Universidad Andrs Bello Facultad de Odontologa Ctedra de Periodoncia

Defectos seos: Diagnstico Radiogrfico

Autor: Melissa Lpez

Introduccin
La enfermedad periodontal es una enfermedad de los tejidos de soporte de los dientes, que afecta al ligamento periodontal, cemento radicular, hueso alveolar y tejidos gingivales. Se trata de una enfermedad de progresin cclica caracterizada por inflamacin de la enca causada por la colonizacin bacteriana de superficies dentarias adyacentes que extendida a tejidos periodontales mas profundos, resulta en la destruccin de la insercin del tejido conectivo al cemento, formacin de sacos, destruccin del hueso alveolar, movilidad de los dientes y exfoliacin de los mismos. Los microorganismos presentes en la placa tienen un papel primordial en el inicio de la enfermedad periodontal, siendo la enfermedad consecuencia puntual de la interaccin de la placa bacteriana con la respuesta inflamatoria e inmunolgica del husped. La reaccin inflamatoria es visible microscpica y clnicamente en el periodonto afectado y representa la respuesta del husped a la microflora de la placa y sus productos. En algunos casos las reacciones de defensa del husped pueden ser perjudiciales para el mismo, puesto que la inflamacin puede daar a las clulas circundantes y al tejido conectivo. Ms an, las reacciones inflamatorias e inmunitarias que se extienden profundamente en el tejido conectivo ms all del fondo de un saco periodontal pueden afectar al hueso alveolar en aquel proceso destructivo. As, los procesos defensivos pueden, paradjicamente, ser responsables de gran parte de la lesin tisular observada en la gingivitis y periodontitis.

En general, se reconoce que clnicamente existen tres formas de evaluar el dao de los tejidos periodontales: Deteccin visual de signos clnicos de destruccin de tejidos. Medicin del nivel de insercin clnico con un sonda periodontal. Deteccin radiogrfica de prdida sea El objetivo del siguiente trabajo es entregar mayor informacin acerca de los defectos seos, sus definiciones, clasificaciones, sus morfologas y su deteccin radiogrfica para la obtencin de un correcto diagnostico y algunas pautas para tratamiento.

Patrones de Destruccin sea en la Enfermedad Periodontal.

Defectos seos: La perdida de soporte seo alveolar es uno de los signos caractersticos de destruccin de la enfermedad periodontal considerada generalmente para representar las secuelas anatmicas de la extensin apical de la periodontitis. La extensin y la severidad de la perdida de hueso alveolar esta usualmente determinada por una combinacin de signos clnicos y radiolgicos, cuya importancia radica en el diagnostico clnico, planificacin de tratamiento y estimacin de un pronostico. Sin importar el nmero y naturaleza de los factores contribuyentes involucrados, la formacin de una lesin sea es actualmente considerada como el resultado de un crecimiento en sentido apical de la placa subgingival, con la consecuente reabsorcin de hueso con un radio de aproximadamente 2 milmetros desde la superficie de la raz. La morfologa esta determinada por una variedad de factores entre los cuales se incluyen: Localizacin de los microorganismos causales en la superficie radicular. Raz y la anatoma del tronco radicular. Posicin de la raz con respecto al proceso alveolar y la amplia relacin con las lesiones periodontales adyacentes (cercana con otras superficies radiculares afectadas). Grosor del hueso alveolar, siendo este el de mayor importancia, determinando si la perdida osea es horizontal o vertical. Cada defecto seo afecta individualmente a un diente especifico en la dentadura de un cierto paciente, por lo tanto presenta una anatoma nica. Las clasificaciones se basan generalmente en criterios morfolgicos especficos y tiene como meta guiar a los clnicos en su diagnostico, tratamiento y pronostico.

Tipos de defectos seos Periodontales: Una manera de clasificar los defectos seos es diferenciar entre defectos supraseos, infraseos, e interradiculares o defectos de furca, segn lo propuesto por Goldman y Cohen.

Defectos seos Defectos Supraseos Defectos Infraseos Defectos Intraseos Una Pared Dos Paredes Tres Paredes Combinados Crteres Defectos Interradiculares Horizontales Clase I Clase II Clase III Verticales Subclase A Subclase B Subclase C

Fig. 4 Esquema de clasificacin de los defectos seos periodontales. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.

Defectos supraseos: Son aquellos defectos en donde la base del saco se localiza coronalmente a la cresta alveolar subyacente. Se caracterizan por una perdida de hueso horizontal tomando como referencia una lnea trazada desde el limite amelocementario de un diente al LAC de un diente adyacente. La altura del hueso se reduce, pero su margen permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria.

1.-

Defectos infraseos: Aquellos defectos en que la base del saco tiene una localizacin apical a la cresta alveolar residual adyacente. Se caracterizan por una prdida vertical (angular) de hueso, existiendo mayor perdida en un diente que en el diente adyacente a l. El nivel del hueso no es paralelo a la lnea trazada entre los LAC de dos dientes contiguos. Se puede reconocer dos tipos de defectos infraseos, los llamados defectos intraseos y crteres. Los defectos intraseos son aquellos defectos cuyo componente infraseo afecta en forma primaria un nico diente; en cambio, en los crteres el defecto afecta dos superficies radiculares adyacentes en un grado similar.

2.-

a. Defectos intraseos: Pueden ser clasificados de acuerdo a su morfologa en trminos del nmero de paredes seas residuales, ancho del defecto y segn la extensin topogrfica alrededor de la raz. Desde el punto de vista del numero de paredes seas residuales encontramos defectos de tres, dos o una pared. Frecuentemente los defectos intraseos presentan una anatoma compleja que consiste de un componente de tres paredes en la porcin mas apical del defecto y un componente que puede ser de dos o una pared en la porcin mas superficial, por lo cual se habla de una combinacin de defectos.

Fig.5 A. Defecto seo de una pared. B. Defecto seo de dos paredes. C. Defecto seo de tres paredes.

Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.

b. Crteres: La morfologa especial del crter es de especial inters. Es definido como un defecto con forma de copa (o taza) en el hueso alveolar interdental con perdida de hueso casi igual en las races de dos dientes adyacentes y de una posicin mas coronal de la cresta vestibular y lingual/palatina; las paredes vestibulares, linguales o palatinas pueden no presentar la misma altura. Este defecto puede ser considerado como el resultado de la extensin apical de la periodontitis a lo largo de dos races adyacentes en un rea interproximal (mesio-distal) relativamente estrecha.

Fig.6 Defecto seo periodontal tipo crter. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.

Se han sugerido las siguientes razones para explicar la elevada frecuencia de crteres interdentales: La zona interdental acumula placa y es difcil de limpiar. La forma vestbulo lingual plana o incluso cncava normal del tabique interdental en los molares inferiores puede favorecer la produccin de crteres. Los patrones vasculares desde la enca hacia el centro de la cresta pueden proveer una va para la inflamacin.

3. Defectos Interradiculares o defectos de furca: Las condiciones en que se produce reabsorcin patolgica del hueso en la furca de un diente multirradiculado tambin se incluyen en esta clasificacin pudiendo distinguir tres tipos de defectos de furca (segn la clasificacin americana): a. Clase I: indica mnima, pero notable prdida de hueso en la furca. b. Clase II: indica un grado variable de reabsorcin, pero no afecta por completo el hueso en la furca. c. Clase III: el hueso en la furca se encuentra completamente reabsorbido. En la literatura europea estas lesiones son comnmente llamadas compromiso de furca y su clasificacin se formula de una manera algo distinta, aunque en esencia la definicin es casi idntica. As, segn Hamp et al se obtiene la siguiente clasificacin: a. Grado I: Se caracteriza por una perdida horizontal de soporte periodontal que no excede un tercio del ancho del diente. b. Grado II: El compromiso de furca sobrepasa un tercio del ancho del diente, pero no abarca todo el ancho del rea de la furca. c. Grado III: El compromiso de furca implica un destruccin completa del soporte periodontal en el rea de la furca. La clasificacin de Hamp et al. ha sido simplificada dando valores numricos crticos para el componente horizontal de la perdida de soporte: menos

de 3 mm en clase I, 3mm o ms pero sin perdida completa en clase II y clase III permaneci sin cambios.

Fig. 7 Clasificacin horizontal del compromiso de furca. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.

Recientemente ha sido introducido un componente vertical para el diagnostico del compromiso de furca, en el que para cada clase de la clasificacin horizontal le fue agregada una subclase basada en la reabsorcin vertical del hueso en el rea de la furca. En la subclase A el compromiso furca existe una perdida vertical de hueso de 3 mm o menos, subclase B de 4 a 6 mm y subclase C que presenta una perdida de 7 o mas milmetros. La furcacion denudada se ve a simple vista o esta cubierta por la bolsa. El compromiso de furca es determinada por mtodos clnicos, en el cual se realiza un sondaje horizontal con una sonda especialmente diseada. Los mtodos radiogrficos entregan informacin valiosa que complementa el examen clnico, pero no puede reemplazarlo.

Clasificacin vertical del compromiso de furca

Deteccin Radiogrfica de los Defectos seos

Las radiografas panormicas y periapicales son las ms utilizadas en la prctica odontolgica, pero stas no permiten una evaluacin completa de1as estructuras seas. Por ello, la tomografa complementa el estudio del hueso alveolar, facilitando su visualizacin desde un eje transversal, razn por la cual el estudio tomogrfico es indispensables para un correcto y ms exacto diagnostico.

1. Tcnicas Convencionales a. Radiografa Retroalveolar ((Tcnica Periapical o Bisectriz): Esta tcnica nos entrega informacin respecto a la forma radicular y nivel seo aproximado. Su poca estandarizacin en cuanto a angulacin vertical y el grado de sta, hace que la proyeccin del nivel seo respecto a la longitud radicular no sea exacta, permitiendo solo una estimacin de los niveles de reabsorcin sea, ya sea de tipo horizontal o vertical, no identificando si estos niveles de reabsorcin corresponden a las tablas vestibular o palatina, o ambas; sin distincin de cul de ellas es la afectada.

b. Radiografa Retroalveolar (Tcnica Paralelismo): Esta tcnica al lograr un paralelismo del diente y la pelcula, nos permite establecer de manera ms confiable los niveles de reabsorcin real, pero al igual que la tcnica de la bisectriz solo nos entrega informacin de los niveles y de la afeccin de las tablas vestibular y palatina. Por ser una tcnica que permite estandarizacin es posible repetir radiografas con la misma angulacin para hacer

seguimiento periodontal.

comparativo

de

un

paciente

en

tratamiento

c. Tcnica Bite-Wing: Al igual que las dos tcnicas anteriores sta nos permite evaluar solo los niveles de reabsorcin sea, pero de forma ms exacta, ya que la angulacin vertical es de 6 a 8. Se puede tomar con la pelcula en posicin horizontal o vertical, prefirindose la pelcula de forma vertical cuando se evalan niveles de reabsorcin avanzados.

d. Panormica de Maxilares: Esta tcnica extraoral nos proporciona una visin panormica de las formas y longitudes radiculares y los niveles seos de ambas arcadas, pero sin detalle de estos, por lo que se debe complementar con radiografas bite wing y/o paralelismo en los grupos o dientes que el clnico estime conveniente. 10

2. Tomografa Computarizada de Alta Resolucin (Cone Beam): Esta tcnica digital computarizada extraoral se indica para casos complejos de reabsorcin sea en dientes uni o multirradiculares, en donde de requiere informacin detallada y tridimensional de los niveles seos de cada pared y el grado exacto de compromiso de furca. 3. Tomografa Convencional: Su indicacin sera similar a la de la tomografa computarizada, en caso que no se cuente con ella, pero el grado de nitidez de la imagen es muy escaso para considerarla como un aporte en casos complejos.

Diagnostico. Los defectos seos periodontales son una secuela frecuente de periodontitis. Diagnosticar su presencia y establecer su morfologa antes de los procedimientos quirrgicos requiere de una examinacin clnica cuidadosa de los niveles de soporte periodontal, apoyada con imgenes radiogrficas diagnosticas obtenidas con tcnicas consideradas convenientes al caso clnico. Las radiografas proporcionan informacin adicional respecto de la morfologa, longitud radicular y de la reabsorcin de hueso alveolar. La interpretacin de la imagen radiogrfica convencional del tabique seo interdental es complicada, ya que este tipo de radiografa entrega una imagen bidimensional de una anatoma que en realidad es tridimensional que consiste en estructuras sobreproyectadas incluyendo hueso alveolar, tejidos duros del diente y tejido conjuntivo. Se debe considerar que radiografa requiere de una cierta cantidad mnima de perdida de tejido seo para ser evidenciada, por lo que lesiones incipientes pueden no ser reveladas en la radiografa. Nuevamente se hace hincapi en un acucioso examen clnico del los tejidos de soporte, considerando a la radiografa convencional como una herramienta til pero complementaria, en la elaboracin de un diagnostico de gran exactitud.

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