Artculo

neurologa

Lesin del plexo braquial en el neonato

Trenna L. Sutcliffe, MD, MSc, FRCPC*

Objetivos

Una vez finalizado este artculo, los lectores podrn:

Declaracin de la autora
La doctora Sutcliffe no tiene intereses econmicos relacionados con este artculo.

1. Distinguir las categoras de la clasificacin de parlisis del plexo braquial en el neonato sobre la base de los signos clnicos. 2. Identificar los factores de riesgo de parlisis perinatal del plexo braquial. 3. Describir otras lesiones observadas con frecuencia en los lactantes con parlisis del plexo braquial. 4. Evaluar las caractersticas clnicas que predicen el pronstico a largo plazo. 5. Determinar la necesidad de derivar al paciente a un servicio especializado.

Resumen
La parlisis del plexo braquial de los neonatos se clasifica de acuerdo con la localizacin anatmica y el tipo de lesin. Las ms frecuentes son las lesiones de la porcin superior del plexo. A pesar de que se han descrito los factores de riesgo asociados con la lesin, la incidencia global de este trastorno ha permanecido estable durante las ltimas tres dcadas. La verdadera tasa de recuperacin completa despus de una parlisis del plexo braquial es an tema de discusin. El conocimiento de la clasificacin de la lesin de un lactante determinado puede ayudar a predecir su pronstico a largo plazo. El examen fsico meticuloso es esencial para arribar al diagnstico, evaluar las enfermedades asociadas, determinar el plan teraputico y establecer la necesidad de derivacin. En general no estn indicados otros exmenes complementarios. El tratamiento inicial para el lactante con parlisis del plexo braquial consiste en asesoramiento, fisioterapia o terapia ocupacional y observacin clnica del lactante. Un porcentaje de los nios afectados requiere una intervencin quirrgica u otros abordajes teraputicos, como por ejemplo inyecciones de toxina botulnica.

Introduccin
La parlisis del plexo braquial es una lesin de los nervios perifricos que se detecta en el neonato. Esta entidad se asocia con frecuencia, aunque no en forma exclusiva, con un parto traumtico y puede generar algn tipo de discapacidad funcional a largo plazo. Los pediatras que atienden estos neonatos deben conocer los signos, las enfermedades asociadas y los factores pronstico. En el pasado, estas lesiones se clasificaban en parlisis de Erb o de Klumpke. Los sistemas de clasificacin ms recientes las dividen de acuerdo con la localizacin y el tipo de lesin. El conocimiento de estas nuevas categoras de parlisis del plexo braquial y de la anatoma del plexo puede ayudar al pediatra a tomar decisiones en la sala de neonatologa, y a proporcionar informacin precisa a la familia del paciente. Este artculo analiza estos temas y ofrece informacin sobre el pronstico a largo plazo y los abordajes teraputicos actuales, que resultan importantes para el asesoramiento a los padres en el perodo neonatal.

Clasificacin de las parlisis del plexo braquial del neonato

El conocimiento de la anatoma del plexo braquial es importante para clasificar estas lesiones y evaluar las presentaciones clnicas. El plexo braquial se origina en la mdula

*Departamento de Pediatra, Divisin de Medicina neonatal y del desarrollo, Stanford University School of Medicine, Stanford, California

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Erb es un ejemplo de lesin superior y afecta el tronco superior (races C5 y C6) y en ocasiones, el tronco medio (raz C7). Los grupos musculares afectados por esta lesin son los rotadores externos y los abductores del hombro, los fleARTERIA SUBCLAVIA xores del codo, los supinadores del antebrazo y a menudo los extensoVENA SUBCLAVIA PECTORAL MENOR res de la mueca. Esto genera el fenotipo clsico conocido como postura en propina de mesero, con aduccin y rotacin interna del hombro, extensin del codo, pronacin del antebrazo y flexin de la NERVIO mueca (figura 2). En esta lesin, MUSCULOCUTNEO O adems del compromiso del msIAN D ME culo bceps, cuando el msculo trVIO ER ceps est dbil o ausente, el codo N puede estar parcialmente flexionado. Si se produce una lesin aislada AL VIO ORS PECTORAL MENOR de C5 y C6, el codo puede estar en NER ACOD TOR extensin completa sin flexin, debido a la existencia de un mscuNERVIO TORCICO LARGO lo trceps funcionante que se opone a la falta de funcionamiento del Figura 1. Representacin anatmica del plexo braquial. braquial y del bceps. En este caso la funcin de la mueca y la de la espinal cervical en los niveles C5, C6, C7 y C8 y el mano pueden ser normales. nivel torcico T1. Los nervios del plexo braquial transEn las lesiones clasificadas como inferiores, la funcurren desde el cuello hacia la axila por debajo de la cin del hombro suele ser buena y la de la mano siemclavcula y proporcionan inervacin motora y sensitiva pre est comprometida. Por consiguiente, este fenotial hombro, el brazo y la mano (figura 1). Por encima po se suele denominar buen hombro, mala mano. La del nivel de la clavcula, las races nerviosas constituyen lesin conocida como parlisis de Klumpke es un ejemlos tres troncos del plexo: el tronco superior originado plo de una lesin inferior que compromete el tronco en las races C5 y C6, el tronco medio en la C7 y el inferior (races C8 y T1). Los grupos musculares afectronco inferior en las C8 y T1. La raz nerviosa T1 tados son los flexores de la mueca, los flexores de los tambin brinda la inervacin simptica de la cabeza y dedos y los intrnsecos de la mano. El sndrome de del cuello. Horner se puede asociar con lesiones inferiores si estn Un sistema de clasificacin describe la localizacin alteradas las fibras simpticas de T1. Este patrn es (lesin superior o lesin inferior/total) y el tipo de muy poco frecuente en los lactantes. lesin (avulsin o ruptura) (tabla 1).1 La localizacin Las lesiones clasificadas como totales se caracterizan por deficiencia funcional de todo el brazo y la mano. de la lesin se determina a travs del examen clnico. En este caso estn afectadas todas las races nerviosas Las posturas anormales y la prdida del movimiento de del plexo braquial. La presentacin clnica se caractericiertos msculos especficos se asocian con localizacioza por brazo aleteante y mano aleteante, en forma de nes determinadas. El tipo de lesin se establece a travs copa o en garra, extensin de las articulaciones del control de la velocidad de recuperacin. metacarpofalngicas y flexin de las articulaciones Las lesiones clasificadas como superiores, siempre se interfalngicas. asocian con deficiencia funcional del hombro y comEl tipo de lesin puede determinarse una vez que se promiso variable de la mano. Debido a estas caractersconoce su localizacin. Borrero1 describi los tipos de ticas, el fenotipo se suele denominar mal hombro, lesiones como avulsin o ruptura. Este sistema de clabuena mano. La lesin conocida como parlisis de
U = TRONCO SUPERIOR M = TRONCO MEDIO L = TRONCO INFERIOR LC = CORDN LATERAL PC = CORDN POSTERIOR MC = CORDN INTERNO ESCALENO ANTERIOR
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Tabla 1.

Clasificacin de las lesiones del plexo braquial

Races nerviosas C5, C6, +/ C7 Incapacidad para la abduccin del hombro, la rotacin externa del brazo y la supinacin del antebrazo Posible parlisis diafragmtica Incapacidad para flexionar la mueca o tomar objetos con la mano Posible sndrome de Horner Inestabilidad del brazo y la mano Lesin nerviosa central Lesin nerviosa perifrica

Categora I: localizacin de la lesin 1. Lesin superior

2. Lesin inferior

Races nerviosas C8, T1

3. Lesin total Categora II: tipo de lesin 1. Avulsin 2. Ruptura

Races nerviosas C5 a T1 Desgarro de la raz del nervio espinal Estiramiento o desgarro de los nervios que se originan en el plexo braquial

sificacin se asemeja a la clasificacin de la gravedad de la lesin descrita por Seddon en 1943, que defini las siguientes clases: 1) lesin por estiramiento de fibras nerviosas indemnes, 2) ruptura de los axones o los fascculos nerviosos o 3) ruptura de un tronco o de una raz nerviosa.2 Borrero describi las lesiones por avulsin como desgarros de las races de los nervios raqudeos y consider que eran las ms graves. Estas lesiones representan compromiso real de la mdula espinal y pueden incluir daos a nervios motores o sensitivos. Por otra parte, las lesiones por ruptura se refieren a dao en algn punto de los nervios que constituyen el plexo braquial. Estas son lesiones perifricas verdaderas. Las lesiones son un estiramiento de fibras nerviosas indemnes o un desgarro con seccin de las fibras.

den ocasionar hiperabduccin del hombro. Al-Qattan et al.5 slo detectaron 20 casos de lesiones inferiores del plexo braquial entre 3308 parlisis perinatales del plexo braquial. Las lesiones totales representaron el 18% de los casos.6

Etiologa
Se considera que la causa ms frecuente de parlisis del plexo braquial es la aplicacin de fuerza o traccin sobre el plexo braquial del feto durante el parto por va

Epidemiologa
La incidencia de la parlisis del plexo braquial neonatal no ha disminuido a lo largo de las ltimas 3 dcadas. Esto se podra deber en parte al aumento del peso al nacer de la poblacin neonatal. El riesgo de parlisis perinatal del plexo braquial aumenta de manera proporcional al peso al nacer, como lo demostr un metaanlisis que estableci las medianas de las incidencias, con 0,9 por 1000 entre los neonatos que pesaban menos de 4000 g, 1,8 por 1000 en los que pesaban entre 4000 y 4500 g, y 2,6 por 1000 entre los que pesaban ms de 4500 g.3 Se estima que en los Estados Unidos se producen 5420 casos nuevos de parlisis del plexo braquial por ao.4 La incidencia de las lesiones inferiores del plexo se redujo significativamente debido a la disminucin de la frecuencia de los partos vaginales en podlica, que pue-

Figura 2. Fenotipo clsico asociado con la lesin superior del plexo braquial.
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Tabla 2.

Factores de riesgo asociados con la parlisis del plexo braquial

Factores maternos Aumento excesivo del peso materno Diabetes materna Anomalas uterinas Antecedentes de parlisis del plexo braquial Factores fetales Macrosoma fetal Factores relacionados con el parto Distocia de hombro Trabajo de parto prolongado Parto asistido con frceps o ventosa Parto en podlica

Historia natural
Evolucin de la parlisis del plexo braquial Se considera que la tasa de recuperacin completa despus de la parlisis del plexo braquial es elevada, varios estudios sugirieron tasas de recuperacin completa muy elevadas, de hasta el 90%. No obstante, este valor podra ser una estimacin excesiva, como se seal en la revisin sistemtica realizada por Pondaag et al.13 A menudo, los estudios que intentan determinar el pronstico a largo plazo presentan sesgos de seleccin, tiempo de seguimiento insuficiente, prdida de pacientes en el control o ausencia de medidas estandarizadas para determinar el pronstico. Pondaag et al. llegaron a la conclusin de que se desconoce la verdadera tasa de recuperacin espontnea. Sin embargo, los dos estudios que cumplen mejor los criterios de inclusin para la revisin sistemtica comprobaron secuelas funcionales tras la parlisis del plexo braquial en el 20% al 30% de los casos.6,14 Se conoce muy poco acerca de los factores que predicen la recuperacin. Es posible observar recuperaciones espontneas dentro de las primeras 48 horas de evolucin de la enfermedad o hasta 6 meses despus del parto. Durante la evolucin temprana de la enfermedad resulta muy difcil identificar a los nios que se curarn en forma espontnea. La clasificacin de la lesin puede ayudar a determinar el pronstico a largo plazo y el 21% de las lesiones superiores del plexo se asocia con compromiso permanente, con respecto al 66% de las lesiones totales del plexo.6 En consecuencia, los signos clnicos compatibles con lesin de C8 o T1, o la presencia de sndrome de Horner, que sugiere lesin inferior o total del plexo, se consideran signos de mal pronstico. En la actualidad se realizan investigaciones sobre la relacin entre la funcin muscular durante la lactancia y el pronstico a largo plazo. La prensin manual y el movimiento del antebrazo son factores de pronstico favorable. Waters15 demostr la importancia de la funcin del bceps durante la lactancia para predecir la evolucin, y en su estudio revel que los nios que recuperaban la funcin del bceps dentro del primer mes de vida lograban la recuperacin neurolgica completa y la funcin adecuada a los 2 aos, determinadas por la escala de Mallet. La recuperacin de la funcin del bceps 23 meses despus del parto se asoci con recuperaciones completas en slo 2 de 13 lactantes y el resto de los nios revel deficiencias que persistan a los 3 aos. Asimismo, la recuperacin de la funcin del bceps despus de los 3 meses se asoci con trastornos neurolgicos a largo plazo y en escasas oportunidades, estos lactantes presentaron recuperacin completa. Los resultados de Waters son similares a los de otros autores, que describieron pronsticos desfavorables entre

vaginal. La distocia de hombro (que se produce cuando la regin anterior del hombro fetal queda enclavada contra la snfisis pubiana de la madre) durante el parto por va vaginal puede provocar el estiramiento del cuello del feto y el aumento del ngulo entre la cabeza y el cuello, lo que genera la lesin del plexo. No obstante, hay datos crecientes que respaldan la hiptesis de que la parlisis del plexo braquial se puede producir por razones diferentes a la aplicacin de fuerza excesiva y a la distocia del hombro durante el parto por va vaginal. Se han presentado casos de este tipo de parlisis luego de partos por cesrea7,8 y con posiciones fetales intrauterinas anmalas.9,10 Adems, se han comprobado casos de parlisis braquial de la regin posterior del hombro, lo que se podra relacionar con la fuerza realizada por la madre durante el trabajo de parto y la compresin del feto al pasar sobre la prominencia sacra materna.11

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de parlisis del plexo braquial pueden ser maternos, fetales o asociados con el parto (tabla 2). Se estima que el 45% de los casos se asocia con distocia de hombro.12 En general, esta ltima sucede sin ninguna advertencia. Los factores asociados con esa distocia son la macrosoma fetal, la diabetes gestacional materna, la baja estatura de la madre, las alteraciones en la anatoma de la pelvis, los antecedentes de distocia de hombros, el parto postrmino, el parto por va vaginal asistido y la prolongacin de la fase activa del primer y segundo estadios del trabajo de parto.
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los lactantes con escasa recuperacin del movimiento de la mueca, el pulgar, los dems dedos y el bceps a los 3 meses de edad.16,17 El pronstico de la parlisis del plexo braquial entre nios con presentacin podlica no ha sido evaluada en forma tan amplia, pero hay varios casos descritos.18,19 La lesin aislada de las races C5 y C6 es frecuente en este grupo de pacientes. La lesin es ms grave que la observada en la presentacin ceflica y se suele asociar con avulsin completa de la raz. Las lesiones bilaterales tambin se observan con mayor frecuencia entre los lactantes nacidos en podlica. Enfermedades asociadas Los lactantes con parlisis perinatal del plexo braquial tienen riesgo ms elevado de sufrir lesiones asociadas, tales como fracturas claviculares, de la cintura escapular y de la epfisis humeral, tortcolis, parlisis del nervio frnico y sndrome de Horner. Si se comprometen las fibras simpticas de T1, se puede observar sndrome de Horner nomolateral. Efecto sobre el desarrollo del nio La alteracin de la funcin del brazo y de la mano durante la lactancia debido a la parlisis del plexo braquial podra generar secuelas significativas en las habilidades motoras y otros aspectos del desarrollo a largo plazo. Brown et al.20 sugirieron que la escasa regeneracin nerviosa entre los nios con este trastorno sera la nica causa de la evolucin motora desfavorable. A travs de la medicin de los potenciales de accin muscular, estos investigadores comprobaron una alteracin de las capacidades motoras desproporcionada en relacin con los resultados de las pruebas neurofisiolgicas. Los autores consideraron que las dificultades motoras se deban a la incapacidad para reclutar las unidades musculares disponibles. Estos datos son semejantes a las observaciones realizadas por Strombeck et al.21, quienes encontraron alteracin de la prensin manual y de la funcin de ambas manos en los nios con lesiones del plexo a la altura de C5 y C6 e inervacin indemne de la mano. Brown et al.20 consideraron que se produca un desarrollo cortical subptimo para la mano y el brazo afectados debido a la parlisis prolongada durante un perodo crtico del desarrollo del lactante. Si esta teora se confirma, destaca la importancia de la intervencin temprana para lograr la movilidad del brazo y de la mano. Los nios con parlisis del plexo braquial tambin pueden mostrar alteraciones en otros dominios del desarrollo. El movimiento tpico del brazo y de la mano durante la lactancia no slo es importante para alcanzar los hitos motores sino tambin para el desarrollo global del

nio. Hay datos considerables que demuestran la importancia de la manipulacin de la mano y de la exploracin manual durante la primera infancia para el desarrollo posterior de la capacidad intelectual,22-25 la percepcin26 y la capacidad de adquirir informacin con las manos (percepcin hptica).27-29 La parlisis permanente del brazo tambin ocasiona contracturas, deformidades esquelticas, crecimiento inadecuado del brazo, trastornos de la conducta y problemas socioeconmicos.30,31

Evaluacin Examen clnico para el diagnstico

La parlisis del plexo braquial en el neonato se diagnostica en el momento del nacimiento o poco despus, y sobre la base de los datos de la anamnesis y del examen fsico. La anamnesis puede ser importante para determinar la existencia de factores de riesgo. El examen fsico puede revelar que el lactante presenta brazo aleteante, asimetras en el movimiento de la regin superior del brazo y ausencia de los reflejos bicipital y de Moro en el lado afectado. Se debe sospechar una lesin de la porcin inferior del plexo cuando tambin se detecta debilidad en el antebrazo y ausencia de prensin manual. Adems, en el examen fsico se debe investigar el compromiso respiratorio secundario a parlisis del nervio frnico y comprobar si el paciente manifiesta sndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis, anhidrosis y heterocroma). Tambin, es necesario investigar diagnsticos diferenciales de la alteracin unilateral de la funcin del brazo, tales como fracturas del hmero y de la clavcula. Las fracturas humerales se asocian con indemnidad del reflejo bicipital y escaso movimiento activo del brazo. Las fracturas claviculares se asocian con ausencia del reflejo de Moro, indemnidad del reflejo bicipital y deteccin de un chasquido, una irregularidad sea y en ocasiones un hematoma sobre la clavcula. La radiografa de trax puede ser til para investigar estas fracturas y en forma simultnea contribuye a descartar la parlisis diafragmtica. Ambas fracturas se asocian con el 10% de los casos de parlisis del plexo braquial. Examen clnico para la toma de decisiones teraputicas El examen clnico sigue siendo la clave principal para determinar la necesidad y urgencia de la derivacin. Se debe llevar a cabo una evaluacin completa del hombro, el codo, la mueca, el pulgar y los dems dedos. Se deben analizar la flexin y la extensin del codo, la mueca, el pulgar y los dems dedos. La evaluacin del hombro abarca la flexin anterior, la abduccin, la rotacin interna y la rotacin externa. En forma ideal, todos
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los lactantes con parlisis que perdura ms de 1 mes se deben derivar a un servicio especializado en este trastorno. Los lactantes con parlisis de la mano o sndrome de Horner deben evaluarse tan pronto como sea posible, con preferencia hacia el mes de vida. Los nios con funcin normal de la mano al nacer se deben controlar dentro de los primeros 3 meses. Para determinar el tipo y la gravedad de la lesin se debe controlar la evolucin clnica. Muchos casos de parlisis del plexo braquial se manifiestan con cuadros clnicos semejantes en el perodo posnatal inmediato, pero la extensin de la lesin y la necesidad de intervencin quirrgica slo se pueden determinar despus del control clnico meticuloso a lo largo del tiempo. Exmenes complementarios Los exmenes complementarios ms all del examen clnico no son esenciales para establecer la necesidad de ciruga. Sin embargo, algunos estudios pueden ser tiles para definir la extensin y la localizacin de la lesin, dado que pueden ayudar al cirujano a planificar el procedimiento quirrgico. A menudo, se determina la velocidad de conduccin nerviosa y se puede realizar una electromiografa. Estos estudios no se llevan a cabo en forma sistemtica en muchos centros porque sus resultados pueden ser poco confiables y difciles de interpretar en los lactantes muy pequeos y no predicen la cantidad de fibras motoras que se recuperaran a largo plazo.1 La mielografa por resonancia magntica (RM) o por tomografa computada (TC) puede ayudar al cirujano a identificar una avulsin de la raz y a planificar el procedimiento quirrgico. La RM es un procedimiento no invasivo que permite observar el plexo, los neuromas y las soluciones de continuidad en el interior del plexo. La mielografa por TC permite observar las raicillas nerviosas que emergen de la mdula espinal. El cirujano puede solicitar un estudio de diagnstico por imgenes para planificar la ciruga, pero sus resultados no influyen sobre la toma de decisiones en la sala de neonatologa.

Tabla 3.

Sistema de grados musculares del Hospital for Sick Children

Observacin Sin gravedad Sin contraccin Contraccin, sin movimiento Movimiento con amplitud 12 Movimiento con amplitud >12 Movimiento completo Contra gravedad Movimiento con amplitud 12 Movimiento con amplitud > 12 Movimiento completo Grado muscular 0 1 2 3 4 5 6 7

Reimpreso de Clark HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clin. 1995;11:536580, con autorizacin de Elsevier.

Tratamiento [1]
Conducta inicial El tratamiento de la parlisis del plexo braquial comienza en la sala de neonatologa. Un profesional con conocimiento de los ejercicios pasivos y activos para mejorar la amplitud del movimiento puede dar instrucciones a los familiares. Este tipo de ejercicios reduce el riesgo de aparicin de contracturas y atrofia muscular a largo plazo, y se puede convertir en parte integrante de la rutina familiar. El tratamiento inicial del brazo flccido que persiste luego de la primera semana de vida puede incluir la inmovilizacin parcial intermitente. Este tipo de inmovilizacin puede tan
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slo consistir en la fijacin de la ropa que cubre el brazo del nio al tronco con un alfiler para disminuir la fuerza de la gravedad que acta sobre el brazo y aumenta la traccin sobre el plexo braquial. Tambin se debe brindar informacin sobre la entidad a los familiares. Es importante comunicar todas las explicaciones con precisin y que los padres conozcan los posibles riesgos de secuelas a largo plazo. Aunque en la mayora de los casos se observa una recuperacin rpida, se debe ofrecer informacin sobre la lesin, su evolucin natural y su tratamiento. Durante las primeras evaluaciones los pediatras deben ser cautos y no se aconseja asegurar que se alcanzar la curacin completa. Es importante controlar de cerca a los lactantes afectados despus del alta para asegurar la derivacin oportuna en caso de necesidad. Se recomienda examinar a los pacientes cada 34 semanas. Adems se sugiere emplear una escala de movimiento para controlar la motilidad del brazo y de la mano. Con frecuencia se emplea la escala de movimiento del Hospital for Sick Children de Toronto (tabla 3).32 La persistencia de los sntomas ms all del primer mes de vida sugiere que la lesin podra requerir tratamiento y que los nios deben ser derivados a un servicio especializado. Ciruga Los lactantes con lesiones totales o inferiores del plexo braquial requieren ciruga, la que se suele realizar despus de los dos meses. Una cantidad limitada de nios

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con lesiones superiores del plexo requiere ciruga cuando se retrasa la recuperacin de la funcin del bceps. En estos nios, el momento de la ciruga an es tema de controversia y los diversos centros pueden utilizar distintos protocolos. A los 2 meses de vida se debe decidir si se realiza la ciruga o se mantiene la conducta expectante para observar la evolucin. Los procedimientos quirrgicos para estos lactantes consisten en la exploracin meticulosa del plexo braquial para determinar la localizacin y la extensin de la lesin, y la reconstruccin del plexo, que en ciertos casos requiere injerto nervioso. Se realizan transplantes autlogos de nervio sural de la regin inferior de la pierna o de nervios cutneos del brazo. No se han realizado ensayos controlados y aleatorizados para determinar los beneficios de la ciruga. McNeely y Drake33 realizaron una revisin sistemtica que respalda la intervencin quirrgica como mtodo vlido para el tratamiento de la parlisis del plexo braquial, sobre la base de datos de nivel III y V. Shenaq et al.34 realizaron otra revisin de los procedimientos quirrgicos utilizados en los lactantes con parlisis del plexo braquial. Tratamiento con toxina botulnica En la actualidad se evalan otros tratamientos para este trastorno, tales como las inyecciones de toxina botulnica.35 Se considera que los nios aprenden patrones motores atpicos antes de la intervencin quirrgica y estos patrones tienen como base la actividad de los msculos antagonistas, que no estn afectados por la lesin del plexo. A pesar de la ciruga y de la reinervacin de los msculos afectados, los patrones motores compensadores y atpicos pueden persistir. Cuando se inyecta toxina botulnica en los msculos antagonistas hiperactivos, el paciente ingresa en un perodo transitorio de entrenamiento motor y fortalecimiento de los grupos musculares afectados.

Referencias bibliogrficas
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Conclusin
La parlisis del plexo braquial que afecta a los lactantes no es una entidad frecuente pero es til reconocerla y tratarla en forma adecuada. En los lactantes que nacen con asimetra en la funcin del brazo y de la mano, se realiza el examen clnico para determinar el diagnstico y la clasificacin de la enfermedad. Esta informacin es importante para asesorar a los padres, predecir el pronstico y determinar el plan teraputico. AGRADECIMIENTOS. Deseo agradecer a la doctora Heidi Feldman y al doctor Rod Hentz por sus comentarios y sus consejos durante la preparacin de este artculo.

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lesin del plexo braquial

Cuestionario de autoevaluacin
1. La parlisis del plexo braquial del neonato se puede clasificar de acuerdo con la localizacin de la lesin nerviosa. Cada tipo de lesin nerviosa revela un patrn especfico de compromiso de la funcin motora y sensitiva del miembro superior y alteraciones neurolgicas asociadas. Cul de las siguientes regiones es la ms probablemente afectada cuando se manifiesta el sndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos y heterocroma) que afecta las fibras nerviosas simpticas en una lesin del plexo braquial? A. Raz nerviosa cervical 5. B. Raz nerviosa cervical 6. C. Raz nerviosa cervical 7. D. Raz nerviosa cervical 8. E. Raz nerviosa torcica 1. 2. Los factores de riesgo para el desarrollo de parlisis del plexo braquial pueden ser maternos, fetales o relacionados con el parto. Cul de los siguientes es el factor de riesgo ms frecuente para la aparicin de esta entidad? A. Parto asistido con frceps. B. Macrosoma fetal. C. Diabetes mellitus materna. D. Distocia de hombro. E. Anomala uterina. 3. Un recin nacido a trmino presenta una postura en propina de mesero compatible con la parlisis de Erb luego de un parto difcil por va vaginal. Usted analiza con sus alumnos de la escuela de medicina la epidemiologa y la evolucin de la parlisis del plexo braquial del neonato. Cul de las siguientes es la afirmacin ms precisa sobre la parlisis del plexo braquial? A. El compromiso inicial del brazo y de la mano en la parlisis del plexo braquial puede afectar el desarrollo cortical subsiguiente, aun despus de una recuperacin completa de la reinervacin. B. La lesin inferior del plexo braquial es mucho ms frecuente que la parlisis superior o total. C. En menos del 10% de los casos se observan secuelas neurolgicas. D. En general, la recuperacin neurolgica espontnea tras la parlisis del plexo braquial se completa dentro de los primeros tres meses de vida. E. La incidencia de parlisis del plexo braquial disminuy a lo largo de las ltimas 3 dcadas gracias a los avances en la atencin perinatal. 4. Se puede analizar la recuperacin neurolgica luego de la parlisis perinatal del plexo braquial a travs del examen de la funcin muscular del miembro superior dentro de los primeros 3 meses de vida. De acuerdo con la descripcin de Waters, es el signo ms favorable en relacin con la recuperacin neurolgica completa es la normalizacin de una de las siguientes: A. Funcin del bceps. B. Movimientos de los dedos. C. Supinacin del antebrazo. D. Prensin manual. E. Abduccin del hombro. 5. La necesidad de llevar a cabo la reconstruccin quirrgica del plexo braquial depende de la extensin de la lesin nerviosa y de la recuperacin de la funcin neurolgica cierto tiempo despus del parto. Cul de las siguientes es la variable ms importante para determinar la necesidad de ciruga en los pacientes con parlisis del plexo braquial? A. Examen fsico. B. Mielografa por tomografa computada. C. Electromiografa. D. Resonancia magntica. E. Velocidad de conduccin nerviosa.

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