Insuficiencia Respiratoria Aguda

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Fernando Tazza Quiroz UNMSM Medicina de Emergencias y Desastres Noviembre 2008
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OBJETIVOS
Definicin Tipos Causas ms frecuentes Fisiopatologa Manifestaciones clnicas LAP/SDRA Estrategias teraputicas
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IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metablicas del organismo:
Eliminacin de CO2 Oxigenacin Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG
IRA. Definicin
Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)

IRA. Tipos
Hipoxmica Hipercrbica
Aguda Crnica
Con enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previa
IRA. Tipos
Hipoxmica:
LAP/SDRA EAP
Hipercrbica:
Obstruccin al flujo en va area IRA central IRA neuromuscular
Mixta
Causas de hipoxemia
Disminucin de la Fio2 Disminucin de la Pvo2 Alteraciones de la difusin Alteraciones de la razn V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I
Neoplasia Infecciones Trauma Otros:

Bronco espasmo IC LAP/SDRA Embolismo Atelectasias Enfermedad intersticial
ICC
Enf de Chagas
EPOC + ICC
EPOC + INFECCION RESP.
ICC con Derrame Pericardico
Neumona
Derrame pleural secundario a neumona

SDRA
Causas de hipoxemiahipercarbia
(acidosis respiratoria)
Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteracin muscular y de pared torcica Alteracin de las vas areas
Aumento del VD/VT x alteracin V/Q Aumento de la produccin de CO2

Neuromuscular :
Trauma, medicacin, metablica, neo, infeccin, miastenia ...
Central :
Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS
Va area :
Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de cuerdas ..
Pared torcica:
Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...
Obstruccin de la via area
Aspiracion de cuerpo extrao

Edema de la mucosa
Histoplasmosis Cervical
Derrame Pleural
Neoplasia pulmonar
Derrame Pleural
Neoplasia de Esfago
Atelectasia
Atelectasia
Fisiopatologa: Hipoxemia
Inadecuada de la ventilacin/perfusin Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar Hipoventilacin alveolar Altitud
D (A-a) O2 < 20 Torr PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)
Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a afeccin de uno de los factores VA = (VT VD) f Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio:
medicacin, EPOC, alteracin neurolgica alteracin msculos respiratorios
Manifestaciones de la IRA
clnica y gasometra
Agitacin a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiracin paradjica . Cianosis (anemia) y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensin .
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
pH arterial ?
En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicacin de VM .
En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .
Medidas Teraputicas
Generales
Hidratacin, control de la hipertermia, depresores SNC ..
Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..
Pequeo Neumotorax
Gran Neumotorax
Opciones Teraputicas
No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O2 Gafas nasales
Tratamiento postural
Invasivas:
Ventilacin mecnica
Oxigenoterapia (Fio2)
De bajo flujo (1-5 lt /minuto) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilacin CPAP (VM no invasiva)
Nasal Facial
40 %
40-50 % > 60 % 70-90 %
FiO2
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Flujo O2 3 l/min 4 l/min 5 l/min 7 l/min 10 l/min 12 l/min 15 l/min 1 l/min
25% 26% 28%
Mscara Venturi
30% 35% 40%
RELACIN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA
50% 24%
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
28%
32% Cnula nasal 36%
2 l/min
3 l/min 4 l/min
40%
44%
5 l/min
6 l/min
40% Mscara de O2 50% 60% Mscara-Reservorio

Con reventilacin Sin reventilacin
5-6 l/min 6-7 l/min 7-8 l/min
60-80% > 80%
10-15 l/min 10-15 l/min
O2 Aire ambiente Gas espirado B
Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i .
Aperturas al exterior
Aperturas unidireccionales Vlvula unidireccional
O2 100%
O2 100%
Bolsa reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula www.reeme.arizona.edu unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
CPAP
Respirador estndar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen . Nasal mejor que facial ? No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .
Distensin gstrica o aspiracin

Ventilacion Mecnica no Invasiva
Ventilacion No Invasiva
Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas:
inflamacin bronquial edema mucoso contraccin de msculo liso Aumento de la produccin y viscosidad del moco
Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT
Terapia Farmacolgica
2 agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racmica .
Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibiticos adecuados . Mucolticos (otros efectos ...)
INDICACIN DE VM
Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .
INTUBACION Endotraqueal
Proteger la va area . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiracin de secreciones . Evitar o controlar la hipercapnia . Excesivo esfuerzo para respirar .
TUBO EN T
Extubacion Accidental
LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
MANIFESTACIN PULMONAR de un proceso SISTMICO (destruccin tisular, ciruga, trauma, poli transfusin, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o INTRNSECO PULMONAR (inhalacin, aspiracin, neumona, contusin pulmonar )
LAP/SDRA. Fisiopatologa
Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt Distensibilidad: edema pulmonar, CRF Hipertensin pulmonar: vasoconstric-cion,
hipoxia . Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonar
LAP/SDRA
PaO2 / Fio2
< 300 LAP < 200 SDRA
PaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450 www.reeme.arizona.edu
LAP/SDRA. Definicin
PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilaterales pulmonar: volumen/ presin: < 30 PCP 18 Torr
Hipertensin arterial pulmonar Aumento del Qs /Qt (> 30 %) Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5
Syndrome Organ Failure Assesment
SOFA
1
PaO2/Fio2 Plaquetas Bilirrubina T/A* GCS Rin
2
< 300 < 100.000 2-5,9 Dopa-Dobu 5 10-12 2-3,4
3
< 200 VM < 50.000 6-11,9 Dopa > 5 NA 0,1 6-9 3,5-4,9 < 500 ml/d
4
< 100 VM < 20.000 > 12 Dopa > 15 NA > 0,1 <6 >5 < 200 ml/d
< 400 < 150.000 1,2-1,9 < 70 13-14 1,2-1,9
Tratamiento del SDRA

Mantener Sao2 90 VM evitando el volutrauma (P pico va area < 45 cm. de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a Fio2) Relacin inversa I:E ? TGI
Soporte Ventilatorio
Nebulizador en la Rama Insp.
Tratamiento del SDRA

Posicin prona Fluido terapia ON: hipertensin y Qs /Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutricin rgano especfica: cidos grasos Otros:
Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cistena Pentoxifilina Ketoconazole
Puntos Claves
La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . Se describe como hipoxia o hipercrbica. La gasometra arterial es la principal herramien-ta diagnstica . La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT, Vd., y frec. .
Puntos Claves
Los signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn . Se recomienda la ventilacin no-invasiva . Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubacin y la ventilacin mecnica .
MUCHAS GRACIAS

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(respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)

Neoplasia Infecciones Trauma Otros:

EPOC + INFECCION RESP.

ICC con Derrame Pericardico

Derrame pleural secundario a neumona

Aumento del VD/VT x alteracin V/Q Aumento de la produccin de CO2

Obstruccin de la via area

Aspiracion de cuerpo extrao

Flujo O2 3 l/min 4 l/min 5 l/min 7 l/min 10 l/min 12 l/min 15 l/min 1 l/min

25% 26% 28%

30% 35% 40%

RELACIN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

40% Mscara de O2 50% 60% Mscara-Reservorio

5-6 l/min 6-7 l/min 7-8 l/min

60-80% > 80%

10-15 l/min 10-15 l/min

O2 Aire ambiente Gas espirado B

Aperturas unidireccionales Vlvula unidireccional

Distensin gstrica o aspiracin

Ventilacion Mecnica no Invasiva

Syndrome Organ Failure Assesment

< 400 < 150.000 1,2-1,9 < 70 13-14 1,2-1,9

Tratamiento del SDRA

Nebulizador en la Rama Insp.

Tratamiento del SDRA

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