Operatoria Dental

Tema: Diseo de Cavidades C.D. Carlos Enrique Cuevas Surez

En el pasado, muchos de los tratamientos restauradores se deban a la presencia de caries en un diente, y el trmino de cavidad era utilizado para describir una lesin cariosa en un diente que ha progresado hasta tal punto que parte de la estructura del rgano dentario se haba ya perdido, as que el diente, en ste estado se haba cavitado y por lo tanto el trmino se refera como cavidad. Igualmente, cuando el diente afectado se reparaba, la preparacin que se realizaba en el diente era referida como preparacin cavitaria. Hoy en da, muchas de las indicaciones para el tratamiento de dientes no se deben a caries y por lo tanto, el trmino de preparacin cavitaria no es utilizado, sino que la mejor forma de hacer referencia es utilizando el trmino de preparacin dentaria (1). La preparacin dentaria se define como la alteracin mecnica de un diente con defectos estructurales producidos por anomalas, fracturas o enfermedades, con la finalidad de prepararlo para recibir un material de restauracin que restablecer el estado de salud del diente, lo que incluye correcciones estticas en caso de ser necesario, as como el restablecimiento de la forma y funcin normales. Indicaciones para la colocacin de restauraciones. Los dientes necesitan de tratamiento restaurador debido a varias razones: La principal indicacin es la destruccin de tejido dentario por accin de caries. En segundo lugar, se encuentra la reparacin o remplazo de restauraciones que presentan defectos, tales como contactos interproximales inadecuados o mala esttica. Tambin son indicadas para el restablecimiento de la forma y funcin de dientes fracturados. De igual forma, un diente necesita ser restaurado para restaurar la forma y funcin que se encuentran ausentes debido a malformaciones congnitas.

As mismo, el deseo por restauraciones estticas, por parte de un paciente, representa una razn muy importante para la colocacin y remplazo de restauraciones. Algunas prtesis fijas y removibles, requieren de la colocacin de restauraciones en los dientes adyacentes para que stas funcionen de manera adecuada. Por ltimo, un diente precisa de una restauracin con fines preventivos.

Objetivos de la preparacin dentaria. En trminos generales, los objetivos de realizar una preparacin dentaria son: Remover todos los defectos dentarios y proveer proteccin necesaria a la pulpa. Extender la restauracin de manera que sea lo ms conservadora posible. Establecer el diseo que permita que tanto el diente como la restauracin no se desaloje o fracture ante las fuerzas masticatorias. Permitir la colocacin funcional y esttica del material restaurador. Por muchos aos, las preparaciones dentarias fueron realizadas de acuerdo a los

principios establecidos por el Dr. Black; de tal forma que todas las preparaciones que se realizaban en el pasado resultaban tener ciertas caractersticas especficas, como un piso plano y de profundidad uniforme, paredes de una forma particular y bordes cavosuperficiales especficos. Algunas restauraciones, como las amalgamas y las incrustaciones vaciadas, an requieren de principios de preparacin establecidos desde hace ya mucho tiempo. Sin embargo, con el advenimiento y evolucin de las restauraciones adhesivas, como las resinas compuestas, muchos de los principios de preparacin dentaria cambiaron, y no son tan estrictos como lo eran antes. Generalmente, la restauracin de dientes con ste tipo de materiales requieren nicamente de la eliminacin del defecto as como de la eliminacin de tejido dental que no posea un soporte necesario, sin la necesidad de dejar pisos regulares, o una inclinacin determinada de las paredes. Factores que afectan la preparacin dentaria. Diagnstico: Antes de realizar cualquier procedimiento restaurativo, debe realizarse

un diagnstico completo y exhaustivo. Algunos autores refuerzan el hecho de que debe existir una razn para colocar una restauracin en un diente. Las razones, como ya se mencion antes, incluyen caries, fracturas, necesidades estticas, o la necesidad de mejorar la forma y funcin.

La determinacin del estado pulpar y periodontal va a influenciar en la eleccin del tratamiento del diente, en especial, en trminos de escoger el mejor material restaurador as como el diseo de restauracin que se necesita. As mismo, es necesario establecer una relacin entre un tratamiento restaurador especfico con otros tratamientos planeados para un paciente en especfico, por ejemplo, si el diente va a ser utilizado como diente pilar para una prtesis removible, el diseo de la restauracin que va a llevar ste, debe ser hecha para permitir un buen ajuste y funcionamiento de dicha prtesis. Conocimiento de la Anatoma Dental: Una correcta preparacin dentaria incluye el

conocimiento de la anatoma de cada uno de los dientes y las estructuras adyacentes. Especificaciones anatmicas como la direccin de los prismas del esmalte, el grosor del esmalte y la dentina, el tamao y posicin de la pulpa y la relacin del diente con sus estructuras de soporte deben estudiarse para facilitar el diseo adecuado de una preparacin. Conservacin de la estructura dentaria: La preservacin de estructura dentaria sana

es de vital importancia en el diseo de una preparacin dentaria, mientras menos estructura dentaria sea removida, es menor el potencial dao que puede hacerse a la pulpa dental. Debe hacerse todo el esfuerzo posible para hacer que las restauraciones sean lo ms pequea posibles. Las preparaciones pequeas resultan en restauraciones pequeas que tienen menos efecto en la esttica as como en las relaciones intra e inter oclusales. Material restaurador: La eleccin de un material restaurador afecta de manera

significativa la preparacin dentaria a realizarse. Para esto, la economa y las necesidades estticas del paciente son factores importantes a la hora de la eleccin de un material restaurador. De igual forma, el operador debe tomar en cuenta factores como la posibilidad de aislar el campo operatorio, la extensin de las lesiones y la cantidad de tejido remanente para permitir la eleccin del mismo. As mismo, las propiedades mecnicas y capacidades de los diferentes materiales de restauracin deben ser considerados para cada caso.

Terminologa para la preparacin dentaria. Preparaciones simples, compuestas y complejas. Una preparacin se denomina simple

si solamente abarca una de las superficies del diente, compuesta si involucra a dos y compleja si tres o mas superficies son abarcadas. Descripcin abreviada de las preparaciones. La descripcin de la preparacin de un diente se abrevia usando la primera letra, en mayscula, de cada una de las superficies dentarias involucradas. Por ejemplo, una preparacin oclusal se abrevia como O, mientras que una preparacin que involucra las superficices mesial y oclusal de denomina MO. Paredes de las preparaciones dentarias: Pared interna: Es una superficie preparada que no se extiende hacia la superficie externa del diente. Pared axial: Una pared axial es una pared interna que es paralela al eje longitudinal del diente. Pared pulpar: Una pared pulpar es una pared interna que es perpendicular al eje longitudinal del diente o bien, se encuentre en direccin oclusal a la pulpa. Pared externa: Una pared externa es una superficie que se extienden a superficies externas del diente, tomando el nombre de sta a la hora de ser nombrada. Piso: Es una pared perpendicular a las fuerzas oclusales que se hacen en sentido oclusogingival.

Figura 1 Paredes de una preparacin dentaria

Angulos de las preparaciones dentarias: ngulo lnea: Resulta de la unin de dos superficies planas que poseen diferentes orientaciones. ngulo punta: Resulta de la unin de tres superficies planas con diferente orientacin. ngulo y margen cavosuperficial: El ngulo cavosuperficial es el ngulo formado por la unin de una pared externa de una preparacin con la superficie externa del diente. sta unin de las dos paredes se denomina margen cavosuperficial.

Unin amelodentinaria (UAD): Es la unin del esmalte con la dentina. Unian cementoadamantina (UCA): Es la unin del esmalte con el cemento,

comnmente llamada lnea cervical. Clasificacin de las preparaciones dentarias. Clase I: Incluye todas las preparaciones hechas en fosetas y fisuras de un diente. Caras

oclusales de molares y premolares, caras vesitbulares y linguales de molares y caras linguales de los incisivos son incluidas dentro de sta clasificacin.

Clase II: Incluye las preparaciones hechas en las caras proximales (mesias o distal) de Clase III: Son preparaciones hechas en las caras proximales de dientes anteriores que Clase IV: Preparaciones hechas en las caras proximales de dientes anteriores que no Clase V: Preparaciones realizadas en el tercio gingival de las superficies vestibulares o Clase VI: Son preparaciones que se realizan en el borde incisal de los dientes

los dientes posteriores. no incluyen el ngulo incisal. incluyen el ngulo incisal. linguales de todos los dientes. anteriores as como en las cspides de dientes posteriores.

Pasos para la preparacin dentaria La preparacin dentaria se divide en dos etapas principales; la primera etapa se denomina etapa inicial. En sta etapa, se realiza la bsqueda de alteraciones sondeando el diente en todas las direcciones posibles, de sta forma, las dimensiones finales de la preparacin pueden ser anticipadas. As mismo, en sta etapa, las paredes de la preparacin son diseadas para que se permita la retencin adecuada del material as como el diente tenga la resistencia necesaria ante posibles fracturas.

Figura 2 Exploracin del diente en bsqueda de defectos

La etapa final de la preparacin dentaria incluye la remocin de la dentina infectada por caries, la remocin de materiales de restauracin antiguos, la proteccin de la pulpa, la incorporacin de caractersticas en el diseo que permitan minimizar el riesgo de fracturas, la terminacin de las paredes de la preparacin y la realizacin de procedimientos finales tales como la limpieza, inspeccin y en algunas ocasiones, el sellado de la misma antes de la colocacin del material restaurador. - Etapa inicial de la preparacin. Los pasos involucrados en sta etapa son: (1) establecer el contorno y la profundidad inicial. ste paso es importante para evitar la sobreextensin de la preparacin y el corte innecesario de tejido sano. Al disear el contorno de la restauracin, es importante tomar en cuenta que todos los bordes de esmalte debilitados o sin soporte deben ser eliminados, incluyendo a los defectos dentarios, adems de que los mrgenes deben ser colocados en una posicin que permita un buen acabado y pulido de la restauracin a realizar. (2) establecimiento de la forma de resistencia primaria. ste paso incluye el diseo de una cavidad que permita que tanto como el diente como la restauracin, resistan sin fracturarse, las fuerzas

masticatorias desarrolladas en el eje longitudinal del diente. Desarrollar sta caracterstica involucra una preparacin en forma de caja con un piso relativamente plano que pueda resistir satisfactoriamente las fuerzas oclusales desarrolladas, as mismo, la restriccin de la extensin de las paredes externas permite mantener a las cspides y a los bordes marginales con suficiente soporte dentinario. Otro factor a considerar es la de redondear los ngulos internos para disminuir la concentracin de estrs en determinadas reas. De igual forma, la preparacin debe tener la suficiente profundidad para permitir un grosor adecuado del material de restauracin y de sta forma prevenir su fractura. Para el caso de la amalgama dental, 1.5 mm como mnimo de grosor es necesario para tener una apropiada resistencia a la fractura; para restauraciones coladas es de 1 a 2 mm mientras que para la porcelana se requieren 2 mm. En el caso de las resinas compuestas, no existe un valor establecido, sin embargo, muchas restauraciones de ste tipo requieren de entre 1 y 2 mm de grosos para demostrar suficiente resistencia. (3) establecimiento de la forma de retencin primaria. ste paso aplica para restauraciones no adheridas y puede definirse como la forma de la preparacin que resiste el desplazamiento o remocin del material restaurador resultado de fuerzas traccionales. Los principios de retencin primaria varan de acuerdo al material a emplear; para una amalgama por ejemplo, la retencin se da al disear las paredes externas de manera que sean convergentes oclusamente entre s. Por otro lado, las restauraciones metlicas coladas precisan el diseo de paredes dentarias casi paralelas entre s, o bien, ligeramente divergentes entre s (2 a 5 grados). (4) forma de conveniencia. Es aquella forma de la preparacin que provee una adecuada observacin, accesibilidad y facilidad para todos los pasos necesarios a realizarse en la preparacin y restauracin en un diente.

- Etapa final de la preparacin. (5) remocin de la dentina infectada y/o materiales de restauracin antiguos. ste paso consiste en la eliminacin de dentina cariada as como cualquier material de restauracin presente en el diente que permanezca despus de haber completado la etapa inicial de preparacin del diente. En ste paso es importante saber diferenciar la dentina afectada de la dentina infectada, ya que es aceptado que la primera permanezca en la preparacin. La mejor forma de saber diferenciar

entre una y otras es utilizando materiales utilizados como indicadores de caries, aunque la decisin final es tomada, generalmente, de manera emprica. As mismo, cualquier material de restauracin antiguo debe ser removido si ste puede llegar a afectar de manera negativa los resultados estticos de la nueva restauracin, o bien, si existe evidencia radiogrfica de que existe caries bajo ella. (6) proteccin pulpar. La razn de emplear ste procedimiento durante la preparacin dentaria se justifica en el hecho de que el uso de una base protege a la pulpa al mismo tiempo que permite su recuperacin si sta se encuentra daada. (7) resistencia y retencin secundaria. ste paso incluye el tallado de algunas caractersticas que permitan mejorar la retencin de cierto tipo de materiales, tales como rieles, escalones, biseles o el empleo de elementos auxiliares como lo son los pines. As mismo, en ste paso se incluye el empleo de agentes grabadores, primers y adhesivos que mejoran la unin entre los materiales y los materiales de restauracin. (8) procedimientos para el terminado de las paredes externas de la preparacin. ste procedimiento implica el grado de pulido de las paredes as como el diseo del margen y ngulo cavosuperficial, con el fin de conseguir las mejores condiciones que necesita un material para adaptarse de mejor forma a las estructuras dentarias. Cabe mencionar que no todas las preparaciones requieren de llevar a cabo ste paso, principalmente, para las restauraciones que sern hechas con amalgama o resina compuesta. (9) procedimientos finales: limpieza, inspeccin y sellado. El primer paso es eliminar todos los residuos acumulados en los pasos anteriores, secar la cavidad e inspeccionarla en bsqueda de dentina infectada remanente, mrgenes de esmalte sin soporte o cualquier otra condicin que lleve a que una preparacin no sea capaz de soportar al nuevo material restaurador.

1.

Roberson T, Heymann HO, Edward J. Swift J. Sturdevant's Art and Science of Operative

Dentistry - E-Book: Elsevier Health Sciences; 2006.