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Introduccin
Puntos ms importantes del captulo
Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento Premisa bsica del movimiento como causa de los sndromes dolorosos Perspectiva general Sndromes de alteracin del movimiento Necesidad de una clasificacin
sistema anatmico, generalmente proveniente del predominio de una determinada discapacidad fsica causada por un trastorno mdico concreto. En cada perodo, se han desarrollado diferentes conceptos fundamentales que han influido en las caractersticas de la prctica y las tcnicas utilizadas. Estos conceptos han, asimismo, proporcionado una importante base filosfica para la prctica.
CAPTULO DOS
Modelo cinesiolgico
Composicin del modelo
Esta obra analiza los sndromes de dolor msculo-esqueltico procedentes de alteraciones tisulares provocadas por el movimiento. Se considera que el movimiento es un sistema compuesto de varios elementos, cada uno de los cuales tiene una funcin bsica relativamente nica que es necesaria para la produccin y regulacin del movimiento. Diversos sistemas anatmicos y fisiolgicos forman parte de estos elementos bsicos (Figura 2-1). Para entender cmo el movimiento provoca sndromes dolorosos, deben tenerse en cuenta las formas de actuacin e interaccin ptimas de los mltiples sistemas anatmicos y fisiolgicos involucrados en el movimiento. La funcin e interaccin ptimas de los elementos y sus integrantes se describen en el siguiente modelo cinesiolgico. Los elementos del modelo son: (1) elementos de base, (2) elemento modulador, (3) elementos biomecnicas y (4) elementos de sostn. Los integrantes que forman los elementos de base, los cimientos sobre los que se basa el movimiento, son los sistemas muscular y esqueltico. Los integrantes del elemento modulador regulan el movimiento mediante el control de los patrones y las caractersticas de la activacin muscular. El elemento modulador del movimiento es el sistema nervioso, dadas sus funciones reguladoras (descritas en las ramas de la neurofisiologa, neuropsicologa y psicologa fisiolgica). Los integrantes del elemento biomecnico son estticos y dinmicos. Los integrantes del elemento de sostn incluyen los sistemas cardaco, pulmonar y metablico. Estos sistemas juegan un papel indirecto porque no producen el movimiento de los segmentos sino que proporcionan los sustratos y aportes metablicos necesarios para mantener la viabilidad de los dems sistemas.
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DIAGNSTICO
Figura 2-8
Extensin de cadera en decbito prono. A, Extensin normal de la cadera con mantenimiento constante del fmur en el acetbulo; B, Extensin anmala de la cadera debido a deslizamiento anterior de la cabeza del fmur.
res. La ausencia de equilibrio en la fuerza y patrn de actividad entre los msculos flexores y extensores de la cadera puede contribuir a las alteraciones de movimiento, ya que cada msculo tiene un accin ligeramente diferente sobre la articulacin en la que se inserta. Cuando dentro del grupo uno de los msculos es dominante, se altera la precisin del movimiento articular. En caso de que los msculos isquiotibiales sean dominantes y el msculo glteo mayor se encuentre debilitado, puede darse tensin de los isquiotibiales y diversos problemas de coxalgia. Una razn plausible de que el movimiento de cadera se encuentre alterado es porque los msculos isquiotibiales, excepto uno, se originan en la tuberosidad isquitica y se insertan en la tibia. (La excepcin es la cabeza corta del msculo bceps femoral, que se inserta distalmente en el fmur.) Dado que los msculos isquiotibiales, excepto la cabeza corta del bceps femoral, no se insertan en el fmur, no pueden proporcionar un control preciso del movimiento del extremo proximal del fmur durante la extensin de cadera. Cuando la actividad de los msculos isquiotibiales es dominante durante la extensin de cadera, el fmur proximal produce estrs sobre la cpsula articular anterior mediante un deslizamiento anterior durante la extensin de cadera en vez de mantener la cabeza femoral en una posicin mantenida dentro del acetbulo (Figura 2-8). Esta situacin puede exagerarse si el psoasilaco se encuentra estirado o debilitado y no proporciona la restriccin y control normal a la cabeza femoral.
Estos cambios en la dominancia no son meras suposiciones: han sido confirmados mediante tests musculares manuales y una minuciosa monitorizacin del movimiento articular. El test muscular manual32 se usa para evaluar la fuerza relativa de los sinergistas y para la identificacin de desequilibrios musculares. La monitorizacin minuciosa de la precisin de la movilidad articular, tal y como la muestra la TCIR, es tambin necesaria cuando el desequilibrio muscular ha producido una alteracin de movimiento. Por ejemplo, la monitorizacin del trocnter mayor durante la extensin de cadera permitir identificar qu msculos ejercen el efecto dominante. El trocnter mayor se desplazar anteriormente cuando sean los msculos isquiotibiales los dominantes. El trocnter mayor mantendr una posicin constante o sufrir un ligero desplazamiento posterior cuando los msculos glteo mayor y piramidal sean los msculos agonistas de la extensin de cadera. Los tests musculares identifican los msculos que sufren deficiencias funcionales como resultado de debilidad, cambios de longitud o patrones de reclutamiento alterados. Adems de una reduccin en la capacidad contrctil del msculo, otros factores como la longitud y la tensin pueden ser responsables de una ejecucin muscular alterada, y los msculos pueden alcanzar un nivel inferior al normal en un test muscular manual. Los diferentes mecanismos que se suman a estos factores pueden identificarse por las variaciones funcionales durante el test muscular manual y se revisarn en este captulo.
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Figura 2-10
Miofibrilla Retculo sarcoplasmtico Tbulo T
Atrofia muscular. Micrografas de msculos normales (panel superior). Micrografas de msculos inmovilizados que ilustran los msculos atrofiados donde las sarcmeras han disminuido de dimetro (panel inferior). (De Leiber RL et al: Differential response of the dog quadriceps muscle to external skeletal fixation of the knee, Muscle Nerve 11:193, 1988.)
Lnea Z
Figura 2-9
Estructura del msculo esqueltico. A, rgano muscular esqueltico, formado por haces de fibras musculares contrctiles unidas por tejido conectivo. B, Ampliacin de una nica fibra mostrando fibras ms pequeas, miofibrillas en el sarcoplasma. C, Miofibrilla ampliada hasta mostrar la sarcmera entre sucesivas lneas Z. Son visibles las estras transversales. D, Estructura molecular de una miofibrilla mostrando miofilamentos gruesos y delgados. (De Thibodeau GA, Patton KT: Anatomy & physiology, 3, St. Louis, 1996, Mosby.)
Figura 2-11
Hipertrofia muscular. Seccin transversal de msculo sleo de una rata control (izquierda). Seccin transversal de msculo sleo de rata hipertrofiada (derecha). (De Goldberge AL et al: Mechanism of workinduced hyperthophy of skeletal muscle, Med Sci Sports 3:185, 1975.)
cin transversal fisiolgica.36 El rea de seccin transversal fisiolgica depende del nmero de elementos contrctiles del msculo (Figura 2-9). Un msculo se atrofiar, o perder elementos contrctiles, cuando no se requiera, de forma frecuente, que realice algo ms que una tensin mnima. A la inversa, los miocitos se hipertrofian cuando de forma frecuente se les requiere para realizar grandes tensiones, siempre y cuando la demanda de tensin se encuentre dentro del lmite fisiolgico de su respuesta adaptativa. El cambio en el tamao (circunferencia) de un msculo se produce bien por una disminucin de las sarcmeras (atrofia) (Figura 2-10) o un incremento de las sarcmeras (hipertrofia) (Figura 2-11). En la hipertrofia, la adicin de sarcmeras en paralelo se acompaa de adicin de sarcmeras en serie, aunque en menor medida que las aadidas en paralelo.
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DIAGNSTICO
Figura 2-17
A, Este paciente ha realizado asiduamente ejercicios en banco para hombros y ejercicios de aduccin de hombro con grandes pesos, incluso remo sentado y pesas inclinado hacia delante. Los msculos romboides se encuentran superdesarrollados. B, La posicin anormal de aduccin escapular es indicativa de un serrato anterior alargado. C, En decbito prono y apoyado sobre los antebrazos, hay una escpula alada. El serrato es incapaz de mantener la escpula contra el trax. D, Cuando el hombro est en flexin para colocar la escpula en la posicin de valoracin del serrato, la escpula no se mueve a la posicin normal de abduccin. Sin embargo, el serrato da una buena valoracin de fuerza en esta posicin. E, El examinador lleva la escpula hacia delante hasta la posicin normal de abduccin. F, El serrato anterior no puede mantener la escpula en abduccin y rotada hacia arriba cuando el examinador libera el brazo y el paciente trata de mantenerlo en la misma posicin. (De Kendall, FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function, 4, 1993, Williams & Wilkins.)
la posicin del test cuando se aplica la mxima resistencia. Sin embargo, cuando la posicin articular se modifica unos 10 o 15 cm para permitir el alargamiento del msculo, puede aplicarse la resistencia mxima y el msculo es capaz de mantener la postura del test. Este hallazgo clnico sugiere que dicho msculo no es dbil debido a una capacidad contrctil comprometida, sino que ha sufrido un cambio de longitud inadaptativo. Dado que el alargamiento muscular se asocia con una mala alineacin articular evidente en los cambios posturales, como los hombros cados hacia delante o la aduccin postural de cadera, est indicada la correccin. Y an ms importante, el cambio en la longitud del msculo tambin cambia el movimiento de la articulacin controlada por el msculo. La estrategia para la correccin es mejorar la funcin del msculo con una longitud acortada ms normal. Para conseguir este resultado, el paciente debe trabajar el msculo con una longitud ms corta; para ello, la carga impuesta al msculo debe reducirse. Por ejemplo, el paciente puede necesitar flexionar la rodi-
lla para reducir la longitud del brazo de palanca y poder realizar la abduccin de cadera en decbito lateral con la rodilla flexionada. Por la misma razn, para realizar la flexin de hombros en bipedestacin puede requerir realizarla con los codos flexionados para disminuir el brazo de palanca. Dado que el msculo no se encuentra lesionado ni atrofiado, no son necesarias medidas protectoras especiales. Los objetivos del tratamiento son: (1) cambiar la longitud de reposo del msculo, corrigiendo la alineacin del segmento en el que se inserta; y (2) mejorar el control del msculo y, por esta accin, permitir que las articulaciones afectadas se desplacen hasta su posicin ptima. Cuando las porciones inferior y media de los msculos trapecio se encuentran alargadas y la escpula no se abduce durante la ltima fase de la flexin de hombro, la correccin de esta accin es una parte importante del programa. Dado que los msculos adaptados al alargamiento pueden ser fuertes, el objetivo de una intervencin efectiva no es aumentar la capacidad contrctil del msculo. La meta es recuperar la longitud muscular
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mxima de rodilla, lo que le permite sentarse con las caderas en un ngulo de 90 grados. Evolucin. El dolor de espalda remite tan pronto como evita la posicin de flexin lumbar. Durante un perodo de cuatro semanas, la amplitud de elevacin con la pierna extendida aumenta en diez grados, y en la inclinacin hacia delante en bipedestacin el paciente no muestra una excesiva flexin lumbar. El paciente ha aprendido a limitar su movilidad lumbar hasta el punto de invertir la curvatura lumbar, pero sin permitir que la columna lumbar se flexione en exceso. Importancia clnica
Deben considerarse diversos factores cuando se determinan la importancia clnica y el tratamiento del acortamiento muscular. El fisioterapeuta debe resolver las siguientes preguntas: 1. Afecta el acortamiento muscular la amplitud de movimiento de la articulacin en uso durante las actividades cotidianas o deportivas? 2. Qu estructuras anatmicas se encuentran implicadas en el cambio (p. ej., prdida de sarcmeras, deformacin producida en breve espacio de tiempo, alargamiento de elementos elsticos en serie)? 3. Es el dolor del paciente resultado de la actuacin de un msculo alargado o acortado? 4. Lo que produce que el paciente note la tirantez son los grados reales del recorrido muscular o el ndice de recorrido? Con frecuencia, los msculos acortados que limitan el recorrido de una articulacin se asocian al desarrollo de una movilidad excesiva de otra articulacin. Restaurar simultneamente la longitud ideal de los msculos alargados que atraviesan la articulacin con movilidad excesiva y la de los msculos acortados que atraviesan la articulacin con movilidad limitada es necesario para el resultado ms efectivo. Cambios disociados de longitud en msculos sinergistas Clsicamente, se cree que los msculos sinergistas que llevan a cabo el movimiento de una determinada articulacin sufren modificaciones estructurales similares en cuanto a su longitud, pero una valoracin cuidadosa indica, con frecuencia, que esto no sucede necesariamente. Por ejemplo, no todos los flexores de cadera se encuentran acortados cuando existe una limitacin de la extensin de cadera. Normalmente, la longitud de los msculos de la cara posterior del muslo se valora en grupo mediante el examen del grado de flexin de cadera al levantar la pierna estirada.32 Sin embargo, los diferentes msculos flexores de cadera y posteriores del muslo participan en ms movimientos aparte de la flexin o extensin. Consecuentemente, uno de los msculos puede
Figura 2-18
A, En sedestacin con alineacin de reposo de rotacin medial de cadera. B, Durante la extensin de rodilla, el grado de rotacin medial aumenta. C, Cadera rotada lateralmente y extensin de rodilla disminuida.
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Posicin 1
Posicin 4
Posicin 2
Posicin 5
Posicin 3
Posicin 6
Figura 2-21
Variaciones en el movimiento lumboplvico durante la flexin de rodilla asociadas con diferencias en la rigidez de los msculos abdominales y recto femoral. En la posicin inicial de extensin de cadera y rodilla, la pelvis y la columna lumbar estn en la misma alineacin correcta que en la posicin 1.
CAPTULO TRES
Introduccin
Una mayora de las disfunciones vertebrales son el resultado de la acumulacin de microtraumatismos provocados por alteraciones en la alineacin, en la estabilizacin, y en los patrones de movimiento de la columna vertebral. En la
columna con una funcin correcta, el soporte y el control del equilibrio isomtrico proporcionado por los msculos del tronco evitan estas alteraciones. Cuando aparece una disfuncin, el objetivo principal es la identificacin de la direccin de la alineacin, tensin, o movimientos de la columna que de forma clara provocan o agudizan los sntomas del paciente. La reproduccin de la movilidad de la columna o de las extremidades puede provocar la aparicin de los sntomas originados por tensin o movimiento. El rea donde se localizan los sntomas es particularmente propensa al movimiento debido a que se vuelve ms flexible que los otros puntos donde tambin puede generarse movilidad. Esta propensin al movimiento todava incrementa ms la flexibilidad de la zona debido a que est sujeta a movilidad de forma repetida. La mayora de movimientos implican la participacin de mltiples segmentos, y la contribucin relativa de cada segmento est en funcin de sus caractersticas mecnicas. El movimiento sigue los principios de la mecnica. Entre estos principios se encuentra la ley de la fsica que establece que el movimiento tiene lugar a lo largo del trayecto de menor resistencia. Cuando un sistema es multisegmentado, como el sistema locomotor humano, el mayor grado de movilidad se origina en el segmento ms flexible. Por este motivo, la mayora de las disfunciones de la columna se deben a un exceso de laxitud relativa, particularmente en segmentos especficos, ms que en los segmentos de laxitud reducida. La laxitud reducida de algunos segmentos contribuye invariablemente a la movilidad compensatoria de los segmentos ms flexibles. Aunque exista un problema concreto en la columna vertebral (p. ej., hipertrofia facetaria, degeneracin discal, espondilolistesis, compresin nerviosa, protrusin discal), la correccin de la accin alterada de los msculos ayuda a reducir el estrs anmalo que provoca el problema.
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Figura 3-34
Rotacin asimtrica. El paciente tiene limitada la amplitud de movilidad rotacional hacia la izquierda (izquierda) y una rotacin excesiva hacia la derecha (derecha). La asimetra en rotacin concuerda con la asimetra en flexin lateral lo que sugiere una mala alineacin esttica de la columna lumbar por estar en ligera rotacin hacia la derecha.
Figura 3-35
Rotacin de la columna lumbar en postura de bipedestacin durante la flexin unilateral de la cadera. A, La columna lumbar est recta durante el apoyo bipodal. B, No hay cambios en la alineacin lumbar cuando se apoya sobre la pierna derecha y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas. C, Rotacin de la porcin inferior de la columna lumbar cuando se apoya sobre la pierna izquierda y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas.
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DIAGNSTICO
Captulo 3
Apndice
SNTOMAS
Los sntomas aparecen o se agudizan con las posturas o los movimientos asociados con flexin lumbar (p. ej., sentarse, conducir, inclinarse hacia adelante) No hay sntomas o se alivian con las posturas o los movimientos que disminuyen la flexin lumbar (p. ej., bipedestacin, andar)
Mayor laxitud relativa de la columna lumbar en flexin que la laxitud en flexin de la cadera en flexin Los sntomas aparecen o se agudizan INCLINACIN
CADERA) ANTERIOR (SLO FLEXIN DE LA
Los sntomas estn ausentes o se alivian respecto a la inclinacin anterior Postura cuadripodal Postura de eleccin: Columna lumbar en flexin Balanceo posterior: Hay una mayor laxitud de la columna lumbar en flexin o en traccin longitudinal que en flexin de la cadera (puede o no provocar sntomas) Postura en sedestacin Alineacin de eleccin: Columna lumbar en flexin Los sntomas aparecen o se agudizan con la accin de sentarse con la columna lumbar en posicin neutra o ligeramente arqueada en sentido anterior Extensin de la rodilla: La columna lumbar realiza flexin Postura supina FLEXIN
DE LA CADERA CON LAS RODILLAS EN FLEXIN
Los sntomas aparecen o se agudizan durante la fase final de la flexin de la cadera La columna lumbar realiza flexin antes de los 120 grados de flexin de la cadera Capacidad para acostarse con las caderas y las rodillas en extensin sin agudizar los sntomas Una toalla doblada bajo la columna lumbar alivia los sntomas
CAPTULO CUATRO
Introduccin
La mayora de los sndromes que afectan la cadera tienen su origen en alteraciones en las inserciones musculares en la porcin proximal del fmur, las cuales controlan la alineacin y la movilidad del fmur en el acet-
bulo. Los sntomas en la regin de la cadera pueden ser referidos desde la regin lumbar o pueden ser concomitantes a sndromes lumbares. Por esto, es esencial una exploracin cuidadosa de los movimientos de la cadera y de su control muscular para diferenciar si el sndrome es originario de la cadera, de la columna, o de la cadera y de la columna a la vez. Deben considerarse estas posibilidades durante la exploracin. La premisa de este texto es que los puntos dolorosos se deben, en parte, a diferencias en la laxitud relativa de los distintos segmentos, lo cual se manifiesta por movimientos compensatorios en las articulaciones que intervienen y que tienen una mayor laxitud. Por este motivo, el patrn se refuerza continuamente y la articulacin desarrolla una susceptibilidad al movimiento en la direccin afecta. Esta afeccin se denomina susceptibilidad direccional de movimiento articular (SDM). Incluso la rigidez en el pie, como en el caso de un pie rgido puede tener su efecto en segmentos ms proximales como la rodilla y la cadera. Cuando el pie es rgido y no realiza flexin dorsal durante la marcha, a largo plazo puede dar como resultado movimientos compensatorios como hiperextensin de la rodilla o rotacin lateral de la cadera. En este captulo se presentan dos tipos de sndromes. Se cree que el primer tipo se debe a dolor relacionado directamente con la articulacin de la cadera. Normalmente, se caracteriza por una alteracin de un movimiento accesorio del fmur. As, estos sndromes se catalogan mediante el nombre, femoral, y el movimiento accesorio alterado. El otro tipo de sndromes se cataloga basndose en la movilidad fisiolgica que resulta dolorosa debido a una disfuncin musculotendinosa. Este tipo de sndromes se identifica mediante el nombre, cadera, y la movilidad fisiolgica alterada. Al utilizar como diagnstico de disfuncin muscular la movilidad fisiolgica en vez del nombre del msculo, se hace hincapi en la
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DIAGNSTICO
Figura 4-5
Rotacin tibiofemoral excesiva asociada a antetorsin de la cadera en una paciente que ha practicado mucho baile clsico. A, Slo es posible una extensin de la cadera de 10 grados cuando la cadera est en abduccin lo que indica un acortamiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial. B, Cuando se realiza aduccin pasiva de la cadera, el estiramiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial provoca una rotacin lateral de la tibia. C, La rotacin lateral activa de la tibia muestra una amplitud excesiva de movilidad.
lateral. Si no se detecta la antetorsin, las nias que practican baile y se requiera una rotacin lateral mxima de la cadera pueden compensar el movimiento con una rotacin excesiva de la articulacin de la rodilla (Figura 4-5). Los pacientes con retrotorsin parece que tengan los pies girados hacia fuera (p. ej., marcha anserina o marcha de Charles Chaplin). La correccin de esta alineacin del pie da como resultado una rotacin medial excesiva de la cadera, que provoca que la cabeza del fmur est en una direccin ms medial que cuando estn en la posicin ptima. Se han encontrado ejemplos clnicos de retroversin de cadera que provocaban dolor inguinal en dos mujeres trabajadoras. Ambas se sentaban con las piernas cruzadas y las caderas en rotacin medial. Sus profesiones exigan pasar la mayor parte del da sentadas hablando con clientes. Tambin practicaban ejercicio de forma habitual como correr y tenis. Los msculos abductores de la cadera, rotadores laterales y psoasilaco estaban elongados y flcidos debido a la sedestacin prolongada en rotacin medial. La correccin de los hbitos en sedestacin y la debilidad de los msculos abductores y rotado-
res laterales de la cadera, as como el reforzamiento del msculo psoasilaco, aliviaron los sntomas. La retrotorsin tambin puede contribuir a la lumbalgia si el paciente practica deportes que requieran rotacin con el pie relativamente fijo como el golf o el frontn. Si el paciente est con los pies en lnea recta apuntando el golpe de la pelota de golf puede alcanzar as el lmite de la amplitud de rotacin medial de la cadera, y debido a la limitacin de la movilidad de las caderas necesita compensarlo con rotacin lumbar. Golpear correctamente una pelota de golf requiere una buena amplitud de rotacin medial de la cadera.17 Si el paciente tiene una retroversin, debe estar con los pies dirigidos lateralmente ya que se consigue mayor amplitud rotacional en sentido medial que si se coloca con los pies en lnea recta, y de esta manera se evita la rotacin lumbar excesiva compensadora. Andar con los pies girados lateralmente puede contribuir al hallux valgus si, durante la fase ortosttica, el paciente desplaza la lnea de gravedad sobre la cara medial del dedo gordo traccionndolo en valgo. Se necesita cuidado para establecer el ngulo de torsin. Gelberman y colaboradores6 apuntan que el estable-
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DIAGNSTICO
Captulo 4
Apndice
SNTOMAS E HISTORIA
Dolor inguinal con la flexin de la cadera o en bipedestacin
Puede sufrir dolor generalizado en la cadera Aparece a menudo en personas jvenes, corredores de fondo, bailarines, artes marciales (apoyo unipodal)
Activa: Agudizacin del dolor a partir de 90 grados Pasiva: Si se aplica un deslizamiento posteroinferior en el pliegue inguinal, la rigidez se hace evidente y aumenta la amplitud de flexin indolora ELEVACIN
DE LA PIERNA ESTIRADA
Activa: El trocnter mayor muestra una ligera desviacin del PCIR Pasiva: Si se aplica un deslizamiento posteroinferior en el pliegue inguinal, aumenta la rigidez y disminuye la amplitud Al lmite de la flexin de la cadera, el paciente contrae de forma activa los flexores de la cadera lo que provoca una desviacin del trocnter mayor Extensin de cadera y rodilla en decbito prono Desplazamiento anterior del trocnter mayor Se consigue la mxima contraccin del glteo mayor una vez completado el 50% de la amplitud de movimiento Valoracin muscular manual Debilidad del psoas ilaco (puede ser dbil y doloroso), debilidad del glteo mayor Postura cuadripodal La pelvis del lado afecto se muestra ms alta (menos de 90 grados de flexin de la cadera); la cadera del lado afecto no realiza la flexin con la misma facilidad que la del otro lado; como resultado, la pelvis se inclina durante el balanceo posterior
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CAPTULO CINCO
Introduccin
La premisa de este enfoque, en el que se diagnostican y manipulan problemas dolorosos msculo-esquelticos, es que pequeas alteraciones en la precisin del movimiento provocan microtraumatismos y, si se deja que continen, provocarn macrotraumatismos y dolor. Estas alteraciones en la precisin del movimiento se deben al de sarrollo de movimientos compensatorios que se producen en direcciones especficas y pueden catalogarse como alteraciones del movimiento. Los factores contribuyentes de estas alteraciones del movimiento son cambios en la longitud, fuerza, rigidez y patrones de participacin que se originan a partir de movimientos repetidos y posturas sostenidas. El objetivo de la exploracin es identificar las alteraciones del movimiento y los factores contribuyentes. Esta informacin conduce a un diagnstico que dirige el tratamiento. Los ejercicios teraputicos y la correccin de los patrones de movimiento utilizados para realizar las actividades diarias se convierten en el medio para curar las alteraciones del movimiento identificadas. La observacin de las caractersticas del movimiento y su efecto sobre los sntomas son las guas principales para el diagnstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Si los sntomas estn asociados con la alteracin, la correccin del movimiento aliviar los sntomas. Por ejemplo, aumentar la amplitud de rotacin lateral del hmero durante la flexin/elevacin del hombro a menudo elimina el dolor en el hombro provocado por alguna forma de compresin. Debido a que la escpula tiene un papel crtico en el control de la posicin de la cavidad glenoidea, cambios relativamente pequeos en la accin de los msculos toracoescapulares pueden afectar la alineacin y las fuerzas implicadas en el movimiento alrededor
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DIAGNSTICO
cintura escapular, movimiento este que debera acompaar la flexin del hombro. El msculo pectoral mayor realiza la aduccin y rotacin medial del hmero. Las fibras ms superiores flexionan y realizan la aduccin en sentido horizontal del hombro. Las fibras ms inferiores descienden la cintura escapular a travs de sus inserciones en el hmero. Un hallazgo clnico frecuente es que las fibras que forman la porcin esternal del msculo pectoral mayor se evalen cortas, mientras que las fibras que forman la porcin clavicular se evalen largas (Figura 5-32). El msculo dorsal ancho realiza rotacin medial, aduccin y extensin del hombro, y deprime la cintura escapular. Actuando de forma bilateral, los msculos dorsales anchos ayudan a la extensin de la columna e inclinan en sentido anterior la pelvis. La amplitud de flexin/elevacin del hombro est limitada cuando el msculo dorsal ancho es corto (Figura 5-33). Si los msculos abdominales son cortos o rgidos, la espalda puede mantener una curvatura lumbar relativamente normal incluso sin esfuerzo activo para la contraccin de los msculos abdominales. Si los msculos abdominales no estn tensos cuando el paciente realiza flexin del hombro, se compensar con una extensin de la columna lumbar (Figura 5-34).
Msculos escapulohumerales
Los efectos de contraequilibrio de los msculos escapulohumerales son crticos para el control ptimo del hmero en su relacin con la cavidad glenoidea. Las alteraciones ms frecuentes son las siguientes: 1. Acortamiento o rigidez de los rotadores laterales. 2. Actividad insuficiente de los rotadores laterales y por lo tanto, rotacin lateral inadecuada del hmero para evitar que el tubrculo mayor contacte con el acromion. 3. Actividad insuficiente del msculo subescapular, lo que a su vez permite a la cabeza humeral deslizarse anterior y superiormente. 4. Dominancia del msculo deltoides, lo cual provoca que la cabeza humeral se deslice en sentido superior. 5. El acortamiento de los rotadores laterales y del msculo redondo mayor tambin impide el mantenimiento del eje de rotacin correcto de la cabeza humeral. 6. Acortamiento de la cpsula, particularmente de la porcin posteroinferior. Como los msculos del manguito de los rotadores constituyen una parte intrnseca de la cpsula, el acortamiento o la rigidez de estos msculos puede implicar tambin efectos similares en la cpsula.
Figura 5-33
Determinacin de la longitud del msculo dorsal ancho. La columna lumbar plana y la limitacin de la amplitud de flexin del hombro son signos de acortamiento del msculo dorsal ancho.
Figura 5-32
Determinacin de la longitud del msculo pectoral mayor. A, El acortamiento de la porcin esternal del msculo pectoral mayor limita la amplitud de movilidad del hombro a 155 grados de abduccin. B, La porcin clavicular del msculo pectoral mayor es a menudo excesivamente larga, mostrado por la abduccin excesiva en sentido horizontal del hombro, incluso en individuos con acortamiento de la porcin esternal.
Figura 5-34
Flexin del hombro aumentada por la extensin de la columna lumbar. Cuando este paciente permite la extensin de su columna lumbar (remedando algn estiramiento del dorsal ancho), se aumenta la amplitud de flexin del hombro.
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DIAGNSTICO
Captulo 5
Apndice
SNTOMAS E HISTORIA
Asociado a compresin o pinzamiento
Dolor en hombro anterior o posterior o en reas deltoideas Dolor provocado por las actividades con los brazos levantados sobre la cabeza Incapacidad para dormir sobre el lado afecto Asociado a SST Puede tenerse sensacin de hormigueo y parestesias en la mano Puede tenerse sensacin de falta de circulacin, sensacin de fro, de fatiga en todo el brazo y el entumecimiento mejora con los brazos sobre la cabeza Dolor manifiesto en el rea interescapular, cara medial del brazo, antebrazo y mano Puede estar asociado a dolor en el cuello Asociado a inestabilidad de la articulacin GH Golpeteo con los movimientos del brazo o sensacin que el hombro sale fuera de su cavidad Historia de luxacin Asociado a sobreuso de romboides Dolor localizado en el rea romboidea o a lo largo del borde vertebral de la escpula Actividades Levantadores de peso o trabajadores en labores pesadas Operadores de teclado de ordenador Msicos de instrumentos de cuerda Madres de recin nacidos Trabajos (p. ej., operarios de tuberas) que requieran una postura mantenida de los brazos en 90 grados de flexin del hombro
La escpula no alcanza los 60 grados de rotacin superior; la correccin reduce los sntomas El ngulo inferior no alcanza la lnea medioaxilar La escpula rota inferiormente al inicio de la flexin del hombro, evidenciable mediante el descenso del acromion; la correccin reduce los sntomas ELEVACIN
O CAPACIDAD DE MANTENIMIENTO
Incapacidad para evitar la rotacin inferior durante la elevacin o cuando se aade carga al brazo Alteraciones en la longitud muscular o extensibilidad BASADOS
EN PRUEBAS DE LONGITUD
Romboides, dorsal ancho, pectorales, elevadores de la escpula, y msculos EH, especialmente los msculos deltoides y supraespinoso cortos BASADOS
EN LA ALINEACIN
Msculos serrato anterior y porcin superior del trapecio largos Msculos romboides y elevadores cortos Alteraciones en la fuerza muscular VMM del serrato dbil o larga; porcin inferior del trapecio dbil o larga (normalmente, la alteracin es mayor en el serrato anterior) La resistencia a los romboides reproduce el dolor en el rea romboidea cuando est asociado a sobreuso de los romboides
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Asociado a compresin o pinzamiento: Puede tener una limitacin leve al final de la amplitud y puede tener un arco doloroso Asociado a un SST: Puede haber entumecimiento y hormigueo u otros sntomas asociados a SST durante la elevacin del brazo Asociado a inestabilidad: Puede observarse un pliegue ms marcado distal al acromion; tambin puede observarse un aumento de la prominencia de la cabeza humeral en la axila Palpacin Asociado a compresin: Puede haber hipersensibilidad sobre el ligamento coracoacromial, corredera bicipital o los tendones del manguito de los rotadores (supraespinoso) Asociado a SST: Puede haber hipersensibilidad sobre los msculos escalenos y pectoral menor Pruebas especiales Asociado a compresin o pinzamiento: Las pruebas reproducen el dolor; las pruebas resistidas del manguito de los rotadores y bceps para el diagnstico diferencial de tejidos blandos pueden ser concluyentes y dolorosas o no concluyentes y dolorosas Asociadas a SST: Las pruebas del SST pueden reproducir los sntomas Asociado a inestabilidad: Puede tener un aumento del deslizamiento accesorio en la articulacin GH en cualquier direccin
AC, Acromioclavicular; GH, glenohumeral; VMM, valoracin muscular manual; OA, osteoartritis; AR, artritis reumatoide; EH, escapulohumeral; SST, sndrome de la salida torcica.
CAPTULO SEIS
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DIAGNSTICO
Cadera en abduccin; aumenta la amplitud de extensin de cadera (TFL-BIT, corta), pero el muslo todava no alcanza la camilla
Rodilla extendida pasivamente; la amplitud de extensin de cadera aumenta (el recto femoral es corto)
EIAS, Espina ilaca anterosuperior; VDM, vulnerabilidad direccional al movimiento; BIT, banda iliotibial; VMM, valoracin muscular manual; IFP, interfalngica proximal; TCIR, trayectoria del centro instantneo de rotacin; EIPS, espina ilaca posterosuperior; EPE, elevacin con pierna extendida; TFL, tensor de la fascia lata; TFL-BIT, tensor de la fascia lata-banda iliotibial.
CAPTULO SIETE
Introduccin
El valor del ejercicio se encuentra tan generalizadamente reconocido que individuos de profesiones desde sanitarias y educativas pasando por la actuacin promueven y ensean ejercicios. En muchos casos, la nica cualificacin del instructor u organizador es su estatus de celebridad o su capacidad como vendedor. Desgraciadamente, debido a que los ejercicios estn promovidos y enseados por tal variedad de individuos y tan altamente publicitados, existe una apreciacin pequea de la complejidad de (1) cmo los ejercicios especficos pueden afectar a diferentes segmentos corporales, (2) cmo seleccionar ejercicios que se complementen, (3) cmo seleccionar ejercicios especficos para las necesidades de diferentes individuos, y (4) cmo instruir a los individuos en la correcta realizacin de los ejercicios. La idea preponderante es que los ejercicios son genricos, o que una talla sirve para todos. Es cierto que todos necesitan ejercicio, pero no todos los ejercicios pueden recomendarse para todos los individuos, y no todos los individuos pueden realizar un ejercicio concreto de la misma manera.
Los ejercicios pueden dirigirse a tres aspectos principales de la salud: 1. Salud del movimiento msculo-esqueltico, que se consigue proporcionando un control ptimo de la alineacin y de los movimientos de las articulaciones especficas; este control es una base necesaria sobre la que aadir los ejercicios de reforzamiento y resistencia. 2. Salud tisular y ptima fuerza msculo-esqueltica mediante la mejora de la capacidad contrctil de los msculos. 3. Salud cardiovascular y resistencia muscular. Los ejercicios de control proporcionan los medios para prevenir y remediar los problemas de dolor msculo-esqueltico que el individuo debe hacer para mantener un programa de ejercicio de reforzamiento y resistencia que no ocasione problemas. El reforzamiento no es suficiente para los ejercicios de control. Si lo fuera, los atletas y aquellos que realizan ejercicios de entrenamiento con pesas no se lesionaran; y sin embargo, se encuentran entre los que se lesionan con mayor frecuencia. Los ejercicios de control deben seleccionarse para un individuo concreto basndose en una exploracin fsica. Los ejercicios deben ensearse con gran precisin, incluyendo un seguimiento de la ejecucin de los pacientes y una valoracin de si se alcanza la evolucin deseada. Aunque muchos ejercicios manuales son asequibles, carecen del estudio detallado de los propsitos de los ejercicios que se describen, cmo deben realizarse, y qu consideraciones especiales son necesarias segn la situacin del paciente. Los programas de ejercicios no tienen que ser complicados, pero deben ajustarse a las necesidades del paciente y realizarse correctamente. Con frecuencia, los ejercicios ms sencillos son los ms efectivos, pero slo si todos son coherentes al dirigirse al problema y si han sido bien
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CAPTULO OCHO
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DIAGNSTICO
Abduccin-rotacin lateral de cadera desde flexin: consecuencias de la rodilla arqueada Nivel 1 Abduccin-rotacin lateral de cadera desde posicin de flexin: rodillas extendidas Nivel 2 (difcil) Elevacin de piernas estiradas: flexin de cadera con rodilla extendida Estiramiento de flexores de la cadera biarticulares Flexin de hombro: elevacin con codo en extensin y estiramiento del msculo dorsal ancho Flexin/abduccin de hombro Flexin de hombro: elevacin con codo en flexin Abduccin de hombro: fuerza de la gravedad eliminada Rotacin de hombro: aduccin horizontal supina (flexin) Rotacin medial: estiramiento de los msculos rotadores laterales Rotacin lateral: estiramiento de los msculos rotadores mediales Aduccin horizontal Estiramiento del pectoral menor Estiramiento asistido: tumbado sobre la espalda Autoestiramiento: tumbado sobre la espalda Estiramiento asistido: tumbado boca abajo Rotacin lateral de cadera: tumbado de lado Abduccin de cadera con rotacin lateral y sin ella : tumbado de lado Nivel 1: abduccin de cadera con rotacin lateral Nivel 2: abduccin de cadera con rotacin lateral Nivel 3: abduccin de cadera Estiramiento del flexor de la fascia lata-banda iliotibial Aduccin de cadera para fortalecimiento: tumbado de lado Flexin de hombro, rotacin lateral y aduccin escapular: tumbado de lado Flexin de hombro Aduccin escapular (ejercicio del msculo trapecio) Rotacin de hombro Flexin de rodilla: tumbado boca abajo Rotacin de cadera: tumbado boca abajo Extensin de cadera con rodilla en extensin: tumbado boca abajo Extensin de cadera con rodilla en flexin: tumbado boca abajo
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Abduccin de cadera: tumbado boca abajo Rotacin lateral isomtrica de cadera con caderas en abduccin y rodillas en flexin Contraccin isomtrica del glteo mayor Flexin de hombro para provocar la actividad de los msculos extensores de la espalda : tumbado boca abajo Flexin de hombro: tumbado boca abajo Progresin de ejercicio del msculo trapecio: tumbado boca abajo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Rotacin de hombro: tumbado boca abajo Rotacin lateral Rotacin medial Amplitud final de la rotacin medial Balanceo: cuadrupedia Movimiento de miembros: cuadrupedia Flexin de hombro Extensin de cadera con flexin de rodilla Extensin de rodilla y cadera Extensin cadera/rodilla con flexin de hombro Flexin y extensin de cabeza y cervicales: cuadrupedia Rotacin cervical Extensin de rodilla y flexin dorsal: sedestacin Flexin de cadera: sedestacin Flexin de hombro: bipedestacin con la espalda contra la pared Flexin de hombro con codo en flexin Flexin de hombro con codo en extensin Abduccin de hombro: bipedestacin con la espalda contra la pared Flexin de hombro: bipedestacin mirando contra la pared Mirando contra la pared Bipedestacin frente a la entrada Bipedestacin con parte del cuerpo contra la pared Abduccin de hombro: bipedestacin mirando contra la pared ejercicios para el trapecio Porcin superior del trapecio Trapecio Porcin superior del trapecio Control de la rotacin medial de cadera y rodilla durante la marcha Prevencin de la hiperextensin de rodilla durante la marcha Flexin plantar de tobillo
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Inclinacin hacia delante: flexin de cadera con columna lumbar plana (Figuras A-F)
Objetivos: Disminuir la flexibilidad lumbar Aumentar la flexibilidad de la articulacin de la cadera Mejorar la capacidad de movimiento en las caderas sin una inclinacin excesiva de la columna lumbar Mejorar la accin de los msculos glteos Posicin de partida: en bipedestacin con los pies separados a una distancia cmoda. Nivel 1: con apoyo manual (Figuras A-D) Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Descenso Coloque las manos sobre la mesa Trate de colocar el peso de la mitad superior del cuerpo sobre las manos Dblese por las caderas: piense hacer sobresalir las nalgas No doble la espalda No arquee la espalda (Postura incorrecta en Figura D) Doble las rodillas Permita que se doblen los codos Inclnese tanto como sea posible o PARE si aparece el dolor Retorno Tense los msculos de las nalgas Mueva las caderas para retornar a la postura erguida Evite deslizar la pelvis hacia delante Repeticiones:
Nivel 2: sin apoyo manual (Figuras E-F) Trate de alcanzar el suelo con las manos a medida que se inclina hacia delante por las caderas Contine como se ha indicado en Nivel 1: con apoyo manual Repeticiones:
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DIAGNSTICO
Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Deje que la parte superior o inferior de la espalda se curve a medida que se inclina hacia delante Trate de inclinar slo la porcin inferior de la espalda a medida que se inclina hacia delante Contraiga los msculos abdominales mientras se inclina hacia delante Retorne contrayendo los msculos glteos Realice el movimiento con las caderas y retorne hasta la postura erguida Repeticiones:
Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Permanezca de pie con la espalda contra la pared para evitar la rotacin Coloque las manos sobre la parte superior de la cabeza (Figura A) Inclnese hacia un lado (Figura B) Piense ms bien en INCLINAR los hombros y no en mover la cintura; PARE si aparece dolor Retorne a la posicin erguida en bipedestacin Inspire con fuerza y eleve el pecho Coloque las manos a los lados a la altura de la cadera y contine como antes Repeticiones: