Tuberculosis y gestacin:

DEFINICIN

La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch), con diversas manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.

GENERALIDADES
La tuberculosis (TBC) afecta a 1/3 de la poblacin mundial. > relacin con VIH SIDA. La

edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tarda y principios de la adultez. La presentacin clnica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnstico es difcil debido. Con tto: pronstico materno y fetal muy bueno.

TRANSMISIN DE LA INFECCIN

La tos, es el sntoma mas precoz y se presenta en mas del 90% de los casos.

 Usualmente, despus de 2-12 semanas de la

infeccin inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test inmunolgicos se vuelven positivos.
Algunos bacilos pueden permanecer viables en el

cuerpo por muchos aos, condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin8.

Las gotitas son inhaladas

alcanzando los alvolos

activan los macrfagos alveolares

Despus de 4 semanas
asintomtica lesiones granulomatosas Destruccin de macrfago Tuberculosis secundaria Destruccin de bacilos

Patogenia

CONTACTO M. TUBERCULOSIS
PRIMOINFECCION
3 semanas

NO PRIMOINFECCION RESISTENCIA NATURAL TUBERCULINA +

95% LIMITACION CURACION ESPONTANEA

5 % TBC PRIMARIA PROGRESIVA

Enf clnica

95% LATENCIA DEFINITIVA

5% TBC DE REACTIVACION ENDOGENA

ENFERMEDAD

REINFECCION EXOGENA

CURACION ESPONTANEA TERAPEUTICA

CRONIFICACION

MUERTE

secuelas comunes

FIBROSIS; ENGROSAMIENTO PLEURAL; CALCIFICACIONES RESIDUALES

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO

Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:

Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

Inmigrantes de reas

Inmunocomprometidos Poblacin infantil Pacientes con DM. Pacientes con hemofilia Pacientes con ERC Pacientes con NM

endmicas Hacinamiento Extrema pobreza Trabajadores de la salud Prisioneros en crceles Drogadictos

CLNICA

Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica de la enfermedad5, al igual que los pacientes con infeccin latente.

Sntomas y Signos
Similar a la no gestante: Fiebre

Examen fsico
Piel caliente Enflaquecimiento Estertores y roncus

Sudoracin nocturna
Tos Hemoptisis Prdida de peso Anorexia Decaimiento general y

pulmonar. Hipocratismo digital

cansancio

DIAGNSTICO

HC, EF, Rx de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin y el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis

 El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener el

crecimiento del bacilo.

Rx. de trax: Los hallazgos clsicos corresponden a

infiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas.
En pacientes asintomticas se debe postergar su realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional7,11

PRESENTACION CLNICA-RADIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS

 Rx de trax: 1ra aproximacin diagnstica

Normal: alto valor predictivo negativo si sospecha TBC activa. Manifestaciones dependen de factores del husped: exposicin

previa, edad, estado inmune.

TBC primaria (p. progresiva) y postprimaria (react endgena).

PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
(TBC pulm no progresiva)

3- 6 sem: del ingreso del MT limitarlo o destruirlo

I) Manifestaciones clnicas:
a) > cursan asintomticamente
b) Otras: MC <: febrculas y tos de poca duracin. (confundidas) c) Muy pocos casos ptan fiebre, tos y expectoracin purulenta y crecimiento de hgado, ganglios y bazo. d) Eritema nodoso

II) Manifestaciones radiolgicas :

+ fcte: un pequeo foco parenquimatoso de ocupacin alveolar, fctemente redondeado, localizado > en los lbulos inferiores (ndulo de Gohn) y acompaado de un foco de crecimiento ganglionar regional (complejo de Gohn).

Proceso autolimitado: focos se estabilizan y desaparecen en 6 sem

95%

Las lesiones cicatrizan por fibrosis y/o calcificacin aparentes a los 6 meses.
5%

TUBERCULOSIS PRIMARIA PR0GRESIVA

Infecc primaria
Va de acceso: pulmn (pulmonar) Diseminacin: hematgena y linftica (extrapulm) Enf clnica

I) Manifestaciones clnicas:
Fiebre Prdida Tos Expectoracin

de peso

Pulmones
Sist linforreticular Serosas SNC huesos Mdula sea

purulenta de pocas semanas varios meses de evolucin. Linfadenopata Hepato y esplenomegalia Poliserositis Meningitis tuberculosa

II) MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Infiltrados alveolares c/ fcia de distribucin lobar (neumona)

Crecimiento ganglionar regional

La afeccin de los lbulos superiores no muy frecuente ( TBC

de Rect endgena); pero muy comprometidos.

La cavitacin es menos comn o ms tarda (TBC de Rect

endgena).
Atelectasias persistentes de lbulo medio TBC

 Estos cambios se pueden resumir en:

a. Consolidacin. b. Adenomegalias. c. Atelectasia. d. Tuberculomas. e. Derrame pleural. f. Diseminacin hematgena.

II) MANIFESTACIONES en TAC

TC que confirma estos hallazgos mostrando mltiples adenopatas hipodensas. El estudio posterior confirm una tuberculosis

TUBERCULOSIS DE REACTIVACION ENDOGENA (o post 1ria)

Reacct de bacilos vivos ptes, en focos controlados, aos

atrs, q permanecieron latentes, hasta sist inmunol. reaparicion de replicacion bacteriana.

Clnicamente + crnica.

I. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Compromiso: > (80%) pulmonar. Tos Expectoracin purulenta Fiebre Diaforesis Prdida de peso
predominio vespertino

Hemoptisis

TUBERCULOSIS DE REACTIVACION ENDOGENA (POST 1ria)

Exmen Fsico:

Enflaquecido

Piel pardo- amarillenta

Estertores inspiratorios a predominio de los lbulos superiores. Disnea progresiva y retracciones intercostales unilaterales, matidez y expansin (fibrotrax) {prd de vol}.

El compromiso extrapulmonar no es frecuente, pero pueden afectarse ganglios linfticos, SNC, serosas, rin, gl. Suprarrenales, huesos y articulaciones.

No linfadenopata

II. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Lesiones fibrocavitarias de localizacin apical. Cavernas de paredes gruesas, acompaadas de infiltrados mixtos,

especialmente en los segmentos superiores y posteriores de los

lbulos superiores o en los segmentos superiores de los lb. inferiores.
Engrosamiento pleural apical.
Fibrosis parenquimatosa. Ausencia de linfadenopatas Patrn ms comn: consolidacin

 El compromiso radiolgico se puede resumir en:

a. Compromiso parenquimatoso apical c/ o s/ cavitacin. b. Diseminacin broncgena.

c. TBC endobronquial.
d. Diseminacin hematgena. e. El compromiso pleural es mucho menos frecuente en la TBC por reactivacin.

II. MANIFESTACIONES en TAC

 Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas7. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona

indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses.

Prueba de tuberculina
Antgenos proteicos de

M.Tuberculosis

PPD: Sensibilidad para la infecc

TBC

Intradrmica: antebrazo o

interescapular (edad avanzada)

Lectura: a las 72 h.

Tamao: x dimetro transv. de la induracin. No del eritema

Criterios de positividad para la prueba de tuberculina:

Induracin de 5 mm o mayor:

Persona infectada con VIH Contacto reciente de persona con tuberculosis Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis

Induracin de 10 mm o mayor:

Inmigrante de rea endmica de tuberculosis Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa Trabajadores de la salud Usuarios de drogas endovenosas

Induracin de 15 mm o mayor:

Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la tuberculosis dependen del rgano afectado.

En el caso de la tuberculosis pulmonar

Irespiratoria Empiema Fibrotrax

Atelectasia
Bronquiectasias Hemoptisis

Laringitis tuberculosa
Cor pulmonale y la aspergilosis colonizante, la cual se

presenta principalmente en las cavernas

TRATAMIENTO
PRIMERA LNEA
Isoniazida:

Definiri: (PPD + solo o enfermedad activa) Perfil de resistencia a las drogas.

6 a 9 meses Diario o 2-3 x sem, 6-9 meses 5 mg/kg/da ( mx 300 mg/da).

Diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da VO o EV una vez al da. (mx 600 mg/da).

Rifampicina:

Etambutol:

Diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/da 2/sem o 25-30 mg/kg/da 3/sem. Diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una vez al da.

Pirazinamida:

Tratamiento Esquema uno 2RHEZ/4R2H

Duracin 6 meses
FASES DURACION FRECUENC IA MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA X 300 mg 02 meses (50 dosis) Diario, excepto domingo y feriados ISONIACIDA X 100mg PIRAZINAMIDA X 500mg ETAMBUTOL X 400mg RIFAMPICINA x 300mg ISONIACIDA X 100mg 2 cpsulas 3 tabletas 3 tabletas 3 tabletas 2 cpsulas 8 tabletas R X 300 mg 164 cp. H X 100mg 406 tabl Z X 500mg 150 tabl E X 400mg 150 tabl TOTAL POR ENFERMO

1ra.

2da.

04 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

Paciente con TB < 50 kg. De peso, administras en relacin al peso

< de 7 aos, valorar riesgo beneficio del Etambutos (riesgo de producir neuritis optica). Estreptomicina como medicamento alterno.
Medicamento DOSIS Dosis mxima RIFAMPICINA 10 mg/kg. 600 mg/da ISONIACIDA 5 mg/kg. 300 mg/da PIRAZINAMIDA 25 mg/kg. 1.5 gr/da ETAMBUTOL 20 mg/kg. 1.2 gr/da

 Isoniazida:

Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos similares tanto en la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueado mediante la administracin conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ da. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepticas durante el tratamiento12.

 Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en

mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalas fetales, aunque un estudio mostr una incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones5,11. Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostr una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre).

 Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay

estudios contradictorios en el potencial efecto teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestacin.

RESULTADO PERINATAL
Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y

pre-eclampsia16, adems de un aumento en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo. Se tiene evidencia de: una mortalidad neonatal del 18,7% cuando el diagnstico y tratamiento se realiz tardo en el embarazo (segundo y tercer trimestre), mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre.

TUBERCULOSIS CONGNITA
La TBC congnita es poco frecuente, siendo ms frecuente

la tuberculosis neonatal. La mayora secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%. Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, vena umbilical (complejo primario en el hgado) y lquido amnitico (mltiples focos primarios en pulmn e intestino). La presentacin clnica ms frecuente corresponde DRA, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin deficiente, letargia y adenopatas.

 Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones

tuberculosas ms uno de los siguientes:

a) b) c)

d)

Lesiones en la primera semana de vida Complejo primario heptico TBC documentada en placenta o endometrio Exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodo postnatal.

El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al

igual que las lesiones clsicas en la radiografa de trax, lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
La TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre

todo por su asociacin con la infeccin por VIH. Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios de ubicacin extrapulmonar ms frecuente. La TBC pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Ms frecuente es la diseminacin hematgena o linftica del bacilo al aparato genital.

 La

TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo, endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal y pelviano crnico, alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente, requiriendo ciruga solo en los casos de grandes abscesos tuboovricos.

FACTORES DE PROTECCIN
Cortar la cadena de transmisin de enfermo a sano

mediante la bsqueda, localizacin precoz de las fuentes de infeccin y su tratamiento hasta obtener su curacin. La vacunacin BCG a menores de un ao, con nfasis en el recin nacido, evita las formas progresivas, diseminadas y graves de la enfermedad en el nio. El efecto preventivo de la vacunacin con BCG en la Tuberculosis infecciosas de los adultos, y por lo tanto en la transmisin de la tuberculosis, es limitado. Mientras dure el periodo de transmisibilidad (Hasta 2-3 semanas de iniciado el tratamiento), el paciente debe cubrirse la boca con un pauelo al toser.

TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
CONCLUSIN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la poblacin general, es importante estar alerta, ya que en el ltimo tiempo se ha visto un aumento de la infeccin en todo el mundo, en especial por su relacin con el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazada del problema. Por esta razn es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz en la mujer gestante, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronstico materno y fetal es muy bueno.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Enlaces electrnicos:

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 Situacin actual de la TBC . MINSA (en lnea). Fecha

de consulta: 03 de abril de 2012. disponible en URL: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/145_construy2. pdf