FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN, TURISMO Y DE PSICOLOGIA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

MANUAL DE TCNICAS DE INTERVENCIN INDIVIDUAL

PROFESORA: DINA FIGUEROA GUZMAN

VIII CICLO SEMESTRE 05 - II

Centro de Reproduccin de Documentos de la USMP

Material didctico para uso exclusivo en clase

MANUAL PARA EL MANEJO DE TECNICA DE INTERVENCION INDIVIDUAL

INTRODUCCIN: El presente manual para el manejo de las tcnicas de intervencin individual consta de diferentes temas tiles y de vital importancia para el aprendizaje del extenso conjunto de tcnicas conductual cognitivo en la intervencin individual de diferentes problemas y/o trastornos psicopatolgicos y tiene por finalidad servir de una gua practica para el alumno que le permita desarrollar el curso teniendo en cuenta los aspectos tericos y prcticos para un mejor entendimiento del mismo. El conjunto de tcnicas incluidas dentro del mbito de la Modificacin de Conducta ha crecido considerablemente y de forma progresiva a travs de la evolucin de sta y de la propia psicologa que sirve de soporte bsico a la misma. Estas tcnicas que en la actualidad pueden sobrepasar el nmero de 200 se agrupan dentro de uno u otro de los cinco modelos bsicos de intervencin en el que actualmente consideramos construida la modificacin de conducta: un modelo basado en el Condicionamiento Clsico, un modelo fundamentado en el Condicionamiento operante o Instrumental, un modelo derivado del aprendizaje social, un modelo cognitivo-conductual y un modelo denominado ms especfico, propiamente modelo cognitivo. Asimismo, el desarrollo tanto de la psicologa como de la modificacin de conducta han generado grandes cambios en su evolucin, tanto a nivel conceptual como epistemolgico, no necesariamente incompatibles entre s, pero que pueden haber creado cierto nivel de confusin en el campo. Esta evolucin ha desembocado en definiciones que han tratado de integrar los aspectos conceptuales y metodolgicos que siempre han caracterizado a la modificacin de conducta. (Carboles, 1992). Segn datos de los lineamientos para la accin de la salud mental, la conceptualizacin de salud implica que esta es una responsabilidad de toda la colectividad. Es decir, se enfatiza que la salud mental no solo debe ser vinculada a la enfermedad, sino al bienestar emocional que debe lograr el individuo y por ende su comunidad. En este sentido el mbito promocional, preventivo y de tratamiento debe de contar con propuestas y tcnicas exitosas y de fcil aplicacin. Por estas razones la intencin de este manual es que sirva de ayuda al estudiante para facilitarle no solo una buena seleccin de las principales tcnicas utilizadas, sino tambin sealar una buena descripcin del procedimiento especfico de aplicacin de la misma, donde se consideran adems ejemplos ilustrativos al respecto, el cual ser de gran ayuda para la comprensin prctica de las tcnicas. As tambin este manual, busca desarrollar y promover en el estudiante la competitividad necesaria para lograr una transicin saludable haca la madurez profesional que permita mayor efectividad en la toma de decisiones y solucin de conflictos. OBJETIVO: Dotar y/o fortalecer al alumno del conocimiento terico- prctico sobre las tcnicas, principios y estrategias conductual cognitivas en la intervencin individual de trastornos psicolgicos y/o psiquitricos dentro del abordaje teraputico.

 Favorecer en los estudiantes el conocimiento de la descripcin del procedimiento en la aplicacin de las tcnicas estudiadas. Desarrollar en los estudiantes habilidades y competencias cognitivas y sociales adecuadas para el buen manejo de las tcnicas conductual-cognitivas desarrolladas en el curso. METODOLOGA: Las sesiones descritas en el manual estarn acordes con las clases tericas y prcticas que va desarrollando el docente en cada clase-sesin, y servirn de gua para el estudiante, tiene como finalidad reforzar y complementar la clase. Este manual ha sido diseado para ser aplicado en el saln de clase, con un nmero aproximado de 50 alumnos, a fin de que el alumno puede seguir el entrenamiento de los temas tratados, el cual ser reforzado con las practicas de campo en el mbito clnico hospitalario y el apoyo de lecturas complementarias. TEMTICA: El Manual de Tcnicas de Intervencin Individual contiene 4 Unidades con contenidos bsicos e importantes para lograr un adecuado manejo de las herramientas y estrategias psicoteraputicas que permitan un manejo adecuado de los problemas psicopatolgicos hallados en el quehacer clnico profesional. El manual se desarrolla en 16 sesiones e incluye los siguientes temas: Unidad I: Marco Terico-Conceptual:

1. La psicoterapia: Conceptos bsicos, Modelos actuales y escuelas de

Psicoterapia, tcnicas, tipos de intervencin psicoteraputicas. 2. Componentes del proceso psicoteraputico. 3. Evaluacin de las psicoterapias. 4. Intervencin teraputica bajo el enfoque Conductual Cognitivo 5. Tcnicas de Intervencin Individual basados en la: Terapia de la Conducta y la Terapia conductual-cognitiva. 6. La entrevista Conductual, Perfil del terapeuta Conductual. Unidad II: La ansiedad y el estrs 1. Ansiedad: definicin, adquisicin del miedo a travs del condicionamiento clsico. Componentes de la ansiedad, caractersticas. 2. Tcnica de Relajacin Muscular de Jacobson. 3. El Estrs: Concepto, Diferencias entre el Eutrs y el Distrs. Fases del Estrs. Variables personales y de afronte. 4. Tcnica de Inoculacin al Estrs 5. La Desensibilizacin Sistemtica Unidad III: Tcnicas Conductuales: Control miedos, fobias, baja asertvidad o dificultades en las relaciones interpersonales. 1. 2. La Desensibilizacin Sistemtica: Elaboracin de Jerarquas Entrenamiento en Habilidades Sociales Unidad IV: Tcnicas Cognitivas: manejo de distorsiones y cogniciones errneas. 1. 2. 3. Modelo Cognitivo de la depresin Terapia Racional Emotiva de Ellis Tcnicas de Condicionamiento Encubierto : Sensibilizacin Encubierta

4.

Tcnicas conductual cognitivas en nios.

LAS PSICOTERAPIAS Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas para profesionales sanitarios DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia, la medicina, a filosofa y la religin. Todas estas actividades se refieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido. abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A. Sociedades Primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al posedo; la segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica). Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protgoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero". B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain,1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de como el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.

Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas (p.e Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardn de Epicreo, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico , como las tcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosfica sino tambin, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristteles que propona la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consista en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano. Galeno(128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornos propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico. C. Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que poda llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin mas optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de

imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Jofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. D. Siglos XVI a XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visin demonolgica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (1493?1541) rechazo la idea demonolgica y enfatiz que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que produca el trastorno mental (de hay el termino luntico usado posteriormente). El mdico Robert Burton (1576?1640) era partidario de las causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624?1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares..

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo : F.J.Gall (1758?1826) y A.Mesmer(1758?1826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas reas del cerebro. Incluso los rasgos del carcter derivaban de reas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de diagnstico le llam "frenologa". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el, uso de imanes (magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo ciertos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico.

El mdico britnico J.Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis". F. De la hipnosis al psicoanlisis A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, en concreto de la neurologa. En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (18251893). En ambos centro estudi Freud. Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin. La sugestionabilidad era para el una caracterstica comn a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia. La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charcot era el neurlogo mas famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. En esta poca, P.Janet haba estudiado con Charcot (como Freud), y se haba interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que peda liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticip unos aos a Breuer y Freud en el mtodo catrtico). El mtodo catrtico fue descrito por J.Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas (mtodo catrtico). Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una slida formacin neurolgica,y que haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Breuer. Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los

procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre. Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la mano en la frente y le indicaba, por sugestin, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de la psicologa, y a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor mas all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas cientficas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc). Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los trastornos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intra psquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos

y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos(mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa humanista, entre las que destaca C.Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum ,Mahoney, etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo. En los ltimos aos las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterapia son : (Feixas y Mir,1993): 1 La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2 La tendencia, impulsada sobretodo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente ? problema? terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. LOS COMPONENTES DE LA SITUACIN PSICOTERAPUTICA La especificacin de los elementos que componen una situacin es, sin lugar a dudas, uno de los pasos fundamentales de toda investigacin: en el campo psicoteraputico se ha aceptado en general que tales elementos pueden agruparse en cuatro grandes categoras: el terapeuta (T), sujeto (S), la tcnica de intervencin (P) y el medio ambiente (M); aqu preferimos darle el nombre de categoras o componentes de la situacin teraputica, en lugar del nombre ms tradicional de variable, pues en realidad cada uno de esos componentes agrupa una multitud de variables que son tratadas alternativamente como dependientes, naturales, independientes o Intervinientes. Todas se influyen mutuamente, y el resultado observado luego despus de una psicoterapia parece ser una intrincada red de combinaciones de efectos, lo cual hace sumamente ardua la tarea de aislar apropiadamente las variables; de todas formas el aislamiento en cuestin no dejara de ser un artificio, puesto que ninguna variable psicoteraputica opera en el vaci ni esta determinada por un factor nico; por esto, al hablar de cualquiera de los componentes de la psicoterapia es inevitable referirse a los otros; de lo contrario, no es posible comprender las dimensiones reales de cada uno de ellos. El componente T (El Terapeuta)

Al igual que todos los elementos de la situacin teraputica, T constituye una dimensin extremadamente compleja, con relacin a la cual se esta muy lejos de

conocer incluso los rasgos ms sobresalientes, como podra ser la influencia de la personalidad, de la orientacin clnica, de la experiencia, de la edad, del sexo, de la posicin socioeconmica y el entrenamiento recibido. Hay, ciertamente, decenas de investigaciones que intentan poner en claro uno u otro de los factores citados, pero las conclusiones son muy contradictorias, siempre vagas y no representan, en general, ms que un punto de vista: el de la teora definida por el investigador. El origen de tales confusiones no es difcil de encontrar, si se examina un poco la historia de la psicoterapia: no hace mucho tiempo se aceptaba todava la idea de un terapeuta pantalla, es decir , completamente neutro, siempre igual as mismo y a los otros terapeutas de la misma orientacin o escuela, quien no haca ms que reflejar, gracias a una tcnica precisa y tambin uniforme, los pensamientos, actitudes, sentimientos y conflictos del paciente. Tal idea permaneci durante todo el tiempo que la psicoterapia mantuvo un status secreto, privado y un poco sacro, que deba por definicin tener lugar a puerta cerrada; solo se llegaba a admitir la existencia de variaciones sin importancia fundamental, y cuando las diferencias comenzaban a hacerse demasiado evidentes, se anunciaban como cismas. El mito se vino abajo gracias, principalmente a las investigaciones de Rogers y colaboradores; pero, por una extraa dialctica, la investigacin actual contina siendo vctima de un a priori que se ha abandonado a nivel terico: la mayor parte de los trabajos actuales en este campo parecen considerar que los terapeutas son equivalentes porque pertenecen a la misma escuela. Segn Kiesler (1966) y Gendlin (1967), la nica manera de asegurar un control adecuado de este componente teraputico sera creando varios grupos experimentales (GE) con terapeutas que se siten a diferentes niveles con respecto a variables consideradas como relevantes; o bien empleando un solo GE con terapeutas apareados con relacin a esas variables. La prctica ordinaria que consiste en asignar simplemente al azar a los terapeuta en los GE y GC sera ftil, pues vendra a ser como experimentar una droga sobre un GE y un placebo sobre un GC, pero permitiendo que algunos de los sujetos pertenecientes al GE no reciban la droga y que algunos del GC si la reciban. El componente S ( el sujeto) Los conocimientos adquiridos hasta el presente sobre este elemento de la situacin psicoteraputica son , tal vez, un poco ms especficos y menos contradictorios de los que se poseen respecto del componente T; sin embargo, muchas fuentes de confusin impiden todava la formulacin de conclusiones netas y la proposicin de generalizaciones vlidas. En efecto, en este campo y esto es cierto tambin para los otros componentes la tendencia a revisar las investigaciones presuponiendo la uniformidad total de los sujetos que se han clasificado sobre una frmula cualquiera (de tipo diagnstico), refuerza la creencia segn la cual todos esos sujetos reaccionaran de manera idntica ante la terapia. Es verdad que en la actualidad que el rol de ciertos factores y de ciertas caractersticas del sujeto se hace cada vez ms claro; si ese rol se ve confirmado por estudios posteriores, ser posible no solo formular hiptesis ms precisas en cuanto la influencia del sujeto sobre el proceso teraputico, sino que tambin ser posible especificar las posibilidades de la aplicacin de una u otra forma de terapia sobre tipos particulares de sujetos. En todo caso, por el instante debemos plantear que ciertos problemas fundamentales como la precisin del diagnstico, heterogeneidad de los sujetos en los estudios, la diversidad de rasgos, perturbaciones y comportamientos que se agrupan bajo la etiqueta de neurosis, debern ser definidos y resueltos antes de iniciar la investigacin que permitan ofrecer resultados relevantes.

El componente P (La Psicoterapia) En nuestra breve discusin de la definicin de la psicoterapia, sealamos algunos de sus componentes esenciales; trataremos de determinar aqu con un poco ms de precisin cuales son los elementos conocidos de este conjunto intrincado de variables y como se las ha manejado hasta el momento a nivel investigativo. Anotemos en primara instancia que los nombres dados a los sistemas psicoteraputicos Psicoanlisis, Terapia centrada en el cliente, Terapia del comportamiento no dan ms que una idea muy grosera sobre las tcnicas empleadas en ellas; de hecho, esos nombres designan simplemente grandes tendencias y no verdaderas escuelas. Si en 1959 Harper se refera a 36 sistemas psicoteraputicos, pensando que la lista no estaba completa, en 1971 Lazarus hablaba de ms de 85. Es probable que en la actualidad haya ms de 100, y eso sin incluir mtodos como los de Miller y Bloomberg (1969). (no terapias como mtodos teraputicos), o el conjunto de recomendaciones custicas de Halley (1969), a propsito de las estrategias certeras para ser un fracaso como psicoterapeuta, ni la hiptesis de Bordatta (1959) sobre la limboterapia. As, cuando se examinan las inscripciones sobre la manera de poner en prctica, la asociacin Libre, el interrogatorio, la relacin terapeuta paciente, la transferencia o la empata, es fcil constatar que estos nombres conceptuales designan un conjunto de procedimientos frecuentemente bien elaborados, cada uno de los cuales no constituyen una operacin sino un todo de elementos interligados, hablar de la tcnica tal en trminos generales , ve la heterogeneidad de los procedimientos y reduce la precisin con la cual deben comunicarse la operaciones teraputicas a otras personas ( por Urban, 1963). Por otra parte an como trminos psicoanlisis o terapia rogeriana se encuentran asociados a conjuntos de procedimientos mas o menos precisos, no sucede lo mismo cuando se habla de terapia gestltica o terapia comportamental: en la primera, la improvisacin es de rigor, en la segunda se rechazan las tcnicas estndar que llevaran de regreso al modelo mdico; por lo dems, el trmino terapia comportamental cobija una extensa gama de procedimientos altamente diferenciados, los mismos que dependen de mecanismos diferentes. Subrayemos de paso que ninguna forma de terapia es pura, y que en realidad la casi totalidad de sistemas psicoteraputicos es el producto de combinaciones eclcticas de principios y tcnicas que se inscriben en contextos o en perspectivas filosficas muy variadas. Sin embargo, al hacer un examen detallado de la situacin, se descubre que el nmero de principios bsicos y de mecanismos explicativos es bastante reducido, y que la incidencia de las infinitas perspectivas filosficas dentro de las cuales se las inscribe, las mas de las veces tienen influencia mnima sobre su prctica. El componente M (El medio ambiente) Ninguno de los componentes de la situacin teraputica no es tan desconocida y permanece tan fuera de control de los investigadores como el medio ambiente del sujeto. En este contexto, el medio ambiente se compone de factores muy diversos y recubre un universo mucho ms amplio que la misma psicoterapia; recubre todos los elementos, todos los sucesos de la vida del sujeto fuera de las horas de consulta teraputica. La reflexin ms elemental pone en evidencia la influencia decisiva de este conjunto de factores sobre los resultados de la psicoterapia; parece incuestionables

que tales resultados estn determinados y condicionados en gran medida por las situaciones externas que vive el individuo. Muy pocos autores se mostraran dispuestos a negar la influencia del medio y de los eventos externos a la psicoterapia en la evolucin y el desenlace de sta; incluso se reconoce sin dificultad que, de una manera demasiado frecuente para ser fortuita, los cambios que el terapeuta atribuye a su intervencin coinciden con cambios importantes en el medio del sujeto; esto implica que, o bien los cambios eran inminentes en el momento en el cual el sujeto comenz a buscar la ayuda o bien que la terapia le dio la energa necesaria para afrontar un cambio que de todas maneras se habra producido. Sin embargo, el nmero de investigadores que tiene en cuenta estos hechos en la ejecucin de sus trabajos es nfimo. Investigacin que traten de establecer la influencia del medio ambiente sobre los resultados de la psicoterapia?. Personalmente, yo no conozco ninguna, y hasta no probar lo contrario- creo firmemente que no existen. Tal vez el xito ms notable en cuanto al control del medio ambiente sea el que han logrado los terapeutas que trabajan con tcnicas operantes; por ejemplo, la clebre economa de fichas de Ayllon y Azrin (1965; 1968), aplicable fundamentalmente a medios institucionales; los tratamientos para nios autistas de Ferster (1961, 1968, 1970), y de Lovaas (1965; 1968), quienes han demostrado que los cambios logrados repercuten positivamente en el personal encargado de atender a estos pacientes. Infortunadamente, todo esto se encuentra bastante alejado de las neurosis y, aunque muchas de las tcnicas propuestas dentro de este enfoque son aplicables en todo tipo de situaciones, el manejo del ambiente escapa totalmente de las manos de quienes las aplican dentro del marco corriente de la situacin psicoteraputica. En un nivel ms amplio, diversos estudios han comprobado que cuando el ambiente es demasiado negativo no existe ninguna terapia que pueda compensar este obstculo (Hollingshead y Redlich, 1958; DAngelo y Walsh, 1967; Aikin, 1970; Rhinard, 1970). As, el conjunto de factores y de elementos agrupados bajo el nombre de componente M posee una influencia indudable, pero totalmente desconocida en cuanto a sus dimensiones, sus directivas, su peso y su significacin, y totalmente incontrolada sobre los resultados obtenidos por la aplicacin de psicoterapias a casos de neurosis. De verdad, sera exageradamente pretensioso creer que una hora de conversacin puede ser ms determinante que 23 horas (o 47 o 71, etc.) de eventos. El control de este componente teraputico bsico slo parece posible dentro de instituciones cerradas, y aun en este caso no seria fcil hacerlo. El problema es que a la enorme mayora de las personas con conflictos no se ocurrir nunca dejarse hospitalizar para ayudar a la ciencia , aunque parece que no hay nada imposible, pues los mtodos de persuasin son cada vez ms eficaces.

INTERVENCIN TERAPEUTICA BAJO EL ENFOQUE CONDUCTUAL - COGNITIVO MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS MODELOS CONDUCTUALES. La terapia o modificacin de conducta hizo su aparicin en la escena de los tratamientos psicolgicos a finales de los aos cincuenta como una alternativa radical a los modelos existentes en la poca, especialmente al modelo psicodinamico. La terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teoras del aprendizaje pueden utilizarse en la practica clnica. As pues, en lugar de investigar

sobre posibles conflictos subyacentes, los terapeutas de conducta centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable en si misma. Para ello, desarrollan una metodologa de diagnostico y evaluacin conductual que les permita identificar e intervenir en las contingencias y parmetros que mantienen la conducta inadaptada en el presente. Adems, los terapeutas de conducta conciben la terapia como una empresa emprica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la investigacin cientfica. Estos principios han convertido a la modificacin de conducta en una orientacin revolucionaria en la conceptualizacin de los problemas psicolgicos y su tratamiento, que ha contribuido decisivamente a la gnesis de una psicoterapia cientfica. Sin embargo, la ausencia de una teora unificada del aprendizaje, las continuas controversias acerca del papel de las variables cognitivas, y el pragmatismo clnico, han hecho de la terapia de conducta un mbito difcil de definir conceptualmente en la actualidad (Rimm y Cunningham, 1985). No obstante, aunque algunos autores consideren que ms que un modelo teraputico, se trata de un conjunto de tcnicas eficaces (Lazarus, 1977), el nfasis en la metodologa cientfica y la validacin emprica de los tratamientos son los rasgos distintivos de los terapeutas de conducta (Kazdin, 1978). En este apartado nos ocuparemos de los modelos clsicamente conductuales, mientras en el apartado siguiente nos ocuparemos de los modelos cognitivos dada la autonoma que estos ltimos han adquirido en la actualidad. Desarrollo histrico Aunque la eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido conocida desde hace mucho tiempo, la terapia conducta no se convirti en una alternativa tecnolgica slida durante los aos sesenta partiendo de la nada. Los esfuerzos por aplicar los principios del aprendizaje a los problemas clnicos contaban ya cierta tradicin, y su origen se remonta a principios de este siglo concretamente a la escuela de fisiologa rusa creada por I.M. Col. (1829-1905). Este autor consideraba que toda conducta poda aplicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia alguna a la ciencia u otros procesos mentales, y estableci el marco para la aplicacin de los mtodos de la fisiologa al estudio de los problemas psicolgicos. Sus discpulos mas destacados fueron I.P. Pavlov (1848-1936) y W.M. Bechterev (1857-1927). De entre las numerosas contribuciones de Pavlov a la psicologa (vase Razran, 1965), para la psicoterapia destacan fundamentalmente dos: en primer lugar, el estudio experimental de los procesos de condicionamiento, esto es, la demostracin de cmo estimulo anteriormente neutros podan adquirir la capacidad de elicitar respuestaprincipios sobre los que se sustentan las terapias de recondicionamiento, que veremos mas adelante-. En segundo lugar, Pavlov inicio el estudio de las neurosis experimentales en nimos que fue un paso necesario para depurar mtodos y principios teraputicos durante este primer periodo. Sin embargo, fue Bechterev mas que Pavlov quien desarrollo la idea de que el condicionamiento poda explicar gran variedad de conductas humanas. Su planteamiento influye decisivamente sobre Watson (Kazdin, 1978; Pelechano, 1979). J.B. Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista con el que se cristalizo un movimiento que fomentaba la introduccin de mtodos objetivos de investigacin psicolgica. Con las tesis de Watson triunfo la idea de que la conducta poda investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. En la historia de los tratamientos psicolgicos, Watson ocupa tambin un lugar destacado por su aplicacin de los principios del condicionamiento en la reduccin de los miedos. Sus planteamientos fueron seguidos por su discpula, M.C. Jones, que llego a recopilar hasta siete mtodos para eliminar los miedos infantiles (deshabituacin, engatusamiento verbal, adaptacin negativa, represin, distraccin, condicionamiento directo, imitacin social). Los trabajos de Jones, adems, mostraban que los miedos podan ser tratados al nivel de la conducta manifiesta, en lugar de al nivel de los procesos subyacentes que los psicoanalistas suponan como causas.

Conviene destacar que a principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike sobre el condicionamiento instrumental, en el que el aprendizaje se entenda como un proceso que obedece a diversas leyes de asociacin estimulo-respuesta, siendo la ms importante la ley del efecto. En sntesis, esta ley afirma que la conducta esta controlada por sus consecuencias. Estos trabajos sirvieron de fuente de inspiracin a Skinner para establecer su programa de investigacin sobre el condicionamiento operante. Tambin por esta poca merece mencionarse la aportacin de Jacobson (1929) y su mtodo de relajacin progresiva debido al gran uso que de este procedimiento se ha hecho dentro de la terapia conductual. A partir de los aos 30 la terapia de conducta entro en una fase de bsqueda de una mayor fundamentancin terica. El inters de los investigadores se centro en el desarrollo del aprendizaje y hacia los finales de los aos 50 la terapia de conducta parece ya configurada como una alternativa fundamentada en los principios de la psicologa cientfica. Por esta razn, Pelechano, 1979 a denominado esta fase Periodo de latencia o incubacin y se extiende desde 1938, publicacin de la tesis doctoral de Skinner, a 1958, publicacin de psicoterapia por inhibicin reciproca, de Wolpe. En cierto modo esta fase puede describirse como la bsqueda de una ecuacin conductual. En esta bsqueda de los parmetros de la ecuacin conductual destacan las aportaciones de Hull, Githrie, Tolman y Skinner. Las investigaciones de Hull influyeron decisivamente sobre Wolpe en la gnesis de la psicoterapia por inhibicin reciproca, que fue una pieza clave en la constitucin de la terapia de conducta. Las aportaciones de Tolman, por otro lado, abrieron la puerta a las orientaciones de cognitivas en terapia de conducta (Mayor y Labrador, 1984). Y el trabajo de Guthrie, que destacaba la importancia de la contigidad, es decir, del emparejamiento de estmulos con conductas especificas en el aprendizaje, este presente en muchas tcnicas de la terapia de conducta (Kazdin, 1978). Skinner merece una mencin especial en el desarrollo de las teoras del aprendizaje. Apoyndose en el trabajo de Thorndike, Skinner adopto un nuevo punto de partida para la explicacin del aprendizaje, hecho que le permiti establecer un nuevo paradigma: el condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parmetro esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de esta: dicho tcnicamente, reside en los estmulos reforzantes (o refuerzos) que se definen como aquellos hechos ambientales que acompaan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que estas aparezcan en el futuro. Adems de la investigacin experimental, Skinner indico la relevancia clnica y social de la conducta operante. Entre los primeros frutos tecnolgicos de su modelo de aprendizaje, destaca la tcnica de manejo de contingencias que inicialmente fue aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicticos (Skinner, Solomon y Lindsey, 1953) y ms tarde sistematizada por Ayllon y Azrin (1964). Skinner tambin contribuyo a crear el anlisis funcional de la conducta, sistematizado por Kanfer y Saslow (1965) como una alternativa a la taxonoma psiquiatra tradicional. Pero quizs la contribucin esencial de Skinner reside en que alent un ambientalismo radical que, en la practica, potencio el diseo de ambientes teraputicos-aspecto que haba sido sugerido en su popular novela Walden Dos-. Como aplicacin mas especifica caracterstica de este periodo, cabe mencionar los trabajos de Bijou (1957, 1958), sobre el condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la aplicacin de las tcnicas de la modificacin de conducta a los deficientes mentales. As, durante la dcada de los aos cincuenta empieza a utilizarse el termino terapia de conducta por parte de tres grupos de investigadores diferentes. En 1953 aparece el termino en el mencionado trabajo de Skinner, Solomon y Lindsey, en el que aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicoticos. De un modo independiente, en Sudfrica Lazarus acuo el termino terapia de conducta para referirse a la utilizacin de procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional.

Y Eysenck, en 1959, utilizo el termino para referirse a la terapia basada en las teoras del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clsico tanto como el condicionamiento operante (Franks, 1991). Durante los aos sesenta y setenta, la terapia de conducta se consolido como enfoque teraputico. Para ello, los trabajos desarrollados por Wolpe, Eysenck y los ya mencionados del propio Skinner, fueron clave. Wolpe publico Psicoterapia por inhibicin reciproca (1958), que supuso un hito fundamental en la modificacin de conducta. Inspirndose en la obra de Hull, Principios de la conducta (1943), Wolpe exploro la idea de que si la ansiedad condicionada poda inhibir la respuesta de comer en los gatos, a los que utilizaba en su investigacin sobre neurosis experimentales, entonces la respuesta de comer podra servir para inhibir la ansiedad. Wolpe comprob esta hiptesis utilizando una graduacin de la situacin estimular para cambiar la ansiedad condicionada. A partir del xito alcanzando con animales, Wolpe busco respuestas humanas que pudieran utilizarse para reacondicionar la ansiedad. De este modo, la relajacin profunda, que poda obtenerse por medio del mtodo de la relajacin progresiva de Jacobson (1929), se convirti en la base de la de sensibilizacin sistemtica. Utilizando la misma lgica, el uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad se convirti en las bases del entrenamiento asertivo. Y la activacin sexual para inhibir la ansiedad se convirti en el punto clave de nuevos enfoques de terapia sexual. Desde Inglaterra, Hans Eysenck desempeo un papel fundamental en la consolidacin del movimiento de terapia de conducta. Sostuvo que el psiclogo profesional deba ser un investigador que aplicara en su practica clnica los resultados de la investigacin bsica, como propona el modelo instaurado en Boulder (EE.UU). Compartiendo este propsito, Shapiro inicio sus trabajos sobre estudios experimentales de caso nico, en los que se especificaban hiptesis clnicas sobre una N=1, que se ponan a prueba por medio del diseo del tratamiento. Este enfoque influyo a su vez en el desarrollo de la evaluacin conductual al proponer el uso de medidas conductuales especificas para cada cliente, en lugar de bateras, tests estandarizados. Eysenck, arropado por un grupo de prestigiosos clnicos, como Gelder, Jones, Marks, Rachman y Yates, entre otros fundo la revista Behavior Research and Practice, que facilito la consolidacin de la terapia de conducta en ese pas. Durante la dcada de los aos sesenta se publicaron varios manuales en los que se presentaban fundamentos cientficos de los procedimientos teraputicos; algunos de ellos aspiraban tambin a unificar el campo de las terapias basadas en las teoras del aprendizaje (vase Mayor y labrador, 1984). Merece una referencia especial obra de Bandura y Walters Aprendizaje social y desarrollo de personalidad (1963), porque en ella se habla del otro tipo de aprendizaje: el aprendizaje observacional, a travs del cual, poco a poco, ira introduciendo la complejidad del mundo social en el que la aprendizaje ocurre en realidad (en contraposicin a la sper simplificacin que supone la caja de Skinner como modelo de ese mundo) en consonancia con ello, se ira reconociendo el papel de los procesos cognitivos. Durante las dos ultimas dcadas la terapia de conducta se ha desarrollado en diversos frentes. Han proliferado las tcnicas de tratamiento as como el tipo de desordenes que pueden abordarse con planteamientos conductuales. Los terapeutas de conducta tambin han desarrollado nuevas reas de trabajo, como la medicina conductual. A la vez, la fragmentacin terica y la cognitivizacion de la psicologa han producido una creciente reserva respecto al poder explicativo de las teoras del aprendizaje. MODELOS COGNITIVOS. Aunque en los ltimos aos han aparecido muchos enfoques teraputicos, las terapias cognitivas han sido quizs las que han adquirido un mayor protagonismo en el contexto de la psicoterapia actual. Varios son los factores que han contribuido a este auge, Por un lado, la convergencia de las terapias cognitivas con la orientacin

cognitivo-conductual en terapia de conducta. Por otro lado, durante las dos ultimas dcadas se ha producido una cognitivizacion de la psicoterapia, hasta el punto de que, como seala Villegas (1990), apenas resulta concebible algn tipo de psicoterapia en la actualidad, independientemente de su escuela de adscripcin, que no postule de forma directa o indirecta alguna modalidad de cambio cognitivo. El rasgo comn ms destacable que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la gnesis de los trastornos psicopatolgicos como en el proceso de cambio teraputico. El termino cognicin se utiliza aqu en un sentido amplio que incluye ideas, constructos personales, imgenes, creencias, expectativas, atribuciones, etc. En este sentido amplio, este termino no hace referencia nicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de significado en los que participan emociones, pensamientos y conductas. Como propone Bruner (1990), el concepto fundamental de la psicologa humana es el de significado y los procesos y transacciones que se dan en la construccin de los significados. Otro rasgo importante es el nfasis en el mtodo cintico, que esta presente no solo en la investigacin sobre los procesos y resultados teraputicos, sino tambin en los mismos modelos tericos propuestos en sicopatologa y psicoterapia. Por ultimo, su alto nivel de sistematizacin constituye otro rasgo destacable que es compartido por la mayor parte de las terapias cognitivas y que ha contribuido en la gran medida a cercar la investigacin psicoteraputica a la psicologa cientfica. Desarrollo histrico. Aunque muchos son los enfoques teraputicos que han aparecido en los ltimos aos, las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacable en el contexto de las psicoterapias. Como hemos indicado, varios son los factores que han contribuido a este auge espectacular, derivados en gran parte de las condiciones histricas en que se desarrollaron. Las terapias cognitivas no solo surgieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Kelly), sino que convergieron con una particular orientacin de la terapia conductual: el enfoque denominado cognitivo-conductual. De hecho, en la actualidad se siguen utilizando simultneamente ambas denominaciones para algunas terapias. Por otro lado, el auge paralelo del paradigma cognitivo en psicologa ha creado un clima socio cientfico favorable a estos enfoques. Otro factor importante, adems de los socio histricos, es el notable nivel de sistematizacin que normalmente presentan estas terapias. Por lo general, cada terapia cuenta con una obra bsica (p. Ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) que constituye un manual donde se indican con precisin, adems de las bases conceptuales, los pasos especficos a realizar por el terapeuta con clientes de una patologa concreta. Finalmente, cabe destacar el inters por la investigacin y la verificacin emprica de estas terapias. Tal vocacin investigadora se refleja en el gran numero de estudios empricos realizados comparable, a pesar de su juventud, al de enfoques teraputicos ya clsicos (p. Ej., conductismo y psicoanlisis) y muy por encima de otros con mas historia (p. Ej., terapias humanistas). En las reconstrucciones histricas de su perspectiva, los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente histrico al estoicismo. Concretamente, la cita que aparece con mas frecuencia corresponde al Enchiridion de Epicteto (siglo I d.C.), que reza: No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas. En efecto, los estoicos (desde Cicern hasta Marco Aurelio), al destacar el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las pasiones, captaron algunos de los supuestos que resultan bsicos para las terapias cognitivas. Mas tarde, tanto Hume como Spinoza sealaron la primaca del pensamiento sobre las emociones. Kant sostuvo que lo caracterstico de los trastornos mentales es la perdida del sentido comn y el desarrollo de un sentido privado. Tambin podemos encontrar otros antecedentes filsofos de las terapias cognitivas en vivo, Vaihinger, con ciertas reservas tambin, en la concepcin fenomenolgico-existencial. El valor, como antecedente de estos enfoques filosficos, depende en parte del tipo de terapias cognitivas a que nos refiramos, tal como se desarrolla ms adelante.

Dentro del contexto de la psicologa, entre los factores que propiciaron la aparicin de las terapias cognitivas destacan los siguientes: 1. La aparicin del conductismo mediacional o covariente. En sus inicios, el enfoque cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, en el que la O del organismo se interpreta en trminos, Osgood y Tolman(vase Tous, 1978, 1989 a). El conductismo covariante de homme (1965) sugiri que los contenidos mentales siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. As propone Homme (1965) que un mismo estimulo puede provocar dos respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que cavaran la una con la otra, forma que tambin los contenidos mentales tienen una relacin de contingencia con los estmulos y las conductas. La conducta anormal, segn Homme, se da cuando la conducta y el pensamiento no cumple una misma y nica funcin adaptativa. Muchos autores coinciden en considerar tambin al aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas. 2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales como psicoanalticos. La efectividad de los primeros se vea limitada generalmente a aquellos trastornos con notables correlatos conductuales. A la dificultad de contratacin de los supuestos psicoanalticos se aaden su larga duracin y la cuestionada evidencia sobre la eficacia de las terapias psicodinamicas . 3. La emergencia de la psicologa cognitiva como paradigma, y el progreso desarrollo de modelos clnicos sobre el procesamiento de la informacin (vase Igranm, 19869. sin embargo, tanto Tous (1989) a) como Ibez (1988) coinciden con la afirmacin de Ingram (1986) sobre la falta de fundamentacin real de las terapias cognitivas en la psicologa cognitiva ( hecho que, por otra parte, reconocen tambin Beck et al., 1979), As las terapias cognitivas no se pueden considerar como un desarrollo tecnolgico de la psicologa cognitiva, sino que solo podemos hablar de una influencia convergente en la formacin de un nuevo Zeitgeist que otorga un papel central a la cognicin. La aparicin de las terapias cognitivas. Las terapias cognitivas han nacido de la mano de diversas autores pioneros que, a pesar de sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales, Se pueden distinguir as tres orgenes principales de las terapias cognitivas. 1. Se considera a Kelly (1955) el primer terico que presenta una teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia que se puede considerar cognitivo (Weishaar y Beck, 1987), segn su postulado principal, la anticipacin es la principal responsable de los procesos psicolgicos del individuo. Su teora se basa en la sistematizacin de las estructuras de significado del individuo, y su practica clnica en la comprensin de tales estructuras en los propios trminos del sujeto. El cambio psicolgico resulta de la adopcin de una construccin alternativa que aporta un nuevo sentido al si mismo y al mundo. A pesar de precederlas en el sentido en el tiempo, la influencia de Kelly ha sido escasamente reconocida en la emergencia del resto de terapias cognitivas, Sin embrago, en la ultima dcada se ha considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los enfoques ms originales y caractersticos de la reciente orientacin cognitivosconstructivas ( Mahoney, 1991 ). As, este enfoque se halla en la curiosa situacin de ser la terapia cognitiva ms antigua y una de las que presenta mas retos en la actualidad. 3. Tanto Albert Ellis como Aarn T. Beck fueron destacados fundadores, y aun pueden considerarse los principales representantes, de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanlisis, pero su trayectoria los llevo a rechazar

tanto los conceptos como la terapia psicoanaltica por falta de eficacia y evidencia emprica, respectivamente. Ellis (1962) reemplazo la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con la que dialogo con sus clientes acerca de las filosofas en las que se inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros ms razonables. Beck (1967; vase el prologo de Beck et al., 1979) por su parte, sumo a su insatisfaccin con la terapia psicoanaltica, sus hallazgos empricos discrepantes con las postulados freudianos. En sus investigaciones con los sueos de sus pacientes depresivos no encontr las temticas deseables desde la teora psicoanaltica (p. Ej., perdida, agresividad hacia el Yo) sino que en ellos los pacientes se vean persistentemente como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas, anormales o feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que estos pacientes aparecan casi invariablemente como victimas. El enfoque que desarrollo Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de s mismo, del mundo y del futuro, lo que se conoce como la trada cognitiva de la depresin. Estos pensamientos pueden identificarse y modificarse con la obtencin de datos que cuestionen su validez. Varios lideres en la terapia de conducta desarrollaron sus modelos teraputicos hasta hacerlos tambin cognitivos. Esto ha dado lugar a que se hable a menudo de terapias cognitivo-conductuales casi en la mayora de las obras sobre este tema previas a 1985. Si bien es cierto que el empuje proporcionado por estos lideres conductistas ha sido determinante para las terapias cognitivas, la anterior denominacin hbrida no parece apropiada dado el actual panorama. Mahoney y Arnkoff (1978) sealan a Bandura (1969) como el iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportacin propicia: - la aceptacin de un determinismo reciproco entre el organismo y su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los conductistas clsicos, y - la postulacin de procesos bsicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simblico. Posteriormente, Bandura (1977a) reafirmo la importancia de la expectativa de refuerzo, un concepto claramente cognitivo, para el control de la conducta. Por otro lado, tanto Mahoney (1974) como Meichenbaum (1969) otorgaron un papel determinante al autocontrol (en contraposicin al control ambiental externo). Meichenbaum se vio influido por los psiclogos soviticos (especialmente Vygotsky) que haban puesto de manifiesto el papel autorregulador del lenguaje. Tambin Lazarus (1971), que haba trabajado en el paradigma Wolpiano de la d sensibilizacin sistemtica, empez a postular la importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en esta forma de tratamiento. As fue como en los aos setenta las terapias cognitivas conocieron un auge importante al confluir el trabajo de autores independientes (Beck, Ellis, Kelly) con el enfoque cognitivo-conductual. En la dcada de los ochenta la contribucin de autores como Guidano y Liotti y el giro conceptual adoptado un papel relevante la orientacin constructivista de estas nuevas terapias cognitivas. Esta diversificacin de los modelos cognitivos parece haber dejado paso a un panorama mucho mas complejo que intentaremos abordar en el apartado de desarrollos actuales. LA ENTREVISTA CONDUCTUAL, PERFIL DEL TERAPEUTA CONDUCTUAL

Se utiliza la entrevista conductual dentro del marco de la evaluacin psicolgica, referido a un instrumento que se utiliza para obtener informacin de inters

psicolgico, y se usa del mismo modo, la entrevista para establecer un contacto entre el psiclogo y otras personas, para tratar o resolver un asunto psicolgico. En este sentido se puede definir la entrevista, de manera genrica, como un procedimiento de obtencin de informacin mediante la conversacin con una varias personas, en la cual una de las partes: Entrevistador tiene como rol establecido y como misin el indagar mediante preguntas orientadas a fin de reunir la informacin que desea obtener, mientras que la otra parte entrevistado tiene el papel asignado de responder en relacin a las preguntas que se le efectan. Esta definicin cumple las caractersticas, que segn el anlisis hecho por Silva (1992), tienen en comn diversas definiciones de entrevista: Una relacin entre personas (dos ms) Una va de comunicacin simblica bidireccional, preferentemente oral. Unos objetivos prefijados y conocidos al menos por el entrevistador. Una asignacin de roles que significa, al menos idealmente, un control de la situacin por parte del entrevistador. Proceso de la entrevista conductual para la evaluacin de problemas: Debe realizarse en primer lugar, la indagacin sobre el funcionamiento actual del sujeto, de modo que se pueda detectar la posible existencia de comportamientos inadecuados en una o varias reas de funcionamiento. Para poder valorar adecuadamente cada uno de las conductas problemas, se ha de hacer una descripcin lo ms exacta posible de los mismos y se necesitar conocer con precisin sus parmetros de frecuencia, intensidad y duracin en relacin con las distintas situaciones en las que ocurren, lo cual nos permitir observar si estamos frente a comportamientos que podemos considerar problemas por excesos o por dficit (Kanfer y Saslow, 1969, Llavona, 1984). Por otro lado para determinar el proceso de mantenimiento de una conducta dada, desde el enfoque conductual de la explicacin del funcionamiento humano, se ha de recabar informacin pormenorizada de los elementos situacionales anteriores y posteriores al funcionamiento que se realiza, as como las circunstancias en que se encuentra ese organismo cuando tiene lugar dicho proceso. Otro dato importante una vez identificado los problemas principales y secundarios ser interesante indagar sobre la historia de ese problema; momento y circunstancias de su aparicin, sobre el desarrollo y sobre el curso que haya seguido su evolucin hasta la situacin actual. Es importante tener una gua prctica que facilite el desarrollo del mismo. A continuacin se darn algunas pautas de entrevista general: 1. Delimitacin de la Conducta problema: Describa el problema por el que ha venido. Explique con exactitud que es lo que pasa o siente Describa detalladamente la ltima vez que le ocurri esto. Importancia del problema: Cmo afecta el problema a su vida? Cmo afecta el problema a las personas que se relacionan con Ud.? En que medida est interesado en solucionar este problema?

2.

3. Parmetros de la conducta problema: Frecuencia Intensidad Duracin

4.

Determinantes de la conducta problema: En qu situaciones aparece? Qu esta haciendo Ud. cuando aparece el problema? Qu hace Ud. y otros despus?

5. Evolucin y desarrollo: Cundo esto que le sucede empez a ser para ud. un problema? Qu paso entonces? El problema ha permanecido igual desde entonces? Ha mejorado o no? Qu circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o desparezca? A qu causas atribuye Ud. la aparicin del problema? 6. Expectativas y objetivos: Qu ha hecho Ud. para solucionar su problema? Qu espera conseguir al finalizar este tratamiento.

LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES En cuanto a la duracin de la entrevista esta se presenta entre 45 minutos a 1 hora se puede utilizar adicionalmente registros conductuales, auto registros o auto informes de parte del paciente. Otra de las caractersticas diferentes de la entrevista conductual respecto a otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso teraputico. Se debe de tener en cuenta que la duracin media de la entrevista C. es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clnicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y ms sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confeccin de la "agenda del da" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas teraputicas" usados para la recogida de informacin de cada sesin (Harrison y Beck, 1982):

- NOTAS TERAPUTICAS PACIENTE: FECHA: SESIN N

Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..):

Plan para esta sesin:

Agenda:

Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario):

Tareas para casa:

Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales, etc):

Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la entrevista C. y de la programacin general de las sesiones (una a una) de una entrevista de 10 sesiones media (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990): - ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN - ENTREVISTA I. Fase inicial: 1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente. 2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente. 3- Valorar la evolucin de los problemas (p.e BDI) 4- Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20). 5- Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los intervalos de recadas. II. Fase de desarrollo: 1- Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas. 2- Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 3- Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin).

III. Fase terminal: 1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automticos y los significados asociados. 2- Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.

MODELO DE HISTORIA CLINICA CONDUCTUAL: ANLISIS Y DIAGNOSTICO FUNCIONAL

La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10) Historia clnica para la Terapia Conductual-Cognitiva 1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo..etc) 2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS: - Nivel cognitivo - Nivel afectivo - Nivel conductual - Nivel motivacional - Nivel fsico - Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10) 3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: - Atribucin sobre los problemas. - Historia del problema. - Episodios previos similares. - Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. 5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..) 6. HISTORIA FAMILIAR: - Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos. - Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (carcter, apoyo..). 7. HISTORIA PERSONAL: - Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). - Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva. En cuanto a los auto registros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una adaptacin del auto registro formulado por Beck (1976). Tambin es frecuente que los clnicos adapten los auto registros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc). (Adaptacin Ruiz.1990) SITUACIN Y ESTADO PENSAMIEN CONDUCT CAMBIO DE CAMBIO NUEVO ACONTECIMIE EMOCION TO AY PENSAMIEN DE ESTADO NTO AL AUTOMTIC RESULTA TO CONDUC EMOCION .Intensidad O DO AUTOMTIC TA AL (0-10) .Grado de O .Intensidad creencia (0.Grado de (0-0) 10) creencia (010)

Los cuestionarios utilizados en la Terapia conductual-cognitiva van dirigidos a recoger informacin de los crculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos

subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la asertividad, habilidades sociales o autonoma personal, segn el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medicin de estados emocionales (como el inventario de depresin de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R. Fernndez Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. (1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 tems que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto punta en funcin del grado de acuerdo con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos items. El clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar reas problemticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) estn siendo reconsiderados como procedimientos tiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988). ANLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS Este es un procedimiento por el cual se busca identificar de manera precisa y objetiva qu ocurre en el paciente en el aqu y en el ahora. Se especifica cual es la caracterstica principal de la respuesta en trminos de su frecuencia, o de su duracin, y a continuacin se identifica cules son los estmulos antecedente discriminativos que provocan las conducta y ocurren inmediatamente antes de que ste se presente, y tambin cules son los estmulos consecuentes reforzantes que ocurren inmediatamente despus que la conducta aparece y aumenta su probabilidad de ocurrencia. En otros trminos es un anlisis de las contingencias que provocan y mantienen una conducta. Su esquema es:

Ed

Er

DIAGNOSTICO FUNCIONAL- CONDUCTUAL

El diagnstico conductual es la especificacin precisa y objetiva de las conductas problema del sujeto. El nuevo diagnstico psicolgico acorde a la metodologa del anlisis experimental del comportamiento del operacionalista, descriptivo, analtico y funcional . Es decir dice qu realmente tiene y qu no tiene el paciente o al estudiante en su repertorio de conductas. Se especfica las conductas en funcin a sus componentes: Motor Cognitivo Emocional Conductual Social Verbal Y se clasifican segn las categoras de: Dficit, Debilitamiento y Excesos conductuales.

ESTRS Y ANSIEDAD El trmino estrs deriva del latn stringere, que significa originalmente oprimir, apretar o atar. En el siglo XVII la palabra estrs se utiliz frecuentemente para expresar el sufrimiento, la privacin, las pruebas, calamidades y adversidades que tenan que padecer las personas. Ms tarde, en el siglo XVIII, el concepto estrs dej de referirse a las consecuencias emocionales y comenz a denotar el factor desencadenante de tales reacciones en el individuo. La palabra estrs se relaciona con el vocablo ingls strain, que alude a la tensin excesiva, conducente a comprimir y constreir y que, en el caso de las ciencias biolgicas, se usa para describir las caractersticas fisiolgicas de la respuesta corporal al estrs. En 1920 el fisilogo Walter B. Cannon introdujo, y us por primera vez, el trmino estrs en la medicina para hacer referencia a las condiciones internas y externas bajo las cuales el organismo responde con activacin del sistema nervioso simptico para restaurar el equilibrio del medio interno. Aos ms tarde, Hans Selye defini al estrs como el estado del organismo manifestado por un sndrome inespecfico que consiste en una serie de cambios dentro del sistema biolgico que buscan hacer frente a la emergencia. Actualmente el trmino estrs se utiliza para aludir a cualquier condicin que perturba seriamente la homeostasis (o alostasis , equilibrio dinmico del organismo) fisiolgica y psicolgica, y que el organismo percibe como aversiva. La palabra estrs es un concepto multidimensional que tambin se ha empleado para denotar sus tres componentes: el estresor la respuesta del organismo al estresor, y los estados fisiolgicos intermediarios entre estresor y reaccin corporal o pro c e s o s de evaluacin cognoscitiva y emocional. Los estresores se definen como cualquier estmulo, externo o interno (fsico, qumico, acstico, somtico y sociocultural), que de manera directa o indirecta propicie desestabilizacin en el equilibrio dinmico del cuerpo (homeostasis o alostasis). Los estresores pueden estar presentes de manera aguda o crnica y tambin pueden ser resultado de la anticipacin mental acerca de lo que puede ocurrir. Los estresores psicolgicos son los ms potentes para desencadenar respuestas fisiolgicas y conductuales. Debido al proceso cognoscitivo de evaluacin al que es sometido todo estmulo estresor, los efectos que ejerce sobre el organismo dependen, adems del estresor per se, de factores psicolgicos que modulan la respuesta de estrs; dichos factores incluyen el control y la predictibilidad que el organismo tiene sobre el estresor

y la existencia de otras actividades que sirve, para evitar la frustracin producto del estmulo estresor y, concomitantemente, para reducir los efectos del estrs; todo eso, en conjunto constituye la experiencia individual al estrs. La falta de control sobre el estresor contribuye a la aparicin de enfermedades derivadas del estrs, al deterioro en la capacidad de memoria y aprendizaje, a la exacerbacin de las disfunciones cognoscitivas asociadas con la edad y al incremento en la susceptibilidad de las neuronas hipocmpicas a atrofia o necrosis en respuesta a cambios metablicos. Por otro lado, la respuesta al estrs puede definirse como el conjunto de reacciones fisiolgica y conductuales dirigidas a restablecer la homeostasis del organismo, cuya ocurrencia est determinada por la percepcin que el organismo tiene del estresor. Por tanto, se puede decir que el estrs es vida, ya que se trata de un mecanismo adaptativo cuya meta es neutralizar los factores que alteran el estado de homeostasis; pero si el estrs se mantiene por periodos prolongados puede tambin ser muerte, debido a que el estrs crnico conlleva a mltiples estados patolgicos, fsicos y/o psicolgicos. ANTECEDENTES HISTRICOS Walter B. Cannon puede ser considerado como uno de los padres de la teora del estrs; l enfoc su trabajo en el aspecto adaptativo de la re s p u e s t a al estrs para hacer frente a las emerge n c i a s . E n 1915 Cannon propuso su reaccin de alarma para explicar el incremento en la secrecin de adrenalina despus de la exposicin del organismo a cualquier estresor; demostr as que esto se lleva a cabo como una forma de adaptacin a la situacin de estrs. Durante los aos treinta, Cannon estudi la respuesta de activacin neurovegetativa y de la mdula suprarrenal ante la presentacin de estmulos que amenazan la homeostasis; l denomin a esta reaccin inespecfica y generalizada, respuesta de pelear o huir y demostr que con tal activacin el organismo haca frente a la emergencia y recuperaba el estado de equilibrio para el funcionamiento ptimo. Cannon encontr que en la reaccin de pelear o huir participaban dos componentes, el sistema nervioso simptico y la mdula suprarrenal, los cuales actan juntos, el primero secretando noradrenalina y el segundo adrenalina, que producen efecto difuso y extendido a lo largo de todo el cuerpo para de esta manera hacer frente a los estresores, sean externos o internos. Demostr tambin la influencia decisiva de la mdula suprarrenal sobre la respuesta al estrs, ya que cuando se practicaba adrenalectoma a los animales de experimentacin, no reaccionaban apropiadamente al estrs debido a la incapacidad para restablecerlos mecanismos homeostsicos. A Hans Selye, uno de los principales exponentes en la teora del estrs, tambin se le considera como uno de los padres de dicha teora. Selye describi las consecuencias patolgicas del estrs crnico, as como las caractersticas generales de la respuesta al estrs;1,3,4,15 defini al sndrome general de adaptacin (o estrs) como la respuesta del organismo a algo perdido, un desequilibrio al que se debe hacer frente. Selye estudi tambin la reaccin del segundo sistema endocrino involucrado en la respuesta de estrs, los glucocorticoides, y descubri la inespecificidad de este sistema, ya que los glucocorticoides responden virtualmente a cualquier estresor. l descubri el sndrome general de adaptacin mientras intentaba investigar y caracterizar los efectos de una nueva hormona ovrica; encontr que inyecciones diarias de la hormona a un grupo y de solucin salina al grupo control, producan en los animales de ambos grupos lceras ppticas, hipertrofia corticosuprarrenal e involucin de los rganos inmunes fundamentales (p. Ej. el timo y el bazo). Interpret dicha respuesta como inespecfica y debida a lo displacentero del procedimiento (por lo que inicialmente denomin a los estresores como agentes nocivos). El sndrome general de adaptacin (re s p u e s t a al estrs) descrito por Hans Selye consista en tres etapas : Fase de alarma: etapa en que el organismo se percata del agente nocivo (estresor), activa su sistema nervioso simptico y la corteza y mdula de las glndulas

suprarrenales (que secretan glucocorticoides y adrenalina, respectivamente) para movilizar los recursos energticos necesarios que harn frente a la situacin. Fase de resistencia o adaptacin: en la segunda etapa el organismo hace frente al estresor; para ello utiliza los recursos energticos disponibles y, al mismo tiempo, los sistemas y rganos innecesarios para sobrevivir a la emergencia disminuyen sus funciones, por ejemplo, los sistemas digestivo y reproductivo, mientras que otros, como el inmune incrementan su actividad. Fase de desgaste agotamiento: es la ltima etapa del sndrome se caracteriza por imposibilidad del organismo para hacer frente al agente estresor debido al enorme requerimiento y desgaste energtico. Por lo tanto, si el estresor contina activo, el organismo desarrolla mltiples patologas e incluso puede llegar a la muerte.

LA ANSIEDAD
Es la reaccin de un organismo ante un estimulo nocivo. La respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o sealar un peligro o amenaza para el propio individuo. Cuando se anticipa un peligro irreal, se convierte en una respuesta inadaptativa (ansiedad patolgica o clnica). CUALES SON LOS COMPONENTES DE LA ANSIEDAD: PSICOFISIOLGICAS: palpitaciones, temblor de manos, sudoracin, enrojecimiento, tensin, aceleracin cardiaca, respiratoria, vmitos. MOTORAS (conductas de escape y evitacin), atraer la atencin, evitar el contacto visual, autocensurarse en lo que dice, evitar hacer pausas en el habla, dar una buena imagen. COGNITIVAS( evala los estmulos y estados) creencias, pensamientos e imgenes centrados en el peligro y la evaluacin negativa por los dems, la autoimagen negativa (Sevilla y Pastor, 2000). QU ES EL TRASTORNO DE ANSIEDAD O FOBIA SOCIAL? Temor excesivo e irracional a afrontar situaciones sociales y a la interaccin con los dems. Miedo intenso a ser juzgado y evaluado negativamente por otras personas, y Sentir vergenza, humillacin y depresin. Segn (APA,1994, 2000) Considera a la ansiedad o fobia social como el temor persistente e intenso a una o ms situaciones sociales o de actuacin en pblico en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los dems. Teme ponerse nervioso (mostrar sntomas de ansiedad) que pueda ser humillante o embarazosa. Sus caractersticas son: La exposicin a la situacin social provoca ansiedad que puede tomar forma de ataque de pnico situacionalmente determinado o asociado. Reconoce que el temor es excesivo o poco razonable. Evita con ansiedad intensa, las situaciones sociales. La evitacin y la ansiedad o pnico asociado interfieren en su funcionamiento psicosocial. Se presenta ms en menores de 16 aos, la duracin es menos de 6 m

 El temor o evitacin social no se debe ni se explica por otro trastorno mental, consumo de SPA o enfermedad mdica. Formas de FOBIA SOCIAL: Fobias a situaciones especificas (Comer en presencia de otros, hablar en pblico, relacionarse con el sexo opuesto, escribir ante otras persona). Fobias difusas o generalizadas: todas las situaciones sociales fuera del contexto familiar. Problemas comunes en los fbicos sociales Iniciar conversaciones Mantener conversaciones y tener temas apropiados.

Prestar atencin y recordar. Cambio de temas. Establecer y mantener amistades nuevas. Habilidad para llamar por telfono. Interacciones heterosexuales. Habilidades asertivas Elegir un tema y desarrollarlo Estrategias para evitar que el pblico se distraiga y cmo empezar una charla de forma eficaz. Terminar una charla, forma y lenguaje. Elementos no verbales; discusiones y charlas informales (Turner,1994). Etiologa y mantenimiento de la fobia social: Cmo se aprende? MODELO DE CONDICIONAMIENTO CLSICO: En Animales: Ej.: Salivar ante el sonido de la campana despus de nveces. En Humanos: Ej.: Salivar al ver un men, sonido de los cubiertos, sonido del microondas. Contribuciones y Aplicaciones del Condicionamiento a la Conducta Humana - 1882 1961 : Krasnogorski 1920 : Watson y Rayner -Sugiere que cualquier EN puede elicitar Rs. de miedo al asociarse a E. Nocivos(EI). El EN se convierte en un EC de miedo, por lo que su presencia evoca RC de Temor. Modelo de la Ansiedad Condicionada (Curran,1977) La ansiedad ha sido adquirida por la exposicin repetida a experiencias aversivas en situaciones sociales. El condicionamiento respondiente o clsico se logra apareando un (En) con un estmulo provocador o incondicionado(EI) hasta que el EN provoca la respuesta. Ese estmulo neutral previo es el (EC). ...la ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada. Elementos del condicionamiento clsico: EI: Estmulo que provoca la respuesta refleja.(g) RI: Conducta refleja provocada por un estmulo. - Sobresaltarse ante un ruido fuerte(grito) En: Es el que inicialmente no provoca ninguna respuesta.

EC: El estmulo que por s solo provoca la respuesta condicionada.(tener que opinar) RC: Respuesta ante un estmulo condicionado. (sntomas de la fobia)

Representacin grfica EN EI-----RI EC----RC

La ansiedad el miedo se adquiere por C. Clsico (asociacin entre el objeto fbicoEC- y la experiencia aversiva) y Se mantiene el componente de evitacin por el principio de reforzamiento negativo(C. Operante) El miedo motiva la evitacin..Cuando el temor es aprendido al observar el temor en los dems o por la transmisin de informacin y/o de instrucciones, hablamos del condicionamiento observacional o vicario (Bandura 1976). Asimismo, el modelo cognitivo, Valora: el contenido de los pensamientos y distorsin de sus auto percepciones. el miedo o temor a tener una exposicin inadecuada ante los otros, a ser evaluado negativamente y hacer el ridculo. (Chambless y Hope,1996)

COMO AFRONTAR EL ESTRS?

LA INOCULACION DEL ESTRS La inoculacin del estrs es una tcnica conductual-cognitiva que nos ensea como afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. Gracias a esta tcnica ya no es preciso evitar o amortiguar situaciones productoras de estrs. Por el contrario, permite desarrollar nuevas formas de reaccionar, aprendiendo a relajarse en lugar de la habitual respuesta de miedo o clera. Los procedimientos bsicos fueron formulados como entrenamiento en tcnicas de afrontamiento, por Marvin Goldfried en 1973 y por Suin y Richardson en 1971, como una prolongacin del trabajo de Wolpe en relajacin muscular profunda y en desensibilizacin sistemtica. Meichenbaum y Cameron extendieron estas tcnicas en 1974 en su programa de inoculacin de estrs. Donald Meichenbaum expuso en su libro, Modificacin de la conducta cognitiva, que una respuesta de miedo o clera puede concebirse como una interaccin de dos elementos fundamentales: 1. Una elevada actividad fisiolgica (aumento de la tasa cardiaca y respiratoria), sudor, tensin muscular, escalofros, un nudo en la garganta); y 2. Pensamientos que interpretan la situacin como peligrosa, amenazadora, o injusta, y que atribuyen la activacin fisiolgica las emociones de miedo o clera. Hay poca relacin entre la situacin real de estrs y la respuesta emocional. Las fuerzas que realmente crean las emociones son la apreciacin del peligro, el resultado esperado, la intencin que se atribuye a otras personas y como se interpretan las propias repuestas somticas. Decirse algo a si mismo en situaciones de estrs es normal. Algunas personas magnifican automticamente el peligro, otras se ven automticamente victimas de la

malevolencia, y un tercer grupo espera derrumbarse o fracasar. La inoculacin del estrs ayuda a relajar la tensin y la activacin fisiolgica y a sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos de afrontamiento al estrs. El entrenamiento en inoculacin del estrs incluye aprender a relajarse utilizando la respiracin profunda y la relajacin progresiva, de modo que cada vez que se experimente estrs, donde y cuando sea, se puede relajar la tensin. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrs y ordenarla verticalmente desde los items menos estresores. Despus se aprender a evocar cada una de estas situaciones en la imaginacin y como relajar la tensin mientras se visualiza claramente la situacin estresora. El segundo paso es la creacin de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrs, los cuales se utilizarn para contrarrestar los antiguos pensamientos automticos habituales. El tercer paso es la utilizacin de las habilidades de relajacin y de afrontamiento in vivo, para ejercer presin sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se respira profundamente , aflojando los msculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrs. Eficacia contra el sntoma La inoculacin del estrs es eficaz para conseguir la reduccin de la ansiedad interpersonal y general, as como la ansiedad ante entrevistas, a hablar en pblico, y ante los exmenes, Diversos estudios han mostrado su utilidad en el tratamiento de las fobias, especialmente el miedo a la altura. Novaco adopt la inoculacin del estrs al tratamiento de la clera crnica en 1975. Tiempo necesario para dominar la tcnica El aprendizaje de la relajacin progresiva llevar cuatro das. Ekl desarrollo de la jerarqua de inoculacin del estrs y la lista eficaz de pensamientos de afrontamiento del estrs necesitar aproximadamente una semana. Cuando sea posible relajarse ante situaciones imaginadas, es preciso poner esta habilidad en prctica ante hechos estresores reales. El tiempo necesario para reemplazar las antiguas respuestas habituales por este nuevo hbito depender de la practica realizada y la dedicacin. Instrucciones: Aprender a relajarse El xito del programa de inoculacin del estrs depende de lo bien que usted haya aprendido a relajarse. Primero, ser necesario que domine la relajacin progresiva, tal como se ha descrito en el capitulo anterior sobre desensibilizacin sistemtica. Debe ser capaz de alcanzar la relajacin muscular profunda en unos dos minutos. La relajacin progresiva debera estar ms que aprendida, de modo que pueda hacerse automticamente sin tener que pensar en cada paso. Puede aplicarse la misma coordinacin inconsciente con que se anda o conduce un coche, de modo que la secuencia de tensar y relajar los msculos se realice con precisin. El segundo componente de la relajacin es la respiracin profunda. La respiracin profunda. La respiracin profunda no consiste solamente en llenar los pulmones de aire. Significa impulsar el aire hacia abajo, en direccin al abdomen y relajar al mismo tiempo los msculos rgidos del diafragma y del estomago. Para conseguir la respiracin profunda deben colocarse ambas manos sobre el vientre, justo encima del rea pbica. Inspire de forma que el aire extienda su vientre y empuje sus manos. Apriete las mismas sin dejar de encontrarse cmodo, a un ritmo que sienta adecuado. Exhalar con su suspiro e imaginar que la tensin abandona el cuerpo a medida que se va expulsando el aire. Mientras se esta respirando profundamente pensar: relax... calma... djate ir. Utilizar estas palabras cuando se sienta la mnima tensin, como seales para relajar los msculos y respirar profundamente estas palabras pueden dar

lugar a imgenes o recuerdos de escenas agradables. Utilice las palabras e imgenes conjuntamente para hacer la relajacin mas profunda. Cmo construir una jerarqua de hechos estresores Una vez ya ha aprendido a relajarse. Se encuentra preparado para hacer una lista de situaciones de su vida ordinaria que considera estresoras. Deben incluirse en la lista hechos principales de la vida trabajo, familia, relaciones sexuales, amigos. Responsabilidades diarias, salud y en los lugares especficos y las personas implicadas en situaciones que usted asocia tpicamente a situaciones desagradables. Debe ligera hasta una lista de 20 items que recorra toda la gama, desde la molestia ligera hasta las experiencias mas espantosas. Posteriormente puede convertirse las listas en una jerarqua ordenando las experiencias estresoras, desde la menos perturbadora hasta la mas perturbadora. Cada items de la lista debera ser ligeramente mas estresor que el que precede y los aumentos debern graduarse en incrementos aproximadamente iguales. Wolpe diseo un sistema para ordenar los hechos estresores basado en una medida a la que le llamo unidades subjetivas de ansiedad (usas). La relajacin total se valora con ceros usas, y al hecho mas estresor se le asigna un valor de 100 usas. Entre otros estos extremos se valora el resto de los items dependiendo de la impresin subjetiva que produce cada situaciones en relacin a los items mas y menos estresores. Si el items mas estresor de la jerarqua es mi ex marido esta deprimido y quiere regresar a casa y se valora con 100 usas, entonces recibir una factura enorme podra valorarse con 60 usas y apresurarse para recoger a los nios de la guardera podra recibir 25 usas. Dado que cada cual se conoce a si mismo y sabe como reacciona ante los hechos, cada persona puede decidir fcilmente donde colocar cada hecho estresor en relacin a los dems. Es aconsejable en una lista de 20 items, separar los items por incremento de cinco usas. De este modo se podr ir avanzando en los items en pasos relativamente iguales. La siguiente jerarqua fue construida por una madre soltera de profesin enfermera. Rango Items Usa (unidades subjetivas de ansiedad) 5 10 15

1. Los nios se comportan un poco bruscamente con mi novio 2. noche semanal de encuentro con el grupo, preocupada por lo que voy a decir 3. Se rompe alguna cosa de la casa hay que repararlo

Una vez terminada su jerarqua puede utilizarla para prender a relajarse mientras experimenta estrs. Debe empezar por la primera escena (la que esta valorada con menos usas) y representarla en la imaginacin inclyase una imagen clara de donde esta con quien esta, sonidos, olores, y todo lo que sea importante para dar realidad a la escena. Mantenga la imagen estresora durante 30 o 40 segundos. Observe como reacciona su cuerpo: cambios de ritmo cardiaco y respiracin, especialmente el inicio de cualquier tensin muscular. Utilice estas sensaciones como seales para efectuar la relajacin muscular progresiva y la respiracin profunda. La tensin muscular es como un sistema de alarma de que Ser mas adelante un malestar emocional real. Si las sensaciones de activacin fisiolgica se interpretan como ansiedad o clera, se sentir realmente estas emociones. Pero si la misma activacin se utiliza como indicador para relajarse, pueden cesar los nervios la clera y empezar el afrontamiento. Es posible relajar la tensin aunque se imagine una situacin estresante concreta. Mantenga la escena en su mente con toda claridad

mientras se relaja. Utilice las palabras relax... calma...djate ir como indicadores verbales para el alivio de la tensin. Una vez imaginada una determinada escena dos veces sin tensin o ansiedad, manteniendo la imagen claramente durante 30 segundos cada vez, se podr pasar al siguiente tem de la jerarqua, Durante un periodo de tres o cuatro das recorra lentamente toda la jerarqua de situaciones estresantes. Utilizando el mismo procedimiento para aliviar el estrs, se avanzara desde los items mas fciles a los mas difciles. Al final se habr aprendido donde y cuando aparece la tensin en el cuerpo, y se dar la bienvenida a los pequeos signos de tensin como una seal para iniciar la relajacin. A medida que consiga relajarse ante los items que tienen mas usas, aumentara su confianza en la posibilidad de la reduccin del estrs, incluso de las situaciones mas amenazantes. Para que su jerarqua funcione correctamente, cada escena debe ser clara y real. Utilice todos sus sentidos para crear la imagen: sonido, olor, color, formas conocidas, temperatura y textura. En un principio, puede ser difcil-sentirse dentro-. Sin embargo, a medida que vaya practicando aumentara su capacidad para utilizar una gran variedad de impresiones sensoriales para situarse en la imagen. Si tiene dificultad para evocar una escena grbesela en una cassette con realismo y detalle. Conctese el aparato para que reproduzca la descripcin mientras se mantienen los ojos cerrados y deje que las palabras evoquen los detalles de la situacin problemtica. Incluya en las dos caras de una cinta dilogos con otras personas que le produzcan ansiedad. A medida que va escuchando y visualizando la escena, observe el inicio de cualquier tensin fsica para empezar la respuesta de relajacin. En lugar de ser una seal para ansiedad o la clera, la tensin fsica es ahora, una seal para la relajacin. El primer da que se empiece a trabajar con su jerarqua no deber visualizar mas de tres o cuatro escenas. Es aconsejable parar antes de encontrarse cansado o aburrido. Avanzando con lentitud se podr terminar la jerarqua en cuatro das. Cuando la persona se haya relajado en todos los items de la lista dos o tres veces, tendr una mayor confianza en si mismo cuando se enfrente a estas mismas situaciones en la vida real. Pensamientos de afrontamiento del estrs. Hasta ahora ha aprendido como relajarse mediante estresores imaginarios. Antes de enfrentarse con situaciones de la vida real es necesario aprender otra habilidad. La principal fuente de dolor emocional son los pensamientos negativos que una persona se dice a si misma: Algo terrible va a suceder...no puedo soportarlo... Me esta provocando... voy a hacer un mal trabajo... es demasiado egosta para conceder algo. Mientras intenta hacer frente a una situacin, luchando por tomar las mejores decisiones y superarla de algn modo, tambin se esta maldiciendo con un flujo continuo de pensamientos automticos negativos. Meichenbaum lo ha denominado dialogo interno del conflicto. Un dentista que siempre estaba muy apenado cuando su esposa se enfureca sola pensar !Oh no! No podr con esto...debera poder resistirlo...quizs, en realidad, quiere abandonarme...ser una tarde terrible...lo hablare con ella...que humor mas desagradable. Por un lado, intentaba animarse para mantenerse firme, por el otro se convenca de que todo era horrible y que pronto seria abandonado. Para superar estos pensamientos automticos se necesita elaborar una lista personal de pensamientos de afrontamiento del estrs. Los pensamientos de afrontamiento del estrs actan como un interruptor del circuito de las emociones dolorosas. Para entender como funciona conviene analizar los componentes de una respuesta emocional: La situacin estimulo: La esposa del dentista acaba de lamentarse de que llegue tan tarde de la consulta.

Relaciones fsicas: El sistema nervioso autnomo produce sntomas como temblor de manos, tensin en el estomago, sudor, palpitaciones. Se empiezan a hacer suspiros cortos y rpidos. Pensamientos: Interpreta las emociones y las intenciones de su esposa, predice las consecuencias de la situacin, valora las acciones de ambos como buenas o malas y, finalmente, califica las sensaciones internas de su cuerpo: Estoy asustado, furioso..Mientras interpreta los comentarios negativos de ella y sus propias reacciones fisiolgicas, empiezan a sentir una emocin. Esta emocin, a su vez, puede aumentar el temblor de las manos, tensin en el estomago, etc. Cuando nota el aumento de los sntomas de tensin, es posible que piense: Ahora me estoy asustando de verdad o Ahora si que estoy furioso. Se crea una retroalimentacin positiva en al cual los pensamientos negativos aumentan la tensin fisiolgica, y esta tensin intensifica los pensamientos negativos. El sistema de retroalimentacin puede funcionar a favor o en contra de la persona. Los pensamientos no deben aumentar necesariamente el miedo ola clera. Por el contrario, pueden calmar. Alejar las emociones dolorosas y actuar como un tranquilizante en un estomago tenso. Los pensamientos de afrontamiento del estrs le dicen al cuerpo que no hay necesidad y activacin fisiolgica, que pueden relajarse. El programa de inoculacin de estrs de Meichenbaum y Cameron, se sugieren cuatro pasos para afrontar cualquier situacin de estrs: preparacin, confrontacin real con la situacin, afrontamiento de la activacin emocional durante la situacin y reforzamiento del xito. A continuacin proponemos una serie de pensamientos de afrontamiento del estrs para cada uno de estos casos. Es posible que algunos sean tiles en algunos casos pero los mejores sern, probablemente. Lo que escriba cada persona. 1. Preparacin No hay motivo para preocuparse. Me siento perfectamente. Ya lo resolv con xito en otra ocasin. Qu debo hacer exactamente? Se que puedo hacer cada una de estas tareas. Es mas fcil cuando haz empezado. Voy a lanzarme y aceptarme. Maana ya habr terminado. No dejare lugar para los pensamientos negativos. 2. Confrontacin con la situacin de estrs Voy a mantener el control. Lo tomare con calma, sin prisas. Puedo hacerlo-lo estoy haciendo. Solo puedo hacerlo muy bien. Cualquier tensin que sienta es una seal para utilizar mis pensamientos de afrontamiento. Puedo conseguir ayuda si la necesito. Si no pienso en el miedo no lo tendr. Si estoy tenso, respirare profundamente y me relajare. Cometer errores es normal. 3. Afrontamiento de la activacin emocional Ahora me relajo! Respira profundamente. Hay un final. Me concentrare en la tarea.

Puedo mantenerlo dentro de unos limites manejables. Siempre puedo llamar a _________________. Solo tengo miedo porque he decidido estar aqu. Puedo decidir He sobrevivido a esto y a otras cosas peores anteriormente. La actividad disminuye el miedo. 4. Reforzamiento del xito Lo consegu! Lo hice perfectamente. La prxima vez no tendr que preocuparme tanto. Puedo disminuir la ansiedad relajndome. Tengo que decrselo a ______________________. Llegado este punto cada persona puede elaborar su propia lista de pensamientos de afrontamiento del estrs. Memoriza algunos de ellos para cada uno de los cuatro fases del afrontamiento. Deben de ser pertinentes y significativos para usted. Debern cambiarse si empiezan a perder eficacia. La lista debe tenerla a mano en todo momento: en la mesita de la noche, en la puerta principal, en el lado interior de la cartera o portafolios, pegado en la vscera del coche, etc. Lalo una y otra vez hasta familiarizarse completamente con ellos. De todas las fases de afrontamiento, la que se olvida con mayor facilidad es el reforzamiento del propio del propio xito. Atribuirse el merito del afrontamiento del merito facilita el tomar conciencia de la propia habilidad para cambiar antiguos hbitos. El reforzamiento del xito tambin ayuda a recordar el uso de las habilidades del afrontamiento la prxima vez que la persona se encuentres ante un sndrome de estrs. Afrontamiento en la vida real El paso de la inoculacin del estrs es la aplicacin de sus habilidades a situaciones de la vida real. Para ello, elegiremos un tem de la jerarqua que tenga pocos usas y que le sea fcil encontrar in vivo. Cuando se sienta preparado, se colocara realmente en esta situacin. A empezar el afrontamiento utiliza la tensin corporal como una seal para relajarse. Al mismo tiempo los pensamientos del estrs irn fluyendo de forma continua tranquilizadora. Arreglen las cosas de antemano de modo que pueda abandonar la situacin del estrs cuando lo desee. Permanezca en ella el tiempo suficiente para relajar parte de la tensin y utilizar el repertorio de pensamientos de afrontamientos sin llegar al agotamiento. Es previsible que el afrontamiento in vivo sea mas difcil que eliminar la tensin ante escenas imaginadas. Algn revs en inevitable. Pero la practica har que la relajacin y los pensamientos de afrontamiento del estrs sean tan naturales y se pongan inmediatamente en accin al mismo signo de tensin. Cuando el guardabosque domino por completo las tcnicas de relajacin, empez aplicarlas a esta jerarqua. Intento la primera situacin estresante (5 usas) visualizando senderos solitarios en el crepsculo. Sin embargo, tuvo cierta dificultades, por lo que escribi todo lo que habitualmente se siente en un bosque oscuro: olor de los pinos, frescor del aire, trinos de pjaros, rboles altos que en la oscuridad oculta los senderos, tocones muertos, la corteza roja de la manzanita, el suelo del bosque lleno de pias y agujas, al camino que sube abrupto por la cueva de la colina. Grabo los elementos de la escena en una cinta y la escucho. Repiti la cinta hasta que pudo imaginarse claramente la escena. Los esfuerzos que invirti en mejorar su visualizacin de la primera escena fueron recompensados a medida que avanzaba en la jerarqua. Las dems escenas fueron mas fciles de visualizar y aprendi que si tenia una dificultad poda grabar una descripcin detallada.

Gracias a la jerarqua, su habilidad para reconocer los primeros signos de tensin. La tensin sola aparecer, primero, en el diafragma y en parte superior del abdomen. Pronto se convirti en la seal para relajarse y aliviar el estrs. Manteniendo la imagen de la escena durante 30 o 40 segundos, observo cuidadosamente los cambios que se produca en el cuerpo mientras se concentraba en la respiracin profunda y en la relajacin progresiva. Despus de visualizar la escena dos veces durante un minuto de 30 segundos sin tensin o activacin emocional, paso al siguiente tem de la jerarqua. A veces tuvo que visualizar la situacin 6 veces o mas antes de que la imagen quedara libre de estrs. Se programaron sesiones de practica de maana y tarde durante 20 minutos. Pudo relajar la tensin con xito ante unas 5 escenas por da, y en 4 das completo la jerarqua. Entonces repiti la jerarqua 2 veces mas. Aprender a relajarse constituyo solamente la mitad de la tarea. El guardabosque tambin haba estado su lista de pensamientos de afrontamiento del estrs, escribiendo un mnimo de 5 para cada una de las fases de la situacin del estrs. 1. Preparacin Puedo dominar, lo he hecho antes. Puedo relajarme en lugar de permanecer tenso. Voy a considerar las cosas una a una. Har un plan para el afrontamiento. Olvidare la preocupacin y har algo. 2. Confrontamiento con la situacin del estrs Pronto habr terminado. Nada de pensamientos de temor. Seguir cada plazo de mi plan. Cuidare de mi mismo, todo ira bien. No me preocupa lo que piense los dems. 3. Afrontamiento de la activacin emocional Qu parte de mi cuerpo esta tensa? Puedo relajarla. Me concentrare en la respiracin. Tensare mi estomago y despus lo relajare. Respiro profundamente y pienso nicamente en el afrontamiento. Los pensamientos negativos son el enemigo. Detenlos ahora. 4. Reforzamiento del xito Puedo eliminar mi preocupacin ahora. Me relaje y lo consegu. Voy aprendiendo afrontar el estrs. No tengo tanto miedo de las cosas. He hecho un buen trabajo. Escribi en una tarjeta la frase puedo relajarme en un lugar de permanecer tenso y la coloco en el tablero del camin. Coloco copias adicionales en el espejo del cuarto del bao, en su llavero, y en su armario. Cuando el guardabosques empez a utilizar sus habilidades en la vida real, lo hizo con el tem numero cinco: Conducir un camin de basura o un camin de cisterna por carreteras estrechas de montaas. Condujo el camin cisterna a un campamento remoto, reparando profundamente y relajndose mientras conduca. Se dijo: Nada de pensamientos de temor...nicamente me concentrare en la respiracin...Qu parte de mi cuerpo esta tensa?. Puedo relajarla. Cuando regreso comprob que haba hecho un buen trabajo. Durante los das siguientes sigui el mismo procedimiento para enfrentarse con los excursionistas que haban violado la legislacin sobre el fuego y mientras estuvo trabajando cerca de la zona toxica de Robles.

Mientras se fueron sucediendo hechos estresores en su vida real fue aplicando las habilidades de relajacin y seleccionando pensamientos de estrs, fue modificando y aadiendo pensamientos de afrontamiento. Con el tiempo fue adquiriendo la habilidad de reconocer cuando se acercaba una situacin de estrs y empezar pensamientos de afrontamiento en el acto. Apreciaba el primer signo de tensin fisiolgica. El proceso de observar su cuerpo e iniciar las habilidades de afrontamiento fue cada vez mas automtico. Inoculacin del estrs para el control de la clera La clera es una de las emociones mas devastadoras y fisiolgicamente nocivas. En 1975, Novaco aplico la inoculacin del estrs al tratamiento de la clera. En su libro. El control de la clera: desarrollo y evaluacin de un tratamiento experimental. Novaco explica que la clera puede redefinirse como un problema que requiere una solucin, en lugar de cmo una amenaza que requiere un ataque. Deber centrarse la atencin en los mecanismos de afrontamiento en lugar de hacer o en los pensamientos automticos que instigan la clera como lo esta haciendo a propsito...quien demonios crees que es...le importo un comino. La tcnica de inoculacin del estrs para el tratamiento de la clera del Novaco consta de cinco fases. Redefinir la clera. Hacer un anlisis situacional de los mecanismos hostigadores, aprender habilidades de relajacin y una secuencia de pensamientos del estrs, aplicar las habilidades de afrontamiento a una jerarqua de situaciones provocadoras de clera y aplicar estas habilidades a provocaciones de la vida real. 1) Redefinir la clera El hecho de encolerizarse como respuesta a alguna provocacin depende de lo que se piensa de lo que sucede en el interior del cuerpo y de las opciones conductuales que se hacen Cognitivamente. Su clera esta determinada por las atribuciones (motivos que usted asigna a otras personas ), evaluaciones (lo que usted cree que le estn haciendo a usted) y las expectativas. Si usted llega a la conclusin de que los dems lo estn atacando o provocando deliberadamente, que son malvados o que usted es victima de la injusticia, provocaran la clera. Usted puede incluso aumentar la clera imaginando escenas de desquite en las que estalla o pega a alguien y se dice cosas del tipo te voy a ensear. Lo que sucede en el interior del cuerpo tambin influye en al clera. La tensin y la agitacin aumenta la probabilidad de una respuesta colrica. La conducta interpersonal tambin contribuye a la escalada de la clera. Los pequeos actos de antagonismos dan lugar a conductas vengativas por parte de los dems y empieza el circulo vicioso. Las estructuras del pensamiento rgidas son un campo frtil para el desarrollo de la clera crnica. La intolerancia hacia los errores, la creencia en el valor de la vergenza, las expectativas estrictas sobre como debera actuar la gente, la sensacin de que toda critica es verdadera y que por lo tanto debemos defendernos de ella, o las exigencias y razonables de xito constituyen la estructura de una vida llena de clera. La clera acta como una barrera contra las amenazas a estas creencias. Lo que pensamos en fuente subyacente de toda clera. Novaco dice que Las autoafirmaciones que se hacen en situaciones provocativas fomentan, mantienen e influyen la clera. Cambiar una respuesta de clera requiere, por lo tanto, cambiar la estructura de los pensamientos. 2) Anlisis de la situacin Se presenta tener informacin especifica de cmo se dispara la clera. Para ello, podemos revisar una experiencia de clera reciente cerrando los ojos y Pasando la pelcula de todo lo que se pens, de lo que se sinti en el interior del cuerpo, y de lo que se hizo en realidad. Prestaremos especial atencin a las atribuciones, evaluaciones, y a como se cree que debera. Qu motivos describimos a los dems? Cmo etiquetamos o que estaban haciendo?. Si tuvieron pensamientos automticos

del tipo debera haber dejado que lo hiciera... No voy a tolerarlo...Ella no tiene razn, no dejare que se salga con la suya Se ensayan mentalmente escenas de venganza o de explosin colrica?. Mientras va pasando la pelcula que observa la sensaciones del cuerpo y en donde se concentra la tensin. Ntese si hay en el cuerpo alguna signo que se interpreta el aumento de la clera. Finalmente hay que recordar lo que se hizo realmente. cul fue la primera respuesta y que efecto tuvo? tienden las respuestas a producir un empeoramiento de la situacin por el contrario, a calmarlas? Realiza una anlisis de la situacin de un mnimo de cinco situaciones recientes instigadoras de clera. Pasar la pelcula a cmara hasta que se tenga informacin detallada de los pensamientos, sentimientos y acciones. 3) Habilidades de relajacin y pensamientos de afrontamiento del estrs. Se deber leer y seguir las instrucciones anteriores para el aprendizaje de la relajacin progresiva y la respiracin profunda. Son las habilidades bsicas que se necesitan para contrarrestar la tensin fisiolgicas que pueden disminuir el umbral de la clera. Cuando la persona pueda relajarse a voluntad en uno a dos minutos, podr hallarse antes situaciones de provocacin sin encontrarse tenso. Cuando ya se dominen las tcnicas de relajacin se deber trabajar con los pensamientos. Las reacciones de clera pueden dividirse en las mismas 4 fases que se comentaron anteriormente. Novaco recomienda los siguientes pensamientos de afrontamiento del estrs para los cuatro fases. 1. Preparacin para la provocacin Esto me va a enfurecer, pero se como tratar. Qu es lo que debo hace?. Puedo trazar un plan para dominarlo. Puedo controlar las situacin. Se como regular mi clera. Si noto que empiezo a enfadarme se lo que debo hacer. No habr necesidad de discutir. Intentare no tomarlo demasiado en serio. Podra ser una prueba, pero estoy seguro de mi mismo. Tiempo para unas cuantas inspiraciones profundas de relajacin. Me siento cmodo, relajado y el calma. Es fcil, recuerda mantener tu sentido del humor. 2. Impacto y confrontacin Mantn la calma. Sigue relajndote. Mientras me mantenga en calma, controlo la situacin. Limtate a encajar los golpes. No pierdas la compostura. Piensa que pretendes obtener de esto. No necesitas probar nada. No vale la pena enfurecerse. No hagas un problema de un grano de arena. No lo dejare que me enfurezca. Mira el lado positivo. No supongas lo peor ni saques conclusiones definitivas. Realmente es una vergenza que tenga que actuar como lo hace. Alguien que sea tan irritable debe ser terriblemente infeliz. Si empiezo a enfurecerme, pronto estar dndome golpes contra la pared. En lugar de ellos seria mejor relajarme. No es necesario dudar de mi mismo. No importa lo que dice. No puedo cambiarlo con clera. Solo conseguir enfurecerme. Estoy ganando y tengo esta situacin bajo control. 3. Afrontamiento de la activacin fisiolgica

Empiezo a sentir mis msculos en tensin. Es el momento de relajarme y tomrmelo con calma. Tesarme no servir de nada. No vale la pena montar en clera. Dejare que se ponga en ridculo. Tengo derecho a estar preocupado pero no me abandonare. Es el momento de respirar profundamente. Vamos a examinarlos punto x punto. Voy a razonar, la clera no resolver nada. Mi clera es la seal de lo que debo hacer. Es el momento del afrontamiento. No voy a ganar pero por ello no me volver loco. Intenta a razonar. Trtalos con respeto. Intentemos un enfoque de cooperacin. Quizs los dems tengamos razn. 4. Reflexin sobre la provocacin a) Cuando el problema no esta resuelto Olvida la irritacin. Pensar en ello solo consigue aumentar tu enfado Son situaciones difciles y resolverlas llena tiempo Intenta olvidarlo no permitas que interfiera. b) Cuando el conflicto esta resuelto o el afrontamiento tiene xito Lo domine bastante bien. Funciones No era tan difcil como pensaba Poda haber sido peor 4) Afrontamiento por una jerarqua de situaciones instigadoras de clera. Se ascender desde la escena de menos usas a mas, mantener la imagen y observar como reacciona el cuerpo. Los pensamientos de afrontamiento del estrs se repetir continuamente en el lugar de los pensamientos colricos automticos. Cualquier tensin del cuerpo o aumento del ritmo cardiaco o el sudor deberan ser el sistema de alerta de que la clera es eminente. 5) Afrontamiento de la clera en la vida real. Hay que empezar por situaciones que despierten pocas usas, repetir este procedimiento con los dems items de la jerarqua hasta que la relajacin y los pensamientos sean casi automticos.

TCNICA DE RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA DE JACOBSON Bases tericas y experimentales: El inters por las tcnicas de relajacin muscular ha surgido desde hace muchos aos dentro de la medicina y de la psicologa clnica. Sin embargo, la valoracin de su autntica relevancia solo ha sido posible a la luz de los recientes desarrollos en el campo de la psicologa de la salud y de la llamada medicina comportamental. A diferencia de otras tcnicas de modificacin de conducta, las bases tericas de los

procedimientos de relajacin y de respiracin no proceden de la psicologa del aprendizaje, sino de la psicofisiologa. El modelo de respuesta fisiolgica de la relajacin, difiere del sueo y de la hipnosis y aparece como opuesto al de defensaalerta descrita por Cannon cuando analiza el estado fisiolgico correspondiente a la reaccin huir-combatir (Garca y de Rivera, 1992). Los pioneros en el campo de la relajacin han sido Jacobson (1929) quin con su obra Progressive Relaxation expone los fundamentos de su tcnica de relajacin progresiva y Schultz (1932) publica su obra Das Autgeno Training en la que expone los fundamentos del entrenamiento autgeno, estos autores fueron quienes vislumbraron la enorme importancia que la tensin y los estados emocionales en general podan tener en la aparicin de numerosos problemas mdicos. Jacobson en sus primeros trabajos sobre la relajacin progresiva, defenda su aplicacin teraputica a problemas tan diversos como el insomnio, el dolor crnico, la hipertensin, la ansiedad y las fobias. Sin embargo el reconocimiento de la influencia de los factores no directamente mdicos o biolgicos en el enfermar humano ha sido un proceso lento. La relajacin en un sentido estricto hace referencia a un estado del organismo definible como ausencia de tensin o activacin y que se manifiesta a tres niveles:

a) Nivel fisiolgico: incluye los cambios viscerales, somticos y corticales

(cambios en tasa cardiaca, tensin muscular, sudoracin, temblor , ritmos electroencefalogrficos, etc) b) Nivel conductual: incluye los actos externos directamente observables del organismo (inactividad, hiperactividad, lucha, huida, expresiones corporales y faciales de tensin, etc.) c) Nivel cognitivo: se refiere al estado interno del sujeto teniendo en cuenta la experiencia de las emociones y afectos (sensacin de malestar, calma, tensin, aprehensin, etc). El organismo humano reacciona con un incremento importante de la activacin de la rama simptica del sistema nervioso autnomo ante estmulos que constituyen un peligro para su integridad. As si una persona que teme mucho a los perros se viera sorprendido por uno de ellos, probablemente experimentara un aumento de las contracciones cardacas o taquicardia que se percibira como palpitaciones, adems de incremento de la presin sangunea y tasa de pulso, una elevacin del tono muscular, aceleracin de la respiracin, etc. Todos estos cambios vegetativos desempean una importante funcin adaptativa porque activan los recursos del organismo en situaciones de amenaza, de modo que las personas estn ms preparadas para la huda o para la defensa / ataque. Cuando el ,organismo se encuentra expuesto a una situacin de peligro genera una respuesta de alarma. Se trata de una respuesta automtica del organismo ante cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante el cual se prepara para hacer frente a las posibles demandas que le plantee la nueva situacin. Su finalidad es poner a disposicin del organismo unos recursos excepcionales, principalmente un aumento en el nivel de activacin fisiolgico cognitiva, para facilitar la respuesta del organismo ante los nuevos estmulos y sus posibles consecuencias. De esta forma el organismo puede percibir mejor la nueva situacin, interpretar ms rpidamente lo que le demanda, decidir cul debe ser la conducta o conductas que hay que llevar a cabo y realizar stas de la forma ms rpida e intensa posible. Cuando las amenazas de la situacin se han solucionado cesa la respuesta de ansiedad y el organismo vuelve a su estado de equilibrio. (Labrador, 1992). La respuesta de ansiedad no es perjudicial en s misma, sino que facilita el disponer de ms recursos para hacer frente a las situaciones que se suponen amenazantes. Para saber si el organismo dar una respuesta de ansiedad o estrs hay que considerar un aspecto muy importante: la persona tiene que percibir el ambiente como amenazante y evaluar negativamente las habilidades o0 conductas para hacerle frente. El que la persona d una respuesta de ansiedad depende de las demandas objetivas del medio

(la situacin estresante) y de la percepcin que tiene de la misma, as como de los recursos para hacerle frente. Esta activacin del organismo originada por un estimulo amenazante provoca respuestas de ansiedad o miedo. Si se trata de una reaccin situacional de duracin limitada podemos hablar de ansiedad. Si esta activacin o Arousal se mantiene durante un largo perodo de tiempo sin recuperar los niveles anteriores a la situacin que la origin hablamos de estrs. (Martnez, 1995). Por lo general, se ha tendido a identificar la tensin y la relajacin con el nivel fisiolgico asumiendo que los dos niveles dependen directamente de l. De hecho, la investigacin sobre la activacin ha estado estrechamente vinculada al estudio de los cambios fisiolgicos que acompaan a las reacciones emocionales intensas, ansiedad, ira, miedo, etc. Y a las respuestas defensivas ante situaciones amenazantes tanto fsica como psicolgicamente: las respuestas de lucha o huida respuestas al estrs. En ambos casos la investigacin ha puesto de manifiesto la existencia de procesos neurofisiolgicos y humorales que determinan la aparicin de importantes incrementos en el nivel e la activacin fisiolgica. Este exceso de activacin de las funciones biolgicas del organismo: sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, etc. Podra constituir el mecanismo que relaciona el estrs psicolgico y los estados emocionales con el mayor riesgo de trastornos orgnicos especficos: lceras, hipertensin, problemas coronarios, asma, neumona, tuberculosis, diabetes, cncer, etc. Tal como han puesto de manifiesto los recientes estudios clnicos y epidemiolgicos. Por lo tanto, si la activacin fisiolgica constituye un mecanismo de , riesgo la respuesta de relajacin en cuanto proceso opuesto constituye necesariamente un mecanismo positivo facilitador de la salud. Entre las tcnicas clsicas de relajacin, la de Jacobson ocupa un lugar particularmente relevante al haber sido objeto de numerosas investigaciones y aplicaciones clnicas . Sus supuestos bsicos son los siguientes: 1. Pretende ser unas tcnica fisiolgica centrada en la relajacin de la musculatura esqueltica motora: la tensin se define especficamente como la activacin y contraccin de las fibras musculares esquelticas mientras que la relajacin se define como el proceso opuesto de desactivacin y alargamiento de las fibras musculares. 2. El programa de entrenamiento se debe usar en la discriminacin de las seales de tensin relajacin. 3. La relajacin de la musculatura esqueltica-motora conlleva automticamente la relajacin del sistema autonmico-vegetativo y la relajacin del sistema nervioso central. 4. La relajacin fisiolgica produce efectos paralelos de relajacin emocional (a travs de sus efectos en el sistema nervioso vegetativo) y de relajacin cognitiva (a travs de sus efectos del sistema nervioso central). El estrs, la ansiedad la tensin son perjudiciales en nuestra sociedad, tanto para los adultos como para los nios. La tensin ejerce un efecto negativo sobre nuestras vidas dandonos fsica y mentalmente, reduce nuestra capacidad para disfrutar de la vida y adaptarnos a ella. En la literatura cientfica existe cada vez ms evidencia de que la gente puede aprender a reducir sus niveles de tensin a travs de una procedimiento llamado relajacin. Se ha encontrado que esto es verdad an cuando, en muchos casos, los factores o los acontecimientos de la vida que producen el estrs an persistan. La literatura tambin ha sugerido que los procedimientos de relajacin son tiles en la prevencin y recuperacin de enfermedades orgnicas y en la reduccin de movimientos espasmdicos como: insomnio y tics. En este sentido, la relajacin y la respiracin son estrategias muy adecuadas y eficaces para disminuir la activacin excesiva. No es extrao pues, que exista hoy en da una gran demanda social de los entrenamientos en relajacin y respiracin. La relajacin se puede considerar como un estado de hipo activacin que puede ser

facilitado por diversos procedimientos o tcnicas. (Labrador, 1995). Se supone que las tcnicas de relajacin producen sus efectos como resultado de una disminucin de tono hipotalmico, lo que conllevara una disminucin de la activacin simptica. Las modificaciones en las respuestas psicofisiolgicas van acompaadas de cambios en las respuestas motoras (estado de reposo) y en las respuestas cognitivas (percepcin de tranquilidad). Teraputicamente es difcil actuar teniendo en cuenta una nica dimensin ya que si entendemos la respuesta del sujeto en funcin de tres niveles: cognitivo, motor y fisiolgico; tendremos que tener en cuenta estos tres sistemas tambin al planificar una intervencin. Las posibilidades de alterar estados desadaptativos de activacin son variadas, por ello se han desarrollado procedimientos de relajacin diferentes en funcin de la va por la que se ha tratado de conseguir este efecto de dependiendo de si se ha considerado los factores cognitivos o los psicofisiolgicos como los principales implicados en la activacin emocional. Una parte importante del proceso de consolidacin de las tcnicas de relajacin se ha debido a la existencia de unos marcos conceptuales derivados de la investigacin experimental sobre los procesos emocionales y motivacionales, desde lo que nos ha sido posible entender la naturaleza y los mecanismos de accin de dichas tcnicas. Vera y Vila (1991) sealan tres marcos conceptuales para abordar el estudio psicofisiolgico de la relajacin:

a) Relajacin y Emocin: la emocin puede ser considerada como un estado

psicofisiolgico con caractersticas fisiolgicas subjetivas y conductuales similares a las de los estados emocionales, pero de signo contrario. La teora de la activacin-cognicin explica la emocin como el resultado de la interaccin entre la activacin fisiolgica y el proceso cognitivo de atribucin de ese estado en base a ciertas claves ambientales. b) Relajacin y estrs: El estrs se puede definir como el patrn de respuestas emitidas por el sujeto en situaciones que la persona considera que le plantean demandas excesivas y los recursos de los que dispone son evaluados como insuficientes para enfrentar con xito esas situaciones. Esta forma de entender el estrs destaca, junto con la respuesta fisiolgica del organismo, el componente cognitivo de la respuesta de adaptacin, que vendra dado por la valoracin que hace la persona tanto de la situacin como de sus capacidades para hacerle frente. As la relajacin se considera desde el punto de vista conceptual, una respuesta biolgicamente antagnica a la respuesta de estrs, que puede ser aprendida y convertirse en un importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrs. c) Relajacin y Aprendizaje: Las diferentes tcnicas de relajacin utilizan procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrn especfico de activacin que se produce en la respuesta de relajacin. Segn vera y Vila (1991) los mecanismos de aprendizaje que subyacen a estas tcnicas son: Entrenamiento autgeno: el mecanismo estara relacionado con la representacin mental de las consecuencias motoras de la respuesta de sensacin de peso y calor, que activarn las eferencias somticas y viscerales correspondientes. Relajacin progresiva: el mecanismo de aprendizaje sera la discriminacin perceptiva de los niveles de tensin relajacin de cada grupo muscular a travs de los ejercicios de tensin distensin. Respiracin: las tcnicas de respiracin operan mediante las interacciones cardiorrespiratorias de control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes amplias de cada inspiracin y respiraciones predominantemente abdominales aumentan el control parasimptico del funcionamiento cardiovascular. Biofeedback: la respuesta de relajacin puede ser explicada mediante procesos de condicionamiento instrumental u operante como el reforzamiento

positivo, las instrucciones y el feedback. En este manual solo desarrollaremos la tcnica de Relajacin Progresiva de Jacobson (1929) y la tcnica de Respiracin abdominal. Relajacin Progresiva: Esta tcnica desarrollada originalmente por Jacobson (1929) es una de las ms utilizadas en la terapia de conducta. Esta dirigida a conseguir niveles profundos de relajacin muscular. Para ello se ensea al sujeto a identificar el nivel de tensin muscular que experimenta en las distintas partes del cuerpo a travs de ejercicios de tensin relajacin. Posteriormente la persona podr poner en marcha estas habilidades, una vez que haya identificado la tensin en alguna zona de su cuerpo. Aunque en la practica clnica se pueden utilizar distintos programas de entrenamiento, adaptndolos a las caractersticas de cada paciente, hay una serie de consideraciones previas que son comunes al empleo de esta tcnica y que es necesario tener en cuenta antes de iniciar un entrenamiento de estas caractersticas. CONSIDERACIONES PREVIAS AL ENTRENAMIENTO: a) Recomendable que la relajacin se lleve a cabo en una habitacin silenciosa, en penumbra con temperatura agradable. b) Utilizar un silln reclinable y acolchado, para colocarse completamente apoyado sobre l. c) Llevar ropa cmoda y suelta. Antes de la sesin es conveniente que se quiten los lentes si los llevan, zapatos, relojes o cualquier otro objeto para reducir estimulaciones extraas y permitir la libertad de movimientos. d) Importante evitar interrupciones una vez iniciados los ejercicios de relajacin: timbre del telfono, entrada de otras personas, visitas al bao, comentarios del cliente, etc. POSTURAS RECOMENDABLES PARA LA PRACTICA DE LA RELAJACIN:

Postura idnea: sentado cmodamente en un silln que permita apoyar la cabeza, con toda la espalda descansando sobre el respaldo. Los pies es conveniente que reposen en el suelo sin hacer ningn tipo de esfuerzo. Los brazos pueden estar apoyados sobre los muslos con las palmas de la mano haca abajo o bien sobre los reposabrazos. Postura Tumbado: debe llevarse a cabo sobre una superficie dura que permita apoyar completamente sobre todo el cuerpo y con la cabeza ligeramente elevada para que el cuello no permanezca tenso.

Postura del Cochero: sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado haca adelante, con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las piernas.

PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA: La primera sesin de entrenamiento es muy importante, ya que en ella el terapeuta dar una explicacin apropiada y la justificacin de los procedimientos que se van a seguir. El objetivo de esta sesin es que el paciente comprenda como se presentan sus sntomas de ansiedad y que funcin tiene la tcnica de relajacin como respuesta antagnica, adems que entienda el procedimiento y tome conciencia de la importancia de que practique en casa. El contenido bsico de la presentacin de la relajacin incluir una presentacin y

explicacin de la tcnica, posteriormente ir describiendo los ejercicios de tensin y relajacin, a la vez que los ir realizando para asegurarse que el paciente los entienda. El proceso que se tiene que seguir durante el entrenamiento en relajacin progresiva es el siguiente:

1. La atencin del paciente debe centrarse en un grupo de msculos. 2. A la seal del terapeuta, el sujeto tensa los msculos, manteniendo esa tensin alrededor de 5 segundos. 3. Cuando el terapeuta lo indique el sujeto relajar rpidamente sus msculos. 4. El sujeto tiene que concentrarse ahora en las sensaciones que experimenta en la zona relajada.

EJERCICIOS DE TENSIN PARA CADA UNO DE LOS GRUPOS MUSCULARES DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA (Mndez y Romero, 1993)

Orden Grupos Musculares 1 EXTREMIDADES SUPERIORES 2 3 Manos y Antebrazos Brazos Frente

Ejercicio de tensin Apretar los puos. Apretar codo brazo del silln. Levantar las cejas contra

CABEZA CUELLO

4 5

Ojos y nariz Boca

Apretar los prpados y arrugar la nariz Apretar los dientes, los labios y la lengua contra el paladar Empujar la Barbilla contra el pecho y evitar que lo toque. (tira y afloja)

Cuello

7 TRONCO 8

Hombros, pecho y espalda Echar los hombros hacia atrs, intentando que se (2) toquen los omplatos. Estmago Encoger el estmago como preparndose para recibir un golpe en l. Apretar los contra el silln muslos

EXTREMIDADES INFERIORES

9 10

Muslos Piernas (3)

Doblar los dedos de los pies hacia arriba y luego haca abajo

2. A partir de este proceso se introducen las instrucciones: inspire profundamente y contenga la respiracin durante la tensin, suelta el aire y respira despacio y rtmicamente durante la relajacin. 3. Los msculos de los pies no se deben de tensar ms de 5 segundos para evitar la aparicin de calambres musculares. El terapeuta despus de explicar los ejercicios de tensin relajacin de los diferentes grupos musculares, proceder a la practica misma. Primera Instruccin: Tensar el grupo muscular correspondiente. Por ejemplo; Cuando yo le de la seal va a tensar los msculos de su mano y de su antebrazo derecho, apretando sus puos con fuerza, Ya. Segunda Instruccin: Focalizar la atencin en el grupo muscular en tensin. Ejemplo: Sienta los msculos de sus mano y antebrazo en tensin, note que estn tirantes y duros. Cada instruccin debe ser breve: 5 10 segundos, para no tener tanto tiempo el grupo muscular en tensin. Tercera Instruccin: Relajar el grupo muscular correspondiente. Ejemplo: Bien relaje esos msculos, ya. Cuarta Instruccin: Focalizar la atencin en el grupo muscular en relajacin. Ejemplo: Siga soltando los msculos de su mano y de su antebrazo. Experimente las sensaciones agradables de relajacin que fluyen por las yemas de los dedos, por sus dedos, por sus manos y por su antebrazo. Diferencie las sensaciones antes de tensin y ahora de relajacin. Tranquilo, sereno, sosegado. Estos comentarios prolongarlos durante un perodo de 30 45 segundos, despus del cual se repite la misma secuencia, pero esta segunda vez se alarga el tiempo de relajacin: 45 60 segundos. El volumen y la velocidad de la voz del terapeuta deben reducirse progresivamente durante la sesin. El tono de voz debe ser ms fuerte cuando se indica tensin y a un ritmo ms rpido y al relajar el tono de voz debe ser suave, muy suave. Una vez que se ha iniciado los ejercicios de tensin-relajacin de todos los grupos musculares se recomienda dejar varios minutos al, paciente disfrutando del estado de

relajacin mediante una cuenta atrs. Cinco, mueva las piernas, cuatro, mueva los brazos, tres, mueva el tronco, dos, mueva la cabeza, uno abra los ojos y cero, estire su cuerpo como si recin se estuviese levantando. Al terminar es importante que el terapeuta pregunte al sujeto acerca del desarrollo de la relajacin y resuelva los problemas que ste le plantee. El nmero y la duracin de las sesiones vara segn los sujetos, en muchos casos son suficientes de 4 a 6 sesiones de 15 a 30 minutos, pero este programa se puede adaptar de acuerdo a las caractersticas de cada paciente. Luego se le da la Tarea en casa: consiste en que el sujeto practique en casa los ejercicios todos los das, dos veces una por la maana y otra en la noche, durante 15 a 20 minutos cada vez. Es conveniente que realice un registro de las practicas que realiza y la tensin y relajacin que experimenta en cada sesin. De esta forma la persona puede ir evaluando los progresos que va logrando. A continuacin le ofrecemos un modelo de registro que se le puede proporcionar al paciente para cumplir este objetivo. MODELO DE AUTOREGISTRO DE LA PRACTICA DE RELAJACIN EN CASA Fecha Ejemplo: 25/5/05 Hora I 7.00 a.m. F 7.25 a.m. Pulso(*) I 72 F 64 Sesin Observacione s

N 1:Brazos y Sent un poco manos de calma pero no pude concentrarme mucho.

(*) La medicin del pulso se puede hacer con la ayuda de un familiar PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE LAS SESIONES DE ENTRENAMIENTO 1.Turbacin o timidez: en algunos casos especialmente si el terapeuta es un hombre y esta relajando a una mujer, sta se muestra ansiosa ante la mirada directa del terapeuta particularmente si usa vestido. Hay pacientes que interpretan esto como sexualmente amenazante. Por ello importante, al programar la primera sesin, podra ser conveniente informar al paciente de antemano y sugerirle que use pantalones si as se va sentir ms cmoda. Sin embargo, la ropa no debe estar nunca demasiado ajustada para no dificultar los juicios de tensin y de relajacin. 2. Problemas que surgen con grupos particulares de msculos: durante el entrenamiento, algunos pacientes tienen problemas con ciertas partes del cuerpo, por ejemplo; no sienten especial tensin cuando intentar tensar la frente, o no pueden relajar la nariz con la suficiente lentitud. Nosotros les pedimos que dediquen tiempo extra a estas partes, asegurndoles que no esperamos que todo el mundo aprenda durante la sesin de entrenamiento y que despus de la prctica en casa lo harn correctamente. Tambin le sugerimos usar el espejo para mejorar los ejercicios especialmente del , rostro. 3. Miedo al fracaso: uno de los problemas ms frecuentes en la practica clnica es que los pacientes tienen un pobre concepto de s mismos y un autentico miedo al fracaso. Es importante no criticarlos en ningn caso sino ms bien asegurarles que lo estn haciendo bien. El terapeuta deber elogiar cualquier aproximacin a la conducta deseada. 4.Miedo a la reduccin de la motivacin para trabajar o estudiar: algunas perdonas creen que relajarse equivale a poner la guardia baja o a hacer a una perdona ms vulnerable, se debe explicar que la relajacin les ayudar a enfrentarse con xito a algunas situaciones de su vida cotidiana.

5. Enfermedades durante el entrenamiento en relajacin: por ejemplo resfri y

si creen que ello puede intervenir con la eficacia del entrenamiento se puede postergar la sesin. ALGUNAS CONSIDERACIONES A EVALUAR AL APLICAR LA TCNICA: La utilizacin de la relajacin en el campo clnico nos ha permitido conocer un importante numero de factores que se deben de considerar cuando se ensea la tcnica a otra persona o a un grupo. Los problemas ms frecuentes que se pueden presentar al momento de aplicar la tcnica son: a) Problemas orgnicos: es conveniente consultar con el mdico antes de aplicar la tcnica de relajacin a pacientes con trastornos orgnicos. Por ejemplo, debemos tener cuidado que sufren de presin sangunea alta durante algunos aos, ya que dicha presin aumenta al tensar los msculos o al realizar ejercicios generales. b) Problemas encontrados en las tareas a realizar en casa: los pacientes a veces informan que tienen dificultades para concentrarse en el procedimiento debido a ruidos extraos o a la aparicin de pensamientos que le distraen, que no tienen tiempo para practicar o que creen que el procedimiento es ms efectivo cuando lo hacen con el terapeuta. Ante ello se recomienda las siguientes sugerencia: El terapeuta deber insistir en la importancia de la relajacin como una habilidad que necesita practicarse. El reforzamiento encubierto, un procedimiento basado en la imaginacin ha demostrado, ser til para fomentar la practica en casa. Es conveniente pedir la cooperacin del cnyuge o de la familia de forma que se garantice al paciente algn tiempo de tranquilidad para practicar la relajacin en casa. El paciente deber comprometerse a realizar un programa regular de las sesiones de relajacin y el terapeuta deber exigirle un control preciso del nmero, lugar y duracin de estas sesiones. Las cintas cassette pueden ser tiles para aquellas personas que sientan necesidad de la asistencia adicional del terapeuta. El terapeuta puede grabar las instrucciones y el paciente usar la cinta en todas las sesiones durante las dos primeras semanas, en una nica sesin diaria durante la tercera semana, y un da si y otro no en la cuarta semana. A partir de entonces el paciente puede practicar por si solo. Hay dos procedimientos que pueden utilizar aquellas personas que se distraen con pensamientos extraos: la detencin del pensamiento y la recepcin pasiva de los mismos. Poco despus notarn menos pensamientos distractores e interferencias imaginativas. Una ventaja del entrenamiento en relajacin mes que requiere concentracin en la accin de los msculos; de esta forma el mismo procedimiento puede actuar como una tcnica de detencin de pensamientos negativos y no relacionados con el proceso de la relajacin. COMO TERMINAR LA SESION Las sesin debera terminar siempre con un sentimiento de xito y relajacin. A los pacientes se les dice siempre que la sesin practica fue buena o, al menos, tan bien como se poda esperar en esta fase del entrenamiento y que la practica en casa har disminuir gradualmente la dificultades que tiene para relajar diferentes partes de su cuerpo y para conseguir la relajacin completa. Al final de cada sesin, el terapeuta deber preguntar siempre si hay alguna duda. PAPEL DEL REFUERZO EN EL APRENDIZAJE DE LA RELAJACIN:

Es importante conocer el concepto de refuerzo ya que una adecuada aplicacin del mismo es una condicin necesaria para ensear con xito la relajacin. Los reforzadores incrementan la probabilidad de que las conductas a las que sigan vuelvan a ocurrir en el futuro, es decir, incrementen la frecuencia de esas conductas. Deber utilizarse ampliamente el elogio verbal y las expresiones de nimo, como por ejemplo: asentamiento y la sonrisa. Es importante asegurarle al paciente que no debe preocuparse si al principio no domina bien la tcnica, se le puede decir: No se preocupe, es un ejercicio difcil para mucha gente y Ud. conseguir realizarlo en su momento, si tiene problemas para relajar algunas partes del cuerpo decirle: Bien muchas personas tienen problemas con ciertas partes de su cuerpo, nosotros no esperamos que lo haga bien todo las primera vez, dominar todas las zonas les llevar algn tiempo y le exigir cierta practica. Usar tambin frases como: Ahora si parece estar realmente tenso Ha hecho un importante progreso Parece que Ud. esta consiguiendo dominar la tcnica; todo ello puede generar en el paciente mayor confianza y lo puede tranquilizar generando mayor xito en el aprendizaje de la tcnica. LA RESPIRACION ABDOMINAL El control adecuado de nuestra respiracin es una de las estrategias ms sencillas, para hacer frente a las situaciones del estrs y manejar los aumentos en la activacin fisiolgica producidos por stas. (Labrador 1992). Bajo condiciones de tensin o de estrs, muchas personas tienden a respirar de manera demasiado rpida y superficial o demasiado profunda. Si esta forma de respirar se prolonga, aparecen sensaciones somticas molestas tales como dificultades respiratorias, palpitaciones, dolor o malestar en el pecho, mareo, sudoracin, temblor, etc. En cambio, una forma correcta de respirar ayuda a sentirse mejor fsica y mentalmente. La mayor parte de las personas respiran nicamente ensanchando y contrayendo su pecho (respiracin torcica). A veces, levantan incluso los hombros para llenar los pulmones en su parte superior (respiracin clavicular). En estos tipos de respiracin no interviene prcticamente el diafragma y resultan insuficientes e inadecuadas. En cambio, la respiracin diafragmtica o abdominal, es la que permite con menos esfuerzo un intercambio ms eficiente entre el oxgeno que inspiramos y el dixido de carbono que expulsamos. El diafragma es un msculo en forma de bveda que se halla en la base de los pulmones y separa el trax del abdomen. Cuando se respira abdominalmente, el arco formado por el diafragma se aplana en gran medida durante la inspiracin, lo que permite que entre ms aire en los pulmones. Al espirar, el diafragma vuelve a su posicin original. La persona promedio respira de 12 a 16 veces por minuto cuando no est excitada o profundamente relajada. La tcnica de la respiracin controlada va encaminada a conseguir una respiracin lenta, regular y no demasiado profunda. Dicha tcnica puede ser utilizada para afrontar la ansiedad y, en general, para reducir la activacin fisiolgica. Labrador (1995) ha diseado un programa de entrenamiento y aprendizaje que debe de generar los mismos resultados que en la relajacin y de debe de contemplar los mismas requisitos con respecto al ambiente y las condiciones de ste. Como cualquier otra tcnica, la respiracin controlada puede ser aprendida. Al igual tambin que otras tcnicas o habilidades, su aprendizaje requiere una prctica frecuente por su parte . Si no practica, los resultados que consiga sern nulos o escasos. Por otro lado, no espere conseguir mucho en seguida; con la prctica ir mejorando, pero esta mejora se producir poco a poco. A continuacin, se detallan los pasos para aprender la tcnica de la respiracin controlada:

1. Elija u momento para practicar en el que no sea interrumpido. Seleccione un lugar sin luces o sonidos distractores. Durante los cuatro primeros das, practique con los ojos suavemente cerrados. Posteriormente, hgalo con los ojos abiertos. 2. Para empezar a practicar, adopte una posicin sentada. Si no consiguiera respirar correctamente, puede comenzar por una posicin reclinada o hendida; por Ej. echado en un silln reclinable o tumbado en la cama. Cuando haya aprendido a respirar en esta posicin, pase a practicar sentado. 3. Afloje cualquier ropa o correa que pueda apretarle, especialmente en la zona de la cintura o abdomen. Adopte una posicin cmoda y coloque una mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen, con el dedo meique justo encima del ombligo. 4. Inspire por la nariz, ya que el aire se calienta y humidifica y adems queda filtrado y depurado de partculas nocivas. Espire por la nariz o por la boca. Si tiene algn problema o dificultad que le impida inhalar bien por la nariz, hgalo por la boca, pero sin abrirla demasiado. 5. Inspire por la nariz durante 3 segundos utilizando el diafragma . El abdomen se elevar y usted podr notarlo con la mano que tiene sobre l. No eleve sus hombros ni mueva prcticamente el pecho. 6. Espire lentamente por la nariz o por la boca durante 3 segundos. El abdomen volver a su posicin original. Haga una breve pausa antes de volver a inspirar. Inspirando y espirando durante 3 segundos y haciendo la pausa antes de volver a inspirar, usted respirar 8 veces por minuto. Si este ritmo es demasiado lento para usted, puede comenzar por uno ms rpido de 12 respiraciones por minuto en el que la inspiracin y la espiracin duran 2 segundos cada una. Posteriormente, tendr que aproximarse poco a poco al ritmo de 8 o menos respiraciones por minuto. 7. No respire demasiado profundamente, ya que esto podra producir hiperventilacin. La respiracin tampoco debe ser tan superficial que se encuentre incmodo. La profundidad debe ser tan superficial no le cueste casi esfuerzo despus de un periodo de prctica. 8. Si lo desea, puede tambin llevar a cabo durante la prctica alguna de las cosas siguientes, las cuales se han mostrado tiles: Repetirse mentalmente la palabra calma, relax o tranquilo cada vez que se espira. Concentrarse en el aire que entra y sale con cada inspiracin y espiracin, respectivamente Imaginar que la tensin se escapa con el aire inspirado. Contar mentalmente cada ciclo respiratorio hasta llegar a 8, momento en el que se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que contar hasta 12.) Contar interna y lentamente de 1 a 3 en la inspiracin, de 4 a 6 en la espiracin y 1 en la primera pausa. Con cada nuevo ciclo, aumenta en uno este nmero hasta llegar a 8, momento en el que se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que contar de 1 a 2 en la inspiracin, de 3 a 4 en la espiracin y hay que llegar hasta 12 ciclos antes de empezar de nuevo) 9. Practique la respiracin controlada dos veces al da, a razn de 10 minutos cada vez; los 5 primeros minutos de cada vez deben ser con ayuda de la cinta y los segundos 5 minutos, sin dicha ayuda. Durante los cuatro primeros das, practique con los ojos cerrados y los das restantes con los ojos abiertos.

10.Si en alguna ocasin encuentra dificultades para conseguir una respiracin lenta y regular, pude hacer lo siguiente: haga una inspiracin lenta y algo ms profunda, retenga el aire unos 5 segundos y luego espire lentamente durante unos 10 segundos. Repita esto una o dos veces ms y vuelva al procedimiento de respiracin controlada. Al terminar cada prctica de respiracin, complete el siguiente registro: Fecha I Hora F Comentarios importantes Dificultades encontradas

Dentro de un par de semanas pasar a practicar la respiracin controlada tanto estando de pie como caminando. Posteriormente, practicar en situaciones no tranquilas (por Ej. en lugares ruidosos) y tambin despus de haber realizado algn ejercicio fsico. Finalmente, deber practicarla en aquellas situaciones en que experimente tensin fsica o emocional, con le fin de reducir esta. Esta prctica comenzar por aquellas situaciones que le alteran menos y, conforme vaya adquiriendo gradualmente a situaciones ms estresantes. Naturalmente, no ser necesario que usted utilice la respiracin controlada a lo largo de todo el da; sin embargo, deber practicarla frecuentemente y emplearla como estrategia para afrontar las situaciones de tensin. En estas situaciones puede que no logre de entrada una respiracin lenta y regular; no se preocupe, simplemente deber intentar conseguirla poco a poco.

Respiracin Diafragmtica:

1. Colocar la mano encima del estmago para sentir el diafragma y el abdomen expandirse y encogerse. 2. Inspirar lentamente por la nariz contando hasta 3, lentamente. 3. Mantener la respiracin, contando tambin hasta 3, lentamente. 4. Exhalar lentamente el aire por la boca, contando hasta 6, muy despacio. 5. Hacer que el aire pase por el diafragma metiendo el abdomen, durante la inspiracin. 6. Hacer que el aire que se ha exhalado deje el abdomen cada vez ms encogido. 7. Hacer que el paciente busque el ritmo ideal de la respiracin dentro de este estilo.

Como podemos ver, el campo de aplicacin de las tcnicas de control de la activacin fisiolgica es muy amplio. Se ha intentado en este capitulo de dar una visin especfica de la relajacin muscular progresiva y la respiracin diafragmtica por estar su uso muy extendido en la prctica clnica. La relajacin y la respiracin son herramientas muy tiles en la modificacin de conducta para reducir la activacin fisiolgica. Sin embargo, es importante saber que su uso como nica tcnica teraputica no es frecuente, sino que suele ir incluida en intervenciones ms amplias que buscan modificar los tres niveles de respuesta: cognitivo, psicofisiolgico y conductual. LECTURAS RECOMENDADAS: Bernstein, D.A. y Borkovec, T.D. (1983). Entrenamiento en Relajacin Progresiva. Un Manual para terapeutas. 2 Edicin: Bilbao, Descle de Brouwer. En este libro se exponen los fundamentos de la tcnica, as como el modo didctico de proceder a la aplicacin de la tcnica en la prctica clnica. Cautela, J.R. y Gorden J. (1985) Tcnicas de Relajacin: Manual prctico para adultos, nios y educacin especial. Barcelona , Martnez Roca. Es un manual muy prctico en el que se presentan los procedimientos para ensear a relajar a los adultos, nios y nios con necesidades especiales. Labrador, F. J. De La Puente, M.L. y Crespo M. (1995). Tcnicas de control de la activacin: Relajacin y respiracin. Madrid. Pirmide Aqu se analizan especialmente la relajacin progresiva, el entrenamiento autgeno y las tcnicas de respiracin. Rodrguez O., J. Y Mndez C. F.( 2001). Tcnicas de Modificacin de Conducta. 3 Edicin. Biblioteca Nueva. Espaa. Este libro presenta de manera didctica y actualizada la aplicacin de stas y otras tcnicas conductual cognitivas.

TCNICA DE DESENSIBILIZACION SISTEMATICA Se trata de una tcnica muy utilizada en el tratamiento de los desrdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicacin de una jerarqua de estmulos estresantes a travs de imgenes visuales. Es decir, paciente y terapeuta diagraman un conjunto de situaciones tpicas a las cuales el paciente teme, especificando la mayor cantidad de detalles posibles. Luego, mientras el paciente se encuentra en un profundo estado de relajacin, se lo gua para que vaya imaginando estas escenas temidas de acuerdo al grado de ansiedad que le provocan. El objetivo consiste en que la relajacin inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vnculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociacin: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajacin muscular profunda. Esta forma descripta de la Desensibilizacin Sistemtica se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales. El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no imaginariamente. En este caso se habla de la Variante in vivo. Por

supuesto, el ejercicio imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real. Sin embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilizacin Sistemtica se aplica directamente en su variante in vivo, obteniendo resultados exitosos en plazos ms breves. Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica in vivo consiste en acompaar al paciente mientras ste sale de su casa y va alejndose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla casi por completo. Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajacin) frente al estmulo estresor (salir a la calle) facilitar que el paciente salga finalmente por s slo, tranquilo y sin experimentar ansiedad.

EVOLUCION HISTORICA: El famoso experimento de Watson y Rayner (1920 / 1978) que explicaba el condicionamiento de las reacciones emocionales, fue uno de los aportes ms importantes en el estudio de los miedos y fobias humanas. El caso del nio Aubert un nio de 11 meses fue muy famoso. Antes de iniciar el experimento los investigadores comprobaron que el nio no tena miedo ante la manipulacin de una rata blanca. Tras dos meses de verificar esta ausencia de reacciones emocionales ante el animal, decidieron intervenir y le volvieron a presentar la rata blanca. Pero justo en el momento que el nio empezaba a tocar al animal se dio un martillazo d una barra de hierro situada ligeramente detrs de su cabeza. Despus de 7 apareamientos de la presentacin de la rata y el ruido (ensayos de condicionamiento) Albert reaccionaba llorando cuando vea la animal e intentaba huir rpidamente de ella aunque el ruido ya no se presentara. Transcurridos 5 das Watson y Rayner observaron que las respuestas condicionadas de miedo tambin se haban generalizado a estmulos parecidos a la rata blanca, como: conejo, algodn, hasta el mandil blanco del experimentador. De este modo los autores demostraron que era posible aprender respuestas de miedo siguiendo los principios del condicionamiento Pavloviano. As si el miedo poda aprenderse entonces tambin podra eliminarse segn los mismos procedimientos de condicionamiento. As proponen la eliminacin de miedos como el recondicionamiento mediante estimulacin tctil de zonas ergenas o por medio de la comida. (Olivares y Maci, 1977). Aos ms tarde Mary Cover Jones (1924) realiz un experimento con un nio de 34 meses para descondicionar un miedo al conejo en el nio , para ello uso la comida como respuesta antagnica a la ansiedad y aproxim al nio al estmulo temido de manera gradual hasta demostrar que la presencia de un estmulo agradable como la comida era posible la eliminacin gradual del miedo. Este caso muestra la eficacia del descondicionamiento. Luego surge Wolpe (1979) creador de la Desensibilizacin Sistemtica (D.S.) quin ante la imposibilidad de usar la comida como respuesta antagnica y realizar la exposicin del sujeto al estmulo fbico en vivo, consider ms convenientes las respuestas de relajacin que las alimentaras y ms fcil para el terapeuta la presentacin en la imaginacin de los estmulos que su presentacin en vivo. De este modo naca una tcnica nueva que se conocera con el nombre de Desensbilizacin Sistemtica. La D.S. es una intervencin teraputica desarrollada por Joseph Wolpe (1958), sirve para reducir o eliminar las respuestas de ansiedad y a la vez eliminar las conductas motoras de evitacin.

Tiene 2 componentes: a) Consiste en sealar al paciente una respuesta contraria incompatible a la ansiedad, una emocin puede contrarrestar otra emocin ejemplo: Relajacin o conductas asertivas. Inhibicin recproca . b) Exposicin graduada al estmulo provocador de miedo. Esta puede ser en vivo o imaginal. Es posible acostumbrarse a las situaciones amenazadoras. contracondicionamiento. BASES TEORICAS DE LA D.S. )A Adquisicin de respuestas condicionadas: Wolpe demostr a travs del trabajo con gatos como stos podan adquirir el miedo cuando eran expuestos a descargas elctricas asociado a un sonido vibrante. Este aprendizaje se explica a travs del condicionamiento clsico. )B Generalizacin de respuestas condicionadas: la conducta de miedo se generaliz a otras situaciones y/o estmulos similares al inicial generando la misma respuesta de miedo. )C Eliminacin de respuestas condicionadas: Wolpe utiliz el procedimiento de contracondicionamiento para eliminar las respuestas de miedos de los gatos. CUANDO UTILIZAR LA TCNICA DE D.S. La Desensibilizacin se utiliza para el tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a manipulacin, donde el paciente manifiesta una actitud pasiva ante el estmulo o huye de l. La D.S. Es un tratamiento adecuado para la eliminacin de: Miedo y ansiedad justificadas por creencias o ideas sobre valoradas ejemplo: entrar a un ascensor y asfixiarse, perder a sus padres y temer la oscuridad por miedo a que se le aparecieran, creer que el cncer es contagioso y temor a entrar hospitales o temor acercarse a alguna persona que tenga contacto con el cncer. Nmero de fobias clsicas y reducida y que no presente ansiedad generalizada ejemplo: miedo a la soledad, rechazo, ser ridiculizado. Miedo y ansiedad irracionales ya que la persona posee habilidades para hacer frente a las situaciones y no existe objetivamente un peligro. Ejemplo: temor a hablar en pblico. Casos de trastornos fbicos, disfunciones sexuales, asma, insomnio, alcoholismo y otras adicciones. Se pueden agrupar en cuatro temas: Miedo a cerrados lugares Miedo al rechazo Miedo a lugares Miedos altos bsicamente razonables Quedarse Estar sola Carreteras Accidentes graves encerrada de montaas de auto Salir a bailar Lugares oscuros Escaleras Muerte Gente burlndose empinadas Recorridos en Temor al ridculo Fuego ascensor Montaas Enfermedades rusas Grandes Complicaciones muchedumbres del embarazo

PROCEDIMIENTO DE LA D.S. 1.PRESENTACIN DE LA TCNICA AL PACIENTE Y ENTRENAMIENTO EN EL EMPLEO DE LA ESCALA DE SUDS. Dar una correcta explicacin al paciente para motivarlo, hacerle comprender la estrategia bsica y los principios de la eficacia de la tcnica. Se le entrena en el uso del USA (Escala de unidades subjetiva de ansiedad). Sirve para hacer las jerarquas y para valorar la ansiedad durante y despus de la tcnica. 2.HACER UN ANLISIS CONDUCTUAL Y EL DESARROLLO DE UNA JERARQUA DE MIEDOS. Anlisis funcional: Pilar es un ama de casa de 42 aos que generalmente tiene muchos dolores de cabeza y sufre de artritis, por ello tiene que acudir constantemente al mdico para que le alivien sus dolores. Sin embargo, ella se estresa cada vez que tiene que ir al mdico, porque tiene mucho temor a las inyecciones y generalmente prefiere evitar tal situacin. Cuando est en el consultorio siente que su cuerpo suda fro, le tiemblan las manos, su corazn se acelera, la vista se le nubla y se siente mareada, adems de pensar No lo voy a resistir y si se me pongo peor me voy a morir ya me quiero ir el cual incrementa sus sntomas los mismos que calman cuando sale del consultorio.

ED

ER Sensacin sntomas Pensamientos (-) Querer huir del consultorio. Salir consultorio y desaparecer los sntomas.

Inyecciones Sudoracin fra Estar enfermo Temblor corporal Ir al mdico, hospital Corazn acelera Pensar me van poner una Vista nubla, mareos inyeccin Pensamientos:no lo Voy a resistir Me voy a morir Y si se me ponen mal.

Elaboracin de la jerarqua de miedos: Una jerarqua de ansiedad es una lista de estmulos que suscitan ansiedad, ha de estar relacionada temticamente y ordenada segn el nivel de ansiedad que provocan dichos estmulos (Wolpe,1990). Los estmulos deben ser: a) Realistas, sujeto reconoce como amenazantes y que le pueden suceder. b) Concretos, que especifiquen los detalles de lo que ha de imaginar ejemplo: Veo un perro atacndome no sera lo correcto se generara mayor ansiedad, lo correcto sera: veo un perro pastor, a 15 metros de distancia, esta echado en el suelo durmiendo. Se tiene que especificar distancia, tamao, tipo y actitud agresiva o no.

c) Propuestos por el propio sujeto: ya que resulta importante que la jerarqua que
se construya sea vlida para cada persona. Una jerarqua hecha para un sujeto no es vlida para otro aunque tengan el mismo miedo. La jerarqua la construye el sujeto sin estar relajado y con la ayuda del terapeuta. Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada escena se utiliza la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA) que va desde cero (Ansiedad Nula) a cien (Ansiedad mxima) o el termmetro del miedo una escala de 10 puntos cuyos extremos son uno: completamente relajado y Diez: extremadamente tenso. Una jerarqua suele incluir desde 10 hasta 20 escenas, aunque puede incluir muchas ms. No es infrecuente que aquellas jerarquas que representan un temor muy especfico contengan menos elementos, mientras aquellas que se refieren a temores ms complejos contengan ms de un tem. Es preciso elaborar una jerarqua para cada problema. En el caso que el mismo sujeto presente ms de una fobia han de construirse una jerarqua para cada una de ellas. Para seleccionar los temas hay que tener en cuenta el qu ms perturba a la persona. De ese tema se elegir el miedo especfico o tipo de situacin que provoca mucho sufrimiento emocional. Ejemplo: Tema: Preocupacin por enfermedad Miedo: Recibir inyecciones Para la elaboracin de la jerarqua se le entrega al paciente una ficha o tarjeta donde tiene que describir la escena en la que haya experimentado, o en la que se imagine que experimentar, el nivel de ansiedad mximo y se le asigna un valor de 100. En otra ficha ha de escribir una escena que no le suscite ninguna ansiedad asignndole el valor de cero (0). Tras haber establecido los puntos de anclaje superior e inferior de la jerarqua se le proporcionan unas 20 fichas con el fin de que indique y describa diversas escenas referidas al mismo problema. Se le indica que ha de considerar toda la gama completa de posibilidades de intensidad de la ansiedad: mnima, leve, moderada, fuerte, muy fuerte. En la practica, puede resultar ms fcil para el paciente completar las situaciones en una escala que pensar en una lista de situaciones o estmulos y luego graduarlas. Las jerarquas pueden ser de varios tipos. (Ver cuadro) JERARQUA TEMATICA ESPACIAL-TEMPORAL MIXTA CONTENIDO DE LAS ESCENAS Las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema. Las escenas estn graduadas en funcin de la distancia al objeto temido o de la cercana temporal. Combina criterios temticos y espacio-temporales.

Para la elaboracin de jerarquas resulta muy til utilizar variables fsicas que permite una fcil gradacin , como distancia en metros, tiempo en segundos, nmero de personas, intensidad de los ruidos, tipo de estmulos fbicos etc. A continuacin se presenta un ejemplo de una jerarqua temtica relativa al miedo a las inyecciones. 1.Ver una pelcula en la que un actor secundario recibe una inyeccin 2.Una amiga cuenta que le han puesto una inyeccin contra la hepatitis 3.Pincharse el dedo con un alfiler 4.Concertar una cita con el mdico 5.Dirigirse al consultorio mdico 6.Llegar a la puerta del consultorio mdico 5 10 15 20 25 30

7.Pensar en las inyecciones mientras espera turno 8.Ver a una mujer del consultorio frotndose el brazo 9.Ver a una enfermera pasar con una cesta de jeringas 10.Entrar al consultorio 11.El mdico le pregunta sus sntomas 12.El mdico le sugiere una inyeccin 13.La enfermera entra al consultorio con la inyeccin 14.El mdico carga la jeringa 15.Empapa con alcohol una bola de algodn 16.Ver la aguja en las manos del doctor lista para inyeccin 17.Recibir una inyeccin en las nalgas 18.Recibir una inyeccin contra la gripe en el brazo 19.Extraer una muestra de sangre 20.Recibir una serie de inyecciones contra rabia en estmago

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Ejemplo de una jerarqua espacio-temporal frente al miedo a una operacin quirrgica. 1. Una semana antes de la operacin mientras el mdico me informa en qu consiste mi operacin. 2. Hablando con mi familia sobre la operacin. 3. Preparando en casa la bolsa de viaje antes de ir al hospital. 4. Al pedir el taxi para dirigirme hacia el hospital. 5. Mientras hago el trayecto en taxi para dirigirme hacia el hospital. 6. esperando en la sala de espera del hospital a que se efectu el ingreso. 7. Dirigindome a mi habitacin en el ascensor del hospital. 8. Mientras me estoy poniendo el camisn en la habitacin del hospital. 9. Esperando en la habitacin del hospital a que pase el mdico y me informe sobre la intervencin. 10. Mientras la enfermera me coge una va en el brazo. 11. Cuando me informan de que van a trasladarme al quirfano. 12. Dirigindome en el ascensor hacia el quirfano. 13. Estando tumbada en la camilla en el quirfano. 3.ENTRENAMIENTO EN LA RELAJACIN PROCEDIMIENTO DE RELAJACIN. MUSCULAR PROFUNDA U OTRO

Consiste en ensear al paciente la tcnica de la relajacin muscular, se puede sugerir asociar a ello una cinta de relajacin. Luego es muy importante entrenarlo en la relajacin imaginal. No es necesario que llegue a una relajacin muy profunda para la D.S. (Ya desarrollado en el captulo anterior). 4. LA D.S. PROPIAMENTE DICHA: La combinacin de la exposicin a la jerarqua de miedos junto con el establecimiento de una respuesta de relajacin profunda en el paciente, la D.S. propiamente dicha. En esta fase se procede a la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica propiamente dicha, es decir, a la aplicacin combinada de las respuestas de relajacin versus de la ansiedad. Durante los primeros minutos el terapeuta induce al sujeto el estado de relajacin profunda. Una vez relajado el paciente se procede a describirle por primera vez la escena de la jerarqua que corresponda hasta que el sujeto indique con una seal de su dedo que ya se ha formado con claridad la imagen de la escena. A continuacin se presenta de manera prctica como se desarrolla la tcnica de desensibilizacin sistemtica: EJEMPLO PRACTICO: EXPLICACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LA TCNICA, SIGUIENDO LOS 4 PASOS ANTES SEALADOS:

Terapeuta: Ya le coment como su problema de hablar en pblico se debe a una serie de experiencias desagradables, que Ud. ha experimentado o ha visto en otras personas. Igual que Ud. aprendi estas asociaciones entre hablar en pblico y la conducta de ansiedad o miedo, usted puede desaprenderlas. Se trata de romper la secuencia actual y conseguir que las sensaciones de ansiedad sean reemplazadas por otras conductas de tranquilidad. Entiende lo que le quiero decir? Para aprender bien la tcnica, primero tendr que aprender a obtener una respuesta antagnica a la ansiedad y ello lo lograr a travs de la tcnica de relajacin muscular. Cuando usted consiga relajarse completamente, le ir exponiendo en imaginacin las situaciones que le provocan ansiedad en forma gradual al mismo tiempo que se relaja. Empezaremos por situaciones que le generen un mnimo de ansiedad, para ir avanzando poco a poco a situaciones que le generen mayor ansiedad o son ms dificultosas. De esa manera nos iremos acercando de forma lenta y gradual a situaciones ms problemticas. Se trata de que usted logre asociar las situaciones ansigenas a la relajacin, en lugar de las sensaciones de miedo a que estn asociadas en este momento. Es importante que usted imagine lo ms vvidamente cada una de estas escenas mientras se encuentra en estado de relajacin. Su problema obedece a una respuesta desadaptativa producto de un mal aprendizaje, por lo tanto Ud. no esta enferma (o) y puede aprender a manejar mejor estas situaciones. Lo importante es que al imaginar las situaciones stas sean tan vvidas que sean capaces de generar respuestas fisiolgicas de forma semejante a los acontecimientos reales. Quiere hacer una prueba? Cierre los ojos......concntrese en imaginar que tiene en la mano un limn, se lo imagina vvidamente como si lo tuviera delante, ahora toma un cuchillo y lo parte en dos....lo huele de cerca, lo aprieta, se desprende jugo y lo paladea lentamente......Qu sensaciones siente?..... La boca se me hace agita.... Bien este es un ejemplo de una respuesta fisiolgica suscitada por la imaginacin, sucede lo mismo cuando se imagina uno una situacin ansigena con respecto a las sensaciones musculares. Usando escenas en la imaginacin podemos ir ms rpido que usando escenas en vivo. Luego se insistir con el paciente que este procedimiento es progresivo y va gradualmente, pero que es muy importante que siga lo siguiente: a) Practicar la relajacin en casa para aprender correctamente la tcnica b) Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada. Relevancia de la bsqueda de tems para la misma y su correcta graduacin. c) Realzar el papel primordial que juega la consecucin de imgenes mentales vvidas y concretas. d) Mantener un esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin de los tems. Cmo ensear al paciente a elaborar su jerarqua de ansiedad: Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluacin conductual, se proceder a la construccin de la jerarqua, para ello conviene entrenarlo bien en el manejo de las USAS y pedirle al sujeto que imagine situaciones ansigenas y las ordene de mayor a menor y busque el punto intermedio entre ambos. No es suficiente decir que una situacin le genera mayor o menor miedo, es necesario ser ms preciso, y ello puede lograrse asignando nmeros a las situaciones, se puede usas una escala de 0 a 100, donde 100 refleja el nivel mximo de ansiedad y 0 a 5 corresponder a situaciones que apenas generan un mnimo de malestar. Se practica con un ejemplo con el paciente: se le pregunta: Cul es su nivel de ansiedad en este momento? Probablemente le dir que se encuentra en 05 10, le dir ahora centrmonos en el tema por ejemplo de las inyecciones, trat de imaginar cul sera la escena que mayor ansiedad le generara (Mayor jerarqua): Puede ser:

El momento que veo como estn preparando la aguja, aprietan la jeringa y sale un poco de liquido, cul es su puntuacin? 100 ..... Bien.. ahora considere la puntuacin que menos ansiedad le producira, paciente: podra ser ver en la TV. como le inyectan a una persona..... cul sera su puntuacin o SUD? (menor jerarqua).... bueno ... 10... y cmo sera una escena del nivel intermedio? Y as el terapeuta va pidiendo al paciente que imagine situaciones de diferentes niveles y van armando en conjunto la jerarqua. Si el paciente se bloquea el terapeuta intervendr y propondr situaciones las cuales tiene que ser valoradas por el paciente. Lo ideal es conseguir establecer 20 30 tems de los cuales se seleccionar para trabajar 10 15, generalmente aquellas fobias que son especficas requieren pocos tems por ejemplo: miedo a los perros, al dentista, a la sangre, inyecciones, etc. La desensibilizacin propiamente dicha: Una vez que la persona ha sido instruida en la relajacin y se ha construido la jerarqua, se proceder a presentar al sujeto los tems en la imaginacin mientras se aplica la relajacin. Previamente es importante saber y estar seguros si el paciente es capaz de imaginar situaciones vvidas sin dificultad. Para ello se puede comprobar de la siguiente manera: a) Utilizar un tem neutro y constatar si el sujeto imagina correctamente y rpido. Por ejemplo imagnate que ests en la sala de tu casa y estas leyendo el peridico. Preguntar: dnde estaba sentado? Qu muebles haban alrededor? Haba suficiente iluminacin?, etc. b) Usar un tem que genere una emocin fuerte para constatar si aparecen las respuestas esperadas de ansiedad. Una vez que estemos seguros que el paciente se puede imaginar las situaciones, se pasar a la presentacin de los tems. Un ejemplo de comienzo de la primera sesin sera: T= Ha practicado la relajacin durante la semana? P= S T= Intente relajarse ahora, necesita mi ayuda? P= No puedo hacerlo solo(a) T= Colquese lo ms cmodo que pueda y empiece a relajarse. Cuando llegue a 0 indquemelo levantando el dedo ndice de su mano derecha. (*) En caso de que el paciente no tenga el entrenamiento correcto, el terapeuta debe de inducir y guiar la relajacin hasta que el paciente llegue a 0. T= Ahora le voy a pedir que imagine una escena de la forma ms vvida posible. Me indica levantando el dedo ndice de su mano derecha cuando haya conseguido la escena. Luego el terapeuta presenta la escena: Ahora va a ir imaginando las escenas que le voy indicando, concntrese en visualizarlas de la forma ms vvida y clara que sea posible, como si estuviera all. Si en algn momento se siente perturbado(a) o preocupada (o) hgamelo saber levantando su dedo ndice de la mano izquierda. Cuando haya visualizado la imagen vvidamente me lo har saber levantando el dedo ndice de la mano derecha. Ahora en relajacin..... Va a imaginar que esta viendo la TV. Y ve a un mdico que va a poner una inyeccin a una paciente (1 tem de la jerarqua), despus de 10 levanta el dedo derecho la paciente, siga imaginando, deja pasas 5 a 7 segundos y luego le dice: deja de imaginar, sin abrir los ojos, dgame a que nivel subi la ansiedad. P= 5 T= Reljese de nuevo y dgame cuando este listo (pasan 20 y la persona levanta el dedo), ahora vuelve a imaginar que esta viendo la TV. Y ve a un mdico que va a poner una inyeccin a una paciente (pasan 5 y la persona levanta el dedo derecho indicando que tiene la imagen) siga imaginando (se dejan transcurrir 10), deje de imaginar... nivel de ansiedad? P= 0

El procedimiento ha de seguir lo siguiente: sujeto se relaje, indicar con el dedo ndice de la mano derecha que se relaj, momento en que el terapeuta introduce la escena, paciente indica que imagina la escena con el dedo ndice de la mano derecha y mantiene la imagen hasta que el terapeuta lo indique. Si la ansiedad se eleva 25 ms el paciente deber indicar al terapeuta levantando el dedo ndice de la mano izquierda, ante lo cual el terapeuta tendr que relajar al paciente hasta lograr que quede con 0 de ansiedad. La primera vez que se presente el tem se har con un intervalo temporal de 5 a 7 tras haberlo imaginado el sujeto. La primera escena tiene carcter tentativo, las siguientes se puede alargar un poco ms el tiempo 10 y despus 15. Cuanto mayor es el tiempo de presentacin de la escena mayor es su eficacia. Se debe de seguir presentando el tem hasta que el paciente en 2 veces consecutivas informe que tiene 0 SUD, tras lo cual se pasar al siguiente tem. Si despus de 3 4 presentaciones la persona sigue dando la misma puntuacin, s le pedir que describa verbalmente a escena que esta imaginando, sino no ha introducido ninguna deformacin, entonces convendr hacer un tem intermedio o reformular la jerarqua. La sesin de desensibilizacin ha de terminar con un tem desensibilizado a nivel de 0. La siguiente sesin se deber comenzar por el ltimo tem que fue desensibilizado con xito, ya que as se da la continuidad entre sesiones, y se hace frente a una posible recuperacin espontnea de la ansiedad ante el estmulo condicionado que es la escena de la jerarqua. Generalmente dentro de cada sesin se suelen trabajar 4 escenas y la sesin suele tener una duracin de 30 a 40. Debe considerarse que la persona necesita un estado de atencin y concentracin elevada, por lo que depende de la persona la duracin de la sesin. Generalmente una sesin de 1 hora permite: a) Revisar las tareas realizadas fuera de la sesin b) Relajacin inicial y presentacin de los tems c) Comentario de la sesin y tareas para la casa El intervalo de las sesiones puede ser diario, nter diario o 2 veces por semana. Con el objeto de fomentar la generalizacin se pueden disear tareas a disear fuera de la sesin, que implique la exposicin a los estmulos ansigenos reales. Sin embargo es importante reconocer que la persona sola se puede exponer a estmulos inferiores a los ya desensibilizados en la sesin, ya que si se expone a estmulos mayores puede reacondicionarse el miedo y retroceder en el tratamiento. Solo se debe de indicar estas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios o altos de la desensibilizacin. Consideraciones que hay que tener en cuenta en la aplicacin de la D.S. (Modificado por Martn y Pear, 1988) 1. Antes de iniciar la D.S. asegrese de que: El sujeto esta convenientemente entrenado para ser capaz de relajarse. Se han identificado todos los estmulos evocadores de ansiedad y estn graduados en una jerarqua vlida. El sujeto puede imaginarse las situaciones claramente. Si no es as se le ha de entrenar en imaginacin. 2. Durante las sesiones de desensibilizacin: Hay que presentar las escenas de manera que provoquen el mnimo de ansiedad posible. Si se lleva a la persona demasiado rpido por los tems de la jerarqua, o si no, est suficientemente relajado, no se obtendr el resultado esperado. Tener cuidado en no proporcionar reforzamiento (Por ejemplo diciendo bien) cuando el sujeto imagina una escena sin informacin de ansiedad. Este refuerzo podra conducir al sujeto a no informar de ansiedad cuando lo experimente.

3. Despus de que el sujeto haya programado con xito a travs de todos los tems de la jerarqua, el terapeuta deber programar (si es posible) que, al menos en las primeras ocasiones en que el sujeto interacta con los estmulos a los que la D.S. iba dirigida, obtuviera reforzamiento positivo. 4. Debern llevarse a cabo seguimientos para asegurar que el tratamiento permanece efectivo s lo largo de un perodo de tiempo. Si sucediera una recada se programarn sesiones de recuerdo.

Se han diseado diferentes variaciones de la aplicacin de la tcnica, pero por cuestiones metodolgicas y los objetivos del curso no sern analizadas en este captulo.

Lecturas recomendadas: Cruzado, J. A.; Labrador, F.J. y Muoz, M. (1993). Desensibilizacin Sistemtica., en Labrador y cols. Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta, Madrid, Pirmide. En este libro se encuentran valiosos aportes sobre el procedimiento de la tcnica adems de ejemplos ilustrativos para ayudarnos a entender y manejar mejor la tcnica. Turner, R. (1991). La Desensibilizacin Sistemtica. En V.E. Caballo (ed.) Manual de Tcnicas de Terapia y Modificacin de Conducta, Madrid. Siglo XXI. Analiza aspectos de la D.S. tales como: consideraciones tericas y hallazgos empricos, procedimiento, aplicacin y variantes. Wolpe J. (1979) . Prctica de la Terapia de la Conducta. 1 Impresin. Mxico. Trillas. Obra clsica y fundamental dentro de la terapia del comportamiento. Se desarrolla didcticamente el procedimiento y aplicacin de la tcnica de D.S. Rodrguez O., J. Y Mndez C. F.( 2001). Tcnicas de Modificacin de Conducta. 3 Edicin. Biblioteca Nueva. Espaa. Este libro presenta de manera didctica y actualizada la aplicacin de stas y otras tcnicas conductual cognitivas.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO TCNICAS TERAPUTICAS Habilidades Sociales: Definicin A pesar de los intentos de numeroso autores por conceptualizar y delimitar el campo de las habilidades sociales, carecemos hasta el momento de una definicin nica y universal. Esto se debe en parte a que la conducta socialmente competente no constituye un rasgo unitario ni generalizado, pues vendr determinado no slo por las caractersticas personales del sujeto sino tambin del contexto. Toda habilidad social es un comportamiento o tipo de pensamiento que lleva a resolver una situacin de manera efectiva, es decir, aceptable para el propio sujeto y para el contexto social en que est. Es decir, son un conjunto de comportamientos interpersonales complejos, aprendidos, adquiridos y eficaces que llevamos a cabo dentro de las interacciones sociales y que nos llevan a conseguir lo que deseamos: poder desenvolvernos libremente y sin temores. Caractersticas Las habilidades sociales son conductas manifiestas, observables y que se adquieren a travs del aprendizaje, y que presentan las siguientes caractersticas: Presentan tres sistemas de respuesta: motor o conductual (son las acciones concretas como hablar, moverse), cognitivo (pensamientos, atribuciones o interpretaciones de situaciones de interaccin social) y fisiolgico (las emociones y sus correlatos psicofisiolgico) Estn dirigidas a la consecucin de reforzamiento social, es decir, que aquellas personas con que interactuamos, nos valoren, acepten, que podamos dar a conocer nuestros deseos, sentimientos y opiniones. El contexto social es el que dice si una conducta es o no adecuada

Las habilidades sociales son respuestas especficas a situaciones especficas, varan de contexto a contexto y de persona a persona.

Cules son las habilidades necesarias para la vida?

O.M.S, 1993
Conocimiento de s mismo(a) Comunicacin efectiva (asertiva) Toma de decisiones Pensamiento creativo Manejo de emociones y sentimientos Empata Relaciones interpersonales Solucin de problemas y conflictos Pensamiento crtico Manejo de tensiones o estrs

Competencia Psicosocial: Es la Capacidad de una persona para enfrentar con xito las exigencias y desafos de la vida diaria Segn la Organizacin Mundial de la Salud, 1993 y para mantener un estado de bienestar mental que es evidente mediante un comportamiento positivo y adaptable, en la interaccin con las dems personas y con el entorno social y cultural. Organizacin Mundial de la Salud, 1993. Cmo aprender Habilidades para la Vida?

 A travs del manejo de Herramientas Las herramientas son estrategias didcticas que: Facilitan la apropiacin de un procedimiento, unos conocimientos, valores, actitudes experimentados como tiles para afrontar su cotidianidad . Hacen del aprendizaje en Hay algo tangible y fcil de recordar. La educacin en Habilidades Sociales busca: El empoderamiento de las personas, a partir del fortalecimiento de su competencia psicosocial: Desarrollar un Pensamiento crtico Asumir y manejar una adecuada Toma de decisiones Brindan a ni@s y jvenes una oportunidad para construir ambientes saludables Pueden hacer parte del repertorio de HV de una persona, o estimularla a crear sus propias herramientas.

Asertividad es la capacidad de expresar los pensamientos y sentimientos propios sin ansiedad ni agresin y de manera socialmente aceptable. Durante la terapia, el paciente puede aprender a comunicarse de un modo eficaz, manifestando sus propias opiniones. Ejemplo: Mantener un desacuerdo: Un paciente puede sentirse molesto pues un compaero de trabajo le da rdenes frecuentemente. El malestar que siente se debe a que no se anima a decirle que no, por temor a que su compaero se disguste con l. El entrenamiento en comunicacin asertiva tendr como objetivo que el paciente enfrente la situacin, exprese verbalmente su mensaje y pueda mantener el desacuerdo con su compaero de trabajo. Si el paciente ha aprendido adecuadamente estas conductas durante la terapia, se sentir tranquilo y capacitado a la hora de enfrentar nuevas situaciones interpersonales en las cuales tenga que expresar su opinin.

LA COMUNICACIN
OBJETIVO: Iniciar, mantener y terminar una conversacin con una persona conocida y desconocida. DEFINICION DE CONCEPTOS:

 Qu es Comunicacin? es la conversacin que se da entre dos ms personas.

Cuntas formas de comunicacin hay? Hay dos formas de comunicacin: Verbal: aquella que se transmite a travs de las palabras y se debe considerar lo siguiente: Tono de Voz: es el volumen de voz con el que hablamos. No debe ser muy alto porque perturba a los dems, ni muy bajo porque no nos pueden escuchar. Velocidad: es la rapidez con la que hablamos. Lo importante es que no sea muy lento ni muy rpido. Fluidez Verbal: Se refiere a la continuidad en la conversacin. Lo apropiado es que no sea interrumpido por perodos de silencio o muletillas, ejemplo (est, est......., esprate, esprate). No Verbal: es aquella que se expresa a travs de gestos y movimientos del cuerpo, y estas son:

La sonrisa

Sonrisa autntica: es la que se utiliza en la expresin de experiencias emocionales autnticas. Sonrisa Conquistadora: empleada frecuentemente en situaciones de flirteo, consiste en una sonrisa autntica con desviacin de la mirada y reinicio con mirada furtiva.

Sonrisa de turbacin: se sonre a la vez que se baja o se aparta la vista para no encontrarse con los ojos de la otra persona. Sonrisa mitigadora: es la que intenta suavizar un mensaje crtico o desagradable, forzando al receptor de la crtica a que devuelva la sonrisa a pesar de la molestia que puede sentir en esos momentos.

Sonrisa de acatamiento: a travs de la cual se reconoce la aceptacin de un acontecimiento desagradable sin protestar. Sonrisa de interlocutor: es la sonrisa que empleamos cuando queremos indicar que hemos comprendido el mensaje.

Sonrisa falsa: tiene como objetivo convencer al interlocutor de que se siente una emocin positiva cuando en realidad no es as. Suele tener una duracin exagerada.

Recordemos que: La sonrisa tiene una funcin amortiguadora frente a la agresin. Forma parte de los saludos convencionales y de las conductas sociales de cortesa.

En ocasiones se emplea para ocultar emociones distintas a la que se expresa verbalmente.

Los gestos Estos se localizan principalmente en las manos, y en menor grado en la cabeza y los pies. Segn la relacin que tengan con el mensaje verbal se pueden clasificar en:

Emblemas: la traduccin de estos es conocida por la mayora de los miembros de un grupo de comunicacin, y pueden llegar a sustituir a una palabra o a un mensaje verbal. Por lo general se utilizan cuando no tenemos canales verbales disponibles. Por ejemplo, asentir con la cabeza al querer decir "si".

Ilustradores: son los que acompaan a la comunicacin verbal y estn relacionados con el mensaje que se est trasmitiendo o cuando no encontramos la palabra justa para expresar una idea. Por ejemplo, decir no s y acompaarlo de un encogimiento de hombros.

Muestras de Afecto: son gestos faciales y corporales que expresan nuestros estado afectivos. Estos gestos pueden repetir, aumentar, contradecir o no guardar relacin con las manifestaciones afectivas verbales (al igual que la sonrisa). Por ejemplo un cuerpo lnguido es indicador de tristeza.

Reguladores. Cuando los gestos tienen por funcin controlar y regular la interaccin en que se produce la comunicacin verbal. Pueden indicar que el interlocutor inicie o termine de hablar o que vaya ms despacio. Por ejemplo asentir con la cabeza al ritmo del que va hablando.

Adaptadores: consisten en la manipulacin del propio cuerpo con la finalidad de controlar, dominar emociones propias, satisfacer necesidades, cumplir acciones o desarrollar contactos sociales. Por ejemplo, frotarse las manos en seal de fro; jugar con el cabello en seal de ensoacin o aburrimiento, entre otros.

La Expresin Facial.
El rostro es una de las partes del cuerpo ms expresivas y complejas en la comunicacin no verbal. Los movimientos de la boca, ojos, cejas y dems reflejan nuestras expresiones emocionales. Hay seis principales expresiones de las emociones y tres reas de la cara responsables de su manifestacin. Las 6 emociones son: alegras, sorpresa, tristeza, miedo, ira y asco; y las tres regiones faciales: la frente / cejas, ojos / prpados y parte inferior de la cara. Tomemos las cejas como ejemplo. Posicin de las cejas Completamente elevadas Interpretacin incredulidad

Medio elevadas Normales Medio fruncidas

sorpresa sin comentarios confusin Completamente enfado fruncida

La expresin facial, al igual que la mirada, nos va dando un feedback de cmo est llegando nuestro mensaje y cmo lo est recibiendo la otra persona. Muchas personas pueden fingir una expresin alegre, triste o enojada, pero lo que no saben es cmo hacerla surgir sbitamente, cuanto tiempo mantenerla o con qu rapidez hacerla desaparecer. Estar atentas a los cambios en la cara nos ayuda a descifrar el mensaje de nuestro interlocutor. La Postura y la orientacin corporal La postura que adoptamos frente a nuestro interlocutor es determinante para transmitir determinadas actitudes y sentimientos, adems de comunicar estados emocionales (ansiedad, cansancio, etc.). las convenciones sociales influyen en nuestras posturas corporales, indicndonos de qu manera es ms adecuado sentarse, caminar, etc. Dentro de la postura, la orientacin corporal se refiere a la posicin que nuestro cuerpo adopta con respecto a nuestro interlocutor. As: POSTURA Cualquier postura idntica al interlocutor Desplegar brazos y piernas como barrera Ligera inclinacin del cuerpo hacia delante Ligero retroceso hacia atrs Ladearse respecto al interlocutor Elevar los hombros y expandir el trax Pecho hundido, cabizbajo, inclinado hacia delante Posicin asimtrica de las piernas Msculos tensos en cualquier parte del cuerpo SIGNIFICADO acuerdo distanciamiento atencin rechazo hacia el interlocutor actitud negativa dominio, orgullo depresin, abatimiento relajacin muscular ansiedad

Distancia al conversar: es recomendable ubicarnos en una distancia no mayor de 1 mt. ni menor de 50 cm. Postura: es la forma como colocamos nuestro cuerpo, no es adecuado ponerlo ni muy rgido ni muy relajado. Ventajas de una adecuada comunicacin? Comunicarnos apropiadamente Ser comprendidos por los dems

Ser agradable Hacer amigos CLAVES PARA UNA ADECUADA CONVERSACION

1.-Mira a la otra persona mientras hablas 2.-Sonre, frunce el ceo, levanta las cejas o ponte serio segn las circunstancia 3.-Utiliza un volumen y tono de voz adecuados 4.-Mantn una conversacin clara y comprensiva 5.- Mueve las manos mientras hablas 6.- Muestra una postura relajada

POSTURA CORPORAL: DE PIE, AL CAMINAR Y SENTADO

OBJETIVO: Al trmino de la sesin cada participante ser capaz de: Reconocer la importancia de mantener una postura apropiada para causar buena impresin en relacin con los dems. Identificar la postura corporal apropiada de pie, al caminar y sentado. DEFINICION DE CONCEPTOS: a) Postura Corporal: Es la forma como colocamos nuestro cuerpo. La impresin que causamos a los dems muchas veces se debe a nuestra postura. b) Postura de Pie: Lo apropiado es mostrar el cuerpo relajado y erguido, los pies ligeramente separados, los brazos a los lados del cuerpo, la cabeza erguida y el cuello extendido. No es conveniente estar muy encorvado o muy rdigido. c) Postura al caminar: Cuando nos trasladamos de un lugar a otro es necesario mantener la misma posicin que de pie. Al caminar desplazarnos los brazos se deben de mover alternadamente y deben de guardar armona con nuestras piernas. Los pies se despegan del piso y las rodillas se doblan ligeramente. La cabeza debe de estar ligeramente levantada sin exagerar porque puede denotar altanera o soberbia ni agachada porque puede denotar sumisin temor. d) Postura sentado: Lo adecuado es colocar las nalgas en el centro de la silla y apoyar la espalda en el respaldar, el cuello extendido y la barbilla ligeramente haca abajo. Las manos y los pies pueden colocarse como les resulte ms cmodo. Evite cruzar las piernas porque afecta la circulacin o hgalo de manera muy espordica. En el caso de una mujer no es apropiado que se siente con las piernas abiertas o separadas, ms an si esta con falda o vestido. e) Apariencia y presencia personal: Para brindar una adecuada impresin a otras personas con las cuales converso o interactu es necesario que adems de

considerar todo lo antes expuesto, tambin me preocupe por mi apariencia fsica con respecto a mi vestimenta y aseo. Mi ropa es necesario que este limpia, planchada y se encuentre en buenas condiciones, as como los zapatos limpios y con los pasadores bien amarrados si los hay. Es importante que tenga la cara lavada y limpia, el cabello bien cortado (en caso de varones), limpio y bien peinado, las manos limpias, uas bien cortadas y limpias. En caso de mujeres no es conveniente usar maquillaje muy exagerado. Los dientes deben de lavarse despus de cada alimento, no deben presentar sarro. En general mi apariencia fsica debe de demostrar limpieza, orden y un olor agradable a agua y jabn. TECNICAS APLICADAS: Instrucciones y Modelado Refuerzo positivo Rol Playing o ensayo de roles Retroalimentacin Sobre correccin

RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES I.- OBJETIVOS : Al trmino de la sesin el participante estar en capacidad de Identificar en si mismo y en los dems las emociones bsicas : alegra, afecto, tristeza, clera y miedo. DEFINICIN DE CONCEPTOS : A.- Emocin : Es un sentimiento que tienen las personas frente a una situacin. Ejemplo : sentir tristeza cuando fallece un ser querido. B.- Cmo se reconocen las emociones? : Las emociones se reconocen observando las conductas verbales y no verbales. La cara (el rostro) es la principal fuente de expresin de nuestras emociones. C.- Emociones bsicas : Las emociones bsicas son alegra, afecto, tristeza, clera y miedo. d.- Conductas verbales y no verbales de las emociones : EMOCIONES ALEGRIA CONDUCTAS VERBALES Estoy feliz ! Me siento contenta ! Viva ! Bravo ! Volumen aumentado e inflexin particular. Te quiero Te amo Me agrada tu compaa Me gustas Estoy triste Siento pena Me siento sola CONDUCTAS NO VERBALES Movimiento de manos. Movimiento del cuerpo. Sonrer. Aplaudir. Saltar. Besos Abrazos Apretn de manos Caricias Llanto Postura encorvada Rostro flcido

AFECTO

TRISTEZA

COLERA

MIEDO

Nadie me quiere No sirvo para nada Volumen disminuido e inflexin particular. Siento clera cuando... Me molesta cuando.... Estoy molesto.... Volumen alto e inflexin particular. Siento miedo Tengo miedo a......

No mira, etc.

Cuerpo rgido Rostro contrado, serio, ceo fruncido. Cuerpo rgido Rostro contrado Ojos muy abiertos Corre o se queda paralizado

BENEFICIOS: Reconocer sus propias emociones. Bienestar. Comprender y apoyar a los dems.

DAR Y RECIBIR HALAGOS DAR HALAGOS OBJETIVO : Al trmino de la sesin el integrante estar en capacidad de Dar halagos en forma apropiada. DEFINICIN DE CONCEPTOS: Dar halagos.- Es decirle a otra persona sus cualidades, atributos y otros elogios que corresponden a la verdad. Ejemplo : Me gusta tu corte de cabello, Te queda muy bien ese vestido, Que lindos ojos tienes, Est deliciosa la comida que preparaste. Cuando des un halago utiliza correctamente las conductas verbales y no verbales. A quienes podemos halagar? Podemos dar halagos a nosotros mismos, a personas conocidas y desconocidas en diferentes situaciones de la vida social; por ejemplo : en el hogar podemos dar cumplidos a nuestros familiares, en la calle a una persona conocida, en una fiesta a nuestros amigos, etc. BENEFICIOS: Comunicarse mejor. Mejorara nuestras relaciones con los dems. Sentirnos libres de expresar lo que sentimos. Aumentar nuestra autoestima.

RECIBIR HALAGOS OBJETIVOS : Al trmino de la sesin el integrante estar en capacidad de: Recibir halagos en forma apropiada. Disfrutar de los halagos recibidos. DEFINICIN DE CONCEPTOS:

Recibir un halago : significa aceptar el halago, (o los halagos) que nos dan. Algunas veces tenemos dificultad para aceptarlos, por ejemplo, pensamos : no me lo merezco, te ests burlando de mi, son tus ojos los que me ven as. Cmo recibir halagos? Escuchar el halago. Aceptar el halago. Responder al halago con una conducta verbal : gracias, y no verbal : sonrer y mirar a la persona que nos halaga. Ejemplo : Halago : Que bonita ests hoy Respuesta : gracias eres muy gentil; sonre y mira a la persona. BENEFICIOS: Aumentar nuestra autoestima. Lograr bienestar. Comunicar mejor nuestras emociones y pensamientos. CLAVES PARA DAR Y RECIBIR HALAGOS: 1.- Date los halagos a que tienes derecho. 2.- Cuando no te den los halagos que mereces, pdelos. 3.- Disfruta dando abundantes halagos a los dems. 4.- Desecha las creencias negativas que te impiden aceptar un halago. 5.- Acepta los halagos que te dan, t te los mereces. 6.- Responde a los halagos con una sonrisa y un gracias.

MANTENER UNA CONVERSACION OBJETIVOS: Al trmino de la sesin el integrante estar en capacidad de: Mantener una conversacin fluida al menos durante tres minutos. DEFINICION DE CONCEPTOS Mantener una conversacin.- Es continuar la conversacin ininterrupidamante, una vez iniciada. Para mantener una conversacin fluida es necesario que ambos conversen en un mismo nivel de autodescubrimiento, lo que da lugar a la libre informacin. Libre informacin.-Es una tcnica que consiste en dar informacin adicional a la que se nos pide durante la conversacin; es decir, ampliar las respuestas. Para mantener conversaciones, las preguntas y respuestas deben ser abiertas, no cerradas ( Ej., de pregunta abierta Qu opinas del clima? Ej.,de pregunta cerrada

Qu edad tienes?. Tambin, necesitas estar atento a lo que dice la otra persona, para poder seguir la conversacin, en lugar de estar pensando: Y ahora qu digo?, qu dir despus?, ahora como reaccionar ?. Durante la conversacin es necesario tambin, utilizar apropiadamente las conductas verbales (volumen, velocidad, articulacin, inflexin y fluidez verbal) y las conductas no verbales (contacto visual, expresin facial, movimiento de manos, distancia al conversar y postura corporal). BENEFICIOS Mejorar y prolongar nuestra comunicacin con los dems Hacer ms amigos y conocerlos mejor Ser agradable Ser aceptado por las personas que nos rodean

TERMINAR UNA CONVERSACION OBJETIVOS: Al trmino de la sesin el integrante estar en capacidad de: Terminar una conversacin en forma apropiada DEFINICION DE CONCEPTOS Muchas veces nos vemos precisados a terminar una conversacin porque: Tenemos algo que hacer a pesar de lo amena e interesante que est la conversacin. No nos interesa o estamos aburridos con la conversacin. No es grata la compaa de la persona con quien conversamos, entre otros. Cmo terminar una conversacin? Existen algunas claves que pueden ayudarlo a terminar una conversacin en apropiada; estas son: - Evita incomodarte o sentirte culpable por terminar la conversacin. - Evita disculparte, slo se ofrece disculpas cuando se atenta contra los derechos del otro. - No es necesario utilizar autodescubrimiento alto, es decir explicar el motivo por el cual se termina la conversacin. - Seala lo agradable que ha sido conversar con la persona - Si te gustara continuar conversando, fija una prxima cita o queda en comunicarte telefnicamente para continuar conversando. - Ofrece el saludo de despedida. forma

BENEFICIOS Mantener amistades Ser aceptado por los dems Ser respetado por los dems Evitar problemas en la relacin con los dems

TCNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA SU MAYOR OBJETIVO VIVIR EN UN MUNDO EMOCIONALMENTE INTELIGENTE.

Cuando se habla genricamente de reestructuracin cognitiva en realidad se alude a un conjunto heterogneo de enfoques y tcnicas que conviven hoy en da, cada uno con sus peculiaridades y puntos distintivos, pero todos con un elemento comn: el reconocimiento del papel mediador de la cognicin en la conducta. La orientacin ha tenido un desplazamiento desde los enfoques iniciales basados en el condicionamiento operante y clsico hasta otros que resaltan la importancia de las variables cognitivas en el control de la conducta humana. El enfoque cognitivo-conductual destaca el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificacin de la conducta. Las teoras Darwinianas sobre la evolucin han ejercido una profunda influencia sobre los principales orientaciones psicolgicas que florecieron a fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Atkinson (1964) y Weiner (1972) citados por Gilbert (1992), sealan tres aspectos fundamentales de los principios Darwinianos que tuvieron una clara incidencia en las ideas y teoras psicolgicas: a) Las diferencias interindividuales en las capacidades de los organismos para adaptarse y sobrevivir. b) La capacidad de modificar el comportamiento por el aprendizaje y el condicionamiento que les permite adaptarse a situaciones cambiantes del medio, conformaron las bases tericas del comportamiento. c) La fuerza de los instintos y la persistencia de objetivos destinados a la satisfaccin de necesidades relacionadas con la supervivencia individual y la especie. Es evidente la correspondencia, en este punto, con las teoras psicoanalticas de los instintos y con las del aprendizaje por reduccin del impulso de las teoras del comportamiento. La reestructuracin cognitiva es un procedimiento tcnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustracin. La piedra angular de la reestructuracin cognitiva son los pensamientos automticos, un tipo de ideas que las personas tenemos involuntariamente en muchas situaciones de nuestras vidas. Justamente, estos pensamientos se llaman automticos porque no hacemos ningn esfuerzo para que se presenten, simplemente, ellos aparecen. Por ejemplo, Silvia, quien padece de ansiedad severa, se encontraba en su casa esperando la llegada de su hijo mayor cuando son el telfono. Silvia pens: tuvo un accidente. Inmediatamente sinti mucho miedo, su corazn lata rpidamente y una desagradable sensacin de opresin recorra su estmago. Cuando levant el telfono, se encontr con que se trataba de una amiga que slo llamaba para saludarla.

Es posible que en el trajn de la vida, no siempre nos demos cuenta de lo que estamos haciendo y menos an lo que estamos pensando. Actuamos por hbito y automticamente. Por eso, nuestros pensamientos automticos pueden pasar desapercibidos para nosotros. Lo que es muy difcil que podamos pasar por alto son nuestras emociones. Por algo les decimos sentimientos, es decir, que se sienten. Entonces, si queremos identificar nuestros pensamientos automticos, nuestros sentimientos nos pueden servir de gua. Cada vez que tengamos algn sentimiento negativo, como ansiedad, miedo, tristeza, enojo, podemos preguntarnos, qu es lo que acabo de pensar?, cul es la idea que recin cruz mi cabeza? Si estoy sintiendo algn afecto negativo, eso significa que hace instantes tuve un pensamiento automtico. Una vez que logr encontrarlo, lo mejor es anotarlo, pues estos pensamientos se olvidan rpidamente. Sin embargo, el solo hecho de detectar nuestros pensamientos automticos no hace que mejoremos nuestro estado emocional. Aprender a encontrar los pensamientos automticos es slo el primer paso para poder cambiarlos. Nuestras reacciones emocionales son muchas veces exageradas con respecto a la situacin en que se presentan porque los pensamientos automticos que anteceden dichas emociones pueden contener algunas distorsiones o exageraciones. Por lo tanto, aunque nuestros pensamientos automticos parezcan lgicos y plausibles, el siguiente paso consiste en someterlos a prueba. En Terapia Cognitivo Conductual la deteccin y cambio de los pensamientos automticos es una de las tareas centrales. Sin embargo, el trabajo no se detiene all. Los pensamientos automticos son, por as decir, un fenmeno de superficie, el aspecto visible de todo un estilo de interpretacin del mundo que es crucial encontrar para lograr una autntico cambio cognitivo. Lentamente, los pensamientos automticos van delineando creencias y supuestos bsicos, vale decir, reglas de vida muy poco conocidas por nosotros mismos, pero sobre las cuales las personas armamos nuestra interpretacin del mundo y damos sentido a nuestra experiencia cotidiana. El ltimo objetivo de la terapia consiste en modificar alguno de estos supuestos bsicos que se transforman en un obstculo para la felicidad y bienestar humanos. Para cambiar los estados emocionales negativos es muy importante aprender a identificar los pensamientos automticos pues, ellos anteceden al disparo de las emociones y, en parte, provocan esas emociones negativas. Cules son las caractersticas de los pensamientos automticos? Ellos anteceden al disparo de las emociones, es decir, se presentan antes de aparezcan los sentimientos desagradables. En el caso de Silvia, ella primero pens tuvo un accidente y luego sinti miedo. Tienen forma visual o verbal, vale decir, pueden aparecer en palabras o en imgenes visuales que se presentan a nuestra mente. Silvia tuvo pensamientos automticos de manera verbal pero ella tambin podra haber tenido la imagen de su hijo lastimado en la calle, lo cual le habra provocado un sentimiento similar. Son especficos y discretos, con un estilo telegrfico; vale decir, se trata de frases cortas, pero concisas y con un menaje concreto. As, Silvia pens puntualmente tuvo un accidente. No son resultado del razonamiento y reflexin sino que ocurren como por reflejo, son relativamente autnomos. El pensamiento tuvo un accidente se le present a Silvia repentinamente, sin haber razonado en absoluto al respecto. Aparecen como razonables y plausibles para nosotros, esto es, en el momento en que los experimentamos, los pensamientos automticos son altamente crebles para nosotros, no dudamos de ellos. De ah su poder para provocar emociones. Como

Silvia, quien luego de pensar que su hijo haba tenido un accidente, sinti mucho miedo pues dicha idea le sonaba creble. La reestructuracin cognitiva es un procedimiento tcnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustracin. La piedra angular de la reestructuracin cognitiva son los pensamientos automticos, un tipo de ideas que las personas tenemos involuntariamente en muchas situaciones de nuestras vidas. Justamente, estos pensamientos se llaman automticos porque no hacemos ningn esfuerzo para que se presenten, simplemente, ellos aparecen. Por ejemplo, Silvia, quien padece de ansiedad severa, se encontraba en su casa esperando la llegada de su hijo mayor cuando son el telfono. Silvia pens: tuvo un accidente. Inmediatamente sinti mucho miedo, su corazn lata rpidamente y una desagradable sensacin de opresin recorra su estmago. Cuando levant el telfono, se encontr con que se trataba de una amiga que slo llamaba para saludarla. LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis. Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a los largos anlisis de los pacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatologa y de la psicoterapia. En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin y reconocimiento en el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as como descripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega as a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesincompulsin (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc. 1- Principales conceptos tericos A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicopatologa que mantiene que mantiene experiencias del individuo determinan sus 1976). El concepto de estructura cognitiva psicoterapia basado en una teora de la que la percepcin y la estructura de las sentimientos y conducta (Beck, 1967 y suele recibir otros nombres como el de

ESQUEMA COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos trminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrtica nuestra experiencia. Se refiere a una organizacin conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), se activan y actan a travs de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos negativos, que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas). B-COGNICIN: Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981): UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de contratacin de hiptesis o verificacin. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo. C-DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. Bsicamente seran errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes: INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y .3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser especficas de determinados trastornos, lo normal es que estn implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organizacin cognitiva es ideosincrtica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales. Las caractersticas generales de los pensamientos automticos son (Mckay, 1981): 1Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos. 2Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar. 4Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos: a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas. c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc... 2. Conceptualizacin de los problemas

Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas problemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de auto registro escrito por el paciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, pueden conceptual izarlo en tres niveles de abstraccin: A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal?", "Qu signific para ti el que sucediera x?". B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e. "sobregeneralizacin", "polarizacin", etc); y (3) En funcin del grado de realidad y adaptacin de las cogniciones. C- Articular a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer

paso; despus detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal. 3- Aplicaciones Prcticas La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposicin sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que haran VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos: a- La relacin teraputica: El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empata emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por sus caractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contra transferencia" seran resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979). b- Estrategias de tratamiento: Una vez conceptual izados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea problema seleccionada. c- Tcnicas de tratamiento: La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene sealar que la C.T, en principio, es "eclctica" en cuanto a las tcnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hiptesis, de

las distorsiones personales, EL PROCESO que conlleva tal revisin.

supuestos

A continuacin presentamos algunas tcnicas empleadas con frecuencia en la terapia conductuales: TCNICAS COGNITIVAS:

1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le ensea a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos) y conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los pensamientos automticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilizacin de auto registros como tarea entre sesiones. 2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis. (2) Diseando un experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado). Para comprobar los supuestos personales se usan mtodos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo ms claramente posible para su contrastacin. Para ello se le pregunta al paciente que refiera caractersticas o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecficas. 5- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo comn en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situacin de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hiptesis. 7- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y duracin de las consecuencias predichas as como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando as la visin del paciente.

8- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas. 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla. (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin. (3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin. A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicas cognitivas: 1. COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: . "Qu quiere decir con...?" . "Por qu razn piensa o cree eso?" . "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.? 2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "Qu pruebas tiene para creer eso?" 3. REATRIBUCIN: . "Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN: . "Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "Son posibles otras interpretaciones?" . "Qu otras cosas pens ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretacin y sus consecuencias." 5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "A qu le lleva pensar eso?" . "Le es de alguna utilidad?" 6. COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?" . "Se podra hacer algo si ocurriese? 7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?" 8. ESCALAR UN PROBLEMA: . "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquas 9. CAMBIO DE IMGENES: . "Podramos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso previo al real?" . Tcnicas de inoculacin al estrs. 10. ETIQUETAR LA DISTORSIN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, qu tipo de error sera este?" . "Qu alternativas podramos encontrar a ese error? 11. ASOCIACIN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "Y si eso fuera as, entonces que significara para ud.?" 12. DISTRACCIN COGNITIVA: . "Podramos probar algn mtodo para desviar su atencin?" . Uso de relajacin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13. AUTOINSTRUCCIONES: . "Podamos probar a cambiar su dilogo interno?"

. Uso de autoinstrucciones. 14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?" 15. PREVENCIN COGNITIVA: . "Podramos comprobar qu sucede en realidad si ud. no acta como piensa que debera, y ver as, si eso es tan grave como cree?" 16. ROL PLAYING: . "Podemos representar esa escena y ver que pasos podra seguir, a modo de gua mental?" 17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . Podramos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de tcnicas conductuales 18. RESOLUCIN DE PROBLEMAS: . "Podramos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podra ser ms ventajosa, ponerla en prctica y comprobar sus resultados?" TCNICAS CONDUCTUALES 1- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnstica en lugar de rumiar) 2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del da y v anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecucin y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta informacin es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan ms dominio o placer. 3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta. 4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con ms xito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular. 6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en prctica. 7- EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. Deseamos presentar tambin un listado basado en la recopilacin de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo: 1- FILTRAJE / ABSTRACCIN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A- Qu ha ocurrido otras veces?. Realmente fue tan malo? B- Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?

2- POLARIZACIN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A- Entre esos dos extremos, podran existir puntos intermedios? B- Hasta qu punto o porcentaje eso es as? C- Con qu criterios o reglas est midiendo esto? 3- SOBREGENERALIZACIN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A- Cuantas veces a sucedido eso realmente? B- Qu pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C- Donde est la prueba de que las cosas sean siempre as? 4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A- Qu pruebas tiene para pensar eso? B- Podramos comprobar si eso es cierto? 5- VISIN CATASTRFICA ("Y si ocurriera..?) A- Otras veces lo ha pensado, y qu ocurri en realidad? B- Qu posibilidades hay de que ocurra? 6- PERSONALIZACIN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A- Qu consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. Le ayuda en algo? B- Qu pruebas tiene para pensar eso? C- Qu criterios est usando? Es razonable? D- Podramos comprobar si eso es as? 7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es ma") A- Qu pruebas tiene para pensar eso? B- Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8- FALACIA DE JUSTICIA ("l / ella es injusto/a") A- Qu pruebas tiene para mantener ese criterio? B- Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo? C- En realidad usted no est tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9- FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situacin cambiara, entonces yo entonces podra..") A- Qu pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B- Aunque eso no cambiase, se podra hacer algo? 10- RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurtico") A- Qu pens para sentirse as?. Pudo sentirse as a consecuencia de esa interpretacin errnea? B- Sentirse as de qu modo prueba de que usted sea un X? 11- ETIQUETACIN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A- Esa calificacin prueba totalmente lo que es Ud. o esa persona? B- Est utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? Una conducta describe totalmente a una persona? C- Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12- CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") A- Qu pruebas tiene? B- Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C- Sentirse y creerse culpable, qu cambia de ese asunto?

13- DEBERAS ("Yo debo, no debo, l / ellos deben..") A- Qu pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as necesariamente? B- Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. Podamos comprobarlo? C- Est usted quizs confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, cmo le est perjudicando? 14- FALACIA DE RAZN ("Tengo la razn y no me la dan") A- Dgame, para Ud. qu es tener la razn?. Y ese criterio es razonable? B- Puede tener el otro puntos de vista diferente?. Los est escuchando? 15- FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el da de maana todo se solucionar y yo tendr mi recompensa") A- Qu pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser modificada ya?. Qu podra hacer ya? B- Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero? PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN TERAPETICA 1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son: (1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados ideosincrticos. (2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales. (3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automticos y significados personales. Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptual izarlos en trminos cognitivosconductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran: 1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de "Anlisis topogrfico" (p.e Paterson, 1967). 2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del sujeto, y el como estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Anlisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991). 3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos socio familiares (antecedentes familiares..). 4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. 2- MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms empleados suelen ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los

CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicomtricos). La primaca de emplear estos mtodos (p.e en vez de la observacin directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque. 3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK: Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonoma cognitiva, que le v a permitir disear intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualizacin de los problemas: (Fig.1) -CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS (Fig.1)1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestin. 2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales errneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los dems y los eventos. Creencias causales errneas. 3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imgenes y autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al describirse as mismo. 4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones errneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los dems, el terapeuta o la terapia. 5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitacin). 6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polica, etc). 7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas, asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y as mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal. 8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en pocas tempranas de la vida del sujeto. . 6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. MANEJO: Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo: 1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares

suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo de la habitacin durante un rato, etc) y cuando el paciente est mas calmado pedirle de nuevo esa informacin. 3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- Cuestionar: "Por qu se va a poner peor?. Antes no los recoga y no le daba vueltas?" b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?" c- Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y alternativas de pensamientos, etc)". SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relacin pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con ste la bsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver captulo 2 de este volumen referente a la C.T). Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificacin de las estrategias bsicas para la generacin de alternativas cognitivas- conductuales. 1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS: a- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin): 1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. Qu pensaras?. Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar despus por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretacin. 2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera ms tranquila?. Si responde que si, preguntarle: Y qu pensaste entonces?". 3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma X. Qu podra pensar para lograr eso?". Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algn conocido ha pasado por una situacin similar y reaccion de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situacin

parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, Qu me aconsejas para superar esta situacin?". 4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situacin; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusin: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situacin es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actas de la forma Y. La diferencia est en el pensamiento, la situacin, la realidad sigue siendo la misma. Adems el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990). a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva: Se usan tanto situaciones personales como imaginarias. 1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansigenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu ha seleccionado esos y no otros. 2- Sobre el auto registro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu eligi esos y no otros. Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automtico original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990). a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas . b- Mtodos centrados en las preguntas empricas: b.1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o supuestos personales (P.e "Qu pruebas tiene para creer que ..? Hay alguna prueba de lo contrario?") b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos automticos o supuestos personales (P.e "Podra haber otra interpretacin distinta para ese suceso?".."Podra haber otra forma de ver esa situacin?"). b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o supuesto personal (P.e "A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en algo?"). b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus efectos?..Podra hacerse algo?"). b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e "Qu quiere decir con..?").

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS

Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibi su ttulo de graduado de psicologa en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve aos ms tarde, en 1943 obtuvo el ttulo de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos ltimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 haba comenzado su labor clnica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empez a interesarse por el psicoanlisis, y procur instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 aos de anlisis personal. En esta poca ocup varios cargos y dedicaciones como psiclogo clnico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue adems psiclogo jefe del centro de diagnstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, tambin fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedic a la prctica privada de la psicoterapia. Su prctica privada fue inicialmente psicoanaltica, con nfasis en la teora de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estim que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neurticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teora psicoanaltica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teora se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acerc ms su labor psicoteraputica a un enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejora en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neurticos. Todo esto se haba conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero an as, observ que sus pacientes se solan estancar en la mera comprensin de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empez a buscar mtodos ms activos en la teora del aprendizaje y las tcnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron an ms. Pero no estaba todava satisfecho del todo. Fue en 1955 cuando comenz a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 public por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde expona que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tena as como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino tambin en su sustitucin activa por creencias ms racionales antiexigenciales y anti-absolutistas y su puesta en prctica conductual mediante tareas fuera de la consulta. Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el rea sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Tcnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este rea. Tambin en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razn y Emocin en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedic a profundizar y ampliar las aplicaciones clnicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenan como eje central convertirse en "mtodos de autoayuda". Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990).

1- Principales conceptos tericos a- Metas y racionalidad: Los hombres son ms felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en: a- Supervivencia. b- La felicidad. Esta ltima puede ser perseguida a travs de una o varias de las siguientes submetas: Aprobacin o xito y Competencia personal Bienestar fsico, emocional o social. afecto. diversos

en

asuntos.

En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin filosfica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofas personales" de cada cual. b- Cognicin y procesos psicolgicos: a- Pensamiento, afecto y conducta estn interrelacionados, afectndose mutuamente. b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son: Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicolgico. Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicolgica. c- Enfasis humanista-filosfico del modelo: a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofas vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional. b- Las personas son ms felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.

El modelo A-B-C del funcionamiento psicolgico La mayora de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo:

A: Llammosle acontecimientos.

C: Llammosle consecuencias

De modo que podamos representarlo: A----------------------------------------------------------------- C (Acontecimiento) (Consecuencia) Temporales : .Emocionales -Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad","depresin") -Pasados o histricos (p.e "niez sin afecto") .Conductuales .Espaciales (p.e "evitacin social", "llanto") -Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos -Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones","autocrticas") El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone: A------------------------- B-------------------------------------------- C (Acontecimiento) ("Belief":Creencia sobre A) (Consecuencias) .Temporales: .CREENCIAS Pasados / actuales .Emocionales .Espaciales .Conductuales Externos/Internos En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Ms bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es quin en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales depender fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular. Esos acontecimientos sern valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrn ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la informacin absolutista" y consecuencias psicolgicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la informacin preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la informacin" har que el perfil "salud psicolgica / trastorno psicolgico" vare en cada caso. -Racionales -Irracionales .Cognitivas .Distorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias

La naturaleza de la salud y las alteraciones psicolgicas

El trastorno psicolgico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible. Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son: a-Referente a la meta de Aprobacin / afecto: "Tengo que conseguir el afecto o aprobacin de las personas importantes para mi". bReferente a la meta de xito / competencia o Habilidad personal: "Tengo que ser competente (o tener mucho xito), no cometer errores y conseguir mis objetivos". Referente a la meta de Bienestar: "Tengo que conseguir fcilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello".

c-

Estas experiencias entrecomilladas seran representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas. Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituiran el segundo eslabn cognitivo del "procesamiento irracional de la informacin": a- Referente al valor aversivo de la situacin: TREMENDISMO. "Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece". b- Referente a la capacidad para afrontar la situacin desagradable: INSOPORTABILIDAD. "No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningn malestar nunca". c- Referente a la valoracin de si mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA. "Soy/Es/Son...un X negativo (p.e intil, desgraciado...) porque hago/hace-n algo indebido". En un tercer eslabn cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estaran las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que seran evaluaciones cognitivas ms ligadas a las situaciones especficas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck). La salud psicolgica, por su parte estara ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el nico terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patolgicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "aptico, fro o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emocin negativa es o no patolgica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. As en la R.E.T se distingue entre: EMOCIONES INAPROPIADAS -VERSUSEMOCIONES APROPIADAS

1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta prdida, pero no hay ninguna razn por la que no debera haber ocurrido" -VERSUS1.DEPRESIN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debera haber sufrido esta prdida, y es terrible que sea as". Si se cree responsable de la prdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible" 2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera" -VERSUS2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debera ocurrir, seria horrible si ocurre" 3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentar hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!" -VERSUS3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a" 4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me gustara que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas." -VERSUS4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debera haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS seran: a- Referentes a la Aprobacin / afecto: "Me gustara tener el afecto de las personas importantes para mi". b- Referentes al xito / competencia o Habilidad personal: "Me gustara hacer las cosas bien y no cometer errores". c- Referente al Bienestar: "Me gustara conseguir fcilmente lo que deseo".

Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS seran: a- Referentes al valor aversivo de la situacin: EVALUAR LO NEGATIVO. "No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso". b- Referentes a la capacidad de afrontar la situacin desagradable: TOLERANCIA. "No me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible". c- Referentes a la valoracin de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIN. "No me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero acepto como es, y si puedo la cambiar".

Estas creencias facilitaran la consecucin de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuiran su impacto sobre el sujeto. La salud psicolgica sera todo aquello que contribuira a que el sujeto consiguiera sus metas con ms probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su prctica conductual. Adquisicin y mantenimiento de los trastornos psicolgicos. Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el trmino adquisicin hace referencia a los factores que facilitan su aparicin en la vida del sujeto. Estos seran: a-Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad: Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolucin como especie que facilitan la aparicin de tendencias irracionales en su conducta. bHistoria de aprendizaje: Los seres humanos, sobretodo, en la poca de socializacin infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales. Tambin se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias. De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989): a- Baja tolerancia a la frustracin: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debera ser ms fcil"). b- Mecanismos de defensa psicolgicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. c- Sntomas secundarios: Derivados tambin de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debera estarlo"). En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustracin derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato. Teora del cambio teraputico: En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990): En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en: a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro-social). Sera un cambio en el punto A del modelo A-B-C.

b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fbico medicar su ansiedad, ensearle relajacin para manejar su ansiedad, auto reforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sera un cambio en el punto C del modelo A-B-C. c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aqu se distinguiran a su vez dos focos: c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situacin") c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Seran cambios en el punto B del modelo A-B-C. Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco ms relevante para el cambio est en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificacin de creencias irracionales. Por otro lado existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos niveles seran: INSHIGT N 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamente de A. - INSHIGT N 2: Que el sujeto tome conciencia de como l mismo por autodoctrinacin o auto refuerzo mantiene la creencia irracional.

INSHIGT N 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitucin de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.

La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un mtodo de autoayuda, ms cercano al fin del tercer nivel. Principales tcnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales tcnicas de la RET en funcin de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas: A- TCNICAS COGNITIVAS: 1- Deteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto registros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificacin (p.e el DIBS) o un formato de auto / preguntas para el mismo fin. 2- Refutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "Qu evidencia tiene para mantener que?",

"Dnde est escrito el fin del mundo?", etc.

que

eso

es

as?",

"Por

qu

sera

eso

3- Discriminacin: El terapeuta ensea al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales. 4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusin los autorregistros de eventos con guas de refutacin (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutacin, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET. 5- Definicin: Se ensea a utilizar el lenguaje al paciente de manera ms racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todava no pude..") 6- Tcnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una caracterstica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes. 7- Tcnicas de imaginacin: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades: (1) La Imaginacin Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2) La proyeccin en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con xito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoracin catastrofista. (3) Hipnosis: Tcnicas hipnosugestivas en conjuncin con frases racionales.

B- TCNICAS EMOTIVAS: 1- Uso de la aceptacin incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia auto aceptacin. 2- Mtodos humorsticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visin extremadamente dramtica de los hechos. 3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambin son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para as fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parbolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificacin. 5- Inversin del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar as sus nuevos efectos. 6- Ejercicio de ataque a la vergenza: Se anima al cliente a comportarse en pblico de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar as los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutera") 7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8- Repeticin de frases racionales a modo de auto instrucciones.

9- Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poesas: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorstico de los irracionales. C-TCNICAS CONDUCTUALES: 1- Tareas para casa del tipo exposicin a situaciones evitadas. 2- Tcnica de "Quedarse all": Se anima al paciente a recordar hechos incmodos como manera de tolerarlos. 3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "maana" para no evitar la incomodidad. 4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. 5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
Antecedentes del C. Encubierto son todos aquellos estudios sobre imaginacin donde se da importancia a las imgenes relacionadas con la memoria, pensamiento, conducta verbal y la utilizacin de la imaginacin en el mbito teraputico con resultados satisfactorios. Sus primeros inicios lo vemos en Wolpe con la D. Sistemtica, 7 aos despus se ve la posibilidad de modificar la Frecuencia, Intensidad o duracin de las conductas simblicas mediante la manipulacin de las conductas ambientales. Cautella, Joseph (1966) inicia sus trabajos basados solo en imgenes mentales y trabaja con la conducta compulsiva mediante el nuevo procedimiento llamado Sensibilizacin Encubierta. Su supuesto se basa en la manipulacin del proceso de imaginacin de la conducta y sus consecuencias, con el fin de generar cambios conductuales. La diferencia fundamental de esta tcnica en comparacin con otras cognitivas, es que las encubiertas se ocupan de fenmenos en el marco de las teoras del aprendizaje. La tcnica se fundamenta en tres supuestos: 1) Existencia de homogeneidad entre las conductas observables y las encubiertas.

2) La conducta humana observable y encubierta estara regida de forma semejante por las leyes del aprendizaje operante y social. 3) Existencia de una interaccin entre los fenmenos encubiertos y manifiestos, por lo cual toda Cx. encubierta puede influir en la conducta manifiesta y viceversa. TECNICAS ENCUBIERTAS:

Reforzamiento Positivo Encubierto: tcnica consiste en el usos de instrucciones para que el sujeto se auto refuerce imaginariamente, tras la aparicin de la conducta deseada. Reforzamiento (-) Encubierto: incremento de la probabilidad de una Cx mediante el cese de un evento aversivo imaginario. Extincin Encubierta: Disminucin de la Frecuencia de la ocurrencia de una conducta problema como consecuencia de la retirada en la imaginacin de los refuerzos materiales o sociales que la mantiene. Costo de respuesta Encubierto: Eliminar un reforzador (+) imaginario contingente a la respuesta real o imaginaria que se intenta disminuir. OTRAS TECNICAS ENCUBIERTAS Modelado Encubierto Ensayo de Conducta encubierto Detencin del Pensamiento Asercin Encubierta Sensibilizacin Encubierta Otras variantes

REQUISITOS PARA APLICAR LA TCNICA Capacidad Imaginativa: visual, auditiva, gustativa, tctil, olfativa, somtica, psicolgica. (Inventarios, E. Prcticas). Tcnica: Todas Eleccin de reforzadores en imaginacin (Cuestionario de refuerzos). Tcnica: Reforzamiento Positivo Encubierto Eleccin de estmulos aversivos imaginarios: ver que E genera ms ansiedad y se ajusta a las circunstancias del problema. Tcnica: Reforzamiento Negativo Encubierto Identificacin de E muy apreciados por el paciente: Ej. Le roban el coche, pierde a su esposa, hijos, pierde el trabajo, etc. Tcnica: Costo de Respuesta Encubierto Identificar pensamientos que provocan ansiedad. Tcnica: Detencin del pensamiento. PROCEDIMIENTO: TECNICAS ENCUBIERTAS Incluye los siguientes pasos: a)Presentacin de la tcnica al cliente. b)Evaluacin y entrenamiento del cliente en imaginacin. (Similar a la D.S.). c)Sesiones de entrenamiento y aplicacin del Condicionamiento Encubierto. d)Tareas para la casa

SENSIBILIZACION ENCUBIERTA

Consiste en aplicar una consecuencia imaginaria de mxima intensidad, en su valor de repugnancia o nivel de ansiedad de forma contingente a la ejecucin de la conducta no deseada. Es una variacin de la terapia aversiva, diferencia los Es. Se presentan en forma imaginal y no fsicamente por ello tambin se denomina tcnica de Aversin Encubierta. CASOS DE APLICACIN Casos donde la D.S. En vivo sera la opcin pero por cuestiones ticas no se puede hacer, Ej.. Casos de disfunciones sexuales trastornos de identidad sexual. Casos de alcoholismo y drogas . Juego patolgico.

Trastornos de alimentacin: Bulimia, anorexia, obesidad.

APLICACIN: CASO EXHIBICIONISMO: Escenas aversivas + Respuestas De escape La nausea y el vmito son las imgenes ms Frec. utilizadas. Esta en un parque desolado donde solo hay una joven que esta sentada en el banco del frente. Tiene bonitas piernas. Ud. se levanta y le muestra sus genitales. Ella mira el tamao enorme de su pene. Esta viendo la cara de admiracin de la chica. Se siente muy excitado. De pronto se da cuenta que ella tiene una herida infectada, es asquerosa, resuma pus amarillenta, mezclada con cogulos de sangre. Se le revuelve el estmago. Empieza a marearse, siente una su boca agria y caliente y quiere arrojar, se siente muy mal ...da media vuelta se viste de prisa. Inmediatamente empieza a sentirse mejor. Se aleja corriendo y el aire fresco que recibe por la cara hace que le pase las nauseas. Huele el agradable aroma de las flores y se siente a gusto y relajado. APLICACIN: CASO ADICCIONES: Escenas aversivas + Rs. De escape Imagnate que te diriges a tu trabajo, y pasas por la calle Mendosita de la Victoria, y ves venir haca ti un pasero conocido, l se para y te saluda, comenta que tiene algo especial y que haca tiempo no venas. Piensas en lo bien que te sentara ponerte algo para ir a trabajar. En ese mismo momento en que estas pensando en la droga, comienzas a sentir un fuerte dolor localizado en el hgado, que cada vez se va haciendo ms doloroso e insoportable, te llevas la mano haca el lado derecho y te retuerces de dolor. Piensas en tu salud y le dices al pasero que ya no quieres nada, y ya has dejado de consumir. Vas notando que te sientes mejor, a medida que te relajas y percibes tu cuerpo sano y gil. Te sientes contento de haber tomado la decisin de rechazar la droga. APLICACIN Cuando se quiere reforzar el autocontrol, se busca que el paciente retrase la consecucin del alivio, que conlleva a una respuesta de escape y/o evitacin y se pone en marcha el emparejamiento de las escenas aversivas con las escenas de autocontrol VENTAJAS DE LA TCNICA No emplea estimulacin fsica Disminuye el riesgo de abandono de terapia Evita la ocurrencia de efectos secundarios Es ms flexible, se puede adaptar a la situacin personal del paciente.

Incrementa el autocontrol y la generalizacin. Aplica consecuencias (-) realistas.

ANEXOS

HABILIDADES SOCIALES DAMOC Nombres Apellidos: .................................................................................................................... Edad: ........................ Fecha: ........................ Grado de instruccin: y

......................................

INSTRUCCIONES: Lea atentamente cada una de las siguientes afirmaciones y marque con una equis (X) la opcin que lo identifique ms a Ud. No hay respuesta buena ni mala. Ud. tendr que marcar en cada tem en funcin a la siguiente escala de frecuencia: 1 = Nunca 4 = La mayor parte de las veces 2 = Rara vez 5 = Siempre 3 = La mitad de las veces N ITEMS 01 Digo lo que quiero decir en la mayora de las situaciones 02 Es muy importante para mi decir lo que quiero 03 Generalmente no hablo hasta que otros me hablen 04 Intervendra en una reunin para oponerme a aquello con lo que no estoy de acuerdo 05 Evito mirar de frente a la persona con la que converso 06 Como escondo mis verdades sentimientos, la mayora de las personas no se dan cuenta cuando me han herido 07 Evito personas del sexo opuesto porque temo decir o hacer algo equivocado 08 Me aseguro que la gente conozca cul es mi posicin 1 2 3 4 5

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

respecto a algn punto Me cuesta elogiar o alabar a otros Me siento incmodo cuando me felicitan por hacer algo mejor que otros Me niego a hacer cosas con las que no estoy de acuerdo Puedo entrar a una sala an cuando no conozca a nadie Evito hablar con la gente a menos que los conozca bien Me siento muy mal cuando cometo algn error social Me preocupa lo que la gente piense de mi an cuando sepa que no es importante Me siento tenso y/o nervioso si s que alguien me est evaluando Me cuesta mucho trabajo contar algo acerca de mi Me gusta ser el centro de atencin de los dems Me da miedo negarme a hacer favores a mis amigos por temor a que ya no me quieran Preferira quedarme sin lo que necesito antes de pedir un favor Dudara en devolver la comida en un restaurante aunque estuviera quemada Cuando trabajo en un grupo no me gusta ser el lder ni encargarme de las cosas

ESCALA DE ANSIEDAD SOCIAL (SPS) DAMOC

Nombres Apellidos: ...................................................................................................................... Edad: ........................ Fecha: ........................ Grado de instruccin: y

......................................

INSTRUCCIONES: Frente a cada pregunta, por favor marque en el espacio que indique el grado en el cual siente que la afirmacin es caracterstica o verdadera respecto a s mismo. La escala es la siguiente: 0 = Nada caracterstico o verdadero sobre m 1 = Ligeramente caracterstico o verdadero sobre m 2 = Moderadamente caracterstico o verdadero sobre m 3 = Muy caracterstico o verdadero sobre m 4 = Extremadamente caracterstico o verdadero sobre m N ITEMS 01 Me pongo ansioso si tengo que escribir frente a otra gente 02 Me pongo en alerta si tengo que usar los baos pblicos 03 Repentinamente puedo llegar a ser consciente de mi propia voz y de que otros me estn prestando atencin 04 Me pone nervioso que la gente se fije en m cuando 0 1 2 3 4

05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

camino por la calle Temo que pueda ruborizarme cuando estoy con otros Me pongo en alerta cuando tengo que entrar a una habitacin donde otros ya estn sentados Me preocupa temblar o estremecerme cuando soy visto por otra gente Me pondra tenso si tengo que sentarme mirando a otra gente en un micro Me dara pnico de que otros puedan verme desfalleciente o como un enfermo Me resultara difcil beber algo si estuviera en un grupo de gente Me hara poner en alerta el hecho de comer frente a un extrao en el restaurante Me preocupa que la gente piense que mi conducta es rara Me pondra tenso si tuviera que llevar una bandeja a travs de una cafetera llena de gente Me preocupa que pueda perder el control frente otra gente Me preocupa que pueda hacer algo que llame la atencin de otra gente Cuando estoy en un ascensor, me siento tenso si la gente me mira Puedo llegar a sentirme notorio cuando estoy en medio de una cola Puedo ponerme tenso cuando hablo frente a otra gente Me preocupa que mi cabeza vaya a temblar o moverse frente a otros Me siento atemorizado y tenso si s que la gente me est viendo