesnivel del PR Dato clinico: El dolor cede si ST prolongado ( 0.20 seg ) el paciente se agacha hacia Adelante. EPOC = Eje derecha P pumonares ( DII ) Bloqueo ramda derecha. Tromboembolia Pulmonar : taquicardia. S profundas en DI, Q pequeas en V3, T invertida en V3,

Hemorragia ( ej. EVC) = QT prolongado, con onda T invertida. TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL EKG: Hiper K = Hipo K = Hiper Ca = Hipo Ca = Onda T picuda (acuminada) Onda P ancha y plana Onda T aplanada Onda U ( U > T ) QT corto QT prolongado

Toxicidad por Digoxina = Bloqueo AV Extrasistoles Bi-Trigeminismo Taquicardia Fibrilacin ventricular

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ARRITMIAS CARDIACAS BRADICARDIA SINUSAL < 60 latidos, Onda P, causa inhibicin vagal del nodo sinusal. Presente en hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, atletas, digital (retarda conduccin nodo SA), reserpina. TAQUICARDIA SINUSAL .> 100 latidos por minuto, variacin intervalo R-R, por ejercicio, fumar, hipertiroidismo, ansiedad. TAQUICARDIA PAROXSTICA Sigue un patrn previo normal ARRITMIA SINUSAL Variacin durante la respiracin (relacionada con la inspiracin), comn en nios, espiracin retardada, inspiracin-ms rapida, tono vago tnico, variaciones sin llegar a taquicardia. MARCAPASOS ERRANTE El marcapasos cambia su posicin en aurcula desplazndose hacia abajo hasta el nodo AV y regresa de nuevo al nodo SA. PR corto, P suele desaparecer, suele ceder espontneamente. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS Impuslo originado en aurcula pero fuera del nodo SA. Onda P diferente y prematura en tiempo, PR corto, P pequea, transtorno EPOC, Desequilibrio Hidro Electroltico.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Nodal alto.- Se origina en la cabeza de nodo AV, se convierte en marcapaso. Despolarizacin auricular retrograda del nodo AV al nodo SA Nodal bajo.- Despolarizacin ventricular antes que las aurculas. QRS primero y onda P despus e invertida en DII, DIII y AVF. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (Extrasstoles) CVP derecha, Onda P intacta, contraccin ventricular por estimulo nacido en foco extpico derecho, la onda de acceso viaja de derecha a izquierda. QRS + en DI con mayor duracin > .10 segs seguida por onda T opuesta a la definicin normal. TX. Lidocaina 1 mg / min en infusin. CVP izquierda: Onda P intacta, marcapaso lado izquierdo, DI QRS ancho, invertido con ST y onda T positiva.

TAQUICARDIA PAROXSTICA CON BLOQUEO: Causa ms frecuente: intoxicacin digitalica. Igual a la TP pero de vez en cuando no aparece QRS TAQUICARDIA VENTRICULAR: Formacin rpida del impulso en un ventrculo Causas: Toxicidad por digital, Quinidina, Procainamida, Enfermedad cardiaca grave. Significado: Arritmia grave Observar frecuencia ventricular > frecuencia auricular QRS ancho, ondas T invertidas y PR no es exacto Pulso y presin presente lidocaina Pulso y presin ausente desfibrilacin FIBRILACIN VENTRICULAR Base fisiolgica: Multiples focos extpicos localizados en ambos ventrculos QRS ancho de diferente morfologa Tx. Desfibrilacin 200, 300, 360 compresiones torxicas durante 1 minuto Epinef 1 mg diluido en 10 cc sol salina 360, 360, 360 compresiones torxicas durante 1 minuto seguir el circulo... FIBRILACION AURICULAR: Mltiples islas de miocardio anormal, de manera que la onda de despolarizacin auricular da como resultado potenciales de bajo voltaje con direcciones variables. Solo algunos se transmiten al nodo AV por lo tanto los intervalos PR son diferentes. Causas:

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Cardiopata reumtica, tirotoxicosis, arteriosclerosis. FA de Respuesta normal- 60-100 x FA de respuesta lenta - < 60 x FA de respuesta rapdia .- los focos alcanzan a > 100 x despolarizando los ventrculos mas veces que lo normal Tx.Respuesta rpida + Insuficiencia cardiaca DIGITAL o B-Bloqueadores FA respuesta normal Aspirina FARN + IcardCong Furosemida + Aspirina FARL + Ins Card NO DIGITAL Ondas f (minsculas) Intervalo PR diferente FLUTTER AURICULAR (FC 300 340 x) Patrn de dientes de sierra, descargas auriculares altas, F Maysculas BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES 1er Grado.- PR largo y constante > 0.20 (mas de 5 cuadritos) 2 Grado .- Mobitz I Fenmeno de Wneckebach : El PR se va a alargando en forma progresiva hasta que no conduce Mobitz II Bloqueo 2: 1 P que no conduce y P que si conduce Bloqueo 3: 1 P que no conduce, P que no conduce, P que si conduce Tx.- Marcapaso. 3er Grado o completo no hay paso del estimulo del nodo SA al nodo AV Ritmo de P constante Ritmo de QRS constante FC baja 30 40 x Tx.- Marcapaso

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PRINCIPALES MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES CONGNITAS Persistencia del conducto arterioso Comunicacin interventricular (Cardiopata cong. mas frecuente ) Comunicacin interauricular ( en Sx de Down mas frecuente ) Tetraloga de Fallot (Cardiopata CIANOGENA mas frecuente ) Coartacin de la aorta ( Dato clave clinico Hipertenso JOVEN ) Transposicin de grandes vasos Atresia tricuspidea Tronco arterioso comn.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO 20% de todas las cardiopatas congnitas Cierre funcional a las primeras horas de vida extrauterina Cierre anatmico a las primeras 2 semanas Cuadro Clnico: Infecciones respiratorias crnicas, desarrollo ponderal insuficiente, cianosis austente, Thrill sistlico en 2do Espacio intercostal, soplo contnuo (Soplo de Gibson) en foco pumonar y pulsos saltones. SOPLO EN MAQUINARIA RX: Cardiomegalia (izquierda principalmente) Cono de la pumonar prominente 33

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Aumento de vascularidad pulmonar Botn artico prominente TX: Indometacina 0.2 mg / Kg COMUNICACIN INTERVENTRICULAR 25% de cardiopatas congenitas y es la mas frecuente ACIANOGENA. Puede ser nica o mltiple Cortocircuito izquierda derecha Existe sobrecarga sistlica de ventrculo derecho Aumento de flujo y resistencia a nivel pumonar Disea , ortopnea. Cuadro clnico: Retraso de crecimiento, Enf respiratorias frecuentes, disea, Thrill sistlico paraesternal izquierdo, apex desviado (6to y 7 espacio) 2 Ruido acentuado, Insuficiencia cardiaca durante la lactancia. RX: Cardiomegalia bi-ventricular, Cono de la pulmonar prominente, vascularidad pulmonar aumentada hacia los pices. EKG: Hipertrofia ventricular derecha y posteriormente crecimiento izquierdo DX: ECO para un dx preciso, ausencia de ecos a nivel del septum ventricular. TX: Quirrgico (pequeos y moderados defectos no se someten a riesgo quirrgico). COMUNICACIN INTERAURICULAR: 10% de las cardiopatas Cortocircuito izquierda derecha por lo tanto es ACIANGENA Osteum secundum mas frecuente ( sx. Down ) Cuadro clnico: Con frecuencia asintomtico, disea de grandes esfuerzos, infecciones respiratorias frecuentes, acianosis, soplo sistlico de eyeccin en 2 Espacio intercostal, en lnea esternal, segundo ruido pulmonar reforzado. RX: Cardiomegalia moderada a expensas aurcula derecha, pex levantado, vascularidad pulmonar aumentada y cono de la pulmonar prominente. 34

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn EKG: HVD, bloqueo AV de 1er grado, crecimiento auricular derecho DX: ECO, dilatacin ventricular derecha, sobrecarga de volumen ventricular derecho TX: Quirrgico, cateterismo cardiaco. TETRALOGA DE FALLOT: CIV, HVD, Atresia tricspide (estenosis pulmonar), Cabalgamiento de Aorta 10% La presin del ventrculo derecho esta aumentada Es CIANGENA y es la mas comn de estas.

Cuadro clnico: Cianosis en los primeros meses, disea de esfuerzo, posicin cuclillas, pltora facial, hipocratismo digital, trax no deformado, con thrill , soplo de eyeccin en rea de pulmonar, 2 ruido reforzado, sobrecarga sistlica de ventrculo derecho, disminucin de flujo en la arteria pulmonar. RX: Corazn de tamao normal, apex levantado, segmento de la pulmonar excavado, arco artico desenrollado. ZAPATO SUECO. EKG: HVD, cambios en el QRS en V1 y V2 TX: Quirrgico TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS DX: Cateterismo CO. DE LA AORTA 3% de las cardiopatas. Aciangena Cuadro clnico: Hipertensin en JVENES, las presiones en brazos y piernas son diferentes, pulsos ceflicos intensos y caudales debiles, cintura hacia arriba corpulentos, abajo hipotrficos. RX: Cardiomegalia. Signo de Roesler (mordida de ratn en parte inferior de arcos costales) 35

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn DX: Cateterismo cardiaco TX: Quirrgico.

SECCION PEDIATRIA CRECIMIENTO Y DESARROLLO Periodo embrionario de la 1 a 8 semana ( Organognesis ) Periodo fetal de la 13 a 40 semanas El Crecimiento neuronal es rpido en etapa fetal y va disminuyendo en la semana 18. Los latidos del corazn estn presentes en la semana 4 por ultrasonografa. 1 SDG: Germinativa 2 SDG: Se desarrolla el Endo y Ectodermo 3 SDG: Se desarrolla Mesodermo 4 SDG: Somitas embrionarios 8 SDG: Mide 2.5 cm y pesa 1 gr. 12 SDG: Mide 7.5 cm y pesa 14 gr. Produccin de bilis 16 SDG: aparicin de meconio Final del 1er Trimestre: Diferenciacin de sexo por caractersticas externas Final del 2 Trimestre: Crecimiento lineal principalmente Final del 3er Trimestre: Crece en peso (tejido cel subc y msculo ) Sistema circulatorio entre las 8 y 10 SDG Aparato respiratorio a la sem 18 de gestacin. Sntesis de HB A hasta la fase final Al nacer solo 30% es Hb fetal

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn DEGLUCIN 17 SDG protruye labio superior 20 SDG ambos labios 28 30 sdg succin. Las actividades neurolgicas inician a la 8 SDG (reacciones musculares locales) Reflejos de aprehensin bien desarrollado a las 27 SDG Reflejo de tos 25 SDG (primeros signos) Asfixia moderada 4 6 APGAR Asfixia severa < 4 APGAR.

RECIEN NACIDO Cabeza relativamente grande, cara redonda, micrognatia aparente, pecho redondeado, abdomen globos, extremidades relativamente cortas, flexin parcial, conducto auditivo externo corto, tmpano grueso y mas opaco, trompa de Eustaquio corta y ancha, senos paranasales no desarrollados, hgado bazo y rin a menudo palpables.

Neumatizaciones Etmoidales 2 meses Esfenoidales 6 meses Maxilares 2 aos Frontales 6 a 8 aos Indice cardiotoracico en lactante < 2 aos 0.6 (60%) > 2 aos 0.5 (50%) Frecuencia respiratoria RN : 35 a 50 /min (taquipnea transitoria del RN > 60/ min ) Frecuencia cardiaca 120 a 160 / min Soplos transitorios Primera evacuacin en las primeras 24 hrs Evacuaciones meconiales hasta el 3 a 4 da de Vida extrauterina Examenes previos antes de utilizar indometacina para cerrar el conducto arterioso : QS, BH, ES. Hb 17 a 19 gr/dl Leu 8 a 31 Relacin Linf / Neu Inmunoglobulinas: mas elevadas las IgG, IgM bajas Tolerancia Inmunolgica

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Sueo tipo REM Primeras semanas : Ojos de Mueca. Sonrisa social 3 5 meses Sonidos guturales 4 sem, vocales 8 semana 4 meses agarra objetos 6 meses: se rueda, LEVANTA LA CABEZA EN POSICIN SUPINA 7 meses : Gira sobre su eje 8-9 meses: Dice Adios 10 meses: Descubre cosas nuevas Duplicacin de peso a las 5 meses y triplican al ao Talla: 50 cm al nacer y aumenta de 25 a 30 cm en el 1er ao Fontanela anterior se cierra entre los 9 y 15 meses Permetro ceflico al ao 47 cm Calculo de peso 1 a 6 aos (Edad x 2) + 8 6 a 12 aos (Edad x 7) + ( 5 ) entre 2 INTOXICACIONES lcalis: sosa caustica: Ayuno, NO sonda, calcular requerimientos de lquidos, analgsico, antimicrobiano (ampicilina) corticoide (metilprednisolona) Endoscopa a partir de las 18 hrs. Paciente en programa de dilataciones esofgicas que posteriormente inicia con cefalea y fiebre............ - ABSCESO CEREBRAL. Plomo: Dolor abdominal difuso o agudo Adulto Sntomas neurolgicos Nio

A partir de que compuestos se inicia la sntesis del grupo Hem Succinil coenzima A Lisina Lavado: Contraindicado en estupor, hemesis, causticos, convulsiones Jarabe de ipecacuana : 9 12 meses 10 cc 1 12 aos 15 cc 12 aos 30 cc Seguido de 100 a 500 cc de lquidos Dilisis : mtodo para eliminacin sistmica.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Carbn activado.- NO a hidrocarburos, alcoholes, hierro, ac. Brico, y acetaminofen. Lavado con carbn activado se hace con 30 gr / 250 cc de agua..... 3 ml/kg SNG

Forzar diuresis: salicilatos, barbitricos (lquidos altos + 3500 m2 SC. Alcalinizar orina ORGANOFOSFORADOS Pralidoxima /Atropina ANILINAS AZUL DE METILENO PARACETAMOL n-acetilcisteina ATROPINAS FISOSTIGMINA CO O2 CIANURO NITRITO Y NITRATO DE AMILO (Presente en huesos de manzana y durazno) HIERRO Deferoxamina PLOMO VERSENATO D-PENICILAMINA Quelantes DIMERCAPROL (BAL) Alcohol metilico Alcohol etlico Opiaceos Clorhidrato de naloxona

SALICILATOS: Nauseas, vmito, desorientacin, alcalosis inicial, acidosis posterior, hipo o hiperglucemia, hemorragias, hipoprotrombinemia, fiebre, convulsiones y coma. DX.- Salicilatos en plasma > 30 mg / 100 ml TX.- Lavado, alcalinizar orina, lquidos FENOTIAZINAS: Antipsicoticos, flufenazina, meclizina (bonadoxina), extrapirimidalismo, acaticia, movimientos, parkinsonismo. DX.- Diferencial, intoxicacin por metoclopramida sbito. TX.- Difenhidramina 1 mg / kg / dosis i.v. (72 hrs) Diperiderm ACETAMINOFEN: Nauseas, vmitos, palidez, diaforesis (primeras 12-24 hrs) Hepatalgia, ictericia, hepatomegalia ( 24- 72 hrs) Coma, insuficiencia renal, miocarditis ( > 72 hrs ) DX.- elevacin de azoados, elevacin de PFH, elevacin de bilirrubinas. EKG.- Taquicardia, transtornos de conduccin. En plasma: arriba de 30 mg / dl a las 4 hrs Arriba de 50 mg/ dl 12 hrs Indican dao heptico. TX: n-acetilcisteina: 140 mg / kg 1 dosis, luego 70 mg / kg/ dosis c/ 4 hrs hasta completar 20 dosis 39

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn ANTICOLINERGICOS: Rubor, resequedad de piel y mucosas, taquicardia, ileo, midriasis, fiebre, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, coma, alucinaciones TX.- Lavado gstrico, medidas generales Fisostigmina OPIACEOS: TRIADA CARACTERSTICA: Miosis, depresin respiratoria, coma, hipotensin, hipoglucemia. Dextrometorfan y difenoxilato no producen miosis TX.- Lavado gstrico Naloxona Dosis: 100 a 200 microgramos / kg / dosis c/15 min en 3 ocasiones SIMPATICOMIMETICOS Nerviosismo, irritabilidad, hiperhidrosis TX.- Lavado gstrico Diazepam 0.1 a 0.3 mg / kg / dosis. HIDROCARBUROS: Neumonitis quimica, disnea, cianosis TX: NO vomito, ambiente humedo oxigeno mas agua, antibitico, corticoides. RATICIDAS: Talio: Alopecia, neuropata periferica, estreimiento, Sx Lupus like, leuconiquia, anestesia en silla de montar Tx.- D-penicilamina 30-50 mg/kg/dia v.o. c/12 hrs por 10 das Dilisis peritoneal. Cumarinicos: Sx. Hemorragparo Tx.- Vitamina K, Plasma Para avaluar cumarinicos que examen se requiere? R= Tiempo Protrombina Medicamento de eleccin = Plasma fresco.

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SNDROME ICTERICO Bilirrubina indirecta liposoluble Bilirrubina directa - hidrosoluble Sndrome icterico pre-hepatico : No bilis en orina Sndrome ictrico Heptico y post heptico : Coluria y Acolia b- glucoroniltransferasa desdobla a la Bilirrubina directa RN produce 8 a 10 mg /kg de Bilis al da (2 veces o mas que en adulto / kg ) Prueba Dx para esferositosis hereditaria : ____________________ Defecto o aberracin del eritrocito en esferositosis: Deficiencia de espectrina y ________________ que son proteinas Policitemia: cuando el Hct rebasa los 65 con o sin sintomatologa. Sx. Kliger Nahar: Deficiencia en la conjugacin I .- Absoluta Deficiencia de glucoroniltransferasa II.- Relativa Bilirrubina Directa aumentada de 20% de las bilies es igual a COLESTASIS

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn ICTERICIA FISIOLGICA Inicia en las primeras 24 hrs, incremento mas de 5 mg por da, Bilirrubina directa superior a 1.5 2 mg / dl. Evaluacin de Kramer I.II.III IV

Kernicterus.I.- Letargia, hipotona, anorexia II.- Hipertona, llanto agudo, fiebre III.- Hipotnico/despus de la 1 semana IV.- Encefalopata crnica.

FIEBRE Causa mas frecuente de fiebre de larga evolucin: MICOBACTERIOSIS Interleucina 1 e Interleucina 6 Estimulan a los monocitos y macrfagos para producir Fiebre. Hipertermia > 40 C Fiebre 37.5 39.9 C Febricula < 37.5C Bacteria Respuesta inflamatoria Activacin del complemento Fagocitosis de bacteria por macrfagos liberacin de IL1 e IL6 que va a viajar por todo el organismo. FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE Infeccin Reacc Inflamatoria Activacin C5B y C5A Diapdesis Quimiotaxis Opsonizacin fagocitosis Lisis intracelular Produccin de IL-1 e IL-6 Efectos multisistemicos. Sndrome Febril Agudo (SFA) < 2 semanas de evolucin sin manifestaciones especficas. Sndrome Febril de Larga Evolucin (SFLE) Fiebre de Origen Desconocido.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn SFA Inicio sbito, fiebre mayor de 38.9C a 40.6C, manifestaciones inespecficas, cuenta leucocitaria elevada. Causas mas frec.: Virus ECHO, Cockaskie, Hepatitis, citomegalovirus. Bacterias: Salmonellas, Brucelas, E. Coli. Parsitos Amibas, Plasmodium. SFLE Infecciosas, neoplsicas, tejido conectivo, granulomatosis, diversas, metablicas, psicolgicas, cclica idioptica, transtornos de la termo-regulacin, sin diagnstico (FOD). CRITERIOS PARA FOD Temperatura cuantificada intrahospitalariamente de 38.3C Por lo menos 2-3 semanas. No diagnstico en una semana de estudio intenso.

NEUMONAS Patogenia: Inhalacin Diseminacin hematgena Contigidad Neumona aguda: Adquirida en la comunidad neumococo (Moraxellas, H. Influenzae) Adquirida Intrahospital Bacilos Gram (-) (Coli, Klebsiella, P. Aeruginosa) P. Aeuruginosa mas frecuente Tx. Cefalosporinas III, IV, QuinoloNas IV, Imipenem Adquirida en la comunidad por aspiracin Anaerobios ( Tx. Metro, Cloranf ) Adquirida intrahospital por aspiracin BG (-) / Anaerobios Husped inmunocomprometidos BG (-) /Pneumocistis / Hongos Atpica Virus, Micoplasma (18-25 aos de edad, se desarrolla fenmeno de Raynauld, lesiones en blanco de tiro, miringitis bulosa, Tx. Eritromicina, Rx. Parches), Legionela. INTRAHOSPITALARIO SE CONSIDERA DESPUS DE 72 hrs DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA. 43

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn NEUMONA DEL ALCOHOLICO KLEBSIELLA Legionela Cardiomiopata dilatada, aumento de azoados, proteinuria, dolor, tos, disnea, palabra clave torres de enfriamento, aire acondicionado Chlamidia (psitacosis) Pajaros, aves, cotorros Virus.- Historia de alguna enfermedad viral como rinofaringitis u otra. Neumococo: Cuadro clnico.- Sx febril grave, diaforesis, tos, dolor pleuritico, ESPUTO HERRUMBROSO (GROSELLA), Herpes labial en neumococo tipo III, pulso rpido, taquipnea, disnea, utilizacin msculos accesorios, disminucin de movimientos de hemitorax afectado, percusin mate, ictericia por hemlisis, distencin abdominal. Aspiracin: Perdida del conocimiento, fiebre, estertores, hernia hiatal grande, epilepsia, pulmn derecho lbulo medio segmento posterior el mas afectado Rx lateral para confirmar. Cuadro clnico.- Disnea sbita y marcada, tos, hipoxia marcada, trastornos de la conciencia, hernia hiatal, fiebre, estertores gruesos, apnea, otalgia.

Intrahospitalaria: Por BG (-) Cuadro clnico.Tos productiva (gres verdoso), dolor pleurtico, cianosis, fiebre, MAS DE UN LBULO AFECTADO (focos multiples), consolidacin pulmonar. Atpica.Por virus, Micoplasma, Chlamidia, Legionela Cuadro clnico.HIPOTERMIA, fiebre, bradicardia, afeccin sistmica, tos seca, dolor torcico pleurtico, cefalea, diarrea, confusin, ataxia, alucinaciones, dolor abdominal. IMGENES RADIOLGICAS: A.C. : Consolidacin / broncogramas aereos / derrame A.H. : Necrotizante / Neumatoceles (Staph Aureus) / Consolidacin lobar / Absceso pulmonar ACBA: Pulmn derecho / lbulo medio segmento posterior AHBA: Patrn necrotizante Inmunocomprometido: Patrn necrotizante focos mltiples Atpica: Micoplasma PARCHES

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Temprana Unilateral Tarda Bilateral Legionenla Pequeos derrames. BRONCOASPIRACION + DIABETES + UN NIVEL EN LA RX ABSCESO PULMONAR PRONOSTICO: AC Tratada con Azitro o Claritro 5% , con factor asociado 25% Hospitalizar con > 100 x de FC, FR > 25x , Diabetes, cirrosis o insuficiencia renal. AH Alta morbi-mortalidad ACBA Mal pronstico AHBA Mayor morbi-mortalidad HIC Mayor morbi-mortalidad Atpica Micoplasma Baja morbi-mortalidad Legionella Alta morbi-mortalidad Chlamidia Baja morbi-mortalidad LABORATORIALES: AC Leucocitosis (12,000 15,000 ) Cultivo, Si el Gram muestra Diplococos gram (+) lansiolados es por S. Pneumoniae en un 80% . Tx. Penicilina. Sx Austria Neumona + Meningitis + Endocarditis AH Hemocultivo ACBA Mezcla de flora en Gram, Anaerobios, Aerobios AHBA Hemocultivo, Gram y cultivo de esputo HIC Hemocultivo , Gram, Metenamina Argntica (Tincin para P. Carini), CIE, Reaccin en cadena de polimerasa. Atpica Micoplasma Anticuerpos fros (crioglobulinas), Prueba de fijacin de complemento. Legionela EGO, Hemocultivo negativo, Gram neutrfilos sin bacterias, RCP, Cultivo especfico para Legionela. Chlamidia Anticuerpos contra Chlamidia IgM... ( IgG cuando se tuvo contacto) TRATAMIENTO: Tx de AC: penicilina Tx de AC por neumoco resistente Ceftriaxona Tx AC + EPOC TMT / SMX

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Joven con 37.5 con polipnea de 20x, consolidacin Tx. Azitromicina o Claritro AH BG (-) Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacino, Ofloxacino, Perfloxacino, Levofloxacino) Cefalosporinas de 3 Generacin con actividad antipseudomona) (Ceftazidime, Cefoperzaona) Mozalactam + Aminoglucosido Cefalosporinas de 4 Generacin Cefepime, Cefpirone Imipenem o Carbapenem Vancomicina + Aminoglucosido para S. Aureus Meticilino Resistente

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS SARAMPIN 3 FASES: 1.- Incubacin : 10 a 12 das (pocos sntomas o no hay) 2.- Prodrmico: Enantema (Manchas de Koplik) fiebre ligera o moderada, conjuntivitis leve, rinitis y tos 3.- Exantema maculopapuloso ETIOLOGA Virus ARN (Paramixovirus) Genero morbilivirus, en periodo prodrmico y breve al aparecer exantema, presente en secrecin nasofarngea, sangre y orina. CONTAGIOSIDAD: Fase catarla 9 - 10 da despus de aparecer exantema es contagiosa an. AISLAMIENTO: 7 da de aparecido el exantema hasta 7 das despus de desaparecer.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Predomina en primavera, epidemias c/2 4 aos, mas comn a los 5-10 aos, lactante inmune si la madre ha sido inmunizada o padeci en su vida de sarampin. INMUNIDAD POST NATAL: A los 4-6 meses completa, 9 meses poca, 15 meses no hay. PATOGENIA Cels gigantes de Wrthim Finkeldey, panencefalitis esclerosante subaguda de Dawson (Degeneracin de corteza y sustancia blanca y cuerpos de inclusin intranucleares y citoplasmticas) Cuadro clnico: Prodrmico.- Febricula, tos seca, rinitis, conjuntivitis, manchas de Koplik, paladar blando y duro de color moteado o rojo, aparecen y desaparecen con rapidez en 12 18 hrs. Exantematica.- Erupcin maculopapular en regin preauricular regin alta de cuello postauricular cara tronco alto y hombros (primeras 24 hrs) brazos espalda , abdomen, muslos (24 48 hrs) pies (2-3 da). Fiebre 40 40.5 NO HAY ADENOPATIAS COMO EN LA RUBOLA COMPLICACIONES: Otitis media (mas frecuente), bronconeumona, gastroenteritis, traqueobronquitis. OTRAS: Guillian Barr, Hemiplejia, T.E. cerebral, neuritis. DX.- Clnico, cels gigantes en mucosa nasal, anticuerpos elevados en sangre (aguda y convalecientes), linfocitosis relativa, puncin lumbar muestra aumento de protenas y linfocitos. PROFILAXIS: Vacuna al ao de vida y a los 6 aos refuerzo, no se recomienda en embarazadas o TB no tratada. TX.- Inmunoglobulinas en pacientes inmunocomprometidos 0.25 ml/kg por 5 das para prevenirlo al exponerse al virus En SIDA 0.5 ml/Kg Antipirticos Humidificar el ambiente Vitamina A oral (Sarampin grave) Antivirales no sirven. RUBOLA: (Sarampin de los 3 das, sarampin alemn) Virus ARN, Togavirus, Rubivirus. Durante infeccin se presenta en secreciones farngeas, sangre, heces y orina. Contagioso: 7 das previos al exantema hasta 8 das despus de aparecer exantema Atraviesa barrera placentaria, adolescentes y jvenes vacunados en los 5-14 aos de los no vacunados. Se presenta durante la primavera, epidemia cada 6 9 aos.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Periodo de incubacin 2-3 semanas Prodrmico: Sntomas catarrales o asintomtico Linfadenopata retroauricular, cervical posterior y postoccipital (24 hrs antes del exantema), enantema. Exantemtico: Cara trax y abdomen, extremidades inferiores (aparece en trax y desaparece en cara), todo el cuerpo en 24 hrs, 3er da desaparece. Prurito leve. Conjuntivitis y faringitis leve. NO fotofobia como el sarampin, NO fiebre o febrcula, Anorexia, Cefalea, Malestar general. DX.- Clnico, Aislamiento del virus en tejido, deteccin de Acs por aglutinacin en latex, Sangre de RN IgM contra rubola. Complicaciones.Sx. Rubola congnita Neuritis, poliartritis (pequeas articulaciones) Encefalitis ( 1:6,000) Prevencin: Inmunoglobulinas. IgM (0.25 5 ml / kg ) primeros 7-8 das despus del contacto. No aplicarse a embarazadas, VIH, enfermedades febriles graves. Tratamiento: Sintomtico, Antivirales.- Adamantadina (poca utlidad), Interferon e Isoprinosina (xito limitado) SNDROME DE RUBOLA CONGENITA: 50-100% de las mujeres pueden ser asintomaticas. La inmunizacin accidental en embarazadas (RA 27/3) rara vez causa infeccin fetal y no anomalas congnitas. Riesgo de malformaciones congnitas. 30% 9-12 SDG 10% 13-20 SDG Muy reducido despus de 20 SDG Cardiopata relacionada: Persistencia del conducto arterioso Complicacin que mas se presenta: Sordera Ocular: Retinitis de Sal y Pimienta ROSEOLA INFANTIL: Fiebre alta de 5 das, desaparece al aparecer el exantema (39 41.2 C), Herpes virus tipo 6, se presenta en la primavera- otoo, primeras 24-36 hrs leucocitosis de 16-20 ml/mm con predominio de neutrofilos, 3- 4 da leucopenia con linfocitosis. TX.- Sintomtico. 48

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn ERITEMA INFECCIOSO: (5 Enfermedad) Virus ADN, parvovirus B19, contagio por va respiratoria, reticulocitopenia en BH, en inmunocomprometidos causa anemia crnica. Cuadro clnico: Fiebre baja o no, exantema de 3 etapas, sbitamente eritema en mejillas, exantema en aspecto de ENCAJE O RETICULADO, dura 2-39 das (promedio 11) ESCARLATINA: Estreptococo B-hemoltico grupo A Inicia con fiebre, vmitos, cefalea, faringitis, calosfros, dolor abdominal, adenitis entrica. El exantema aparece 12-48 hrs, asociado a PIODERMITIS O FARINGOAMIGDALITIS. -Lengua de fresa blanca -Lengua de fresa aframbuesada -Signo de Filatov Dukes (palides circumoral) -Lneas de Pastia (pliegues de codos blancos) -Exantema rojo, puntiforme, finalmente papular. Tratamiento: Penicilina Dx diferencial: Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, LES. MENINGITIS Microorganismos ms frecuentes: S.Pneumoniae, Meningococo, H. Influenzae Neonatos (Bacilos gram - ) 1 mes a 4 aos ( H. Influenzae ) Nios mayores y adultos jvenes de 5- 29 aos (Meningococo) Adultos mayores (S. Pneumoniae) Presin normal de LCR 80-180 mmH20 Glucosa normal 50% de la glucemia. Bacterias Virus Parasitarias Micoticas Presin igual lig. Polimorfos linfos eosin poli linf Proteinas lig. = lig. Glucosa = lig.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Sfilis Absceso TB igual lig. linfos = lig. lig. = lig lig.

Meningitis parcialmente tratada Que han recibido al menos 1 antimicrobiano Si fue tratado con amoxicilina entonces tratar con ampi-cloranf cefotaxima Cultivo a las 72 hrs. Riesgo de actividad bactericida Liberacin de antgenos de pared celular Produccin de IL1, IL6, FNT 6-7 das de vida postnatal la barrera hematoenceflica est madura Antibiticos >50 aos S. Pneumoniae Listeria monocitogenes Con inmunidad alterada (Tx. Ampi + Ceftazidima) RN BG (-) Coli Tx Ampi + Aminoglucocidos Ceftriaxona H. Influenzae Tx Ampi + Cloranfenicol

Tincin de Gram: Cocos Gram (+) Vancomicina + Cefalosporina Cocos Gram (-) Penicilina G Bacilo Gram (+) Ampi PG + Aminoglucosido Bacilo Gram (-) Cefalosporina + Aminoglucosido Medidas generales: Ayuno, lquidos bajos a requerimientos, anticonvulsivantes, controlar fiebre, corregir desequilibrio ac-base, control de electrolitos sricos. Corticoides Cantidad de lquido cefalorraqudeo Pleocitosis Concentracin de lactato Citoquinas inflamatorias

Aplicar solo a >2 meses de edad

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn CLAVES: Agentes ms frecuentes Mtodos Dx Caractersticas del lquido para c/germen Manejo y Tx.

ABSCESO CEREBRAL Proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. Poco comn (1 en 100,000 personas por ao). Factor predisponente Sinusitis, otitis media, infeccin dental. ETIOLOGA: Sinusitis Haemophilus, bacteroides, fusobacterias. Infeccin dental Streptococo, prebotella y bacteroides Otitis, mastoiditis Streptococo, bacteroides, pseudomona y enterobacteraceas. VIAS DE DISEMINACIN Directa (Otitis, sinusitis, infeccin dental) TCE o procedimiento Diseminacin hematgena. ESTADIOS 1. Cerebritis temprana (1-3 das): Infiltracin de PMN

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn 2. Cerebritis tarda (4-9 das) : Formacin de pus. Delgada cpsula. Fibroblastos. 3. Cpsula temprana (10-13 das) : Tumoracin y cpsula. 4. Cpsula tarda (14 das o mas). Cpsula densa, centro necrtico. Rodeado por un halo de edema. CUADRO CLNICO Masa ocupante Cefalea > 15% Fiebre 50% (bajo grado) Crisis focal 25 30% Dficit neurolgico focal (60%) Hemiparesia (Frontal) Transtorno del lenguaje (Temporal) Nistagmus / Ataxia cerebral Papiledema, nauseas, vmitos. DIAGNOSTICO Neuroimgen. TAC Aspirado por aguja RMN Puncin lumbar (CONTRAINDICADA) TERAPIA EMPRICA FUENTE Sinusitis Otitis media Infeccin dental Endocarditis TCE o procedimiento Cardiopata ciangena ANTIMICROBIANO PNC + Metronidazol / Cefalosporna 3 Generacin + Metronidazol PNC + Metronidazol + Ceftazidima PNC + Metronidazol Vancomicina + Metronidazol + Cefalosporina 3 generacin Vancomicina + Ceftazidima Cefalosporina 3 generacin + Metronidazol.

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DIABETES Diabetes : causa no. 1 de IRA 50%de amputaciones. Sint. Agudos: Glucosa mayor de 180/dl Aumento de la osmoloridad Diuresis osmotica Nicturia, poliuria, glucosuria. polidipsia. polifagia. Deshidratacin. Tratamiento : Eliminar hiperglucemia Prevenir complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis, estodo hiperosmolar. crnicas: 53

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn hipoglicemias. Cifras : 100 - 140. OBJETIVOS DEL TX CON INSULINA En ayuno: 60-130 mg/dl Posprandial: <160mg/dl Pre-prandial: 60 - 130 3:00am: >65mg/dl. (efecto Somogy) Tx DM2 Dieta (30 kcal/kg) Baja en grasas y colesterol. Control de peso. Sobrepeso: disminucin de caloras Delgados: no restringir caloras Aumento de grasas poli-insaturadas y saturadas. Sulfonilureas: Estimulan la liberacin de insulina por parte de la clula Beta y aumenta el mnimo de receptores celulares. Tolbutamida o tolasamida: ideal para pacientes con I.R.C. Clorpropramida: Diabetes Insipida Vida media: 36 hrs Fenformida fuera del mercado por producir acidosis lctica. NO BIGUANIDAS A PACIENTES CON I.R.C. Metformin: en obesos Carbohidratos: <50% Proteinas: 15% Lipidos: 35% Insulina NPH: accion media. Requerimientos por dia: 20 y 60 NPH arriba de 200U: resistencia. 1U de insul rpida: baja 7 mg. 1U de insul NPH: baja 21 mg. Seguimiento con glucometro Aumentar 5U c/2 dias con NPH. Fraccionar 2/3 por la maana y 1/3 antes de la cena.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn TX para efecto Somogy (hiperglucemia matinal somogy): ligera disminucin de dosis de insulina. Dieta: Colesterol: 300mg. da Protenas:.19-20% de caloras totales Grasa saturada: <8-9% cal. totales Fibra diettica: 20-35gv. Sustituir carne roja por blanca. Edulcurantes: aspartame (Nutra Sweet) Sorbitol (causa diarrea) Mecanismo por el q las Sulfonilureas expulsan la insulina: EXOCITOSIS Sulfonilureas: Tolbutamida clorpropramida (la de mayor vida media)(duracin del efecto: 60-72hrs) S.U. De 2da gcion: gliburida glipicida Biguanidas: Metformin.(para DM2 obeso) Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa Sensibilizantes a la insulina Troglitazona

Ceto-acidosis diabtica Manejo: Buscar factor predisponente. Glucosa capilar Electrlitos Monitorizar: PA, FR, Estado mental, Control de lquidos. Remplazar K 10mEq/hr cuardo <5.5mEq/L, EKG normal, gasto urinario presente y creatinina normal. 40-80mEq/hr cuando<3.5mEq/L o si se administra HCO3 Continuar as hasta q glucosa 150-250 mg/dl y/o acidosis resuelta. NPH cuando el paciente este comiendo Estado hiperosmolar no cetcico Caractersticas: DM2 55

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Poliuria severa Letargia, convulsiones, coma Edad avanzada, obeso Semanas con poliuria, perdida de peso Hiperosmolaridad Factores: IAM EVC Sepsis Neumona IVU Fisiopatologa Disminucin insulina, disminucin utilizacin glucosa, baja ingesta de lquidos, aumento de produccin de glucosa por el hgado. Laboratorio Hiperglucemia >1000mg/dl Hiperosmolaridad >350 Azoemia prerenal Na normal o bajo Acidosis ausente Cetonemia ausente. Lquidos (no. 1 en el Tx): Sol NaCl 1-3L en 2-3hrs sol NaCl al .45% si existe hipernatremia >150mEq/L. Si se vuelve el paciente estable: Sol NaCl 0.45% + Glucosada 5%. Insulina: 5-10U i.v. En bolo. 3-7U/hr en bomba de infusin. Debe continuar hasta q el paciente coma y se encuentre hemodinmicamente estable. ALTA CON INSULINA. Atender factor desencadenante.

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EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS Hipofisis anterior (adenohipfisis) deriva de la Bolsa de Rathke Hormona de Crecimiento Adrenocorticotropa Tirotropina (10%) Prolactina Hormona foliculo estimulante Hormona luteinizante

Hipofisis posterior (Neurohipofisis) Excrecencia del hipotalamo Antidiurtica (Vasopresina) Solo se almacenan Oxitocina 57

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Pars intermedia - Pro opio melanocortina - Endorfinas - Encefalinas - Hormona melano estimulante. TIPOS DE CELULAS DE LA HIPOFISIS ANTERIOR - Somatotropas (hHG) 30-40 % Acidfilas - Corticotropas (ACTH) 20% - Tirotropas (FSH) 3-5% - Gonadotropas (FSH L) 3-5% - Lactotropas (PRL) 3-5% Control de la secrecin hipofisiaria por el hipotlamo: H. Anterior Hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalmicas H. Posterior Seales nerviosas originadas en el hipotlamo.

ACROMEGALIA Enfermedad crnica debilitante e insidiosa asociada a una hipersecrecin de hGH por lo cual existe un crecimiento de huesos y partes blandas. Ocurre despus del cierre epifisiario. Edad 40-45 aos. ADENOMA HIPOFISIARIO HGH Organo blanco Cierre epifisiario Acromegalia No cierre epifisiario Gigantismo

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn GIGANTISMO Hiperactividad de celulas acidofilas adenohipofisiarias Tumores hipofisiarios Hiperglucemia 10% Panhipo/hiperpituitarismo

GLANDULA TIROIDES Secreta principalmente T4, muy poca cantidad de T3. T3 es la ms activa (porque tiene mas receptores en el organismo) Cerca del 90% de T3 circulante deriva de la T4 perifrica. Existe un proceso de retroalimentacin negativa >99% de las hormonas tiroideas se encuentran unidas a protenas sricas, principalmente a la globulina fijadora del tiroides (TBG) El propranolol inhibe la formacin de T3 a partir de la T4 perifrica, por tnto es de mucha utilidad en la Tormenta Tiroidea. TSH estimula varios pasos de la produccin de la hormona tiroidea.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Captacin de yodo Fijacin del yodo a la tirosina Acoplamiento de monoyodotirosina Acoplamiento de diyodotirosina Para formar T3 o T4 Liberacin de T3 o T4.

METABOLISMO DEL YODO Absorcin L-Tirosina (aminocido) + yodo = Tiroglobulina Fuente: alimentos marinos Requerimiento por da = 80 microgramos Absorcin intestinal tiroides rion. Transporte Membrana basal de la clula folicular por TRANSPORTE ACTIVO dependiente de energa cintica de saturacin (TSH) importante estimulador. Yodacin protenica: En la celula tiroide es oxidado. Forma activa por accin de una hemoperoxidasa. Tiroglobulina Constituye el 75% del contenido protico de la glndula. La cual es sujeta a yodacin.

ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Receptores celulares: Ncleo Alterando la expresin del genoma Mitocondrias Metabolismo oxidativo Membranas plasmticas Favorece el flujo de sustratos y cationes.

Hipertiroidismo Transtorno PRIMARIO de la glandula tiroides TIROTOXICOSIS Definicin

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea. Variedades: Transtornos asociados con hiperfuncin toroidea: - Produccin excesiva de TSH - Enfermedad de graves - Tejido trofoblstico. Autonoma tiroidea: - Adenoma hiperfuncionante - Bocio multinodular txico Otros: Tiroiditis aguda Tiroiditis crnica Tiroidits facticia Tiroiditis por hamburguesa Tejido tiroideo ectpico (Estruma ovrico) CA Folicular funcionante.

Causa mas frecuente de hipotiroidismo con bocio Tiroiditis de Hashimoto Estirpe histolgica mas frecuente de CA tiroideo CA papilar CA que se relaciona a hiperfuncin CA Folicular CA de mas mal pronstico CA Anaplsico.

Cuadro clnico: Nerviosismo, labilidad emocional, insominio, temblor, diarrea, sudoracin excesiva, intolerancia al calor, prdida de peso, debilidad muscular, disea, palpitaciones, disea a ICC, ua de plummer, arritmias, taquicardia. ENFERMEDAD DE GRAVES TRIADA: Bocio difuso Oftalmopata Dermopata. Prevalencia: Edad cualquiera . 3 a 4 dcada de la vida. Sexo femenino 7:1

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Herencia HLAb8 y DRW3 Etiologa Estimuladores tiroideos en plasma de larga accin. IgG elaborada por linfocitos. Anatoma patolgica: Hipertrfia e hiperplasia parenquimatosa Infiltracin linfocitaria Degeneracin de fibras msculo esquelticas Hipertrfia cardiaca, infiltracin grasa Fibrosis difusa del hgado Descalcifacin osea Oftalmopata Infiltracin por linfocitos, clulas cebadas y clulas plasmticas mucopolisacridos. Dermopata o Mixedema pretibial Infiltracin linfocitaria y por mucopolisacridos. Diagnstico: TSH baja o indetectable T3 , T4 y T4 libre aumentada Gammagrama tiroideo RAIU aumentada. Tx: Antitiroideo Propiltiouracilo 100 150 mg c/8 hrs (embarazo) Metimazol causa defectos en embarazo Ablacin quirrgica o yodo radiactivo Yoduro : crisis tirotxica aguda / Enf. Cardiaca grave (respuesta transitoria) Antagonistas adrenergicos : PROPRANOLOL 40 120

CRISIS TIROTOXICOSICA: Post operatoria o sepsis Irritabilidad, delirios, coma, hipertermia 41C o ms, taquicardia, hipotensin, vmitos, diarrea. Tratamiento: Soporte Lquidos, glucosa, NaCL, complejo B, glucocorticoides, digitalicos. Anti-tirotoxicosis Propiltiouracilo 100 mg c/2 hrs (ES ELECCIN) Yodo a grandes dosis. Propranolol 40 a 80 mg c/6 hrs.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn BOCIO MULTINODULAR TOXICO Consecuencia de bocio simple de larga evolucin. Independencia de una o varias regiones glandulares a la estimulacin por TSH. Edad: Ancianos. Cuadro clnico: Tirotoxicosis atpica cardiovascular. ligeramente elevadas. Tratamiento: Yodo 131 y Propranolol. Pruebas de funcin tiroidea normales o

TIROIDITIS -Pigena -Riedel (de origen autoinmunitario, fibrosis en tiroides) -Sub- Aguda -Hashimoto Pigena Dolor en garganta, fiebre, manifestaciones de hipertiroidismo, ndulo, pus dentro de la masa palpable. TIROIDITIS DE DEQUERVAIN Etiologa: Viral. Antecedente de Infeccin de Vias respiratorias altas Evolucin de semanas o meses

Cuadro Clinico: Astenia, adinamia, dolor referido a mandbula, odo y occipucio. Tiroides nodular, disfagia. Laboratorio: VSG y RAIU Hormonas tiroideas segn evolucin de enfermedad. Tratamiento: ASA Propranolol.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn TIROIDITIS DE HASHIMOTO Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo CON BOCIO Etiologa Autoinmune Sexo: Femenino 5:1 Edad: 2 a 3 Dcada Histopatologa Infiltracin linfocitaria, inmunoglobulinas Incidencia: Tal vez el transtorno tiroideo mas comn Manifestacin cardinal: Bocio Se asocia a: Anemia perniciosa, Sjgren, hepatitis crnica activa, LES, AR, DM, Enf de Graves Medicamentos: Amiodarona, IL-2, interferon alfa, Laboratorio: Anticuerpos anti-tiroglobulina (60%) Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (95%) TSH elevada (a medida que progresa enfermedad) T3 T4 normal al inicio despus disminuyen. Cuadro clnico: Hipotiroidismo (90%) Tratamiento: Levotiroxina NEOPLASIAS TIROIDEAS Tumores malignos foliculares CA Folicular CA papilar CA anaplsico CA Papilar El ms benigno ADENOMA TIROIDEO Estructura encapsulada que comprime el tejido vecino Clasificacin 64 Tumores malignos parafoliculares CA Medular

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Papilar, folicular y clulas de Hurtle Las mas frecuentes: Foliculares Dx Gammagrafia NDULOS CALIENTES TSH suprimida Tx Ciruga o I 131 El ADENOMA mas frecuentes Folicular El CARCINOMA mas frecuente PAPILAR CA FOLICULAR Incidencia 2 a 3 decada Tejido tiroideo normal Presenta invasin capsular y vascular Clasificacin Minimamente Moderadamente Muy

INVASORES

CA PAPILAR Mas frecuente (70%) Crecimiento lento No encapsulado Metastasis a ganglios regionales Pronstico <2 cms bueno Radiacin durante la infancia predispone a este tipo de CA.

CA ANAPLASICO: Poco frecuente. MAS MAL PRONOSTICO 6 a 7 decada de la vida Crecimiento rpido Pronstico: muy malo pese a la ciruga radical HIPOTIROIDISMO Sntesis insuficiente de hormona tiroidea Cretinismo (en nios) (Dx Diferencial Sx. Down) Mixedema (en adulto).

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Etiologa Tiroideo: Tiroprivo / con bocio Supratiroideo: Hipotalmico / hipofisiario. HIPOTIROIDISMO HIPOTALMICO (Terciario) Deficiencia congnita Infeccin (encefalitis ) Neoplasias Infiltrativo (sarcoidosis) HIPOTIROIDISMO HIPOFISIARIO (Secundario) Panhipopituitarismo Dficit aislado de TSH HIPOTIROIDISMO TIROPRIVO (95%) Defecto congnito del desarrollo glandular Por radiaciones Por ablacin (El ms frecuente) Con bocio: Defecto biosinttico hereditario Transmisin materna Dficit de Yodo Iatrgeno (litio, fenilbutazona, ac. Aminosaliclico) Tiroiditis crnica (HASHIMOTO) (MAS COMUN) Cuadro clnico Cretinismo Talla corta, nariz chata, hipertelorismo, escases de vello, sequedad de la piel, lengua gruesa, llanto ronco, abdomen prominente, hernia umbilical, retraso en la edad sea y denticin. Mixedema: Fatiga, letargia, estreimiento, Sx Tunel del Carpo, intolerancia al fro, menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, perdida del apetito y aumento de peso, piel aspera, voz ronca, animia, piel fra y spera, cardiomegalia, estreimiento, fase de relajacin lenta. Laboratorio: TSH aumentada en tiroprivo Normal o indetectable en Hipofisiario//hipotalmico T3, T4 y T4 libre bajas Aumento de colesterol Aumento de CPK, DHL, TGO EKG: 66

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Bradicardia, QRS corto, aplanamiento de la onda T Anemia perniciosa (12%). Dx. Diferencial Sx. Down Nefritis crnica Sx. Nefrtico (en adulto) Tx. Levotiroxina 125 ng Liotironina 59 ng Liotrix (T4/T3-T4:1) 2 U Estracto tiroidea USP 120-180 mg

HIPERPARATIROIDISMO Calcio total : Hueso 99% Liq intersticial 0.1% Liq intracelular 0.1% Plasma 0.5% 40% Unido a proteina 15% Unido a aniones tales como fosfato, citrato 45% Ionizado (libre)

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Estimulo principal para liberacin de PTH Nivles de Ca y Fosforo. PTH Sube los niveles de calcio en la sangre Calcitonina Que bajen los niveles de calcio en sangre

HEPATOPATA RELACIONADA A LA INGESTA DE ETANOL Alteracin crnica e irreversible del parenquima heptico debido a necrosis de hepatocitos. Colapso de la red de soporte (RETICULINA) Cirrosis micronodular (<1 mm 3 mm) Relacionada a la Ingesta de Alcohol. Cirrosis macronodular (>3 mm) Relacionada a hepatopatas como hepatitis.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Consecuencias : Acumulo de tejido conectivo. Distorsin del lecho vascular Regeneracin nodular. Sx Banti Hiperesplenismo secundario a hipertensin portal + trombocitopenia y leucopenia.

Clasificacin de Cirrosis Alcohlica Cardiaca Criptognica Metablica Biliar Diversas. Claves para el Dx: Higado graso: Hepatomegalia, PFH normales o ligeramente alteradas. Hepatitis Alcoholica Cuerpos de Mallory Alcoholico que ha estado bebiendo intensamente mas ictericia mas fiebre mas hepatalgia/ megalia/ ascitis. Cirrosis Complicacin si siguen bebiendo Tasa de supervivencia a los 5 aos <50% Evolucin Cantidad/duracin Velocidad del metabolismo (genticamente) Malnutricin Sexo femenino Hepatitis previa.

ENCEFALITIS HEPTICA I. Euforia/depresin confusin (transtorno del sueo) II. Letargo/confusin moderada III. Confusin intensa, incoherencia Dormido pero puede despertar ASTERIXIS +/+ + EEG Normal Anormal Anormal

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn IV. Coma Anormal.

HEMORRAGIA DIGESTIVA Consecuencias No alteracin hemodinmica 10 15% prdida Sbita (Clase I) Hipertensin : mayor prdida- Tambien influye velocidad y repsuesta del paciente BH y Hb poco confiables. El balance tarda 24 48 horas. El ndice BUN: -36:1 tubo digestivo alto -20:1 tubo diegestivo bajo

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Hiperazoemia desaparece 48-72 hrs post-resolucin. Necrosis tubular aguda consecuencia de la hipotensin. Causa ms frecuente de STDA: Ulcera duodenal. Causas; Epistaxis Varices 50-75% con cirrosis-hipertensin portal Mallory-Weiss 5 a 10% despus de arcadas intensas Hernia hiatal poco comn Esofagtis por reflujo-hemorragia oculta crnica. Gastritis 30% /crnica asociada a H. Pylori Ulcera pptica : la mas frecuente 50 a 60% > duodenal. Neoplasiagastrica o duodenal. Sonda de Sengstaken-Blakemora 50-100 ml Tomar Rx 300 ml con traccin de 1-2 litros no cede Esfago 40 mmHg. Si la hemorragia requiere de 4U de sangre en las primeras 24 horas y no para entonces es necesario la Ciruga. Hemorragia Digestiva Inferior Intestino delgado: Poco frecuente 10 15% Dx. difcil. Causas; Diverticulo de Meckel Enf. de Crohn (ileitis terminal) (Diarrea crnica/Raza juda) Intusucepcin (Heces en jalea de grosella) Malformacin vascular Discrasia sangunea Trombosis mesentrica Infecciones entricas Plipos.

Colon: Aguda disentera bacilar, angiodisplasia, diverticulosis, CUCI Crnica Plipoas, neoplasias, divertculos (rara), angiodisplasia. Comentario: - Neoplasias hemicolon derecho , diarrea, anemia, no obstructivas, prueba de Wuayaco + prdida de peso.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Angiodisplasia lesiones vasculares pequeas localizadas en el ciego y hemicolon derecho. Son degenerativas. Aumentan con la edad. <5 mm dimetro. Dx. Angiografa. Tx. Ciruga. CMV Alta frecuencia en pacientes inmunosuprimidos.

COLECISTITIS AGUDA Contenido de colesterol de los clculos 71% Clculos puros de colesterol, son raros: son grandes solitarios y superficie lisa. Componentes de la bilis: Colesterol

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Lecitina Sales biliares Calculos de pigmentos de bilirrubina son raros: Superficie verde, brillosos, lisos Calculos de pigmento puros : Ictericia Hemoltica Vlvula cardiaca Calculos de bilirrubinato de calcio: Prevalece en Asia. 30-40% de los clculos. Factores asociados a la precipitacin del colesterol Estasis biliar Constitucin de la bilis Bacterias y Hongos Reflujo intestinal (Pancretico) Hormonas.

ICTERICIA 2-2.5 mg/dl Valor normal 0.3 1.0 mg/dl >90% plasma no conjugada (liposoluble) El otro 10% conjudada Hidrosoluble Excrecin renal. 73

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn SNDROMES Captacin : Gilbert (Defecto en las ligandinas Y y Z Conjugada: Clijer Najar Excrecin: Dubbin Jonson, Rotor, Hepatopata. Dubbin Jonson Hiperbilirrubinemia directa / Higado Pardo Rotor Hiperbili directa / Hepatomegalia / Transtorno en la excrecin de bromosulfato. Clijar Najar 1 Ausencia total de Glucoroniltransferasa Clijar Najar 2 Ausencia PARCIAL de glucoroniltransferasa (Fenobarbital induce la sntesis de glucoroniltransferasa)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Etiologa: desconocida

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Genticos: Presentacin familiar (20% CUCI) (40% CROHN) Infeccin: Micobacterias () CROHN Inmunolgica: Ac y clulas T frente a clulas epiteliales del colon Psicolgico: En duda, pero se pueden exacerbar. CUCI/CROHN Definicin Grupo de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que afectan a tubo digestivo. Grupos CROHN (ileitis terminal) aunque puede afectar desde la boca hasta el ano CUCI Mas frecuente en raza blanca y judos. Sexo igual Incidencia: CROHN: 2 x 100,000 hab CUCI: 6-8 x 100,000 hab Edad: Cualquiera pero mas frecuente entre los 15 y 35 aos. CUCI SIGNOS Anemia Deshidratacin Distencin abdominal Leucocitosis (graves) SNTOMAS Diarrea sanguinolenta Dolor abdominal Clicos intensos

Hacen MEGACOLON como complicacin Anatoma patolgica: Inflamacin difusa SIN areas salteadas Superficial (mucoa-submucosa) Sitio de afecftacin : recto Micro abscesos Megacolon txico

CROHN Anatoma patologca: Afecta TODAS las capas del intestino (TRANSMURAL) Discontinua Cualquier sitio del aparato digestivo puede estar afectado 75

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Mucosa ASPECTO EMPEDRADO Infiltrado de neutrfilos, linfocitos, macrfagos. Cuadro clnico de CROHN Fiebre, dolor abdominal, diarrea con sangre, fatiga, prdida de peso, FSTULAS, FISURAS, Y ABSCESOS, masa en fosa iliaca derecha, obstruccin 20-30%. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Colangitis Transtornos hepticos relacionado con CUCI o CROHN Espondilitis Transtorno articular relacionado con CUCI o CROHN Sacroileitis. Ectima Gangrenoso Transtorno cutneo relacionado asi como el Eritema nodoso. Dx. Transtorno hidroelectroltico Anemia por deficiencia de B12 (mas relacionado con CROHN) Hipocalcemia Sigmoidoscopa (CUCI) Colon por enema (CUCI) Serie esfago gastro duodenal (CROHN) Colitis Pseudomembranosa Relacionada a frmacos CLINDAMICINA Tx. Metronidazol (para no probocar resistencia o Vancomicina (VIA ORAL)) Complicaciones: Perforacin Nutricionales Msculo-esqueltico Enf. Hepatobiliar Piel y mucosas Oculares (iridociclitis tX corticoides)

TX

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn CUCI Azulfidina Anti-inflamatorios Sulfazalacina Corticoides Mesalamina (enemas) Azatioprina () Parches de nicotina Sulfazalacina Metronidazol Corticoides 6 mercaptopurina CROHN

PANCREATITIS AGUDA Claves Dx_ Dolor arupto en epigastrio Irradiacin en cinturn o hacia la espalda 77

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Nauseas, vmitos, sudores, debilidad Fiebre Distencin abdominal Leucocitosis, hiper amilasemia Calculos biliares/ Ingesta de etanol. Criterios de Ramson. Patogenia: Escape de enzimas pancreticas activadas a tejido circundante. Relacin con ingesta de etanol intensa o calculos biliares. Calculor biliar Edema u obstruccin del ampolla de Vatter Reflujo de Bilis Lesin directa a celulas acinosas. Causa mas frecuente en 90% Calculos Biliares Causa mas comn en MUJERES Biliar Causa mas comn en HOMBRES Etanol. Flujo sanguneo Alcohol Pancreatitis Alcohol Permeabilidad de los Conductos pancreticos Escape Enzimas Pancreticas Dao celular Dao celular Sntesis y secresin de enzimas digestivas por celulas acinares Concentracin de protenas enzimaticas y su precipitacin en los conductos Isquemia Dao celular

Espasmo del esfnter de Oddi Toxico

Precipitacin intraductal de calculos de calcio Calcio Pancreatitis Activa enzimas pancreticas

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Calcio Permeabilizacin de los conductos pancreticos Escape de enzimas Dao tisular Lipasa srica (ms especfica) - Pncreas principal fuente de lipasa en el organismo Tripisina, elastasa (marcadores de pancreatitis)

Signos pronsticos Protena C Reactiva : Pancreatitis edematosa necrostante Macroglobulina Criterios de Ranson Apache II Tac Contratada >3 criterios de Ramson Mal pronostico >4 criterios Alta mortalidad Criterios de Ranson: 0-2: 2% 3-4: 15% 5-6: 40% 7-8: 100% Por Clculos Biliares Ingreso: Edad: >70 aos Leucocitos: > 18,000 Glucosa: >220 mg/dL DHL: >400 U/L AST: >250 U/L 48 Horas: Disminucin de Hct: >10% Aumento de BUN: >2 mg/dL Ca++: <8 mg/dL Dficit de base: <5 mEq/L Dficit de lquido: >400 ml Causas Distintas a Clculos Biliares Ingreso 79

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Edad >55 aos Leucocitosis: > 16.000 Glucemia: >200mg/dl DHL: >350 UI/L AST: >250 UI/dl 48hrs: Disminucin Hct: >10% Aumento de BUN: >5mg/dl Ca Srico: <8mg/dl PO2 arterial <60mmHg Dficit de bses <4mEq/L Secuestro Estimado de lquido >600ml Indicaciones para Qx: Duda en el Dx Pancreatitis Biliar Calculo enclavado en ampula de Vatter Necrosis pancreaticoinfectada Drenaje de Absceso. Dislipidemia Tipo I y IV Causas de Pancreatitis Tiacidas, Estrgenos, Azatioprina, Sulfonamidas Causas de Pancreatitis. Tratamiento: Liquidos iv. Hasta libre dolor o rudos presentes Sonda nasogstrica Control del dolor (meperidina) NPT en pancreatitis grave Somatostatina Gluconato de Calcio ( bajo Ca) Antibiticos.

CA de Colon 2 Causa mas frecuente de CA despus de Ca de Pulmn Sexo: ambos

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Edad > 50 aos Topografa Recto 50% Colon sigmoides 20% Colon transverso y ngulo esplnico 10% Colon descendente 5% Cuadro Clnico Recto: Dolor, tenesmo, rectorragia, cambio de hbito intestinal, tumor rectal presente Sigmoides: Cambios de hbito y haces delgadas, OBSTRUCCIN, rectorragia Hemicolon derecho Hemorragia oculta, anemia ferropnica, heces lquidas. CA mas comn colon Adenocarcinoma CA mas comn Recto Epidermoide CA mas comn Apndice Carcinoide. Sndromes Relacionados Sx Turcot Poliposis adenomatosa hereditaria Tumor en SNC Ependimoma Glioblastoma Meduloblastoma Sx Cronkhite-Canda: Poliposis difusa Hiperpigmentacin cutnea Alopecia Distrofia ungueal. Sx Cowden: Poliposis intestinal Papilomatosis bucal Queratosis manos y pies. Sx Gardner: Adenoma Intestinal Osteoma del ngulo mandibular

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Antigeno Carcino Embrionario Presente en 40% de pac con CA CLASIFICACIN DE DUKES A B C Ganglios negativos Lesin limitada a mucosa Ganglios netavios Igual pero an dentro de pared Ganglios negativos + Afectacin de pared intestinal Ganglios positivos + Afectacin de pared intestinal D Metastasis 15-30 Sobrevida 90-100 75-90 40-70

QUIMIOTERAPIA = 5 FluorUracilo Tx: Ciruga: A, B, C, D (solo si causa obstruccin o hemorragia) Se hace una reseccin segmentaria amplia con anastomosis intestinal En recto : Abdomino perineal con colostoma.

NEUMONAS EN PEDIATRIA Puede ser Intersticial y Alveolar 82

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Intersticial Infiltrado inflamatorio, casi siempre virales, afectacin de tabiques alveolares Alveolares Alveolos congestionados, polimorfonucleares, casi siempre bacterianas. N. INTERSTICIALES NO BACTERIANAS ms frecuentes en la comunidad Viral Atpica De otras causas. Periodo de incubacin corto, a menor edad mas es la incidencia, mayor grado de transmisibilidad. Factores: bajo nivel socioeconmico y hacinamiento Formas anatomopatolgicas: Bronquitis aguda Bronquitis necrosante Neumona intersticial Neumona alveolar Etiopatognia: Agente causal mas frecuente en pediatra Virus sincitial respiratorio Micoplasma en nios Tx. Eritromicina 2 eleccin >6 aos Tetraciclina Ureaplasma Adolescencia Eritromicina o Tetraciclina Tx eleccin Chlamidia Causante de Neumonas atpicas en RN (Acompaado de conjuntivitis) <6 aos Eritromicina >6 aos Tetraciclina Fracciones ribosomales que bloquean: Tetraciclina 30 S Aminoglucosidos Macrolidos 50 S Cloranfenicol Diseminacin por contigidad Perdida de cilios Cese de la produccin de surfactante

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Respuesta inflamatoria con infiltrado mononuclear Espasmo bronquial (sibilancia) Alteracin de intercambio gaseoso Cuadro clnico: Menores Apneas o irritabilidad Lactancia y nios 1-2 das coriza, fiebre, irritabilidad Adolescentes Malestar, mialgias, tos, fiebre, deshidratacin.

dificultad

respiratoria,

Matidez, disminucin de ruidos respiratorios, crepitos, Rx muestra atrapamiento de aire, linfocitosis. Tratamiento: Humidificacin, mucoltico, fisioterapia pulmonar Neumonas virales Fulminantes (Herpes) Vidaravina Aziclovir Neumonas intersticiales linfocitica: Prednisona o Zidovudina. NEUMONAS BACTERIANAS: Menos frecuentes que las neumonas virales. Formas anatomopatolgicas: Neumona lobar Bronconeumona Numona intersticial Mas frecuente en RN BG (-) S. Aureus 3 meses Grupo A 3 a 5 meses H. Influenza lactante E. Pneumoniae 5 meses Factores predisponentes: Anomalas congnitas (Quiste broncognico ) Broncoaspiracin: SNG Posterior a convulsiones ERGE Alteraciones de la calidad de secrecin mucosa Inmunosuprimidos BG (-) 1.- Neonatos o mayores con inmunosupresin 84

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn 2.- Pacientes con fibrosis qustica (P. Aeruginosa) K. Pneumoniae Patrn de Destruccin pulmonar Grupo A antecedente de inf viral Dolor pleuritico, bacteremias, derrame pleural NEUMATOCELES S. Aureus mas frecuente. Legionela Multophila: PFH alteradas, tos no productiva, encefalopata txica, mialgias TX.- Eritromicina S. Pneumoniae: de inicio sbito, recuperacin rida con Tx. H. Influenzae: (Tipo B mas frecuente) Forma clinicas: Bronquitis crnica o bronquiectasias o fibrosis qustica. E. Grupo B Evolucin grave, 1 semana de vida extrauterina, clnica y radiolgicamente similar a sndrome de distress respiratorio, Rx.- granulacin pulmonar, difusa + broncograma areo; apnea y choque. S. Aureus: Neonatos, evolucin grave, pacientes con infecciones respiratorias viral previa (influenza). Desarrollo de empiemas, abscesos, neumatoceles. Membrana Hialina I.- Infiltrado difuso II.- Broncograma areo no > de silueta cardiaca (preg de examen) III.- Broncograma > de silueta cardiaca IV.- Imagen vidrio despulido Anaerobios: Por broncoaspiracin Fusobacterium, B fragilis, Peptococos, Peptoestreptococos. Tx. Eleccin: Penicilina, Clindamicina, Ceftriaxona Dx. Radiolgicamente Secrecin nasofarngea Aspirado traqueal Cultivo, Gram, Baar, Tincin Puncin torcica Hemocultivo Tx.-

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Neumona Neonatal BG (-) y S. Grupo B Betalactamico + Aminoglucosido S. Aureus .- Dicloxacilina o Vancomicina Nios escolares S. Pneumoniae Penicilina Tx. Emprico.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn FARMACOLOGA PENICILINAS Derivadas del 6 cido aminopencilamico PG Sdica Pengesad (Lakesida) 1 U vida media 4 hrs 5U 10 U

PG Procanica Penprocilina 400 U NO I.V. (Lakeside) 500 U P. Benzatnica Benzetacil 600 y 12 U Benzamil simple &00 y 12 U Lentopenil 600 y 12 U PG Sdica cristalina Slo va intravenosa C / 4 hrs en meningitis PG Procanica 12 hrs NO I.V. P Benzatnica I.M. Mecanismo De Accin Actuan en la Pared Celular en Fase S3 Actividad Antimicrobiana: Streptococo Pigenes (1 Eleccin) Streptoccoco Neumoniae (1 Eleccin) Neisseria --< Ceftriaxona Corynebacterium Diphtheriae (2 a 3 eleccin) 1a eleccin es Eritromicina Bacilus Anthracis Clostridium Actinomyces Israeli Pasteurella Multocida (Mordidas) Listeria Monocitgena (1 Ampicilina) (Desnutridos, transplantados, bacteriemia, meningitis) Leptospiras Treponemas Borrelia Burgodferia (Enf. De Lyme) PENICILASA RESISTENTE Dicloxacilina Oxaciclina Nafcilina

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Meticilina (VANCOMICINA) Efecto secundario de Meticilina es NEFRITIS INTERSTICIAL AMINOGLUCOSIDOS Actuan a nivel ribosomal 30s Estreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Amikacina, Netilmicina Estreptomicina Antifimico PROscrito en embarazo Neomicina Encefalopata Heptica para barrer flora intestinal (via oral o enema) Gentamicina Oto y nefrotoxina. QUINOLONAS Derivadas del acido Nalidixico. Son BACTERICIDAS Generacin Primera, Segunda, Tercera, Cuarta. Actuan a nivel de la girasa del DNA E Coli Pseudomona Shigella Enterobacter Campylobacter Neisseria Neumococo Staphilococos Chlamidia, Legionella Micoplasma, Brucella Micobacterium. GLUCOPEPTIDOS Vancomicina (Sx del Cuello Rojo y Flebitis) Teicoplanina (Intolerancia a la Vancomicina) Gram (+) Stap. Aureus Stap. Epidermidis meticilina resistentes Strep. Eumoniae Enterococ Strepto Viridans (Asociado a estreptomicina) Clostridium Dificile

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Actuan a nivel de pared celular (BACTERICIDA) Caso de Clostridium Dificile Paciente operado de Apndice grado IV, tratado con CLINDAMICINA. Tres das despus presenta fiebre, diarrea, moco y sangre Se practica Azul de metileno que muestra PMN. Dx. Diarrea Inflamatoria Colonoscopa : PSEUDOMEMBRANAS Agente; Clostridium Dificle Toxina Uso de antibiticos TX. Vancomicina VIA ORAL TMT/SMX Medicamento que antgonisa al Ac. Flico de las cels bacterianas y humanas (SMX) El Metrotexato acta solo en el Ac. Flico de las cels humanas. Mecanismo de accin de sulfas PABA TMT- Inhibe la dihidrofolato reductasa. Profilaxis de Pneumocistis Carini 1 tab Lunes, Mircoles, Viernes. Eritema Multiforme es el efecto secundario mas frecuente Steven Jonson Complicacin grave. CLORANFENICOL Mecanismo de Accin 50s ribosomal H. Influenzae N. Meningitidis N.Gnorrheae Salmonella Tiphy Brucella Bordetela Pertusis Anaerobios Shigella Ricketsias Efecto secundario Hipoplasia medular Sx. Nio Gris.

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TETRACICLINAS Actuan a nivel del 30 s Ribosomal Contraindicadas en Embarazo, Pediatra, Fotosensibilidad. Son Bacteriostaticas. Tetraciclina Vida media corta Oxitetraciclina vida media intermedia Doxiciclina vida media prolongada Minocilina vida media prolongada (Se elmina por piel / sebo) Brucella Doxiciclina Atritis de Lyme 1 eleccin Propienibacterum Acn 1 eleccin Chlamidia 1 eleccin Colera 1 eleccin Ureaplasma Se inhibe absorcin con leche No atravies barrera hemato enceflica ni hemato osea. MACRLIDOS Actuan a nivel del 50s ribosomal Eritromicina Corinebacterium difteria Alrgicos a penicilina. No atraviesa BHE, BHO Dolor abdominal, diarrea, colestasis intrahepatica son sus efectos adversos. Tambin estimula la motilina (uso en diabticos con estreimiento) Estrgenos y Eritomicina Se relacionan con formacin de litos

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Clindamicina 50s (Actinomicosis) Anaerobios Gram (-) Penetra al Hueso por lo cual se usa en Osteomielitis. Se asocia a diarrea inducida por frmacos. Toxoplasmosis Pirimetamina. METRONIDAZOL DNA es su mecanismo de accin Uso en Anaerobios Infecciones por bacteroides frgilis Atraviesa la BHE Util en absceso cerebral, pulmonar, heptico amebiano Efecto disulfiram Palpitaciones, diaforesis, hipotensin PRIMER USO DEL METRONIDAZOL Tricomoniasis

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DESNUTRICIN PROTEICO-CALORICA Disminucin importante aguda o crnica en la disponibilidad de nutrimentos Clasificacin: % del estandar 80-60% < 60% CLASIFICACION DE GMEZ % PESO PARA LA EDAD Grado I II III % 76 90% 61 75% < 60% EDEMA Presente Kwashor Maras-Kwas Ausente Peso Bajo Marasmo

Tablas de Ramos-Galvan

CLASIFICACION DE WATERLOW Desnutricin % del peso p/ talla Leve 80-89% Moderada 70 79% Grave <70% Con desnutricin moderada se ingresa a hospital Formulas: Peso/Edad= Peso/Talla= Talla/Edad = Peso real x 100 / Peso esperado p/edad Peso real x 100 / Peso ideal para la talla Talla real x 100 / Talla esperada p/edad

Retraso de crecimiento lineal T/ edad = Leve 90 94% Moderado 86 89% Severo < 86% Por debajo del percentil 3 : Peso o Talla

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Por arriba del percentil 97 : Peso o talla

MARASMO (Caloras) Muy bajo peso, pelo puede ser normal, msculo y tejido adiposo consumido, frecuentemente menores de 1 ao, predisposicin a hipoglucemia, diarreas frecuentes. KWASHIORKOR (Proteinas) Alimentados al seno materno en forma prolongada, pelo reseco, aspero, escaso y desprendible, cara abotagada por edema, > de 1 ao, edema en grado variable, piel con diferentes dermatosis. Sx. Loeffler: Neumona eosinofila por ascaris en el alveolo TRATAMIENTO 1 Fase: Marasmo: LMP al 14% (grasas vegetales) Primeros 5 das Proteina gr/ kg / da y 90 120 Kcal / kg / da Luego 3 4 gr / kg / da y 180 200 Kcal / kg / da (POR DOS SEMANAS) 1ml de LMP = 0.67 Kcal. Kwashiorkor: LMP al 14%. Proteinas 1 2 gr /kg / da y 100 Kcal / kg /da Por 5 das, luega 2.5 3 gr y 120 160 Kcal por 10 das. Si Hay intolerancia a lactosa entonces alimento no lacteo. 2 Fase: Ganar mayor volumen (miel de maz o cereal de arroz) mas LMP 14% que equivale 1 ml = 0.87 Kcal. 5 ml por cada 3 Oz. 3 Fase: Dieta semislida, que pueda seguir en su casa. Al llegar al peso ideal p/ talla el apetito se reduce. Dieta complementaria suele introducirse al iniciar la 3 semana. Para evaluar recuperacin:

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Peso diario, albumina serica c/semana, Normalizacin de cuenta leucocitaria, toma de examenes de control semanalmente. Criterios de egreso: Albumina > 3 gr / 100 ml, Madre capacitada, Recibe alimentacin adecuada p/edad, Indice nutricional P/T > 80%

SNDROME DIARREICO Aumento de frecuencia, fluidez y volumen de evacuaciones. ENTERICA Virus Toxinas S. Aureus B-cereus (arroz Frito) DISENTERICA Moco y sangre Shigella mas frec. Salmonella E.Coli enterohemorr Enteroinvasiva Yersinia enterocoliti Enamoeba H. Coprolgico Coproparasitoscopico Coprocultivo PROLONGADA 150 + das G-Lamblia Def. lactasa Malabsorcin Sobreproducc Bacteriana

Mecanismos de Agresin: - Invasin de mucosa intestinal - Exposicin a toxinas microbianas - Adherencia de bacterias al intestino

Diarrea del Viajero : E. Coli Enterotoxignica Colitis Pseudomembranosa: Clostridium Dificcile SIDA + Diarre : Criptosporidium Giardia: Dolor epigastrico, maloliente, malabsorcin. Metronidazol Spru Celiaco: Tx.- Suspender Glutem de la dieta

Tx de eleccin: Quincarina

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Salmonelosis: Bacilos gram (-) mviles no esporulados Fermentan glucosa, maltosa y manitol S. tiphy 1 serotipo S. Cholerae suis 1 serotipo S. Enteritidis 1998 serotipos Fiebre Paratifoidea S. parathiphy A y B S. Sendai Persona persona Inoculo 10 a la 7 Tx. Amoxi / TMP / Quinolonas 4 cuadros clnicos: a) Portador b) Enterocolitis c) Fiebre entrica d) Bacteremia Clera: En pandemias cepa TDR. Mas susceptibilidad en extremos de la vida, los pacientes mueren por hipoblucemia, acidosis metablica, choque hipovolemica. Heces como agua de arroz y olor a pescado. Medio de transporte Cari Blare, Medio de cultivo TCBS (Tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa). Es una bacteria en forma de flecha. Tx.- Liquidos y electrolitos / Doxiciclina 200 mg Dosis Unica. Shigella Inoculo 200 bacilos. Afectacin en recto sigmoides dolor rectal. Factores: Hacinamiento, mala higiene, agua no potable, excretas al aire libre. Fisiopatologa Shigella Penetracin celular (epitelio colnico) Multiplicacin intracelular Diseminacin. Cuadro clnico: Fiebre, diarrea, clico, disentera, elimincacin fecal >600 gr/da, tenesmo, dolor fecal. Complicacin: Deshidratacin, septicemia, Sx. Hemoltico urmicao (elev de azoados, anemia hemoltica microagniopata) Tx. Eleccin: Ciprofloxacino en adultos Amoxicilina TMP/SMX en nios. E. Coli:

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Diarrea del viajero (enterotoxignica) Enteroinvasiva y enterohemorrgica son disentricas Enteropatognica Entero adherente Inculo 10 a la 6-8 Aguas y alimentos contaminados Tx.- Lquidos y electroltos / TMT/SMX quinolonas.

Rotavirus es causante del 50% de casos de diarrea aguda infantil. Existen otros virus como: Parvovirus, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, etc.. Mas del 66% de diarreas causadas por Rotavirus cursa con antecedentes de infeccin respiratoria alta. La mayora son < de 2 aos de edad. Rotavirus: Diarrea de invierno + Infeccin respiratoria asociada. Adenovirus Enterico: Cualquier edad. Virus tipo Norwal: Por alimentos contaminados. Diarreas Hospitalarias Calcivirus: Todo el ao, causa de diarreas espordicas Campylobacter Jejuni: Animales domesticos, aves, leche sin hervir, lactantes y adolescentes helados Salmonella Enteritidis: Aves, Huevos, leche , Tortugas Shigella: Causas de diarrea disenteriforme, en Verano y Otoo Yersinia Enterocoltica: Leche sin Hervir, Mondongo. C. Dificcile: Haber sido expuesto a antibiticos. Tx. Pantomicina. S. Aureus: Intoxicacin alimentaria C. Perfinges: Intoxicacin alimentaria por embutidos. Aeromonas: Mariscos Tx: TMT / SMX V. Colera: Tx: Doxiciclina V. Parahemoliticus: Mariscos Giardia Lamblia: Diarrea en guarderias, Dolor abdomen alto Tx: Metronidazol 15-20 mg/kg Dx. Aspirado duodenal Criptosporidium: Pac con SIDA E. Histolytica B. Coli: Contaminacin por heces de Cerdo Strongiloides: Penetracin por plantas de los pies Pac de 52 aos, caero, antecedentes de herida en planta de pies.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Dx. Clnico , BH (leucocitosis), heces, leucos en heces, Tx: Ayuno, Liq i.v., antihemetico 24-48-72 hrs

Mtodo diagnstico para intolerancia a la lactosa: Clinitest

DIARREA DE EVOLUCIN PROLONGADA Mayor de 2 semanas 3 tipos Continua: Intolerancia a lactosa adquirida Intermitente: Giardiasis y Salmonella Crnica: Varios meses o aos Enf Celiaca (Intolerancia al Gluten) Creatorrea: Fibra presente en heces. Fisiopatologa: Disminucin en superficie de absorcin Secrecin activa de toxinas Disminucin en el tiempo de absorcin Competencia con el husped Superproduccin bacteriana Disminucin en mecanismo de digestin Aumento en sntesis de prostaglandinas Bloqueo en absorcin Clasificacin etiolgica: I.- Causas infecciosas II.- Intolerancia a azcares III.- Intolerancia a protenas IV.- Desnutricin (atrofia de vellosidades intestinales) V.- Crnica inespecfica del nio (Equivale a Sind. De Intestino Irritable del adulto) VI.- Trastornos de motilidad.

DX.1 Etapa: Coprocultivo, Coprolgico, CPS3, Clinitest y labstix en heces 2 Etapa: Aspirado duodenal, cultivo de liq duodenal, absorcin de D-xilosa a los 60 mins 3 Etapa.- Cloruros en sudor (Fibrosis quistica) (>60 mEq/litro de clor en sudor) Determinacin de grasas en heces Inmunoglubulinas sericas 97

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Colon por enema Rectosigmoidoscopa Biopsia Rectal Eosinofilos en heces Revisin de la composicin del Vida Suero Oral Mecanismo Bioquimico-Fisiologico en que se fundamenta la absorcin del vida suero oral. SNDROME NEFRTICO Presencia de proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia Frecuencia: Primario 2 2.7 / 100,000 < 16 aos Edad: 2 7 aos Tendencia familiar 2-8 % Sexo: 2-3 / 1 masc / fem. Causas: Primarias 90% Lesin glomerular de cambios mnimos (Mas frecuente y benigna) Responde a corticoides Proliferacin mesangial difusa Secundarias (10%) Infecciosas, Drogas (medios de contraste), Neoplasias ( < 1 ao Neruoblastoma .., 3-4 aos Tumor de Wilms ) Colagenopatas Sx. De Alport Atopias Reflujo Vesiculo-ureteral. Cuadro clnico: parte hay antecedente de infeccin respiratoria alta gastroenteritis, o vacunacin previa. 75% inician con edema pariorbitario sbitamente que se generaliza en 1 o 2 semanas, oliguria, hiperazoemia leve, ocasionalmente hematuria. Diagnstico: EGO: Densidad elevada, eritrocituria, 13 a 29% de los casos, proteinuria > de 3 gr / dl ++++, glucosuria ocasional. Proteinuria de 12 o 24 hrs : > 40 mg/ hr/ m2SC > 50 mg / da / m2 SC Proteinas / creatinina en muestra de orina > 0.13 Colesterol > 300 mg / dl 98

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Prot totales < 5.5 g / dl Albumina < 2.5 g / dl Depuracin de creatinina normal Azoados Ligero aumento transitorio BH Hemoconcentracin. Inmunglobulinas IgG baja, IgM e IgA normales ligeramente bajas TPT y Tiempo de coagulacin normales o en ocasiones alargados.

Tx: Dieta hiposdica ( 50 70 mEq / da ) Proteinas a requerimientos normales Restriccin de lquidos a perdidas insensibles Vigilancia de infeccin y tratamiento oportuno Diurticos (Hidrotorax, Ascitis severa) Furo 1-2 mg/ kg / dosis c/8 12 hrs) Albumina pobre en sal Baos de agua potable x 1 hora (de inmersin) Prednisona 60 mg / m2SC 1 dsis diaria x 4 semanas 40 mg / m2SC en das alternos 4 semanas ms Medicamento de eleccin para Sx. NefrOtico Prednisona Efecto colateral con Ciclofosfamida Hematuria secundaria a cistitis. Indicaciones para biopsia renal Recadas frecuentes Corticodependiente Menores de 1 ao Adolescente con hematuria persistente Hipertensin Complicaciones: Infecciones, desnutricin, tromboembolias por tratamiento, Cushing iatrognico, aumento de riesgo de infecciones por ciclofosfamida, cistitis hemorrgica y esterilidad Pronstico: 2-6 % se incremente por infeccin. ALTA: Ausencia de complicaciones, mejora de edema, Pedir protenas de 12 hrs cada semana por 5 semanas. Al negativizarse continuar labstix en casa por 3 semanas.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn

SNDROME NEFRTICO S. B hemoltico del Grupo A Predominio en escolares. Primeros sntomas 1-3 semanas posterior al episodio infeccioso (faringoamigdalitis, escarlatina, piodermitis) Cuadro clnico: Hematuria indolora, HAS, oliguria, edema, en raros casos insuficiencia cardiaca transitoria. Diagnstico: EGO Hematuria franca, proteinuria moderada inicialmente, hipocomplementemia, aumento de azoados, hipergamaglobulinemia, hipercolesterolemia si esta asociada a sx. Nefrtico. Indicaciones para biopsia renal: Hematuria macroscopica > 4 semanas Hematuria microscpica > 2 semanas HAS por mas de 2 semanas (tratada) Sx. Nefrtico persistente Insuficiencia renal grave o progresiva. Complicaciones: HAS grave con crisis hipertensivas Insuficiencia renal progresiva Tx: Reposo absoluto, dieta liquida restringida a perdidas insensibles, 0.5 gr de sal al da, protenas a requerimientos normales. Furosemida Prazosin (mecanismo de accin BLOQUEO SELECTIVO ALFA 1) Propranolol : B bloqueadores inespecficos Atenolol y Metoprolol son B 1 selectivos. Dilisis peritoneal : En insuficiencia EKGraficamente, ac. Metablica grave. renal grave, hiperkalemia corroborada

100

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn ALTA: Ausencia de edema e HAS despus de suspender medicamentos y con dieta normal Creatinina normal. REINTERNAMIENTO: Exacerbacin de la enfermedad con edema e HAS.

MICOBATERIOSIS TB primaria TB x reactivacin -Complejo primario de Goi Patogenia: Diseminacin Local - Ganglios linfticos Intraabdominal - Neumonitis inespecfica Complejo de Goi Reinfeccin. Linfohematgena - A todo el cuerpo

Anatoma patolgica: Inflamacin granulomatosa a. linfocitos b. cel. Epiteliales c. Macrfagos d. Cel. Gigantes Inmunologa: Mycobacteriana Macrfago Linfocito T Linfocito T sensiblizado Linfocina Macrfago activado Fagocitosis Factores que modifican enfermedad Stress Desnutricin Drogadiccin. - Causa mas frecuente infecciosa de pericarditis constrictiva crnica Tb - Pares craneales afectados en la meningitis tuberculosa III, IV, y VI - Por qu razn se les da corticoides en la meningitis tuberculosa? para disminuir aracnoiditis basal disminuir obstruccin de liquido cefalorraqudeo

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn - Artritis sptica en tb-alcoholismo inmunosupresin sub-aguda crnica, de evolucin poco doloroso, caseoso o seroso - Osteomielitis por tb tx con rifampicina - Enfermedad de Pott giba, micobacterioris en columna. - Peritonitis por micobacterias granos de arroz - Sx. Piuria esteril Tb renal (menos frecuente en herpes) - Imagen arrozareada de urteres Tb Renal - Segundo sitio de Tb ganglionar, 3 renal - Dolor lumbar crnico por urograma excretor + Fiebre Micobateriosis renal - Causa mas frecuente de enfermedad de addison en paises subdesarrollados Tb suprarrenal. Dx Diferencial: Micosis pulmonar, absceso pulmonar, neumona en resolucin, sarcoidosis. Diagnstico: Interrogatoria, exmen fisico, Rx Torax, BAAR, pruebas drmicas, reaccin en cadena de plimerasa (PCR) Medio de Lowenstein Jensen Holmes Para cultivos de micobacterias (Tarda 1 mes mnimo) Tratamiento: Isoniazida (Nidrazid) 100,300 mg Rifampicina (Rifadin) 150,300 mg Dosis 5-10 mg/kg/da repartido en 2 dosis (300 mg/da) 10mg/kg/da Repartido en 2 dosis (600 mg/da) Efectos Adversos Neuritis perifrica coma, hepatitis Anemia Sideroblstica Tx. Piridoxina 15-50 mg/da Hepatitis, sx. Pseudogripal. Nefritis intersticial rash cutneo. Pinta los lquidos corporales De naranja. Hepatotoxicidad Hiperuricemia.

Pirazinamida

<50 Kg: 1g/da en 3 dosis 50-70kg: 1.5 g/da >70 kg: 2 g/da 15 mg/kg/da en 2 dosis. 0.75 1 g/da

Estreptomicina 400 mg/ml

Ototoxicidad Nefrotoxicidad CONTRAINDICADA EN EMBARAZO Neuritis Optica 102

Etambutol

15mg/kg/da en 2 dosis

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn 100, 400 mg Otros: Ciprofloxacino, Claritomicina, Rifabutina, Cicloserina, Capreomicina. Tx de nios con BCGitis.- RIFAMPICINA ETAMBUTOL Unico bacteriosttico. RIFABUTINA + CLARITROMICINA Tx para micobacterium avium intracelular. INH: El ms activo Mecanismo de accin desconocido o incierto Bactericida principalmente RIFAMPICINA Se fija a la polimerasa del RNA bacteriano dependiente del DNA/ Bactericida. ETAMBUTOL Se desconoce / A nivel del Ac. Miclico. Tuberculoesttico. ESTREPTOMICINA Bactericida. PIRAZINAMIDA Bactericida. Para TB del SNC y Pericardica se debe dar corticoides.

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VIH SIDA Definicin VIH + Conteo CD4 <200 /mm3 infeccin oportunista o neoplasia oportunista. Definicin de caso de SIDA por CDC Dx. Definitivo (con o sin evidencia de laboratorio) 1. Candidisis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Criptococosis extra pulmonar 3. Criptosporidiosis + diarrea por 1 mes 4. CMV en un rgano diferente hgado, bazo o ganglios. 5. H. Simple por ms de un mes. 6. Sarcoma de Kapposi en menores de 60 aos. 7. Linfoma cerebral < 60 aos. 8. MAI o Kansasi diseminado 9. L.Neumona por P. Carini 10. L. Encefalopata multifocal progresiva. 11. Toxoplasmosis Neoplasia relacionada con VIH Linfoma no Hodgkin. Dx. Definitio de SIDA con evidencia laboratorial: 1. Coccidioidomicosis diseminada 2. Encefalopata por VIH 3. Histoplasmosis diseminada 4. Isosporiasis con diarrea persistente > 1 mes 5. Sarcoma de Kapposi a cualquier edad. 6. Linfoma cerebral a cualquier edad 7. Otro linfoma no Hodgkin 104

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn 8. Micobateriosis diseminada diferente a M. Tuberculosis 9. Enfermedad extrapulmonar por M Tuberculosis 10. Septicemia por Salmonella 11. Sndrome de desgaste por VIH 12. CD4 < 200 13. T.B.P 14. Neumona residivante 15. CA CU invasor. Dx. Definitivo de SIDA mas Evidencia laboratorial. 1. Candidiasis esofgica 2. Retinitis por citomegalovirus 3. Micobacteriosis (cultivo diferente al pulmn) 4. Sarcoma de Kapposi 5. Neumona por P. Carini 6. Toxoplasmosis cerebral 7. Neumona recidivante 8. T.B.P. AZT Produce hipoplasia medular Mecanismo de entrada a las cels CD4 Pinocitosis Enzima para maduracin del vibrin Proteasa. SNDROME RETROVIRAL AGUDO. Es muy parecido a Mononucleosis infecciosa Conteo CD4 no es diagnstica. PATOLOGA Exposicin Sx. Retroviral Seropositividad Baja de sistema inmune . Se requieren de 2 a 10 aos para presentar sntomas. CUADRO CLNICO 2 o ms cadenas ganglionares dolorosas, no adheridas, fiebre, sudoracin nocturna, disminucin de peso, diarrea, boca muguet / Herpes, Herpes genital, sistema nervioso, pulmn, tracto digestivo. Posibilidades de contagio por pinchazo: Hepatitis B 30% Hepatitis C 3% VIH 0.3% Sarcoma de Kapposi Lesin violcea, narinas y prpados.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn El virus se localiza en : Sangre, semen, secreciones vaginales, saliva (rara vez) ENFOQUE INICIAL EN VIH Documentar infeccin Infeccin oportunista (?) malignidad (?) Revisar focos de infeccin Laboratoriales CD4, PCR, Leucos con formula diferencial, pruebas cutneas VDRL, toxoplasma, Citomegalovirus, serologa hepatitis (virus papiloma femenino) VHC + VIH acelera la enfermedad VHG + VIH antagonisa los efectos del VIH. INDICACIONES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL: SIDA o VIH sintomtico (FOD, garganta, etc) Asintomtico + carga viral alta (> 10 20,000 copias / ml) Bajo conteo de CD4 (< 500 / mm3) Terapia triple Objetivo de la terapia: indetectable en 6 meses. COMBINACIN IDEAL: 2 inhibidores de transcriptasa inversa nucleosidos (uno de los cuales debe ser AZT) + 1 inhibidor de proteasas. ESTADIFICACION / ETAPAS: A. Asintomtico o inespecficas B. Sntomas constitucionales C. PCP, Toxo SNC, Linfoma SNC, S.k., MAI. (El herpes simple tipo 8 se relaciona con Sarcoma de Kapposi), candidiasis diseminada, cripto extrapulmonar, LEMP, criptosporidiasis. 1. > 500 CD4 2. 200 500 CD4 3. < 200 CD4. INFECCIN OPORTUNISTA PROFILAXIS TB PPD > 5 mm o alto riesgo de exposicin INH + B6/12 meses o Rifa + Pirazinamida/2 meses

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn PCP Toxoplasmosis CD4 < 200 o FOD CD4 <100 mm3 TMP/SMX c 3er da o Dapzona 100 mg c/12 hrs. TMO/SMX c/12 hrs diario o Dapzona 100 mg c/12 hrs + Pirimetamina + Ac. Flico. Claritromicina 500 mg c/12 hrs.

MAC

CD4 < 75 mm3

COMPLICACIONES: <500 CD4 Sx constituciones Dermatitis seborreica, leucoplaquia vellosa, SK, Candidiasis oral y vaginal recurrente, TB pulmonar y extrapulmonar, VHS, VVZ. <200 PPC, toxoplasmosis, criptococosis, histoplasmosis, CUCI. <50 100 MAC, CMV, Linfoma de SNC. ANTIRRETROVIRALES Inhibidores de transcriptasa inversa nuclesidos (NRTI) Inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTI) Inhibidores de proteasa (PI). AZT Zidovudina Hipoplasia medular Frmaco de eleccin para prevenir infeccin vertical. NRTI AZT Didanosina (ddi) Zalcitavina (ddc) Stavudina (d4t) Lamivudina (3tc) Abacavir (ABC). NNRTI Navirapina Delavirdina Efavirenz IP Saquinavir

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Ritnoavir Indinavir (Calculos renales) Nelfinavir Amprenavir Ritonavir / dopinavir El Ritonavir potencialisa efectos de otros IP.

FIEBRE TIFOIDEA Si se habla de fiebre tifoidea se habla de semanas de enfermedad. Antecedentes de viaje reciente, se deben ingerir 100,000 bacterias para desarrollar enfermedad (10 a las 5 ) Roseola, esplenomegalia, leucopenia relativa, bradicardia, hemorragia (3 Semana). En un portador es asintomtico, fiebre de 40-41 C La perforacin intestinal se presenta a la 3 semana. Tx.- para fiebre tifoidea resistente a Cloranfenicol CEFTRIAXONA Definicin: Enfermedad causada por Salmonella Typhy, caracterizada por fiebre prolongada, dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia. Bacilo gram negativo, mvil por flagelo, enterobacteracea. Tiene 3 antgenos.Antgeno Flagelar ( H ) Antgeno de pared celular o soma ( O ) Antgeno polisacarido de virulencia ( Vi ) Escolares y adultos jvenes, periodo de incubacin : 3 a 60 das. Vas de propagacin: Agua, portador humano, alimentos contaminados. Portador crnico: > 50 aos, mujeres, clculos biliares (tx. Colecistectoma), coprocultivo (positivo persistente por mas de 1 ao), zonas endmicas a Salmonella. Es 25 veces mayor en los pacientes con VIH. Tx. Sin clculos: Amoxicilina Ciprofloxacino por 3 meses. 108

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Patogenia: Ingesta de 100,000 bacterias Barrera gstrica Intestino Delgado Fagocitosis por macrfagos Multiplicacin intracelular Produccin de endotoxina lipopolisacarida fiebre leucopenia. Bacteremia Higado Evolucin de los sntomas: 1 Semana: Fiebre, cefalea, calosfrios, hipersensibilidad abdominal, bacteremia Mtodo mas util en Dx en la primera semana Hemocultivo. 2 Semana: Exantema, dolor abdominal, diarrea o estreimiento, delirio, postracin Manchas rosadas, esplenomegalia y hepatomegalia. Vasculitis de cels -mononucleares de piel. Hiperplasia de placas ileales de Peger. TIFLITIS: Dolor En fosa iliaca derecha + crpito al presional. 3 Semana: Semana de las complicaciones Hemorragia y perforacin intestinal, choque, melena, leo, rigidez ab -dominal, coma. Ulceraciones sobre placas de Peger, perforacin, pe -ritonitis. 4 Semana: Etapa de resolucin de la enfermedad, perdida de peso, recidiva, -colecistitis, portacin fecal crnica de Salmonella. 3 Semana Cultivo Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis S. Aureus. Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis EN PACIENTES CON ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES S. Typhi. Tx para S. Typhi RESISTENTE a Cloranfenicol Ceftriaxona. Laboratorio: Leucopenia ( 25%, anemia ) Hemocultio (1 Semana) Mielocultio (1 y 2 Semana y uso antibitico previamente) Coprocultivo y Urocultivo (3 Semana 75%) Serologa Prueba de Widal 1:640 Reacciones Cruzadas Elevacin cuatro veces frente a un testigo. EN LA 2 SEMANA Dx. Diferencial: Bazo Medula Osea.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Ricketsiosis (Garrapata o piojo), Brucelosis, Hepatitis, Tularemia, Mononucleosis, Leptospirosis, Linfoma. B Mellitensis (Mas grave). B. Cunis (leve) Tx: Cloranfenicol (3-4 gr / da) por 2 semanas Amoxicilina (4-6 gr / da por 3 meses en portador crnico) TMT / SMX (640/3,200 mgr) 2 dosis Fluroquinolonas (portador crnico) Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona 3 gr / da por 3 das (portador crnico) Dexametazona 3 mg / kg y posteriormente 1 mg / kg c/6 hrs.

BRUCELOSIS Adquirida por contacto profesional ingesta de productos lcteos o tejidos infectados. B. Mellitensis Por cabras (La ms patgena) B. Suis Cerdos B. Abortus Reces B. Canis Perros Cocobacilo gram negativo, inmvil, no encapsulado, no forma esporas. Crecen a 37C en CO2 Animales: Sexual, leche, carne contaminada. Hombre: Alimentos, contacto (piel, conjuntivas, inhalacin) B. Abortus: Enfermedad leve con granulomas no caseosos B. Suis: Enfermedad mas grave con complicaciones. B. Mellitensis: La mas grave B. Canis: Proceso leve Cuadro clnico: Asintomtica, aguda, localizada, crnica. Brucelosis aguda < 1 ao Brucelosis crnica > 1 ao Aguda:

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Incubacin 7-21 das Fiebre ondulante ligera, cefalea, lumbalgia, diaforesis nocturna, calosfros, esplenomegalia (10-20%) adenopata (15%) hepatomegalia (40%) Crnica: > 1 ao, Recidivas, fatiga, debilidad, psicosis. Localizada: Osteomielitis, absceso esplnico, genitourinario, testculos, regin lumbosacra, espondilitis por brucela, neurolgicos meningitis, mielitis, radiculitis, neuropata periferica. Endocarditis causa mas frecuente de muerte: varones, artica vegetaciones luminosas. Diagnstico Medio de cultivo: Ruiz Castaeda Pba. Estandarizada de aglutinacin en tubo 2 Mercaptoetanol Prueba para brucelosis. Rosa de Bengala Tx. 1 eleccin Doxiciclina 3-6 semanas Doxi + Estreptomicina Doxi + Gentamicina Doxi + Rifampicina (en osteomielitis) TMT/SMX semanas (nios) Quinolonas y Cefalosporinas 3 Generacin. Fiebre + dolor de espalda + antecedente de ingesta de lcteos Espondilitis por Brucella.

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SNDROMES INFECCIOSOS ENTERICOS Mas de 500 gr de heces y que tomen la forma del recipiente Diarrea. Fiebre entrica Virus (rotavirus) Enterotoxinas (S. Aureus o B Cereus) Consideracin especial: El periodo de incubacin sugiere la causa. DISENTERA (moco y sangre en las heces) Shigella C.jejuni, salmonella, E. Coli enterohemorrgica (015:H7) invasiva. Entamoeba y Yersinia (diarrea subaguda) Consideracin especial: Coprocultivos Coproparasitoscpicos. Dx con azul de metileno en heces se ven cels inflamatorias (PMN) DIARREA PERSISTENTE: Giardia Lamblia Proliferacin de bacterias de intestino delgado Deficiencia de lactosa

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Mala absorcin. Lab: Coprocultivo, coproparasitoscpico, Tx. Eleccin para Giardia Quinacrina S. Aureus Merengue B. Cereus Arroz frito Salmonelosis Productos alimenticios, derivados de animales infectados (huevos, aves, carne, leche) Bacilos gram (-) mvil no esporulado Fermentan glucosa, malosa y manitol No lactosa, ni sacarosa Casi todos producen gas y cido. Epidemiologa Patgenos humanos exclusivos S. Paratyphi A y S. Trasmisin persona persona. Sndromes clnicos: Estado de portador intestinal : asintomtico Enterocolitis (uincubacin de 12 48 hrs, dolor abdominal, diarrea, nausea, vomitos, heces con moco y sangre, PMN, 40 C) Fiebre entrica y bacteremia Fiebre paratifoidea (Diarrea Enteroinvasiva) Ingesta 10 a la 7 colonias mucosa gstrica PA y motilidad Adherencia pilis mucosa intetinal invasin a las cls y multiplicacins lmina propia PMNs resolucin infeccin a linfticos bactermia. Dx. Cultivo de heces Hemocultivo Sitio local de infeccin (cultivo) Serologa poco valor Frotis de heces : PMN. Dx. Diferencial Campylobacter, Shigella, E. Coli, Yersinia, Vibrio parahemoliticus. TRATAMIENTO Enteroclolitis Lquidos y electrolitos Antiperistlticos : usados poco 113

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Amoxicilina, TMP/SMX, floroquinolonas. Bacteremia Ampicilina 50 mg / kg / das dosis Cefotaxima, Ceftriaxona, Fluroquinolonas Portadores 1 a 1.5 grs amoxicilina c/6 hrs por 6 semanas + 2 gr de probenecid Fluroquinolonas Colecistectoma asociada a clculos (solo si despus de 3 meses sigue positiva en cultivos) SHIGELOSIS Afecta a recto sigmoides Disentera bacilar. S. Dysenteriae, S. Flexneri, S. Boydi, S. Soneei. Epidemiologa: Fecal oral, hacinamiento, mala higiene, agua no potabilizada, excretas al aire libre. Inculo 200 bacilos resisten al cido. Intestino delgado penetran a cels epiteliales colnicas multiplicacin intracelular diseminacin del microorganismo abscesos crpticos. Es causa de Sx. Hemoltico Urmico Cuadro clnico: Fiebre, clico, diarrea acuosa, disentera, eliminacin fecal >600 gr/da, tenesmo y dolor rectal. Complicaciones Deshidratacin, septicemia, sndrome hemoltico urmico. Dx Coprolgico : Sangre y Pus Sigmoidoscopia: eritema difuso, capa mucopurulenta y reas friables Dx definitivo Cultio S/s o gelosa sangre Tx. CIPROFLOXACINA 500 mg vo c /12 hrs x 5 das TMP- SMX en nios Ampicilina. -E. COLI: Enterotoxignica (diarrea del viajero) Enteroinvasiva (Sx disenteriforme)

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Enterohemorrgica (Sx. Hemoltico Uremico) Enteropatgena Enteroadherente Dosis infecciosa 10 a la 6 8 Agua, alimentos contaminados. Patogenia Agua y alimento contaminado ph jugo gstrico intestino delgado Enterotoxina o invasin Unin a los receptores de superficie celular enterotoxina secrecin de electrlitos y agua (para activacin de ADENILATO CICLASA) Cuadro clnico Diarrea acuosa (tipo clera) Clico abdominal Nausea, vmito, fiebre Tenesmo, disentera (EC enteroinvasiva) Coprocultivo No inflamatoria (E. Coli enterotoxignica) Inflamatoria ( E. Coli enteroinvasiva, enterohemorrgica) Tx Lquidos y electrolitos. A veces TMT/SMX, tetras, quinolonas, sales de bismuto.

DIARREA DEL VIAJERO -E. Coli enterotoxigenica Virus, protozoarios. Diarrea lquida generalmente sin fiebre, duracin 3-4 das, dolor abdominal, fiebre, sangre en heces. La mayora se autolimita. Trasmisin agua y alimentos contaminados. Prevencin: cuidados del agua y alimentos. Tx TMT/SMX Tx preventivo Norfloxacino Ciprofloxacino Sales de Bismuto. CAMPYLOBACTER (por helado) Diarrea inflamatoria sanguinolenta Bastn gram (-) mvil, curvo o espiral no forma espras. Epidemiologa

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Reservorios aves, cerdos, bovino, ovejas, mascotas, roedores, caballos. Va: Fecal oral Inculo 500 1,000,000 de microorganismos Ingestin de alientos, agua, leche contaminadas, pasteles, helados, carnes, almejas. Incubacin 4 das. COLERA Susceptibilidad: <2 aos, cualquier edad, ancianos mal pronstico. Patognia Ingestin duodeno y yeyuno (ph alcalino, sales biliares, nutrientes) rpida multiplicacin penetracin a la mucosa fijacin al borde del cepillo intestinal potente exotoxina unin al receptor aumento de actividad de adenilato ciclasa aumento del AMP cclico de enterocitos diarrea acuosa profusa. Cary Blair solo es el medio de transporte TCBS es el medio de cultivo especfico para cleran Cuadro clnico: Edo de choque en 4 a 6 hrs Mortalidad a las 18 hrs o mas Colera seca (Edo. De choque, muerte sin diarrea) Asintomticos 50% Anoftalmos, sed intensa, voz ronca, ruidos cardiacos dbiles, clico intenso, apata. Convulsiones e inconciencia (por hipoglucemia) Dx y Tx Azul metileno : PMNs Microscopia Campo Oscuro se observan en forma de FLECHA Medio de TCBS Lquidos y electrolitos IV (10% peso corporal) Hidratacin oral TX eleccin : Doxiciclina Fluoroquinolonas Eritromicina o TMT/SMX (en nios y embrazadas)

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SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL Esprue celiaco Enfermedad de Whipple Sobrecrecimiento bacteriano Sndrome de Intestino corto Deficiencia de lactosa. ESPRUE CELICAO (Intolerancia al Gluten) Dx. Perdida de peso Distensin, flatulencia, evacuaciones grasosas Aumento de grasa fecal (> 7 gr / 24 hrs) Mejora clnica con dieta baja en gluten Edad: 2 a 4 dcada Raza: Blanca Alimentos: Trigo, avena, cebada, centeno Cuadro clnico: Diarrea 10 a 12 veces al da 117

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Flatulencia Prdida de peso Esteatorrea. Laboratorio Anemia macroctica por disminucin en absorcin de B12 Anticuerpos D-Xilosa Tincin de Sudn : Esteatorrea Hiperqueratosis Disminucin de albmina Aumento del TP por disminucin en absorcin de Vit K Biopsia mucosa: prdida de vellosidades, hipertrfia de criptas intestinales, infiltracin por linfocitos y celdas plasmticas. Tx Eliminacin del gluten Enfermedades con las que se asocia Addison, Graves, DM1, Miastenia, esclerodermia, Sjogren, LES, insuficiencia pancretica, linfoma intestinal.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE (Tropherina Whipelli) Dx Malabsorcin, enfermedad multisistmica, fiebre, linfadenopata, artrlagias, biopsia duodeno (macrfagos PAS con bacilos tpicos) Raza blanca, edad 4 a 6 dcada, se desconoce la forma de contagio. Cuadro clnico Diarrea, esteatorrea, prdida de peso, dolor abdominal, desnutricin, edema, fiebre baja, artralgias, linfadenopata, ICC/afeccin pulmonar, uveitis, vitreitis, queratitis, retinitis. Dx Biopsia del duodeno BG(+), macrfagos PAS +, dilatacin de vasos quilferos, RCP /DNA del bacilo ) TX TMT/SMX F por 1 ao Ceftriaxona Cloranfenicol

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Sin Tx puede ser mortal. SOBRE CRECIMIENTO BACTERIANO Desconjugacin bacteriana de sales biliares. Forma escasa de micelas que ocasionan una absorcin inadecuada de la grasa con esteatorrea. Disminucin en la absorcin de B12. Diarrea osmtica y secretora. Cuadro clnico Asintomtico, perdida de peso, esteatorrea, diarrea acuosa, anemia megaloblstica. Dx. Transito intestinal Biopsia Aspirado y cultivo 10 a la 5 microorganismos / ml Prueba de D Xilosa respiratoria (la degradacin bacteriana libera CO2). Tx Corregir defecto Antimicrobianos por 1 a 2 semanas Cirpofloxacina c/12 hrs se prefiere Doxiciclina 100 mg c/12 hrs Metronidazol 250 mg c/8 hrs.

DEFICIENCIA DE LACTASA Funcin Hidrolisa la lactosa a la glucosa y galactosa. Es comn en lactantes prematuros ( < 30 sem) Herencia autosomica recesiva. Sus valores declinan con la edad Forma secundaria : CROHN, Esprue, Whipple, Giardiasis, etc. Mecanismo La lactosa mal absorbida es fermentada por bacterias intestinales con produccin de gas. Tambien causa efecto osmtico y diarrea. Cuadro clnico Timpanismo, clico abdominal, flatulencia, diarrea. Laboratorio Hidrgeno en la respiracin ( 50 gr de lactosa) Dieta de lactosa en 2 semanas Tx

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Suplemento de lactosa (Lactaid) Calcio Leche deslactosada SNDROME DE INTESTINO CORTO Cuasas CROHN, infarto mesentrico, enteritis post-radiacin y traumatismo. Reseccin de ileon terminal B12 y sales biliares Anemia perniciosa (B12 im) La mala absorcin de sales biliares da lugar a la estimulacin de la secrecin de lquidos en el colon y diarrea acuosa (TX COLESTIRAMINA) Reseccin de > 1 mts de ileon Esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles (A,D,E,K) Reseccin extensa > 40 a 50% Aumenta la deficiencia Tx. Antidiarreicos Loperamida Octreotido H2 (disminuye hipersecrecin gstrica)

ARTRITIS INFECCIOSA Mecanismo de produccin: Hematgena Trauma articular. Agentes Etiolgicos: Bacterias (supurativa) Micobacterias Honos Virus Parsitos. ARTRITIS VIRAL Hepatitis Poliartritis antes de la ictericia Rubola -> Se relaciona con derrames articulares ARTRITIS BACTERIANA Stap Aureus : 120

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn La ms comn en general monoarticular. Afecta a las grandes articulaciones. Naeseria Gonorreae: La ms frecuente en jvenes sexualmente activos. Poliarticular asociada a lesiones cutneas. Pseudomona Aeruginosa: Limitada a drogadictos iv. Articulacin esterno-clavicular ARTRITIS INFECCIOSA CRNICA: Micobacteria Tuberculosa Micobacteria no tuberculosa Hongos Enfermedad de Lyme (Borrela Budgorfeli) Jardinero espinado en su trabajo. Afectado el codo y mueca Dx. Esporotricosis. Tx. Yoduro de Potasio. ARTRITIS POR MICOBACTERIAS: Monoarticular, crnica, reaccin inflamatoria. Histopatologa: Reaccin granulomatosa, depsitos fibrinosos. Cultivo: LJH Articulacions afectadas: Rodilla, Cadera, Tobillo, Mueca. Formas especiales: Kansasi Marinum ARTRITIS MICTICA: Sporothrix Schenckii Jardinero Coccidioides immitis zona rida (Desierto de Sonora y Valle de Sn Joaqun). Dx Coccidiodina 1 cm de induracin (+). Blastomicosis Pies, tobillo, tx biopsia por excisin. Candida Albicans Cadera Psaudallescheria Boydii. Tx de Sporotricosis Miconazol, Itraconzol, Fluconazol Tx de Coccidioiditis Anfotericina B (primera eleccin), Fluconazol. HISTOPLASMOSIS (Cuevas, palomares) Murcilagos o guano Poliartritis migratoria Cutirreaccin 121

Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Eritema nodoso Lesiones cutneas Dx. diferencial gonocccica. ENFERMEDAD DE LYME (Borrelia Burgodrferi) Vector : Garrapata Ixodes Episodios intermitentes de monoartritis u oligoartritis. Al paso del tiempo los sntomas desaparecen (50%). Tx. Artritis de Lyme: Doxiciclina Tx. Enf de Lyme (SNC) Ceftriaxona o Peni a dosis altas. Artralgias con exacerbacin y remisin (20%) Sinobitis inflamatoria crnica con destruccin erosiva de la articulacin. DX. Ac IgG contra Borrelia RCP (DNA Borrelia) 85%

CLAVES DX EN ARTRITIS Aguda mono articular : Bacteriana Gota Pseudogota (Pirofosfato de calcio) AR.

Poliarticular: Gonococco Crnica monoarticular: Micobacterias Sprotricosis Enf. De Lyme.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definicin: Aumento de creatinina > 0.5 mg/dl Aumento de creatinina > 50% (de la creatinina control) Disminucin del ndice de filtrado glomerular > 50% Clasificacin No oligrica > 400 ml/ 24 hrs Oligrica 100 a 400 ml / 24 hrs Anrica < 100 ml / 24 hrs. Los valores de Creatinina se van incrementando rpidamente IRC La Creatinina se eleva lentamente. Principal cuasa de IRA pre-renal Hipovolmia

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Pre- renal (Disminucin del flujo sanguneo renal) Causas: Hipovolemia / spsis, disminucin del volumen arterial efectivo : ICC, Cirrosis (sx hepatorenal); Drogas : IECA, NAIDS, Contraste, Ciclosporina. Causa mas frecuente de IRC Diabetes. Patologa Renal Intrnseca Necrosis tubular aguda (NTA) Isquemia progresiva (pre-renal) Toxinas Drogas Aminoglucsidos, amphoterisina B, Cisplatino. Pigmentos (mioglobina) cristales (Ac. Urico) Protenas (Mielma mltiple) Enfermedad de cadenas ligeras (IgA, IgG) (Proteinas de Bence Jones ) Meticilina Nefritis intersticial aguda (NIA) Infecciosas Streptococo Alrgicas B lactmicos, Sulfas, AINES Autoinmune LES Infiltrativos Sarcoide, linfoma Vasculares Estenosis arteria renal (bilateral), trombosis, crisis hipertensiva, esclerodermia renal en crisis.

Pos-renal Obstruccin Cuello de Vejiga Hiperplasia benigna de prstata, CA prstata, neuropata, anticolinergicos. Uretral Neoplasia, linfadenopata, fibrosis retroperitoneal.

Historia y Exploracin fsica Procedimiento reciente Medicamentos Signos vitales Volumen urinario Signos y sntomas de obstruccin Enfermedad vascular Enfermedad sistmica.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Evavluacin de Orina: Flujo EGO, sedimento, electroltos y osmolaridad FENA > 1% o <1% Ultrasonografa: Util para descartar obstruccin renal . Tamao de los riones. Biopsia En sospecha de Glomerulonefritis aguda. FENA (fraccin excretada de Na+) Relacin Urea/Creatiniina sericas y ruinarias. FENA > 1% Post renal FENA < 1% Pre renaln Complicaciones: Sobrecarga de volumen (edema, ICC) Acidosis metablica Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia Uremia (Nausea, vmito, pericarditis, encefalopata) Tratamiento: Eliminar la causa Optimizar estado de volumen : diurticos, dilisis Optimizar estado hemodinmico : presores, inotrpicos Corregir transtornos electrolticos Ajustar dosis de medicamentos Dilisis de Urgencia. Indicaciones de Dilisis de urgencia Acidemia Hiperpotasemia Intoxicacin con digitalicos, metanol., etc Hipervolemia Pericarditis, encefalopata.

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Causas mas frecuentes Diabetes, hipertensin, Rin poliquistico, Glomerulonefritis. Etilolga Cualquier causa de la Insuficiencia Renal intrnseca Cuadro clnico Uremia Cuasa de Anemia Disminucin de eritropoyetina Aumenta el K, Aumenta el PO, Disminuye el Ca. Acidosis metablica Prurito, color acre, escarcha Anorexia, nausea, vmito Disminucin de la 1,25 (OH) colecalciferol

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Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias Dr. Huitrn Hiperparatiroidismo secundario osteitis fibrosa. Efecto indeseable mas comn de eritropoyetina Hipertensin Tratamiento Dieta Baja en proteinas 0.6 a 0.7 gr /da Baja en sodio (si existe HAS) (restringir) Baja en K (si hay oliguria) Calcio para mantener hemostasia PO4 y calcio Control de lquidos y TA. Si esta en hiperfosfatemia dar calcio IECA : microalbuminuria en diabticos con falla renal (NO en hiperpotasemicos) Dilisis : Uremia o IFG < 10 ml/ min Considerar transplante.

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