Estudio comparativo de la respuesta a la estimulacin del punto E 40 (Fenglong) en el vaciamiento gstrico

Protocolo de Investigacin
07/04/2011 UAM Iztapalapa. Especialidad en Acupuntura y Fitoterapia Martn Josu Ramos Alvarado

Estudio comparativo de la respuesta a la estimulacin del punto E 40 (Fenglong) en el vaciamiento gstrico

M.C. Martn Josu Ramos Alvarado; Estudiante de especialidad en Acupuntura y Fitoterapia UAM Iztapalapa.
INDICE I. II. III. Introduccin Planteamiento del problema Objetivos a. Generales b. Especficos c. Hiptesis IV. Material y mtodo a. Fsico b. Humano c. Financiero d. Variables e. Mtodo f. Seleccin V. VI. VII. VIII. IX. Manejo de resultados a. Definicin operacional de variables Cronograma de actividades Aspectos ticos Apndices Referencias 12 9 10 11 8 5 4 5 2

I.

INTRODUCCIN

El estmago funcionalmente se divide en dos zonas bien definidas: la proximal (fondo y cuerpo proximal) que acta como reservorio y la distal (cuerpo distal y antro) en donde se realiza la trituracin y la mezcla de los slidos para convertirlos en el quimo gstrico.1 El vaciamiento gstrico es resultado de las interacciones entre las fuerzas que facilitan el movimiento del alimento a travs del estmago, como el tono del fundus, la peristalsis del antro y la coordinacin gastroduodenal, y los mecanismos que se oponen a la salida, como los patrones de motilidad pilrica y del intestino delgado. Se ha observado una desorganizacin de las contracciones del antro en la gastroparesia tanto idioptica como diabtica.2 Debido a que las contracciones antrales producen la fragmentacin necesaria de los slidos para pasar el ploro, la hipomotilidad antral postprandial es potencialmente un componente clave en el retraso del vaciamiento gstrico. Otras anormalidades de la motilidad que pueden contribuir a la gastroparesia incluyen el aumento de la resistencia pilrica y duodenal causado por contracciones no coordinadas o por espasmo, seudo obstruccin intestinal y reduccin del tono del fundus gstrico.
3,4

Las funciones de la motilidad del estmago requieren la interaccin de los procesos inhibidores y estimulantes neuronales, humorales y mecnicos controlados por el nervio vago y el plexo mientrico. Un mecanismo inhibitorio que aparentemente juega un papel en el retardo del vaciamiento gstrico es la estimulacin del receptor de dopamina. Se ha demostrado que la estimulacin del receptor de dopamina aumenta la relajacin del fundus gstrico, disminuye el tono gstrico, induce ausencia de peristalsis y prdida de la contraccin entre la actividad contrctil gstrica y duodenal. La dopamina estimula tambin los receptores del bulbo que inducen nusea y vmito.2, 3

La motilidad gstrica tiene tres funciones: 1) actuar como depsito de alimentos injeridos en cada comida, 2) fragmentar el alimento en partculas pequeas y mezclarla con las secreciones gstricas y 3) vaciar el contenido gstrico al duodeno a una velocidad apropiada.1

Electrofisiologa del estmago

En el cuerpo distal y antro hay dos tipos de actividad elctrica que son: 1. La onda lenta que es la despolarizacin parcial de la clula muscular la cual ocurre a intervalos regulares (c/ 20 seg.)1. Es un fenmeno puramente elctrico y no produce contraccin. 2. La onda rpida la cual se acompaa de actividad muscular (dura 2-3 seg. y se acompaa de una onda lenta). Funciona como marcapaso y se origina en un punto de la parte media de la curvatura mayor propagndose circunferencial y longitudinalmente hacia el ploro. Cuando la onda lenta se acompaa de onda rpida aparece una banda de contraccin circunferencial en la parte baja del cuerpo gstrico que se propaga hacia el ploro es la llamada onda peristltica.1 Las acciones neuronales y hormonales intervienen en forma compleja y coordinada para regular el vaciamiento gstrico. En la prctica, el volumen, contenido en lpidos, densidad calrica de una comida son los principales reguladores.2 Las secreciones gstricas y la saliva contribuyen al volumen del contenido gstrico. El volumen HCL es en s importante con los otros reguladores. La postura es mejor cuando el sujeto est sentado o acostado sobre su lado derecho. En presencia de reseccin gstrica o de gastro-entero-anastomosis el vaciamiento gstrico es mayor en la posicin erecta.1, 2 Las alteraciones del vaciamiento gstrico juegan un papel muy importante en diversas enfermedades. Las causas ms comunes incluyen la dispepsia funcional y la diabetes mellitus, pero en muchos casos se desconoce la causa desencadenante. La funcin motora gastroduodenal se puede evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil mediante manometra gastrointestinal o electrogastrografa, o cuantificando su resultado, es decir, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos, marcadores radio opacos o ultrasonografa.
4

Una alteracin significativa en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clnica sugestiva, el diagnstico de gastroparesia.4, 5 La electrogastrografa consiste en la medicin de los cambios elctricos que se producen en la musculatura del estmago. Los electrodos de registro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrograma cutneo), en el interior de la cavidad gstrica (electrogastrograma mucoso), o en la cara externa de la pared gstrica (electrogastrograma seroso).5, 6 Las seales elctricas se graban en reposo y luego de una comida. En individuos normales, existe un ritmo elctrico regular similar al cardaco y el poder (voltaje) de la corriente elctrica se incrementa luego de una comida. En muchos pacientes con gastroparesia, el ritmo es irregular o no se incrementa el voltaje despus de una comida. A pesar que el electrogastrograma no mide el vaciado gstrico (un punto indicador de la enfermedad), es una atractiva primera prueba para la sospecha de gastroparesia porque es fcil de realizar.7 Los esfuerzos por obtener registros desde la superficie cutnea datan de varios dcadas, sin embargo, con el advenimiento de las computadoras modernas y la interaccin entre ingenieros y fisilogos, en los ltimos aos se han establecido bases slidas para el estudio de la actividad elctrica del estmago mediante registros desde la superficie cutnea.8 Al colocar un electrodo en la serosa, se obtiene informacin de la actividad elctrica en un punto del estmago, en cambio, desde la superficie de la piel se obtienen seales provenientes de una zona ms extensa, generalmente de todo el antro. Debido a su caracterstica de desplazamiento, se obtiene una seal de tipo sinusoidal, la que puede ser procesada a travs de un programa computacional denominado "fast

fourier

transform"9,

especialmente

adaptado

para

electrogastrografa. Diferentes estudios han demostrado una excelente correlacin entre la frecuencia del movimiento medida con electrodos colocados en la capa

serosa del estmago y los resultados del anlisis computacional de la onda sinusoidal registrada en la superficie.8 La electrogastrografa de superficie ha entrado en los ltimos aos al campo de la aplicacin clnica especialmente en el rea peditrica. Se han efectuado estudios en numerosas patologas, como la diabetes mellitus, gastroparesia de diferentes etiologas, dispepsia funcional de tipo motor, enfermedad de Parkinson, hipermesis gravdica, etc.8, 9 Por otra parte los trminos de medicina alternativa y complementaria, se refieren a prcticas con fines de teraputicas que difieren de la medicina convencional y que pueden emplearse en forma aislada o concomitante con esta ltima. Algunos tipos de medicina alternativa complementaria como la medicina tradicional china, se basan en ideas, creencias y prcticas ancestrales, sin fundamento en los mecanismos fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos demostrados con el mtodo cientfico.10 Sin embargo, recientemente este tipo de prcticas mdicas ha sido objeto de estudios bien diseados y anlisis sistemticos, en los que se ha demostrado su potencial utilidad en malestares gastrointestinales y procedimientos diagnsticos del aparato digestivo; tal es el caso de la acupuntura que en limitados estudios comparativos controlados han mostrado tendencias a una respuesta de alivio de los sntomas a favor de sta, pero sin alcanzar significancia estadstica.11 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Considerando que existe del uso del punto acupuntural E 40 (Fenglong) en el tratamiento de gastroparesias, emesis y enfermedad de reflujo gastro esofgico, el presente estudio tiene como finalidad contribuir al conocimiento del efecto de dicho punto acupuntural sobre el vaciamiento gstrico en personas sanas. Una vez conocido el efecto real sobre el vaciamiento gstrico, se podr establecer una funcionalidad basada en el mtodo cientfico sobre las patologas gstricas mas frecuentes en nuestro medio del punto E 40.

III.

OBJETIVOS a. Generales

Demostrar el efecto del punto acupuntural E 40 (Fenglong) sobre el vaciamiento gstrico en pacientes sanos. b. Especficos Medir variables electrofisiolgicas en pacientes sanos sin aplicacin de acupuntura Medir variables electrofisiolgicas en pacientes sanos con aplicacin de acupuntura c. HIPOTESIS La estimulacin del punto de acupuntura E 40 (Fenglong) tiene efectos sobre el vaciamiento gstrico, por lo que se infiere que si ocurre lo anterior, podr ser de utilidad en enfermedad acido pptica, reflujo gastro esofgico y gastroparesias. IIII. MATERIAL Y MTODOS

Se realizara un estudio comparativo transversal y prospectivo en sujetos sanos de la comunidad estudiantil de la UAM Iztapalapa.

Material:
a. Fsico: Clnica de Acupuntura y Fitoterapia UAM Iztapalapa Mesa de exploracin Mesa Sillas Estetoscopio Hoja de consentimiento informado

Agujas de acupuntura de 1.5 pulgadas Electrogastrografo (BIOPACK) Computadora Lpiz Bolgrafo Hojas de papel bond blancas

b. Humano: Dos mdicos

c. Financieros: Ninguno

d. Variables:
Vaciamiento gstrico en pacientes sanos sin acupuntura. Cuantitativa continua de

intervalo, dependiente
Vaciamiento gstrico en pacientes sanos con acupuntura. Cualitativa continua de

intervalo, dependiente
Punto E40 (Fenglong). Independiente. e. Mtodo Se medirn variables electrofisiolgicas mediante un electrogastrograma (EGG) en dos grupos de sujetos sanos pertenecientes a la comunidad estudiantil de la UAM Iztapalapa. El tamao de la muestra para la realizacin de un estudio piloto ser de 60 individuos cuyos criterios sern los siguientes:

f. Seleccin:

Inclusin: Mujeres y varones aparentemente sanos, con edad entre 20 y 35 aos,

120 minutos de ayuno como mnimo previo al estudio, 60 minutos disponibles para el estudio.

Exclusin: Fuera del rango de edad, diagnostico previo de enfermedad gstrica,

crnico degenerativa, psiquitrica y/o embarazo; ayuno de menos de 120 minutos y de ms de 240, no contar con 60 minutos disponibles para el estudio.

Eliminacin: Sujetos que durante el estudio presenten disfuncin del tracto

digestivo como nausea, vmito, diarrea, dispepsia, estreimiento, pirosis y reflujo. Adems de personas farmacodependientes, fumadoras, alcohlicas, o que estn bajo tratamiento mdico farmacolgico. La muestra poblacional se dividir en dos grupos: uno control y otro experimental. A los 30 individuos del primero se les colocara acupuntura placebo con aguja retrctil en el punto E 40 y se les realizara electrogastrograma durante 25 minutos con el paciente en reposo, sin contaminacin de ruido y se anotara el registro. Al segundo grupo de 30 individuos se les aplicara aguja de acupuntura de 1,5 pulgadas en el punto E 40 (Fenglong) a una profundidad de 0,5 cm. Y estimulacin de la misma una vez obtenida la sensacin acupuntural, durante 10 segundos, la aguja permanecer colocada durante un minuto; posterior a este tiempo, se proceder a la toma de electrogastrograma durante 25 minutos. V. Manejo de resultados

Los resultados obtenidos sern expresados en unidades de frecuencia (hertz: hz.) una vez hayan sido traducidos en un software cargado previamente en una computadora para tal fin. Para tener un valor de significancia estadstica, los resultados sern sometidos a la t de student.

Se graficaran los promedios de las frecuencias obtenidas del grupo control y del grupo experimental; las grficas sern de barras, con la finalidad de comparar las variaciones entre ambos grupos. a. Definicin operacional de variables El anlisis de las variables ser descriptivo e inferencial debido a la traduccin de los estmulos elctricos del estmago en estmulos de frecuencia. La comparacin se llevara a cabo tomando en cuenta las diferencias entre cada una de las medias obtenidas (edad y frecuencia de motilidad gstrica), identificando variaciones significativas de cada variable. VI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Octubre de 2011

do.

lu.

ma.

mi.

ju.

vi.

s. 1

3 Iniciara convocat oria para voluntari os

7 Cierre de convocato ria para voluntari os

10 Contacto con los voluntari os para confirmar asistencia .

11 Toma de electrogastrog rama grupo control

12 Toma de electrogastrog rama grupo experimental

13 Recopilac in de resultado s (clculos estadstic os)

14 Comparac in y orden de los resultado s

15

10

16

17 Presentac in de resultado s.

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

VII.

ASPECTOS TICOS

La aplicacin de acupuntura se llevara a cabo por personal en formacin y calificado para dicho efecto, tal como lo dicta la Norma Oficial Mexicana 172-SSA11998. El presente deber ser evaluado por las autoridades del comit de tica cientfica de la UAM Iztapalapa, que es la unidad acadmica en donde se llevara a cabo la investigacin. Cada uno de los pacientes que participaran en la investigacin deber firmar un consentimiento informado en el cual estar plasmada la informacin necesaria del procedimiento mdico al que estar sometido, as como de sus posibles riesgos y complicaciones.

11

VIII.

APENDICE
Consentimiento informado

La acupuntura es una especialidad teraputica de la medicina actual que consiste en la insercin de agujas slidas desechables en puntos especficos de la superficie del cuerpo para mantener y recuperar el estado de salud, que permite controlar y/o tratar un gran nmero de enfermedades Se me ha informado que la acupuntura es un mtodo muy seguro de tratamiento, pero puede tener algunos efectos secundarios como: la produccin de pequeos moretones o hinchazn localizada de la piel puncionada; adems algunas personas podran presentar mareos, desmayos y hasta nuseas especialmente en pacientes muy nerviosos. Algunas veces puede verse un sangrado mnimo, tipo gotita en el lugar de puncin especialmente al retirar las agujas y hasta empeoramiento de los sntomas que existan antes del procedimiento, otros riesgos muy poco comunes son dao en nervios, puncin de un rgano, incluyendo pulmn (neumotrax), infeccin por la puncin, aunque las agujas son estriles y desechables y se manipulan siempre con tcnicas de esterilidad. Estoy al tanto que los mdicos no pueden anticipar todas las complicaciones y riesgos posibles pero si estn en capacidad para tratarlas adecuadamente. Entiendo que los resultados de los tratamientos no pueden ser garantizados en todos los pacientes. La electrogastrografa consiste en la medicin de los cambios elctricos que se producen en la musculatura del estmago. Los electrodos de registro se colocarn sobre la superficie abdominal y solo servirn como transmisores de seales elctricas del cuerpo. Se me ha informado que la aplicacin de acupuntura en mi ser para la realizacin de un protocolo de investigacin cientfica y por lo tanto los resultados de los datos obtenidos podrn ser utilizados para efectos del mismo.

Firma: ____________________________

Fecha: _____________

Nombre: _________________________________________.

________________________ Testigo

________________________ Testigo

12

IX.

Referencias. 1. Jain, N.K., Boivin, M, et al; Gastroenterology 1997; 96: 377. 2. Schuster, M; Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease; Baltimore, Williams & Wilkins; 1993; 563-574. 3. Guyton, Arthur C, M.D.,Hall, Jhon E., Ph.D.; Tratado de Fisiologa Medica: Transporte y mezcla de los alimentos en el aparato digestivo; Interamericana McGraw-Hill; 1996: 877-888. 4. Alvarez P; Gastroenterologa y Hepatologa: Alteraciones del vaciamiento gstrico; Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva; 1996; 446-456. 5. Claudia Defilippi G, Ana Mara Madrid S, Carlos Defilippi C.

Electrogastrografa de superficie: una nueva tcnica para el estudio de la motilidad gstrica en nuestro medio. Rev Md Chile 2002; 130: 1209-1216. 6. Alvarez W. The electrogastrogram and what it shows. JAMA 1992; 78: 11161119. 7. Chen J, McCallum R. Electrogastrography. Principles and Applications. New York Raven Press 1994; 23-26. 8. Koch K, Tran T, Stern R, Bingaman S, Sperry N. Gastric myoelectrical activity in premature and term infants. Gastrointest Mot 1993; 5: 41-7. 9. Heikenen J, Werlin S, Brown C. Electrogastrography in Gastrostomy-TubeFed Children. Dig Dis Sci 1999; 44: 1293-7.

13

10. Chan J, Carr I, Mayberry JF. The role of acupuncture in the treatment of irritable bowel syndrome: a pilot study. Hepatogastroenterology 1997; 44:1328-30. 11. Fireman Z, Segal a, Kopleman Y, Sternberg A, Carasso R. Acupuncture treatment for irritable bowel syndrome. A double blind controlled study. Digestion 2001; 64: 100-103.

14