Hospital Dr.

Gustavo Domnguez Zambrano

Trabajo de:
PEDIATRIA
Tema:
Evaluacin Neurolgica Pediatrica
Alumno:
LUIS JOS SAN ANDRS LAZ
Docente:
DR. ESTRELLA

2016

Exploracin Neurolgica en Pediatra

La exploracin neurolgica de un nio comienza al inicio de la entrevista. La
observacin con la interaccin de sus padres, mientras juega o en los momentos
durante los cuales se dirige poca atencin al nio puede aportar informacin til.
Debe observarse el grado de interaccin entre los padres y el nio. Como
exploracin neurolgica del recin nacido a trmino o del prematuro requiere una
tcnica diferente con respecto a la de un nio mayor.
La exploracin debe llevarse a cabo en un entorno que no resulte amenazante y que
sea agradable para el nio. No es recomendable forzar al nio a sentarse en la
camilla de exploracin o desnudarle completamente al inicio del examen. Pueden
utilizarse varios mtodos para valorar el estado mental, la funcin cognitiva y el
nivel de alerta segn la edad del nio. La capacidad del nio para contar una historia
o hacer un dibujo suele ser un poderoso mtodo para valorar la funcin cognitiva o
para determinar el nivel de desarrollo. El nivel de alerta de un lactante recin nacido
depende de muchos factores, incluyendo el momento de la ltima toma, la
temperatura de la habitacin y la edad gestacional. La valoracin secuencial de
lactante es importante para determinar los cambios en la funcin neurolgica.
El examinador debe aprovechar las oportunidades que le proporciona el paciente, y
si las circunstancias lo permiten, la evaluacin de la fuerza y el tono muscular o la
funcin cerebelosa podran preceder a la exploracin de los nervios craneales. Sin
embargo, cuando la exploracin de la audicin se considera importante a partir de la
informacin de la historia, la atencin debe dirigirse inicialmente a esa parte de la
exploracin de modo que pueda conseguirse una colaboracin completa antes de
que desaparezcan el inters y la curiosidad del nio.
Edad
(meses)
3
6

Motor Grueso
Soporta su peso
sobre
los
antebrazos
Se
sienta
momentneamente

Se impulsa para
ponerse de pie

12

Camina
apoyndose de una
mano

18

Sube escaleras con

ayuda

Motor Fino

Habilidades
Lenguaje
Sociales
Abre las manos Sonre
Emite
espontneamente adecuadamente sonidos,
sonre
Transfiere
Demuestra
Balbucea
objetos
gustos
y
desaprobacin
Toma
objetos Juega a las Imita
utilizando
la palmitas
sonidos
pinza digital
Suelta un objeto Acude cuando 1
o
2
cuando se le se le llama
palabras
ordena
con
significado
Come con una Imita
las Al menos 6
cuchara
acciones
de palabras
otros

24

Corre

Construye
una Juega con los Frases de 2
torre
de
6 dems
a 3 palabras
bloques

CABEZA
El tamao y la forma de la cabeza deben registrarse cuidadosamente. El crneo en
torre u oxiceflico sugiere un cierre prematuro de las suturas y se asocia a varias
formas de craneosinestosis hereditaria. Una frente amplia puede indicar
hidrocefalia y una cabeza pequea microcefalia. La observacin de un crneo
cuadrado o en forma de caja debe sugerir un hematoma subdural crnico porque la
presencia de lquido durante tanto tiempo en el espacio subdural causa un aumento
de tamao de la fosa media. La observacin del cuero cabelludo debe incluir la
inspeccin del patrn venoso porque el aumento de la PIC y la trombosis del seno
sagital superior pueden producir una marcada dilatacin venosa. Se debe prestar
tambin atencin a cualquier anomala cutnea como la aplasia cutis o un cabello
anormalmente rizado que puede sugerir un determinado trastorno gentico.
Adems se debe realizar una evaluacin cuidadosa de aspectos antropomtricos de
la cara (ojos, pabellones auriculares, nariz, labios, dientes, paladar), ya que algunas
anomalas podran indicarnos una alteracin del neurodesarrollo.
El lactante tiene dos fontanelas al nacer, una anterior abierta en forma de rombo
que se sita en la lnea media en la unin de las suturas coronal y sagital y una
fontanela posterior entre la interseccin de los huesos occipital y parietal que puede
estar cerrada al nacer o, como mximo, permitir la introduccin de la punta de un
dedo. La fontanela posterior generalmente se encuentra cerrada y ya no es palpable
despus de las primeras 6-8 semanas de vida; su persistencia sugiere una
hidrocefalia subyacente o la posibilidad de un hipotiroidismo congnito. La
fontanela anterior vara mucho en tamao, pero su medida habitual es de 2 x 2 cm,
el momento medio del cierre es hacia los 18 meses, pero la fontanela puede cerrarse
en condiciones normales incluso a los 9 meses. Una fontanela anterior muy pequea
o ausente al nacer puede indicar una fusin prematura de las suturas o microcefalia,
mientras que una fontanela muy grande puede deberse a mltiples causas. La
fontanela normalmente es algo depresible y pulstil y se explora mejor sosteniendo
al lactante en posicin erecta mientras duerme o esta comiendo. Una fontanela
prominente es un indicador fiable de la elevacin de la PIC, pero el llanto vigoroso
puede hacer que la fontanela se haga prominente en un lactante normal.
La palpacin de un crneo de un recin nacido muestra el cabalgamiento de las
suturas craneales durante los primeros das de vida como consecuencia sobre las
presiones ejercidas sobre el crneo durante su descenso a travs de la pelvis. Un
excesivo cabalgamiento de las suturas despus de unos pocos das es causa de
alarma y sugiere de la posibilidad de una anomala cerebral subyacente. La
palpacin puede descubrir defectos craneales o la craneotabes, un reblandecimiento
peculiar del hueso parietal que hace que una presin leve produzca una sensacin

similar a la de deprimir una pelota de ping-pong. La craneotabes se asocia con

frecuencia a la prematuridad.
La auscultacin del crneo es un elemento adicional importante de la exploracin
neurolgica. Los soplos craneales son ms intensos sobre la fontanela anterior, la
regin temporal o las rbitas y se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio. En
nios normales menores de 4 aos o con enfermedades febriles pueden descubrirse
soplos simtricos suaves. Las malformaciones arteriovenosas de la arteria cerebral
media o de la vena de Galeno pueden producir un soplo intenso. En los nios con
anemia grave es frecuente encontrar un soplo craneal que desaparece cuando se
corrige la anemia. La hipertensin intracraneal secundaria a hidrocefalia, tumores,
derrames subdurales o meningitis purulenta pueden producir con frecuencia soplos
intracraneales significativos.
Es importante medir correctamente la circunferencia craneal. Debe realizarse en
todos los pacientes en cada visita y registrarse una grfica de crecimiento craneal.
La cinta que se utiliza se coloca a nivel medio en la frente y se extiende siguiendo el
permetro ceflico para incluir la porcin ms prominente del occipucio de modo
que se mida el dimetro craneal mximo. La velocidad media de crecimiento craneal
en un lactante prematuro sano es de 0.5 cm en la primera y segunda semanas, 0.75
cm durante la tercera semana y 1 cm en la cuarta semana y posteriores hasta las 40
semanas de desarrollo. El permetro ceflico de un nio a trmino al nacer mide de
34 35 cm, 44 hacia los 6 meses y 47 hacia el primer ao de vida.
En ausencia de una orientacin concreta motivada por una historia clnica
sospechosa, la exploracin neurolgica raras veces es positiva, y siempre debe
valorarse de acuerdo con el estadio del desarrollo.
ESTADO MENTAL
El paciente debe estar alerta y orientado en relacin con el tiempo, persona, lugar y
situacin actual. En lactantes, valorar la conducta y atencin
A. PARES CRANEALES
Funcin/Regin
-Olfatoria

Par Craneal
I

-Visin

II

-Pupilas

II, III

-Movimientos de los ojos y III, IV, VI

prpados

Prueba/observacin
Olfato, p.ej. oler caf, o
menta
Agudeza visual, campos,
fondo de ojo
Simpatticos,
tamao,
reaccin
a
la
luz,
acomodacin
Rango y calidad de los
movimientos
oculares,
sacudidas, seguimientos,
nistagmo, ptosis

-Sensibilidad
-Msculos
masticacin
-Fuerza facial

V
de

la V
VII

-Audicin

VIII

-Boca, faringe

VII, IX, X, XII

-Control de la cabeza

XI

Reflejos
corneales,
sensibilidad facial
Apretar los dientes
Observar el grado de
expresin
de
las
emociones, fuerza de
cierre de los ojos, sonrisa,
hinchado de carrillos
Localizar la voz, seguir un
chasquido de dedos
Deglucin, calidad de la
voz
(dficit
en
la
produccin de sonidos
labiales,
nasales,
palatales),
elevacin
simtrica del paladar,
protrusin de la lengua
Movimiento lateral de la
cabeza, encogerse de
hombros

MOTRICIDAD
1 Masa muscular
2 Tono: alto, bajo
a. Pasivo: resistencia en reposo a los movimientos del explorador
b. Activo: regulacin de potencia con movimientos definidos (p. Ej.
Postura, marcha, esfuerzo para levantarse)
c. Remarcar la distribucin anatmica de las anomalas. Un aumento
regional del tono (p.ej. pulgares en aduccin, limitacin a la
supinacin de las manos, pie equino) sugiere una disfuncin
cortical. Remarcar la calidad (p.ej. rigidez, espasticidad)
3 Fuerza, resistencia: observar y describir la actividad (p.ej. levantarse del
suelo). Cuantificar (p.ej. distancia que puede saltar, tiempo para correr,
tiempo para subir unas escaleras)

Escala para valoracin de la fuerza

-

0/5: Ausencia de movimiento, ausencia de tensin palpable en el tendn

1/5: movimiento vacilante o inferior a la capacidad total de movimiento en
un plano gravitacional neutro

2/5: Movimiento pleno en un plano gravitacional neutro

3/5: Movimiento pleno contra la gravedad pero sin resistencia
4/5: Fuerza subnormal frente a una resistencia
5/5: Fuerza normal frente a una resistencia

SENSIBILIDAD
En nios, los trastornos primarios de sensibilidad son infrecuentes. Las
siguientes pruebas de valoracin de la integridad de las vas nerviosas
pueden ser tiles para establecer una localizacin anatmica.
1 Cordones anteriores: tacto fino y sensacin de temperatura
2 Cordones posteriores: sensibilidad vibratoria y de la posicin de las
articulaciones, prueba de Romberg
3 Nivel espinal: mejor valorado a travs de pinchazos y sensibilidad a la
temperatura. Si hay preocupacin por lesin en la mdula espinal,
interrogar sobre la funcin intestinal y vesical.
REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y RESPUETA PLANTAR
Los reflejos de estiramiento muscular pueden desencadenarse de forma adecuada
en la mayora de los lactantes y nios. Tanto en el prematuro como en el nio a
trmino, los ms fiables son el bicipital, el rotuliano y el Aquileo, los reflejos de
estiramiento muscular estn disminuidos o ausentes en los trastornos primarios de
los msculos (miopatas), del nervio (neuropatas) y de la unin neuromuscular, y
en los procesos cerebelesos. Estn caractersticamente aumentados en las lesiones
de neurona motora superior. La asimetra de los reflejos tendinosos profundos
sugiere una lesin lateralizada. La respuesta plantar se obtiene mediante la
estimulacin de la porcin externa de la planta del pie, avanzando del taln a la base
de los dedos. La presin forme con el pulgar del examinador es un mtodo til para
desencadenar la respuesta. El signo de Babinsky, indicativo de lesin de neurona
motora superior, se caracteriza por una extensin del dedo gordo y una apertura en
abanico de los dems dedos. La estimulacin demasiado vigorosa puede producir
una retirada que puede malinterpretarse como una respuesta de Babinsky, la
mayora de los recin nacidos, muestran una flexin inicial del dedo gordo con la
estimulacin plantar. Como en los adultos, la asimetra de la respuesta plantar entre
ambas extremidades es un signo til de lateralizacin en lactantes y nios.
Reflejos primitivos: aparecen y desaparecen de forma secuencial durante periodos
especficos del desarrollo. Su ausencia o persistencia despus de un perodo de
tiempo determinado sugiere una alteracin del SNC. Algunos reflejos primitivos,
como el reflejo de bsqueda, reaparecen en edades avanzados en trastornos
degenerativos especficos que afectan a la corteza cerebral. Aunque se han descritos
muchos reflejos primitivos, los ms importantes son los reflejos de Moro, de
prensin, tnico del cuello, y en paracadas. Para eexplicar el reflejo de Moro, el
examinador coloca al lactante en posicin semirecta, permitiendo que su cabeza

caiga hacia atrs de forma momentnea, para despus volver a sujetarla

firmemente, el nio abduce y extiende los brazos y flexiona los pulgares de forma
simtrica, seguido por una flexin y aduccin de las extremidades superiores. Una
respuesta asimtrica puede indicar una fractura de clavcula, una lesin del plexo
braquial o una hemiaparesia. La ausencia del reflejo de Moro en un recin nacido a
trmino es ominosa, y sugiere una disfuncin grave del SNC. El reflejo de prensin
palmar se desencadena poniendo un dedo o un objeto en la palma de la mano
abierta, los lactantes normales agarran el objeto y cuando se intenta retirarlo
cierran ms el puo. El reflejo tnico del cuello se produce girando manualmente la
cabeza hacia un lado en decbito supino, se produce una extensin del brazo del
lado hacia donde mira la cara, mientras que las extremidades contralaterales se
flexionan. Una respuesta tnica del cuello mantenida, permaneciendo el lactante
bloqueado en la posicin de luchador en esgrima, siempre es anormal e implica un
trastorno del SNC. El reflejo de paracadas se explora suspendiendo al nio por el
tronco e inclinndolo sbitamente hacia delante como si el nio fuera a caer. ste
extiende espontneamente las extremidades superiores como mecanismo de
proteccin. ste reflejo aparece antes que la marcha.
REFLEJO

INICIO

Prensin palmar
Balbuceo

28 semanas
32 semanas

DESARROLLO
COMPLETO
32 semanas
36 semanas

Moro
Tono del cuello
En paracadas

28 32 semanas
35 semanas
7 8 meses

37 semanas
1 mes
10 11 meses

DURACION
2 3 meses
Menos
evidente
tras el primer mes
5 6 meses
6 7 meses
Se mantiene a lo
largo de la vida

Escala de valoracin de los reflejos

0
1+
2+
3+
4+

Ausencia
Lento
Normal
Hiperactivo: reflejos que casi llegan a
cruzar la articulacin adyacente o
alcanzan el otro hemicuerpo
Hiperactivos con clonus

Signos de afeccin de motoneurona inferior y superior

Motoneurona Superior
Motoneurona Inferior
Fuerza
Disminuida
Disminuida
Reflejos
Aumentados
Disminuidos
Tono
Aumentado
Normal o disminuido
Babinsky
Presente
Ausente

Reflejos Musculares
Reflejo
-Bceps
-Braquiorradial
-Trceps
-Rodilla
-Tobillo

Localizacin
C5, C6
C5, C6
C7, C8
L(2,3) 4
L5, S2

B. COORDINACION Y MOVIMIENTO
Evaluar la coordinacin general contemplando la realizacin de actividades
(p.ej. tirndole una pelota, al vestirse, jugando un videojuego). Las pruebas
de funcin cerebelosa incluye la prctica de movimientos alternantes y
repetitivos, como las maniobras dedo a nariz, taln a espinilla de la pierna,
dar vueltas y correr. Observar la presencia de movimientos involuntarios (p.
Ej. Temblor, distonaa, corea, atetosis, tics, mioclonas) y aquellas situaciones
asociadas que los refuerzan o los reprimen. Observar si la marcha es normal
(p. Ej. De puntillas, con la base de sustentacin ampliada, torpe).

Bibliografa
-

Manual Harriet Lane de Pediatria. 16a. Edicion Autor: Johns Hopkins

Hospital, V. Gunn, C. Nechyba.
NELSON Tratado de Pediatra 17 edicin . Behrman, Kliegman, Jenson.
Saunders/Elsevier,2004