HISTORIA Y EXPLORACION FlSlCA DEL NEONATO

WILLIAM D. COCHRAN

I. Historia. Deben revisarse la historia familiar, la materna, la paterna, la gestational y la perinatal. En la tabla 8-1 se encuentran 10s aspectos importantes de esta historia.
11. Exploracidn fisica. Inicialmente se ensefia a 10s medicos a efectuar comple-

tas y cuidadosas exploraciones de 10s pacientes sisterna por sistema, y, en general, se da imvortancia a esta ensefianza. Sin embareo. con resvecto a1 Yneonatd ((norrnalf,por lo general no se remarca e x a c t a k n t e dbn'de debe concentrarse la atencibn v el detalle. En ningun otro momento de la vida se obtiene mayor informkibn de la inspecci& visual general y la apreciacion auditiva de un recien nacido desnudo y menor informaci6n de una acuidadosan exploracibn organics. Ciertas partes de la exploracibn corriente son casi inutiles al aplicarlas a 10s neonatos (p, ej., la ercusion del tbrax,. Aunaue no se disvone de estadisticas. la vrirnera exvforacibn rutinaria'del nebnato proba61emente revela m~s'an&alias que'cualquier otra exvloracibn rutinaria durante la vida de una versona. El exvlorador con experiencia sera capaz de realizar 10s siguient& pasos de la ekaluacion de un neonato normal en 5-7 minutos. A. Exploracidn general. En la exploracibn inicial, debe dirigirse exclusivamente la atencibn a determinar: 1) si existe o no alguna anomalia congenita, 2) si el recien nacido ha hecho una transicibn eficaz de la ~respiracibnen medio acuosou a la ~respiracionen medio atreon, 3) hasta quC punto la gestacibn, el trabajo de parto, el parto, 10s analgesicos o 10s anestesicos han afectado a1 recien nacido, y 4) si presenta o no algun signo de infeccibn o enfermedad metabolica que no se sospechase. 1. El niiio debe estar desnudo durante la exploracibn. Los recikn nacidos y niiios pequeiiitos, si estan calientes, se muestran caracteristicarnente mas felices desnudos que vestidos, y hay que aprovechar este hecho. No obstante, 10s neonatos desnudos se enfrian con Facilidad, de forma que no deben permanecer descubiertos durante periodos superiores a un minuto o dos cada vez, a menos que esten protegidos por un aflarato calefactor. La impresibn genera1 de un neonato desnudo permite evaluar mAs rapidamente si existe alguna anornalia mayor, si presenta ictericia o tincibn meconial, y si el recien nacido tiene problemas a1 adaptarse a la respiracibn akrea en vez de la acuosa. A menos en la mitad de 10s recien na1 cidos se observa ictericia, aunque, por lo general, s61o cuando Csta es mdxirna, a1 tercer o cuarto dia de vida. La ictericia, si se aprecia, significa por lo general que la bilirmbina esta por lo menos a 5 mgI100 ml.

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Problemas neonatales
Tabla 8-1. Aspectos importantes de la historia materna y perinatal

Historia familiar Enfermedades hereditarias (p. ej.. alteraclones metabolicas, hemofilia, fibrosis quistica, rifiones poliquistlcos, historia de muertes perinatales) Historia materna Edad Grupo sanguineo Transfusiones Senslbillzaci6n de grupo sanguineo Enfermedad cr6n1camaterna Hipertens16n Nefropatia Cardtopatia Alteraciones hemorrhg~cas Enfermedad venerea Herpes Dtabetes Infertilldad lnfecclones o exposic~ones reclentes Gestaciones previas: problemas y resultado Abortos Perd~da fetal Muertes neonatales Prematuridad Posmadurez Malformac~ones Sindrome de dlflcultad resp~ratoria lctertcia Apnea Historia farmacoldgica Medicaciones Abuso de drogas Alcohol Tabaco Gestacion actual Edad gestacionai probable Movimientos fetales (16-18 semanas) Auscuitaci6n del corazbn fetal con fetoscopio (18-20 semanas) Resultados de cuaiquier exploraci6n fetal (p. ej., amniocentesis, ecografia, estrioles, monitorizacidn de la madurez pulmonar fetal y pruebas de Bsta) Preeclampsia, Hemorragia Traumatismo Infecci6n Intewenci6n quir~irgica Polihidramnios Qigohidramnios Glucocorticoides Uteroinhibidores Antibi6ticos Trabajo de parto y parto Presentacidn Aparici6n del trabajo de parto Rotura de membranas Duraci6n dei trabajo de parto

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Tabla 8-1. (Continuaci6n.) Trabajo de parto y parto (wnt.) Fiebre Monitorizaci6n fetal Liquido amni6tiw (sangre, meconio, volurnen) Analgesia Anestesia Oxigenaci6n y perfusi6n materna Via del parto Evaluadon inicial en la sala de partos (shock, esfixia, traumatismo, anomalias, temperatura. infeccibn) Puntuacion de Apgar Reanimacibn Exploraci6n de la placenta

2. Puesto que las enfermeras o el obstetra con frecuencia ya habran

descubierto las anomalias mas obvias, como la fisura palatina o el labio leporino o el ano imperforado, esta ex loraci6n es mas probable que recoja anomalias del corazbn, el atdomen o las caderas. Por lo general, es prudente explorar a 10s recien nacidos en el orporque estarhn mas calmados al princiden enurnerado en B-K, pio, cuando se necesita su cooperacicin. Si el recien nacido que esta siendo explorado llora o se agita, hay que calmarle permitiendole succionar un chupete. / Bi. -Sisterna:~ar~~omspirat_orrio. 1. Color. El color de un recien nacido es probablernente el unico indice importante de la funci6n del sistema cardiorrespiratorio. El ~buen color, en 10s recien nacidos blancos sinnifica un color sonrosado general, except0 una posible cianosis d las manos, 10s pies ; v , ocasionalmente. de 10s labios (acrocianosis). Las membranas mucosas de 10s niiios de pie1 oscura son indicadores mas fidedignos de la cianosis que la piel. 2. La frecuencia respiratoria esta, por lo general, ,enbrdDqrSQ.resolirminuto: a. Todos os-reci~n-na~idos-son-respiradores-peri&licos~mas.que ~egulalles~J~s~eci~n~na~idos~pr~maturosrlo.sonmsqu b, s recikn nacidosta-termino. Asi pues, ,puebuespirar,a.unaJr~cuencia=bastante~~egular~d~.ant~.minuto~o~as~~y~luego sentar un. breve-period0 de ausencia~comple&a5delrespi1;aei6m (por.lo.general~5401seg). apnea - menudo definida como La a periodos de ausencia de respiraci6n, durante el cual el color del reciCn nacido cambia del sonrosado normal a diversos grados de cianosis- no es un fen6meno normal, mientras que si lo es la respiracidn peri6dica. La apnea es, pues, una prolongacion anormal de la respiration periodica. 3. En el recitn nacido calientemo debeexistir~cpnquido.espiratorio*y e1,aleteo nasal-debe ser escaso*o*nulo.A Ilorar, 10s reciCn nacidos 1 (especialmente 10s neonatos mas prematuros) muestran una leve retracci6n toracica, que es, en gran parte, esternal y subdiafragmatica; si no va acompaiiada de ronquido, puede considerarse normal. Como norma general, si el recikn nacido tiene buen color no arece presentar dificultad respiratoria, no se obtiene nin@n %neEcio a1 percutir el t6rax. 4. La auscultaci6n rara vez es valiosa cuando el recien nacido esta rosado y respirando, sin retracciones ni ronquido, a una frecuencia de menos de 60 respiraciones por minuto. A menos que un recikn nacido padezca una grave depresi6n del sistema nervioso central (SNC), la enfermedad respiratoria importante en ausencia de taquipnea es rara. Ocasionalmente se auscultan estertores, dismi-

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Problemas neonatales nuci6n de 10s tonos cardiacos o de 10s ruidos respiratorios y asimetria de 10s ruidos respiratorios en el recien nacido asintomatico, y ello puede revelar una enfermedad oculta que se confirma por la radiografia de t6rax. 5. Debe examinarse el coraz6n, teniendo en cuenta las limitaciones de esta exploracibn para evitar perder tiempo en tecnicas que rara vez son exactas o productivas. a. Si el recien nacido esta Ilorando, debe ofrecersele un chupete para calmarle. Si esto falla, hay que coger y mecer a1 nifio, auscultandole el corazon mientras se le tiene en brazos. No solarnente es indtil tratar de examinar el corazdn de un recien nacido inquieto o Ilorando, sino tambien muy frustrante. Cuando el nifio esta tranquil0 puede determinarse mucho rnAs facilmente la frecuencia, el ritrno y la resencia de soplos. b. Debe determinarse si el corazbn esta a7 lado derecho o a1 izquierdo. Esto se logra mejor por auscultaci6n, aunque ocasionalmente puede confirrnarse mediante la palpacion. c. La-frecuencia cardiaca oscila normalmente entre-120 y 160 l a t h i n . Varia con 10s cambios en la actividad del recien nacido, siendo m L rapida cuando esti Ilorando, activo o respirando mas rapidamente, y apreciablemente mAs lenta cuando el nino tiene periodos de respiracidn lenta y esta calmado. Para algunos, este fenbmeno fisiol6gico ofrece un indicador muy importante de que co existe compromiso del corazon. d. Los soplos tienen menos valor durante el periodo neonatal que en otro periodo cualquiera de la vida. Los recien nacidos pueden padecer anomalias cardiacas extremadamente graves sin soplo alguno. Por otra parte, un conduct0 arterioso que se esta cerrando puede originar un soplo que, retrospectivamente, sera solo transitorio, per0 en ese momento es muy sonoro, preocupante y desorientador. El ritmo de galope puede ser un kallazgo.ominoso, mientras que la existencia.de un desdoblamiento de S2 puede ser.tranquilizadora. e. Si existe alguna duda, basandose en la auscultaci6n y la observacion, sobre que el corazon este anormalmente situado o sea anormalmente grande o hiperactivo, la radiografia de torax es el mejor medio de ofrecer una evaluacidn mas exacta. f. Deben-palparse 10s ulsos~femorales,.aunquecon~frecuencia.se, encuentransluy detilesdurante-e~.~rimero segundo dias de o wida. -bdomen. La exploracion abdominal de un neonato difiere de la de 10s lactantes mayores, en 10s que la observation puede utilizarse de nuevo con mayores ventajas. 1. Dado que la fuerte musculatura abdominal no se desarrolla hasta varios meses despues del nacimiento, 10s 6rganos abdominales anteriores (es decir, el higado, el bazo o el intestino) suelen poder verse a travis de la pared abdominal, especialmente en 10s recien nacidos delgados o prematuros. A veces se observa el borde del higado, y el patron intestinal es facilmente visible. La asimetria debida a anomalias congenitas o masas suelen apreciarse, en principio, solamente por obsenracibn. 2. A1 palpar el abdomen, comenzar con una suave presion o un suave masaje del abdomen desde las partes inferiores a las superiores para reve!ar 10s bordes de un higado o un bazo agrandados no sospechados de otra forma. Tratar de apreciar la suave blandura a1 palpar sobre el intestino en comparaci6n con la sensacion de mayor firmeza sobre el higado u otros organos o masas. aahigado meona~~l-nozmaLseeartiende-2-2,5 Lcm-por-.debajo~deLrebo~d~cnsi tal . 3. Una vez observado el abdomen y palpado suavemente, es posible la palpacidn profunda, no solamente debido a la falta de musculatura abdominal, sin0 tambien porque no existe comida y hay