Dr. Francisco Lanzas Tugores. Especialista de primer grado en Medicina Fsica Rehabilitacin. Hospital Peditrico Docente Centro Habana.

CINESITERAPIA

Fisiologa del ejercicio.

La fisiologa del ejercicio comprende las funciones de lo msculos, nervios, y articulaciones(sistema neuromusculoesqueletico). Adems se implican en este mecanismo otros sistemas:Cardivascular,(por los cambios centrales y ms importante aun los cambios vasculares que se producen en el msculo y las modificaciones de compensacin que se operan en otros rganos durante el ejercicio. El sistema respiratorio, renal y hematopoytico.

En el msculo. El elemento contrctil es una protena (miosina), que en reposo est unida a otra protena(actina). El complejo actinamiosina se disocia durante la contraccin o inmediatamente antes de ella. La molcula de miosina se acorta hasta un 40% La contraccin se produce nicamente en presencia de ATP, siendo importante las concentraciones adecuadas de los iones de Ca++, Mg++ y K+. La energa del enlace fosftico del ATP es el factor principal del mecanismo funcional de las clulas y posiblemente de otras funciones celulares.

Integracin Neurolgica en la actividad muscular.

Los estmulos llegan a travs del nervio motor, por lo general con una frecuencia de 10 a 15 por segundo. El nmero de unidades motoras que intervienen grada la fuerza de la contraccin. Si estudiamos en conjunto la accin muscular refleja y la voluntaria vemos: El reflejo se describe como la reaccin involuntaria a un estmulo sensorial, transmitido de un sistema de conduccin a otro efector, en este caso el nervio motor y el msculo. Un aspecto importante de la accin motora refleja es que ciertos msculos quedan inhibidos para actuar, mientras que otros son estimulados. Inhibicin reciproca: Cuando se produce contraccin de los msculos de una extremidad, los antagonistas directos son inhibido durante la contraccin de los agonistas.

Participacin del SNC en acciones musculares complicadas.

a) Iniciacin en la corteza cerebral. b) Esquemas aprendidos que se continuaran semiautomticamente. c) Accin importante de perfeccin y armona integrativa por intermedio del mesencfalo. d) Informacin completa propioceptiva y sensorial dirigida al cerebro, cerebelo y centros inferiores. e) Vas de conduccin para los efectores motores y los trayectos comunes finales. f) Reflejos primitivos que suministran formas bsicas seguras para la actividad muscular.

Cambio de la circulacin orgnica local durante el ejercicio. Msculo actuante. Msculo cardiaco. Cerebro. Hgado y trato G Rin Piel. en el frio: en el calor: 0 +/-

+/-

Cinesiterapia.
Concepto: Es el conjunto de mtodos que utilizan el movimiento con finalidad teraputica. Otro concepto.
La cinesiologa es la ciencia que estudia el movimiento en relacin con las fuerzas mecnicas que lo producen. Se ocupa del estudio analtico de las funciones del aparato locomotor y de las alteraciones o cambios que en ella ocurran. En relacin con el tipo de funcin motora se distinguen dos grupos: la cinesiologa normal o biomecnica y la cinesiologa patolgica o patomecnica.

Efectos fisiolgicos de la cinesiterapia. Efectos locales: -Mejora la circulacin ya que los msculos actan como bomba
mecnica que contribuye al retorno venoso y linftico. -Produce, asimismo, un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de la red capilar. -Las contraciones musculares provocan la combustin del glucgeno y un mayor flujo de sangre al msculo(hiperemia), lo que le confiere mayor amplitud funcional y aumento de la contractilidad. -Los movimientos activos fortalecen los msculos y su resistencia, y favorecen la potencia muscular. -Los movimientos pasivos pueden distender estructuras fibrosas que pudieran estar acortadas o retradas. -Las articulaciones se ven tambin favorecidas por el ejercicio, ya que el estiramiento de cpsulas y ligamentos, junto a un estmulo de la secrecin sinovial, hace ms fcil la realizacin de los movimientos. -Los nervios perifricos se ven tambin favorecidos por las movilizaciones, ya que su estiramiento estimula su funcionamiento y la transmisin del impulso nervioso a la placa motora, lo que se traduce en una mejora en el equilibrio y coordinacin de los movimientos.

Cinesiterapia. Efectos generales.

- Aumento del trabajo cardiaco que puede conducir a una mejor vascularizacin e hipertrofia. - Si los movimientos son generalizados y de suficiente intensidad, puede aumentar la circulacin general por una disminucin de la resistencia perifrica, lo que favorece el intercambio tisular. -La actividad muscular activa la termogenesis, lo que se traduce en una elevacin de la temperatura. - El ejercicio conlleva efectos psquicos favorables y conduce a un estado fsico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperacin de los enfermos.

Finalidades y objetivos generales de la cinesiterapia.

- Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular. - Evitar la retraccin de estructuras blandas articulares y periarticulares, y distender las estructuras retradas. - Prevenir las rigideces articulares y mejorar la amplitud de la movilidad de las articulaciones limitadas. - Corrige actitudes viciosa y deformidades. - Facilitar estmulos nerviosos que permitan conseguir la relajacin y evitar o disminuir el dolor. - Ante un perodo de inmovilizacin de una articulacin: Preservar la funcin muscular. Prevenir la atrofia muscular.Prevenir la fibrosis. Prevenir el estasis venoso y linftico. Mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulacin inmovilizada.

Clasificacin de la cinesiterapia.
!.- Cinesiterapia Pasiva. Movilizaciones. Posturas. Tracciones articulares. Estiramiento musculotendinoso. Manipulaciones. 2.- Cinesiterapia Activa. Activa asistida antigravitacional Activa libre o gravitacional. Activa resistida.

Concepto de cinesiterapia pasiva.

Comprende el conjunto de tcnicas que se aplican sobre estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningn movimiento voluntario de la zona que hay que tratar.

Objetivos y finalidades.
- Prevenir la aparicin de deformidades y evitar rigideces y anquilosis en posiciones viciosas. - Mejorar la nutricin muscular y favorecer la circulacin sangunea y linftica. - Preparar al msculo para un mejor trabajo activo, mediante estiramientos y acortamientos repetidos. - Prevenir adherencias y contracturas de los diversos planos tisulares, manteniendo su elasticidad. - Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan limitaciones de movilidad. - Estimular psquicamente al paciente, incapaz de realizar movimientos por s solo. - Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, y contribuir a conservar o crear las imgenes perifricas del esquema postural.

Indicaciones de la Cinesiterapia Pasiva.

- Como teraputica previa a otros tipos de movilizaciones, como
sucede en las paresias o debilidad muscular y en los pacientes dbiles o cardiacos que no toleran el ejercicio activo. - En parlisis flcidas; en este caso es la terapia de eleccin. - En contracturas de origen central, por su efecto relajante. - Como teraputica preventiva en ciertos procesos, a fin de: conservar la movilidad, evitar rigideces articulares y limitaciones, evitar retracciones conservando la longitud muscular, evitar anquilosis en posiciones viciosas. - En afecciones traumticas y ortopdicas que cursen con: bloqueos articulares, trastornos mecnicos, rigideces articulares, retracciones de partes blandas, dolores articulares, desviaciones de la columna vertebral. - En procesos vasculares y respiratorios.

Contraindicaciones de la Cinesiterapia Pasiva.

Aquellos casos que no se tiene seguridad de su indicacin y/o modo de llevarla a cabo. Procesos inflamatorios o infeccioso agudo. Fracturas en perodo de consolidacin. Osteotomas o Artrodesis. Derrame articular. Articulaciones dolorosas. Rigideces articular postraumticas. Hiperlaxitud articular, con la excepcin de la parlisis flcida. Procesos especficos: tumores seos o medulares, Osteoporosis infecciosa e inflamatoria.

Cinesiterapia Activa.
Concepto. Es el conjunto de ejercicios analticos o globales, realizados por el mismo paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o automtica refleja, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta.

Objetivos y finalidades de la Cinesiterapia Activa.

Generales.
Recuperar o mantener la funcin muscular y facilitar los movimientos articulares integrandolos en el esquema corporal. Para ello es necesario segn los casos: Recuperar o mantener el tono muscular. Evitar la atrofia muscular. Incrementar la potencia muscular, lo que llevar a su hipertrofia. Aumentar la resistencia muscular mediante ejercicios repetitivos, que no sobrepasen el esfuerzo mximo. Mantener o recuperar el trofismo muscular, lo que se consigue manteniendo el buen estado de la circulacin arteriolar y capilar, as como su metabolismo Reforzar los movimientos articulares, conservando o recuperando al mximo su amplitud. Evitar grandes rigideces articulares. Mejorar la coordinacin neuromuscular Aumentar la destreza y a velocidad del movimiento en las fases avanzadas del proceso rehabbilitador..

Entre otros objetivos se encuentran:

Estimular la actividad osteoblstica; dado que las contracciones musculares provocan tracciones en las inserciones musculares seas, estimulando dicha actividad. Prevenir los edemas de estasis y las flebitis en enfermos o traumatizados inmovilizados. Actuar favorablemente sobre las funciones cardiaca y respiratoria. Las personas bien entrenadas reaccionan con menor aumento de la presin arterial que las desentrenadas.

Indicaciones de la Cinesiterapia Activa.

- Procesos patolgicos del aparato locomotor. Musculares: atrofias, hipotonas, espasmos, contracturas. Articulares: artropatas reumticas, periartritis, rigideces, discopatas, secuelas postraumticas, afecciones y deformidades de la columna vertebral. - Alteraciones del sistema nervioso. - Hemiplejas, paraplejas, parlisis cerebral. - Postoperatorios de afecciones cardiacas, respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva, enfermedad vascular perifrica, terapia postinfarto, etc.. - Secuelas de intervenciones abdominales, obesidad, lipodistrofia,etc..

Contraindicaciones de la Cinesiterapia Activas.

- Procesos en plena actividad evolutiva: Infecciosos. Inflamatorios. Hemopatas graves. Miocardiopatas descompensadas, tumores. - En los casos en que no exista colaboracin por el paciente, por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patolgico que le impida la elaboracin mental del movimiento. - Las anquilosis articulares. - Fracturas con retardo de consolidacin. - Todos aquellos casos en que no exista una clara indicacin y prescripcin mdica.

Valoracin Clnica.
Mensuracin. Se realiza fundamentalmente con la cinta mtrica, partiendo de un punto escogido, ( desde un punto de reparo seo a x distancia ; se mide el dimetro del rea muscular a estudiar), y se compara con el homlogo del miembro contrario, mide la atrofia muscular en (cm). Es usado tambin para la evaluacin del dimetro torcico y longitud de los miembros. Goniometra. Se realiza con un instrumento llamado artrmetro. Se trata de un transportador de ngulo en cuyo centro se fijan dos delgados brazos o palancas. Solo es mvil uno de los brazos los valores se dan en grados. Valoracin muscular. Existe una metodologa que abarca una valoracin numrica de seis cifra,( del 0 al 5), llamada nota muscular y nos da la informacin de la fuerza muscular.

Se denomina goniometra o balance articular a la medicin de los movimientos realizados por las palancas seas de una articulacin. Para que una medicin articular sea correcta es necesario en su valoracin cumplir tres condiciones:
Conocer las posibilidades normales de cada articulacin en los tres planos del espacio.

Utilizar un sistema de medida que sea comnmente adoptado y comparable.

Tomar las medidas lo ms objetivamente posible: sta es realmente la finalidad de la goniometra y recurrimos acuantificaciones y calificaciones instrumentales, aunque bien es cierto que en la prctica la exactitud no es matemtica y debemos trabajar con mrgenes de error que no superan el10%.

EJES Y PLANOS DE MOVIMIENTO.

La posicin de referencia que se utiliza en las profesiones mdicas y paramdicas coincide con la llamada posicin de referencia anatmica y se puede describir como la posicin de un sujeto sano, en bipedestacin,con el tronco extendido, las extremidades inferiores rectas, los talones juntos, los pies puestos de plano sobre el suelo y paralelos; las extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos vueltas hacia delante y los dedos juntos. A partir de esta posicin anatmica, se definen los planos de movimiento, y distinguimos tres:

Plano frontal o coronal: Llamado as por seguir la sutura coronal del crneo que une el hueso frontal con los dos parietales. Divide al cuerpo humano endos partes: anterior y posterior o ventral y dorsal. Sobre l se realizan los movimientos de abduccin y adduccin, producindose sobre el eje anteroposterior que es perpendicular al plano frontal. La abduccin consiste en la separacin de la parte del cuerpo que se moviliza, de la posicin de referencia; el movimiento de adduccin sera el inverso al de la separacin y se puede considerar que en algunas articulaciones no existe, sino como resultado de un movimiento previo. Por ejemplo, en el hombro no sera posible la aproximacin pura ya que el tronco la impide, pero se puede realizar bien desde una abduccin previa o asociada a una flexin o extensin

Plano sagital: Sigue la direccin de la sutura sagital del crneo, unin de los dos parietales, divide al cuerpo humano en derecha e izquierda, denominndose tambin la zona ms cercana al plano como medial o interna y la ms alejada como lateral o externa. Los movimientos se producen sobre un eje perpendicular a ese plano y son los de flexin o extensin. La flexin es el movimiento que se realiza en el plano sagita en la cual la extremidad se sita por delante del plano frontal, mientras que en la extensin la extremidad se sita por detrs del mismo.

Plano horizontal o transversal: Divide el cuerpo en superior e inferior;o craneal o caudal. Se ejecutan los movimientos de giro o rotacin sobre un ejeperpendicular al plano. Se originan aqu los movimientos de rotacin interna o externa segn el sentido del giro.

Los movimientos que apreciamos no son otra cosa que la combinacin de movimientos de rodamientos, deslizamientos y giros a nivel articular. Se hace necesario el conocimiento de los grados de libertad de una articulacin y sus particularidades. Para ello podemos hacer un breve repaso de los tipos de articulaciones:
Sinartrosis: Sin movilidad visible, como las suturas seas del crneo. Anfiartrosis: De escasa movilidad y sin cartlago articular, como la snfisis pbica. Diartrosis: Se clasifican en atencin a sus grados de movilidad en: o Un grado de libertad: Las trocoides y trocleas. o Dos grados de libertad: Condleas y tiroides o Tres grados de libertad: Enartrosis (esferas) y artrodias (permiten solo movimientos de pequea amplitud.

Nombre de los tipos comunes de desplazamiento.

Articulacin hombro mueca Pulgar Cadera Tobillo

desplazamiento adelante afuera adentro atrs palmar dorsal radial cubital radial cubital palmar dorsal adelante atrs adentro afuera arriba abajo abajo y adentro arriba y afuera

nombres flexin abduccin aduccin extensin flexin extensin desv. Radial desv. Cubital extensin flexin abduccin aduccin flexin extensin aduccin Abduccin dorsiflexin flexin nversin eversin

Amplitud del movimiento articular. Hombro: Flexin.-----------------180. Extensin.----------------45. Aduccin.----------------40. Abduccin.-------------180. Rotacin interna.--------90. Rotacin Externa.-------90 Codo. Flexin.-----------------145 extensin.--------------180 Antebrazo. Pronacin.--------------80 Supinacin.-------------85 Mueca. Extensin................... 45 Flexin.-----------------70 Abduccin..................20 Aduccin....................45

Amplitud del movimiento articular. Cadera. Flexin.....................125 Extensin...................10 Abduccin.................45 Aduccin...................40 Rotacin interna........45 Rotacin externa.......45 Rodilla Flexin....................140 Extensin .................O Tobillo. Flexin......................45 Flexoextensin..........20 Pie. Inversin...................40 Eversin....................20

Movimientos de la columna. Cervical Flexin frontal................65 Extensin dorsal.............50 Flexin lateral................40 Rotacin.........................55 Lumbar. 95 35 40 35

Evaluacin manual del estado muscular.

Test Muscular. Es un mtodo sencillo, muy til y nos ocupa de 15 a 20 minutos de tiempo, pero de una importancia trascendental en fisiatra. Es necesario tener en cuenta en este examen varios aspectos importantes para garantizar el xito de la evaluacin: - Posicin del paciente, acorde al msculo y la nota a examinar. - Comenzar por la nota 3 e ir buscando la nota muscular en ascenso o descenso segn resultado de la nota 3. o estado muscular del paciente. - Posicin del examinador. - Conocer origen e insercin del msculo, as como su inervacin. - Con una mano se fija el msculo a examinar, sin presionarlo que pueda efectar su funcin. Y con la otra se aplica la resistencia necesaria. - Se realiza de forma evolutiva lo que no solo nos da un diagnstico del musculo, sino el pronstico del paciente guiandonos a una conducta teraputica futura necesaria. - El examen inicial como los evolutivos debe hacerlo la misma persona

El Test muscular se da en una valoracin numrica que va de 0 a 5 traduciendo as la fuerza muscular que conserva el msculo.
Nota 0 no existe contraccin muscular alguna. Nota 1 existe solo vestigio palpable tenuemente de contraccin. Nota 2 El paciente presenta contraccin muscular pero no existe la fuerza necesaria para completar el arco articular contra la gravedad o solo lo completa evitando esta en un plano inclinado. Nota 3 El paciente logra completar el arco articular contra la gravedad sin ms resistencia. Nota 4 El paciente completa el arco articular completamente y vence cierta resistencia. Nota 5 Msculo normal, vence la resistencia mxima sin llegar a la fatiga muscular.

Actuacin de los msculos.

Los msculos no actan aisladamente sino en grupos. Formando parte de un grupo,un msculo puede realizar una de las cuatros siguientes funciones:

protagonista o agonista, el msculo acta con un impulso directo para producir un movimiento determinado.

Antagonista,el msculo acta o puede actuar como opositor del agonista.

Sinergista, el msculo acta para prevenir alguna accin del agonista que no constituya parte del movimiento original deseado(antagonista parcial.

Fijador, el msculo es uno de los del grupo, que, con accin de la gravedad, o sin ella, inmoviliza la parte sobre la que el grupo muscular director acta: al fijar, el msculo neutraliza el desplazamiento y rotacin que producen sus asociados.

Existen dos tipos de contraccin muscular que se realizan durante los ejercicios activos: Contraccin isomtrica: produce aumento en la tensin muscular, sin modificacin en su longitud. Contraccin isotnica: se modifica la longitud del msculo, lo que implica el desplazamiento del segmento corporal. Los ejercicios activos resistidos requieren de una contraccin intensa que puede efectuarce de dos formas: La contraccin concentrica (si la fuerza mscular es superior a la resistencia el msculo se acarta). Contracin excntria ( si la resistencia que hay que vencer es superior a la fuerza muscular el msculo se alarga.

Tcnicas de Facilitacin Neuromuscular.(TFNM):

Las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva son mtodos teraputicos utilizados con el fin de obtener respuestas especficas del sistema neuromuscular a partir de la estimulacin de los propioceptores orgnicos. El movimiento normal requiere la correcta integracin entre la informacin sensitiva procedente de los receptores artrocinticos (msculos, tendones, ligamentos y cpsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso central y la musculatura esqueltica como rgano efector de la respuesta motora. EL funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dar como resultado un movimiento desorganizado, es decir, una prdida de la integracin del movimiento.

La realizacin de los movimientos voluntarios est ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares. Del mismo modo los ejercicios teraputicos en las tcnicas de facilitacin solicitan, frente a la fisioterapia analtica, grupos musculares o patrones cinticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr as la reeducacin neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia. La utilizacin de un patrn cintico hace posible efectuar contracciones isotnicas e isomtricas para reforzar msculos dbiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinacin y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento,

. Receptores propioceptivos. El msculo: Demasiado a menudo considerado como fector, el msculo es tambin un rgano receptor debido alapresencia delos husos neuromotores en su cuerpo carnoso, y por la presenciade los rganos de golgi en el tendn del msculo. Exteroceptores: como la piel. Receptores artroquinticos: Los receptores estticos y dinmicos que tapizan la cpsula y los ligamentos, estn repartidos de tal manera que la interaccin sensitiva de una parte de la cpsula est asegurada por el mismo tronco nervioso que inerva los msculos protectores. Resumiendo, la reeducacin propioceptiva tendr como finalidad el ayudara adquirir un trabajo del sistema neuromuscular, es decir, un movimiento gracias a la estimulacin de los propioceptores.

Mecanismos neurofisiolgicos.
El propsito de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulacin de los propioceptores. Esta facilitacin se puede conseguir aumentando la excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estmulos perifricos o aumentando la conductividad de las vas nerviosas utilizadas por los impulsos en razn al uso repetido de las mismas, mediante tcnicas que actan por medio dediferentes mecanismos neurofisiolgicos.

Resistencia mxima: Constituye la base de todas las tcnicas facilitadores. Alaplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la respuesta muscular,siendo mxima cuando la resistencia opuesta es mxima, por desencadenar elrganos de Golgi.

Mecanismo de irradiacin. Se emplean contracciones isomtricas, isotnicas y excntricas.

Reflejos: El movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de reflejosde estiramiento, posturales y deenderezamiento, o inhibido por reflejosdolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.

Irradiacin: La contraccin de grupos musculares fuertes mediante laaplicacin de resistencia facilita, por irradiacin, la respuesta contrctil de losmsculos dbiles del mismo patrn cintico.

Induccin sucesiva: Es un mecanismo por el que el antagonista fuerte se convierte en fuente de facilitacin para el agonista dbil y aumenta su efectividad en el movimiento voluntario si los msculos estn previamente estirados. Inervacin recproca: Utiliza la contraccin contra la resistencia de los msculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los antagonistas. dinmicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente pormedio de laestimulacin verbal, siendo las ms usuales tire, empuje y sostenga.

EJERCICIOS DE CODMAN.
Son movimientos pendulares, llamados ejercicios de Codman, donde se aprovecha la inercia y se reduce la gravedad,imitando el movimiento del pndulo.)

EJERCICIOS DE Williams.
Son ejercicios destinados al fortalecimiento de los msculos abdominales y glteos y al estiramiento de los extensores de la columna( cervical y lumbar), y flexores de cadera.

Ejercicios de Charrier.
Son ejercicios destinados a conservar los arcos articulares, se realizan mediante un plano deslizante sin resistencia e inhibiendo la accin de la gravedad(cervical y lumbar), se combinan en la prctica con los ejercicios de Williams, cuando el dolor a disminuido o desaparecido.

MUCHAS GRACIAS