GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XIII

Absceso heptico
Manuel Mojica Pearanda, MD Profesor titular de Gastroenterologa, Universidad Libre, Barranquilla. Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa. Elisa Mojica Muoz Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico

l hgado es el rgano extraintestinal que se afecta con ms frecuencia en la amebiasis y el absceso es la complicacin ms importante.

FISIOPATOLOGA
La infeccin se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba histolytica por va fecal-oral. El humano es el principal reservorio, y la mayor fuente de infeccin son los portadores crnicos o asintomticos. Los quistes llegan al cuerpo a travs del agua, vegetales o comida contaminada con heces, resisten la degradacin en el estmago y pasan al intestino delgado donde ocurre la liberacin de los trofozotos; stos pasan al intestino grueso, desde donde se produce la invasin. Cuando la E histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede erosionar la muscularis mucosa y perforar la serosa, lo que origina peritonitis o una fstula entero-cutnea. Por la erosin de los vasos sanguneos de la pared intestinal, las amebas alcanzan la circulacin portal y se establecen en el hgado. La forma infectante heptica es el trofozoto. La localizacin ms frecuente es el lbulo derecho, donde, por lo general, se presenta como un absceso nico. En el examen histolgico se evidencia una lesin focal que puede llegar a ocupar todo el lbulo derecho, con material espeso, de color marrn oscuro e ino-

EPIDEMIOLOGA
Cerca del 10% de la poblacin mundial se encuentra infectada por Entamoeba histolytica. Hay mayor prevalencia en las zonas tropicales y en reas con condiciones sanitarias deficientes. Aparece en menos del 1% de los pacientes con amebiasis intestinal, y es ms frecuente en el gnero masculino en una proporcin 10:1 con respecto al femenino. No se sabe por qu es ms comn en este gnero; se piensa que la ingesta de alcohol (ms de 150 g al da) altera la funcin de las clulas de Kupffer y la respuesta inmunolgica celular y humoral. Ocurre con mayor frecuencia entre la tercera y quinta dcadas de la vida. En el mundo, los pases en donde ms se reportan casos son Mjico e India.

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doro (a menos que presente sobreinfeccin bacteriana) que corresponde a tejido heptico necrosado y mezclado con sangre.

La enfermedad se puede dividir en aguda, con menos de 10 das de sintomatologa, y crnica con ms de dos semanas de evolucin sintomtica. La respuesta al manejo es similar tanto en la forma aguda como en la crnica. Las complicaciones del absceso son sobreinfeccin, aumento de tamao del rgano y ruptura hacia rganos vecinos. Si la ruptura se produce hacia el diafragma y la cavidad pleural, ocasiona empiema y fstulas; si es hacia el pericardio ocasiona pericarditis, especialmente si el absceso se encuentra en el lbulo izquierdo. Dos tercios de las rupturas se hacen a la cavidad peritoneal y el tercio restante a la cavidad torcica. Las amebas pueden alcanzar la circulacin mayor y distribuirse por va hematgena a cualquier rgano. Si hay compresin sobre el rbol biliar, se observa ictericia obstructiva. AYUDAS DIAGNSTICAS Las pruebas serolgicas son positivas en ms de 90% de los casos, especialmente la hemoaglutinacin indirecta. Son tiles tambin la tcnica de ELISA y PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) que facilita la identificacin de ADN de la E. histolytica patgena. Las limitaciones de estas pruebas son la demora en la entrega de resultados y la imposibilidad de diferenciar entre infeccin actual o estado de portador. La ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RMN) permiten localizar y delimitar el absceso con bastante precisin; en general tienen una sensibilidad para absceso heptico amebiano superior al 95%. El primer examen que se debe realizar es la ecografa, debido a su menor costo, facilidad de acceso y carcter no invasor.

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO Con frecuencia existe el antecedente de amebiasis intestinal o diarrea y slo en una tercera parte se encuentra Entamoeba histolytica en las heces en el momento del diagnstico. La sintomatologa puede aparecer en forma insidiosa o abrupta. Los sntomas ms importantes son dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre (3839C), malestar general, astenia, adinamia y tos no productiva. El dolor puede ser sordo y constante o agudo y punzante, aumenta con la respiracin y la tos y se puede propagar al hombro derecho cuando hay compromiso diafragmtico. En el examen fsico se encuentra hepatomegalia dolorosa y dolor puntual a la palpacin intercostal o subcostal. No es frecuente la aparicin de ictericia. Puede existir distensin abdominal con irritacin peritoneal. En el examen pulmonar se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular en la base derecha o signos de derrame pleural. Los ruidos cardacos son normales, excepto por taquicardia, a menos que exista compromiso pericrdico. Puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia con hematocrito menor de 35%. Las pruebas hepticas pueden estar alteradas, por ejemplo la albmina, el tiempo de protrombina, la fosfatasa alcalina, la AST y las bilirrubinas, aunque estas alteraciones son ms frecuentes en el absceso pigeno.

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La TAC es especialmente til para detectar lesiones pequeas. Si se hace con medio de contraste intravenoso es posible establecer el diagnstico diferencial con quiste heptico, hemangioma o tumor slido. Las desventajas de la TAC son el costo y la necesidad de medio de contraste que puede inducir reacciones alrgicas o falla renal. La RMN es considerada la prueba ms sensible para evidenciar lesiones hepticas; sin embargo, no permite diferenciar entre un absceso amebiano y uno pigeno. Sus desventajas, en nuestro pas, son la difcil accesibilidad y el alto costo. La radiografa de trax es anormal en aproximadamente 50% de los pacientes por reaccin inflamatoria en el lbulo inferior derecho pulmonar. Las imgenes de medicina nuclear con Tecnecio-99 sirven para diferenciar el absceso amibiano del pigeno, ya que en el primero la lesin aparece fra o hipocaptante porque no contiene leucocitos en su interior, y en el segundo aparece caliente, es decir que capta el istopo por los leucocitos que se encuentran en la cavidad del absceso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con piocolecistitis (piocolecisto), absceso heptico pigeno, absceso subfrnico, quiste hidatdico infectado, hepatitis viral o alcohlica, apendicitis, pancreatitis. Tambin deben excluirse enfermedades pulmonares como neumona, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas como carcinoma hepatocelular, linfoma o enfermedad metastsica del hgado.

TRATAMIENTO
El tratamiento del absceso heptico amebiano no complicado incluye medicamentos amebicidas y, en casos seleccionados, aspiracin percutnea o drenaje abierto del absceso. El medicamento de eleccin es el metronidazol, que resuelve el 90% de los abscesos hepticos amebianos no complicados. No se debe administrar a mujeres en el primer trimestre de embarazo por sus efectos teratgenos sealados en animales experimentales. Se debe prescribir metronidazol 750 mg tres veces al da por diez das; la mejora clnica se evidencia luego de tres das de tratamiento. Los efectos secundarios incluyen nuseas, cefalea, sabor metlico, vmito, diarrea, insomnio, exantema y, ms raramente, convulsiones; tambin ataxia y neuropata perifrica. Si luego de cinco das el paciente no ha respondido o no tolera el metronidazol, se puede sustituir o adicionar cloroquina base. Luego de terminar el tratamiento con metronidazol se debe administrar furoato de diloxanida en dosis de 500 mg tres veces al da por 20 das, agente que acta a nivel luminal; si no se utiliza este medicamento, existe el riesgo de recada en 10% de los casos. Sus efectos secundarios son nuseas, vmito, diarrea y flatulencia. Se han usado otros amebicidas como tinidazol, y dihidroemetina. Si el absceso es de gran tamao y no mejora en 72 horas, debe efectuarse aspiracin percutnea guiada por TAC o ecografa.

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ABSCESO HEPTICO AMEBIANO Medicamento Metronidazol Dosis 750 mg /8 horas por 10 das Efectos secundarios Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor metlico. Reaccin disulfuram con el alcohol, convulsiones, neuropata, mareo, confusin irritabilidad Nusea, vmito, anorexia, sabor metlico, epigastralgia, reaccin disulfuram con el alcohol Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor metlico. Reaccin disulfuram con el alcohol Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, retinopata, convulsiones, cefalea, hipotensin, cambios electrocardiogrficos Nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, aumento de la tiroides, contraindicado en pacientes con dao heptico o sensibilidad al las 8-hidroxiquinolonas Diarrea, epigastralgia Flatulencia, nusea, vmito

Secnidazol Tinidazol Cloroquina base Iodoquinol

500 mg/8 horas por 5 das 600 mg/12 horas o 800mg /8 horas por 5 das 600 mg /6 horas por 2 das, luego 300 mg/6 horas por 14-21 das 650 mg /8 horas por 20 das

Paromomicina Furoato de diloxanida

500 mg/8 horas por 7 das 500 mg/8 horas por 10 das

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO La aspiracin teraputica debe considerarse en pacientes que presenten: Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad >5 cm de dimetro. Absceso del lbulo izquierdo por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura hacia el peritoneo o el pericardio. Falla al tratamiento mdico en 5-7 das. En los ltimos aos la aspiracin con aguja guiada por imagen ha reemplazado al drenaje abierto. El drenaje quirrgico slo es necesario en caso de ruptura a la cavidad peritoneal o si el tratamiento mdico no es efectivo.

miento: desaparicin de la fiebre, dolor, anorexia, disminucin de hepatomegala y retorno del recuento de leucocitos a lmites normales. En los estudios de imgenes, la cicatrizacin demora entre 3 y 9 meses, por lo cual no es necesario el seguimiento imagenolgico en pacientes con absceso heptico amibiano no complicado.

FACTORES DE MAL PRONSTICO Mltiples abscesos Volumen de la cavidad del absceso >500 ml Elevacin del hemidiafragma derecho o derrame pleural en radiografa de trax Encefalopata Bilirrubina >3,5 mg/dL Hemoglobina <8 g/dL Albmina <2 g/dL Diabetes mellitus

PRONSTICO
En la mayora de los casos se registra una mejora clnica rpida luego del inicio del trata-

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PROMOCIN Y PREVENCIN
No existen frmacos profilcticos para la amibiasis. Las medidas de control deben ser el adecuado lavado de manos despus de la defecacin, evitar las fuentes de contaminacin fecal, la depuracin de las aguas residuales, el control adecuado de excretas y el control del suministro de agua potable. Los quistes son resistentes al cloro, por lo que se recomienda la desinfeccin con yodo. Los vegetales deben lavarse con detergente y luego ser embebidos en cido actico o vinagre por 1015 minutos para erradicar los quistes; se debe hervir el agua que se va a consumir. En la poblacin homosexual se debe evitar la transmisin oro-fecal modificando las prcticas sexuales.

crobianos. El foco primario de infeccin puede ser: Biliar: las vas biliares extrahepticas causan la infeccin por obstruccin por clculo, cncer o colangitis, con lo cual las bacterias se multiplican y ascienden hacia la va biliar intraheptica. Varios estudios han demostrado un aumento en la incidencia del absceso heptico pigeno en pacientes con anastomosis coledocoduodenal, en comparacin con los pacientes en quienes realiza hepaticoyeyunostoma o coledocoyeyunostoma de Roux-en-Y. Portal: un proceso patolgico como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal se transmite al hgado a travs de la circulacin portal y se asocia con pileflebitis (tromboflebitis supurativa aguda de la porta). Infeccin de estructura vecina: por ejemplo en la vescula biliar que se extiende directamente al hgado. Arteria heptica: los focos infecciosos pueden estar en cualquier parte del organismo. Trauma: la infeccin es consecuencia de trauma penetrante al hgado e incluso de trauma contundente, ya que un hematoma intraheptico sirve de medio de cultivo para las bacterias. Es la causa de absceso heptico pigeno en 4-15% de los casos. Postrasplante: la incidencia de absceso heptico pigeno luego de trasplante ortotpico es baja y generalmente se asocia con trombosis de la arteria heptica, infeccin por citomegalovirus y candida. Los abscesos pueden ser nicos o mltiples; generalmente los mltiples se asocian ms con un origen biliar y los nicos con un origen portal.

ABSCESO HEPTICO PIGENO

EPIDEMIOLOGA Constituye tres cuartas partes de los abscesos hepticos en los pases desarrollados. En los Estados Unidos aproximadamente el 7080% de los abscesos hepticos son pigenos, 5-10% son por sobreinfeccin, 5-10% son amibianos y 10% de origen fngico y por organismos oportunistas. En nuestro pas, como en las naciones en desarrollo, la incidencia del absceso pigeno est en ascenso, aunque no alcanza a la del absceso amibiano.

FISIOPATOLOGA Para que se desarrolle un absceso heptico deben existir dos componentes: la presencia del organismo y la vulnerabilidad del hgado. Generalmente los abscesos nicos son polimi-

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ORIGEN Y CAUSAS DEL ABSCESO HEPTICO PIGENO rbol biliar Vena porta Arteria heptica Extensin directa Trauma Iatrogenia Criptognico Secundario a infeccin de quiste heptico Tomado de Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ 2001; 322:537-540. Biopsia heptica, stent biliar bloqueado Colelitiasis, colangiocarcinoma Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn Infeccin odontolgica, endocarditis bacteriana Piocolecisto, lcera pptica perforada, absceso subfrnico

ETIOLOGA
La mayora de los abscesos pigenos son polimicrobianos con presencia de Gram negativos aerobios y anaerobios de origen intestinal, siendo los ms comunes Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. Tambin se cultivan Gram positivos anaerobios como Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp. Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la va de acceso al hgado es portal, mientras que si se cultivan anaerobios el origen es en la mayora de los casos colnico. Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los casos con diabetes mellitus. Cuando el origen es odontolgico o por endocarditis bacteriana es ms frecuente la infeccin por estafilococo. La inmunosupresin por SIDA, quimioterapia o trasplante, sugiere origen fngico u oportunista, posiblemente por colonizacin intestinal y diseminacin portal hacia el hgado. El diagnstico puede no sospecharse mientras el paciente se encuentre neutropnico, pues generalmente el nico signo es la fiebre. Los hemocultivos y los estudios de radiologa son negativos du-

rante esta etapa. Al resolverse la neutropenia se pueden observar en la TAC numerosos microabscesos en el hgado, bazo y rin.

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO La presentacin clsica es dolor abdominal, fiebre, diaforesis nocturna, vmito, anorexia, malestar general y prdida de peso. El cuadro clnico puede presentarse en forma insidiosa u oculta en los pacientes ancianos o puede manifestarse primero el foco de infeccin (apendicitis). El absceso nico es ms difcil de identificar y por lo general es idioptico, mientras que en los abscesos mltiples la causa se identifica con mayor facilidad. Tambin se puede manifestar como fiebre de origen desconocido en algunos pacientes libres de hepatomegalia o dolor abdominal. Existe hepatomegalia en 50-70% de los casos, y la percusin empeora el dolor. Los abscesos en el lbulo derecho se asocian con tos y dolor pleurtico que se propaga al hombro derecho.
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Dos tercios de los pacientes presentan leucocitosis, anemia y PCR positiva. La fosfatasa alcalina se encuentra aumentada, hay hipoal-

buminemia y las transaminasas pueden estar en el lmite de la normalidad. Los hemocultivos son positivos en 50% de los pacientes.

COMPARACIN ENTRE ABSCESO HEPTICO AMEBIANO Y ABSCESO HEPTICO PIGENO Amebiano Edad Gnero Raza Dolor en cuadrante superior derecho Fiebre Escalofros Serologa positiva para E. histolytica Nmero de abscesos Ubicacin del absceso en el hgado Viaje reciente o inmigrante de rea endmica Diabetes mellitus Ingesta de alcohol Prurito, ictericia, bilirrubinas y AST elevadas Fosfatasa alcalina elevada Hemocultivo positivo Mortalidad Menor de 40 Masculino 9-10:1 Ms de 90% de origen hispnico 60-65% 95-100% Menor 30% 98-100% Solitario en la mayora (80%) de los casos crnicos y 50% de los casos agudos Generalmente lbulo derecho S En menos de 2% de los pacientes S Poco frecuente Frecuente No Menor 5% Pigeno Mayor de 50 Igual No predisposicin 30-40% 95-100% 75-80% Menor de 5% Mltiples en 50% Generalmente lbulo derecho No 15-27% S Frecuente Frecuente S 10-15%

AYUDAS DIAGNSTICAS La radiografa simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia, con niveles hidroareos en la cavidad del absceso. El hemidiafragma derecho se encuentra elevado, puede existir consolidacin pulmonar, atelectasias basales y derrame pleural. El mtodo imagenolgico preferido es la ecografa, que tiene bajo costo, no es invasora y se puede utilizar para aspirar el absceso e iden786

tificar el agente etiolgico; su sensibilidad es de 85-95% y es especialmente til en pacientes con contraindicaciones para uso de medio de contraste intravenoso y en pacientes en los que se sospeche enfermedad de la va biliar. La TAC es til para identificar otras patologas intraabdominales, tiene una mayor sensibilidad (95-100%) y es el mtodo preferido para pacientes en postoperatorio que tienen la herida quirrgica abierta y para la realizacin de drenajes.

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La CPRE (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) se utiliza para desobstruir la va biliar y colocar stents. Si no se identifica la causa del absceso heptico pigeno mediante ecografa o TAC, se pueden realizar estudios con bario, colonoscopia o CPRE.

TRATAMIENTO
Los antibiticos deben iniciarse tan pronto se sospeche el diagnstico. El tratamiento emprico incluye antibiticos parenterales de amplio espectro como penicilina, aminoglucsidos, metronidazol o clindamicina. En los pacientes ancianos y en renales crnicos se puede utilizar una cefalosporina de tercera generacin en vez del aminoglucsido. Este rgimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos. El tratamiento contina por dos a cuatro semanas, dependiendo del nmero de abscesos, de la mejora clnica y del potencial txico de los medicamentos seleccionados. TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO Los antibiticos como nico tratamiento son efectivos en una minora de los pacientes. La mayora requieren drenaje por catter o aspiracin percutnea guiada por ecografa o TAC. El drenaje se debe realizar despus de uno o dos das de tratamiento antibitico intravenoso, durante los cuales se evala la respuesta del paciente y se identifican las posibles causas. La ciruga se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibitico y drenaje percutneo no presentan mejora y en los casos abscesos loculados. El absceso debe disminuir de tamao luego del primer drenaje o aspiracin; si la fiebre persiste por 48 horas, se debe realizar TAC o ecografa

para buscar otros abscesos que no se hubieran drenado. La ciruga es necesaria en los abscesos hepticos que son consecuencia de obstruccin biliar. El material drenado o aspirado se enva para cultivo con antibiograma y se debe modificar el tratamiento antibitico segn el resultado. El drenaje con catter percutneo tiene una tasa de xito de 85-90%, con mnima mortalidad relacionada con el procedimiento, y es el mtodo preferido de drenaje en el absceso heptico pigeno.

PRONSTICO
El diagnstico temprano con tratamiento antibitico apropiado y drenaje ha reducido la mortalidad. Los factores de mal pronstico incluyen shock, SDRA, coagulacin intravascular diseminada, estados de inmunodeficiencia, hipoalbuminemia severa, diabetes, malignidad y drenaje quirrgico inefectivo. Anteriormente la mortalidad por absceso pigeno era de 2479% y en abscesos que no eran drenados hasta de 100%. Las ltimas series muestran tasas de sobrevida de 88-100%, debido a la combinacin de drenaje percutneo, antibiticos y a la capacidad de realizar diagnstico ms temprano gracias a las ayudas radiolgicas.

LECTURAS RECOMENDADAS
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