ASFIXIA POR INMERSIN SNDROME DE CASI AHOGAMIENTO

Urgencias medico Quirrgicas The American British Cowdray Medical Center Santa Fe UMAE General Centro Medico Nacional La Raza IMSS Mxico D. F. 2005
www.reeme.arizona.edu

Dr. Alejandro Villatoro Martnez

DEFINICINES
Ahogamiento:
Muerte por sofocacin posterior a inmersin en lquidos. Muerte posterior a 24 horas de la inmersin en lquidos.

Casi ahogamiento:
Lesin de suficiente severidad para requerir atencin medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por lquidos.
www.reeme.arizona.edu

DEFINICINES
Sndrome de inmersin
Se define como la muerte sbita por sumergimiento

en agua muy fra, probablemente como consecuencia de una disritmia.

www.reeme.arizona.edu

CASI AHOGAMIENTO:
Clasificacin
Si hay aspiracin de lquido hmedo (80-90 % casos) Sin aspiracin de lquido Seco (20-10 %) Agua caliente (> 20 C) Agua fra (< 20 C) Agua muy fra (> 5 C) Agua dulce Agua salada
www.reeme.arizona.edu

EPIDEMIOLOGA
Segunda causa de muerte
- Relacionada con lesiones en nios y adultos jvenes

Prevalencia 8000 casos /ao en los E. U. A. Tasa 1.93 / 100 000 hab.
- Nios < 5 aos - Jvenes de 15 - 24 - Gnero: Hombre - mujer 4 : 1 - Afroamericanos 2 : 1 caucsicos
www.reeme.arizona.edu

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en agua templada Casi ahogamiento 20 a 500 veces ms frecuente/ahogamiento Junio - Agosto ocurren el 50% Piscinas: 58% Baeras en nios < 1 ao 9.5 / 100 000 hab.
www.reeme.arizona.edu

SECUENCIA DEL EVENTO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sumersin inesperada y lucha secundaria Aspiracin de pequea cantidad de agua Hiperventilacin seguida por apnea involuntaria Laringoespasmo (10-20% casos) secundario a 2. Hipoxia (Generalmente es la condiciona la mayor lesin) Paro cardiorespiratorio Rescate y Tratamiento! Si ocurre y es adecuado, Buena evolucin y recuperacin 8. Dao cerebral o muerte
www.reeme.arizona.edu

SECUENCIA DEL EVENTO

Inmersin en agua fra causa
- Bradicardia y apnea - La sangre se coagula en la circulacin cerebral y coronaria - La hipoxemia causa acidosis - El rgano que primariamente se afecta es el pulmn

www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA FISIOPATOLOGA
Ahogamiento en AGUA SALADA
- Se lava el surfactante - Broncoespasmo (por acumulacin de liquido proteinaceo) - Destruccin de la mebrana capilar con rpido desarrollo de... - Hipoxemia

www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA
Ahogamiento en AGUA DULCE (Sustancia Hipotnica) - Produce mayor dao
- Mayor cantidad de ml aspirado GAO2 (ALTERACION DE LA REL. V/Q) - Hipervolemia - Alteracin H/E (Hiponatremia) - Hemlisis aguda - Desnaturalizacin del surfactante - El liquido difunde rpidamente a pulmn causando (Edema pulmonar)
www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA
Apnea voluntaria Contraccin diafragmtica
- Reduccin de la presin intratorcica

Cierre de glotis voluntario

- Duracin media 87 - PaCO2 = 73 mm Hg y Pa O2 73 mm Hg

Hiperventilacin involuntaria
- Penetracin de agua a la laringe
www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA
Respuesta refleja parasimptica
- Contraccin de la va area - Hipoxemia (10%) - Sin entrada de liquido a la traquea o mnima cantidad (ahogamiento seco 10-20% casos)

Espasmo larngeo
- Respuesta parasimptico por el agua en laringe

Perodo de apnea secundaria

- Por la penetracin de agua en traquea
www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA
Agua contaminada?
- Riesgo de infeccin severa - Neumona - Sepsis

Hipoxemia
- Acidosis metablica - Arritmia (F. V.) - SFOM - Falla y lesin cerebral
www.reeme.arizona.edu

FISIOPATOLOGA
Hipotermia
- Hipotermia aguda por inmersin - Rpido enfriamiento - Descenso de la tasa metablica ( < 28 C < 50%) - Vaso dilatacin por esfuerzo muscular - Tasa de enfriamiento aumentada (aspiracin de lquido fro) - Reflejo del Buceo (Bradicardia, Vasoconstriccin esplcnica y piel . enviando sangre al SNC y corazn)

www.reeme.arizona.edu

ANATOMA PATOLGICA
Macroscpica
- Pulmn edematoso - Hemorragias focales - Cantidad de agua del casi ahogamiento: 1 - 2 mL/Kg

Microscpica
- Adelgazamiento de la pared alveolar - Cambios enfisematosos - Dao del endotelio (edema mitocrondrial)
www.reeme.arizona.edu

CUADRO CLINICO
Asintomtico? Leve sintomatologa y SV alterados
- SIEMPRE SOSPECHE Y DESCARTE LESIN CERVICAL

- Disnea - dficit neurolgico leve - Ansiedad - Cianosis (POR HIPOXIA)

- Hipotermia (DEPENDIENTE DE LA TEMPERATURA DEL AGUA), probablemente sea necesario toma de temperatura rectal.
www.reeme.arizona.edu

CUADRO CLINICO
Sintomatologa grave y SV alterados
- Disnea, que puede llega a la apnea - Perdida del estado de alerta - Aumento de secreciones pulmonares muy importante - Paro cardiorespiratorio - Bradicardia - Taquicardia y fibrilacin ventricular - Edema Cerebral, que puede llegar a Lesin cerebral (POR ENCEFALOPATIA ANOXO ISQUEMICA)

Paro cardiorespiratorio
www.reeme.arizona.edu

CONSIDERACIONES EN PEDIATRA
Hipotermia comn en nios < 5 aos Redistribucin de flujo sanguneo hacia corazn y cerebro Laringoespasmo frecuente se exacerba con el miedo Generalmente por inmersin en agua fra o de cara Presenta una masa muscular superior, pero Pueden disminuir muy fcilmente su tasa metablica Supervivencia con alta recuperacin (record hasta 70 min.) Sospeche y descarte maltrato infantil
www.reeme.arizona.edu

ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO

Gasometra arterial con niveles de lactato sanguneo BHC Urea, Creatinina, Glucosa - Usualmente normales - Hiperkalemia - Hiponatremia o Hipernatremia Pruebas toxicolgicas (barbitricos, BDZ) Determinacin de niveles de alcohol
www.reeme.arizona.edu

ESTUDIOS BSICOS GABINETE

Radiografa de trax
- Al inicio puede ser normal - Presencia de infiltrado difusos y focales

Radiografa de columna cervical AP y lateral, TAC de cuello? Cultivos de secreciones bronquiales ECG
- Intervalo QT alargado

EEG
www.reeme.arizona.edu

DIAGNSTICO
Criterios para hospitalizacin
- Historia de apnea o cianosis - Historia de cianosis o apnea - Prdida de la conciencia - Riesgo de edema pulmonar - Sumersin mayor > 1 min. - Si requiri de R C P

www.reeme.arizona.edu

DIAGNSTICO
Criterios para ingreso a U C I
- Reanimacin prolongada ventilacin mecnica - Rx. de trax anormal - Acidosis severa que no responda a RCP o bicarbonato - Necesidad de asistencia con ventilacin mecnica - Alteracin neurolgica o del edo. Mental Glasgow < 10 puntos

www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO
Objetivo Evitar lesin anoxo-isquemica cerebral 90% de los pacientes con buena supervivencia si el tratamiento prehospitalario es adecuado, Situaciones en debate: - Maniobra de Heimlich (SOSPECHA DE CUERPO EXTRAO) - Maniobra de Hemlich para remover agua (RIESGO DE ASPIRACIN) No hacer maniobras - Evidencia de muerte - En estado de descomposicin
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
A y B: (EVITAR MAYOR ASPIRACION Y ANOXIA CEREBRAL) B: (MANIOBRA DE SELLIK, DURANTE LA VENTILACIN ASISTIDA) B: De ser necesario intube al paciente C: (Circulacin y prevencin de lesin cervical) C: RPC continua hasta llegar a Urgencias D: Valore estado de conciencia y descarte muerte cerebral E: Mantenga eutermia, retire ropa mojada e inicie recalentamiento
www.reeme.arizona.edu

TX. PARO CARDIORRESPIRATORIO

Primario
A: Va area permeable B: Respiracin C: Circulacin D: Desfibrilacin temprana

www.reeme.arizona.edu

TX. PARO CARDIORRESPIRATORIO

Secundario
A: Colocar un dispositivo en va area los ms pronto posible B: Confirme la colocacin del dispositivo (ausculte 5 sitios) B: Coloque oxmetro de pulso y capnografo B: Asegure la va area (con dispositivos comprados o usted hgalo) C: Inicie lnea IV C: Identifique ritmo en el monitor C: Administre las drogas apropiadas segn ritmo y condicin D: Diagnsticos diferenciales (busque y trate causas reversibles)

www.reeme.arizona.edu

CRITERIOS DE EGRESO
Historia de sumersin cuestionable
- Observar en el servicio de urgencias por 6-8 hrs.

Sin Disnea Sin problema neurolgico Egreso a casa con vigilancia de 24-36 hrs. Regreso al servicio de urgencias por disnea o alteracin estado mental
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO URGENCIAS
Va area permeable Proporcionar Oxigeno
- Respiracin espontnea: Elevar FIO2

PEEP
- Indicada en lesiones graves

Intubacin y V/M - Apnea

- SIRPA - Cuando requiera FIO > 50 % - Deterioro progresivo de la respiracin
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO HIPOTERMIA
En el rea del accidente

- Medios externos
En Urgencias
- Tener termmetro para cuantificar bajas temperaturas - T > 35 C , continuar con medios externos - T 32-35 C, Calentamiento activo externo (MANTA ELCTRICA, CALENTADOR) - T < 32 C
Oxigeno calentado Lquidos IV precalentados Lavado gstrico con agua caliente Dilisis peritoneal o hemodilisis Circulacin extracorprea
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO URGENCIAS
Acidosis respiratoria
- Inducir hiperventilacin

Lquidos para manejo Hipovolemia

- Carga de lquidos ( 1,000 adulto y 20 ml/Kg. Nios, SF 0.9%, Ringer, Haema0cel). - Estimulacin inotrpica (AFECCION HIPOXICA DEL MIOCARDIO) - Dopamina - Dobutamina

Electrlitos
- Hiponatremia
www.reeme.arizona.edu

MONITORIZACIN
No invasiva
- HC y EF completa - S. V. (TA; FC, FR; Temperatura corporal central) - Oximetra de pulso

Invasiva
- Va arterial - PVC - Catter de flotacin en AP - Observacin en Urgencias (4 a 6 h). - Hospitalizacin
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Aparato respiratorio
- Vigilancia rigurosa de respiracin espontnea: (taquipna, uso de msculos de la respiracin) - Vigilar deterioro tardo (24-48 h) - PaO2 < 55 mm Hg. V/M + PEEP con FiO2 de 40% - Hacer cultivos seriados - Empleo de esteroides

Complicaciones
- Neumotrax, Neumomediastino, Neumona, SIRPA
www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Funcin cerebral
- Objetivo: reducir la presin intracraneana y Edema Cerebral - Lquidos a requerimientos normales - Diurticos - Hiperventilacin - Parlisis muscular (SOLO SI ESTA INDICADA) - Barbitricos (SOLO EN EDEMA CEREBRAL SEVERO)

www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Otros aspectos a controlar
- Acidosis metablica - Insuficiencia renal - Insuficiencia heptica - Insuficiencia Cardiaca - Necrosis intestinal - Sndrome CID
www.reeme.arizona.edu

PRONSTICO
Sin lesin neurolgica 58 a 93 % Criterios de mal pronstico - pH < 7.0 - Midriasis - Duracin de la inmersin > 5 minutos - Temperatura del agua en el momento del ahogamiento

Grado de lesin neurolgica

- Tiempo de inmersin - Magnitud de la anoxia
www.reeme.arizona.edu

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Es alta si se asocia a SIRPA Considere que adems de la lesin hipoxica, existe SFOM y lesin cerebral... Supervivencia 75 a 93 % 11 - 33 % con secuelas neurolgicas 35 % de las defunciones son nios 40% de las victimas de ahogamiento Nios < 4 aos
www.reeme.arizona.edu

Ingreso Urgencias

RCP, O2, Fx cervical

Conciente E. F. s/ F de riesgo

Edo. conciencia E. F. anormal

Cianosis, Apnea, RCP

Conciencia alterada

SIRPA S/SIRPA V/M UCIR <T

Valorar V/M GSA ECG Temperatura

Nl. Obsrv 4/6 H

Deterioro

GSA Elect Rx ECG

No mejora

Calentar

T Nl

ALTA
www.reeme.arizona.edu

Mejora

Observacin

BIBLIOGRAFA
Near drowning. In PEPID ED v6.2 August 2005. Roe J. Casi ahogamiento. Secretos de la Medicina de urgencia. 3 edicin. 2005, 323-27. Hypoxic-ischemic Cerebral injury. in Ropper A. Neurological and neurosurgical intensive care. 4 edicin. 260-77. Near drowning. In Rosen & barkin`s 5-minute emergency medicine consult 2 edition. 2003, 726-7.

www.reeme.arizona.edu

BIBLIOGRAFIA

www.reeme.arizona.edu