Anemia, Manual de Bolsillo Ilustrado

Manual de bolsillo ilustrado de Anemia
Contenido
Introduccin 3
I. Epidemiologa en Latinoamrica 4
II. Metabolismo del Hierro. 6
1.Absorcin 6
2.Transporte 7
3.Depsitos 7
4.Regulacindelosnivelesdehierro 8
5.Hepcidina 8
III. Definicin de anemia, etapas de la deficiencia y
condiciones especiales de anemia ferropenica 11
1.Definicin 11
2.Etapasdeladeficienciadehierro 11
3.Condicionesespecialesdeanemiaferropenica 12
3.1Anemiayembarazo 12
3.1.1Lamasadeleritrocito 13
3.2Anemiayenfermedadrenalcrnica(ERC) 14
3.2.1Definicindeenfermedadrenalcrnica: 14
3.2.2DefinicindeanemiaenERC 15
3.3Anemiadelaenfermedadcrnica 15
IV. Etiologa 17
V. Impacto de la anemia en la salud 19
1.Hierroyfuncincerebral 19
1.1ReceptoresD2yaprendizaje 21
1.2Hierroymielinizacin 21
2.Lactantesyniosjvenes(6-24meses) 22
3.Pre-escolares(2-5aos) 22
4.Escolaresyadolescentes(5-16aos) 22
5.Mujeresembarazadas 23
5.1EfectodelaAnemiasobrelamorbi-mortalidadmaterna 23
6.Mujeresnoembarazadasyadultos 24
Contenido
Contenido
VI. Deteccin / Diagnstico 25
1.Cuadroclnico 25
2.Paraclnicos 26
2.1.Hemoglobina/Hematocrito 27
2.2.Mujerembarazada 28
2.3.Deteccinadicional 29
VII. Profilaxis 30
1.Modificacindietaria 30
2.Fortificacindealimentos 31
3.Controldeinfeccionesvirales,bacterianasyparasitarias 32
4.Suplementacinconhierromedicinal 33
4.1Mujeresembarazadasylactantes 33
4.2Lactantes 33
4.3Pre-escolares 34
4.4Escolares 34
VIII. Tratamiento 35
1.Principiosgenerales 35
2.Aspectosnutricionales 35
2.1.Absorcindelhierrodietario 36
3.Terapiaconhierrooral 37
3.1Salesferrosas 38
3.2Hierroaminoquelado 39
3.3Ferritinaorgnica 39
3.4Complejodehidrxidodehierrofrrico(Fe+3)
polimaltosadonoinico(IPC) 39
3.5Estudioslatinoamericanosconhierrooral 40
3.6Suplementacinenelembarazo 42
4.Hierroparenteral 43
4.1Hierrodextrano 43
4.2Hierrogluconato 44
4.3Hierrosacarosa[Complejodehierrofrrico
(Fe+3)conhidrxidodesacarosa] 45
4.4Estudioslatinoamericanosconhierroparenteral 46
4.5Seguridaddelusodelhierroparenteral 47
5Tratamientodelaanemiaconhierroenpredilisis 48
2
Introduccin
Ladeficienciadehierroesunapatologaendmica
dedistribucinmundialquesepresentaprincipalmente
por ingesta inadecuada de hierro, por aumento en
las necesidades de hierro o por prdida sangunea
crnica.Lamanifestacinclnicadelaanemiaesla
consecuenciadeundisbalanceenlahomeostasisdel
hierro,siendomltipleslasrepercusionespatolgicas
de la anemia por deficiencia de hierro, en la que
algunosdaosinclusopuedenserirreversibles.
ElpresenteManualIlustradohasidorealizadocon
el apoyo del AWGLA (Anemia Working Group
Latin America)ylaALF(AsociacinLatinoamericna
deFarmacologa)paratenerunavisinglobal,prcticay
didcticasobrelasreasmsrelevantesqueconciernen
conelconocimientoactualdeladeficienciadehierroy
anemiapordeficienciadehierroenLatinoamrica.
Eladvenimientodemltiplesformasdehierrooral,
as como la de los preparados de hierro parenteral
abren un panorama cada vez ms halagador en el
abordaje y manejo de la anemia por deficiencia de
hierro.
El desarrollo de este manual permite optimizar el
accionarprofesionaldelosagentesdesaludennuestros
pases, en pro de orientar, agilizar y normatizar el
ejercicio profesional en la anemia, permitiendo
alcanzarelmejorperfilenelmanejodiariodenuestros
pacientes.
=
La situacin de la anemia en el
mundoengeneral,yenLatinoamrica
en particular, es alarmante. Esto ha
motivado a que la OPS y la OMS
hayan desarrollado estrategias para
combatirla.
A pesar de carencias regionales
sobredatosymtodosdecorreccin,
esloableobservarqueexisteungran
caudal de informacin que permite
acercarnosalconocimientoobjetivo
de esta problemtica. Igualmente,
es interesante observar que se han
organizado grupos estimulados por
esta situacin, como el Anemia
Working Group Latin America
(www.awgla.com) como una
respuestadinmicaparacontribuir
a la solucin mancomunada de la
anemia por deficiencia de hierro en
nuestrospaseslatinoamericanos.
Muy pocos pases cuentan con
informacin reciente que permite
cuantificarconprecisinlaprevalencia
de anemia. frica y el sur de Asia
tienen las tasas de prevalencia
regional global ms altas. Excepto
parahombresadultos,laprevalencia
estimada de anemia en todos los
grupos es ms del 40% en ambas
regiones y es tan alta como el 65%
enmujeresembarazadasenelsurde
Asia.EnLatinoamrica,laprevalencia
deanemiaesmsbaja,variandoenel
rangode13%enhombresadultosa
24%enmujeresembarazadas.
En l os pa ses del Cari be se
notifican prevalencias del orden
del 60% en mujeres embarazadas.
Desafortunadamente, pocos pases
cuentan con informacin detallada
acercadelaprevalenciadelaanemia.
As, Ecuador, por ejemplo, notific
unaprevalencianacionalde70%en
losniosde6-12mesesdeedad,y
del45%enaquellosde12-24meses.
Cubainformque64%delosnios
de 1-3 aos sufren de anemia; en
Misiones,Argentina,laprevalenciaes
del55%enlosniosde9-24meses,y
enMxico,del50.7%enunamuestra
de152nioscuyaedadoscilabaentre
los6ylos36meses.
Datos recientes de la Encuesta
NacionaldelaSituacinNutricional
(ENSIN)realizadaenColombiaenel
ao2005,mostrarnunaprevalencia
deanemiaydedeficienciadehierro
respectivamente por grupo de edad
del33,2%y12,7%enniosde1a
4aos,del37,6%y3,6%ennios
de5a14aos,del32,8%y16,1%en
mujeresde1349aosydel44,7%y
41,1%enmujeresgestantes.
En general, la poblacin ms
afectada corresponde a los recin
nacidosdebajopeso,losmenoresde
dosaosylasmujeresembarazadas.
Lo anterior, no obvia la necesidad
de examinar, e intervenir si se
requiere,otrosgrupospoblacionales
(Figura1).
I. Epidemiologa en Latinoamrica
L
70% nios de
6-12 meses de
edad y 45% de
12-24 meses.
64% nios de
1-3 aos.
55% nios de
9-24 meses.
50.7% nios
entre los 6 y
los 36 meses.
33,2% y 12,7% nios de 1
a 4 aos, del 37,6% y 3,6%
en nios de 5 a14 aos, del
32,8% y 16,1% en mujeres
de 13 49 aos y del 44,7% y
41,1% en mujeres gestantes.
Figura1.Algunosdatossobrelaprevalenciadelaanemiaferropnicaen
Latinoamrica.
E
Enelorganismo,elequilibriodel
hierrodependedeunsutilbalance
enelqueparticipandiversosfactores
quepermitenqueesteelementode
transicinnoseencuentreendficit
oexceso,loscualessonigualmente
deletreosparalavida.
Clsicamentesehandescritocinco
puntos clave en el metabolismo del
hierro,loscualesenconjuntologran
mantenerlosnivelesdelmismodentro
de los rangos compatibles con la
salud. Estos puntos especficos son:
absorcin, transporte, depsitos,
utilizacinyreutilizacin.
1. Absorcin
La absorcin del hierro a travs
de la dieta es un punto de inicio
importante,pueslaadecuadaingesta
alimentaria aporta entre 10 a 20
mg de hierro elemental, del cual
aproximadamente solo un 10% se
absorbe en condiciones normales
en el duodeno y yeyuno proximal.
Elhierrocontenidoenlosalimentos
puedeencontrarseunidoonoalgrupo
hemo, por tanto una alimentacin
balanceadaaportahierroensusdos
formas conocidas, ferrosa y frrica
mashierrounidoalgrupohemo.
A nivel del enterocito se han
recientementedescrito,3vasdiferentes
atravsdeloscualeselhierropuede
pasar de la luz intestinal al plasma y
portantoingresaralorganismo.Cada
II. Metabolismo del Hierro.
unadeestasvasomecanismosestn
relacionadas con los tipos de hierro
presentesenlosalimentos.
Elprimermecanismocaracterizado,
es el utilizado por el hierro hemo,
quiencontienealhierroensuforma
ferrosa (Fe
+2
). Para la absorcin
de este tipo de hierro participa un
receptorconocidocomoreceptor de
hemo especial (IHT) ubicado en el
ribeteencepillodelenterocito.Este
receptorpermiteelpasocompletode
lamolculayposteriormenteocurre
laliberacindelhierroferroso(Fe
+2
)
delgrupohemo(Figura2).
El segundo mecanismo, es el
ut i l i zado por el hi erro de l os
alimentos que se encuentra en
HierroHeme
Fe
Fe
Fe
Fe
Ho
Fe
Ferritina
Enterocito
Na
K
Hefaestina
Fe
e
Sangre
Fe-Tf
IREG1
Na
H H
Fe
Fe
Figura2.Secuenciadelaabsorcin
delhierro.
.
formaoxidadaofrrica(Fe
+3
)ono
unido al hemo. La absorcin de
estetipodehierroesfacilitadapor
un transportador conocido como
complejo mobilferrin-
3
-integrina
(MB
3
I). El hierro frrico (Fe+3), a
suvez,puedesercaptadoporuna
reductasaintestinalconocidacomo
citocromo b duodenal (Dcytb), la
cualenlaluzintestinalloconvierte
enferroso(Fe+2)estandoentonces
luego disponible para el tercer
mecanismo.
Eltercermecanismo,eselutilizado
porelhierroensuformaferrosa(Fe+2),
enelcualparticipauntransportador
recientementeidentificadoyconocido
como Transportador de metales
divalentes(DMT-1).Estetransportador
nosolofacilitalaentradadelhierro
alorganismo,sinoquetambinlade
manganeso, cobalto, zinc, cadmio
y plomo. Este ltimo transportador
identificadotieneunrolpreponderante
enlaabsorcindelhierro.
Luego de ingresar al enterocito,
elhierropuedeseguirdosdestinos.
Ser almacenado como ferritina,
para la cual debe ser oxidado a la
formafrrica(Fe+3)odeacuerdoa
las demandas de hierro, puede ser
transportadohaciaelpolovascular
del enterocito donde a travs de
un transportador conocido como
ferroportin1queunehierroenforma
ferrosa (Fe+2) saldr de la clula.
Este transportador tiene adosada
unaenzimaoxidasaconocidacomo
hefaestina,lacualinmediatamente
desusalidadelenterocitolooxidar
a la forma frrica para luego ser
unido a la transferrina, quien solo
unealhierroenesteltimoestado
oxidativo.
2. Transporte
La transferrina es la protena
encargada del transporte del hierro,
para lo cual tiene en su estructura
molecular 2 espacios tipo bolsillo
donde se pueden unir 2 molculas
de hierro frrico. Su saturacin es
variable (20 a 45 %), y entre 70 a
90% del hierro que transporta es
captadoporloseritroblastos.Hansido
identificadosdostiposdereceptores
de transferrina, el tipo 1(TfR 1)
ubicado en principalmente en el
eritrnelcualcaptaporendocitosis
a la transferrna unida al hierro en
forma frrica, durante el proceso
de invaginacin esta presente el
transportador DMT-1, liberndose
entonces,hierroferrosodentrodelos
eritroblastos.Elnmerodereceptores
de transferrna en la membrana es
inversamente proporcional a los
depsitosdehierroenelorganismo.
El otro receptor recientemente
identificado es el tipo 2 (TfR 2),
que se encuentra principalmente
en el hgado y como veremos mas
adelante interviene en la regulacin
yhomeostasisdelhierro.
3. Depsitos
Laferritinaeslaprincipalformade
almacenaje del hierro, realmente es
uncomplejodeapoferritina+Fe+3.
E
Essolubleymedible.Sesintetizaen
hgado,bazoymucosaintestinal.Sus
valoresnormalesson>25mcg/Len
lamujery>30mcg/Lenhombres.
Su determinacin junto con otros
parmetros, permite clasificar las
deficienciasdehierroenprelatentes(<
25mcg/L)ylatenteymanifiesta(<12
mcg/L).Lahemosiderinaconsisteen
agregadosdeferritinayesunaforma
insolubleadiferenciadelaprimera.
4. Regulacin de los niveles
de hierro
Laregulacindelosnivelesdehierro,
comosemencionesmuysutil.Desde
hace muchos aos se ha planteado
que la absorcin intestinal juega un
factor crtico para el mismo, debido
principalmenteaquelossereshumanos
nodisponemosdeunavadeexcrecin
del hierro (Figura 3). Clsicamente,
3 mecani smos regul at ori os no
comprendidos a cabalidad han sido
propuestosparaexplicarlahomeostasis
delhierro.Estossonelbloqueomucosal,
en el cual segn la carga del hierro
diettico el propio enterocito modula
suabsorcin,unsegundomecanismo
dependientedelosdepsitosdehierro
y el tercero llevado a cabo por la
eritropoyetina e independiente de los
nivelesdehierro.
5. Hepcidina
Lomsactualenelconocimiento
del metabolismo del hierro y que
ha cambi ado por compl et o su
visin fue el descubrimiento en el
ao 2001 de un pptido formado
Enterocito
Intestino
Fe
Transferrina
Mdulasea
Macrfago
HierroLibre
Hepatocito
Fe
TfR2
Tf-Fe
Tf-Fe
Tf-Fe
Tf-Fe
Cluladela
Cripta
Figura3.Esquemaquemuestraladistribucindelhierroysutransportepor
mediodelosreceptoresdetransferrina(Tf-Fe).
L
por 25 aminocidos codificado en
el cromosoma 19, denominado
Hepcidina.Lasntesisdeestepptido
ocurreprincipalmenteenhgadoyuna
parteenrin,creandounaprimera
paradoja cientfica y rompiendo
algunos dogmas preestablecidos, ya
que,eselhgadoquienjuegaunpapel
regulador angular y considerndose
a la hepcidina como la hormona
reguladora de la homestasis del
metabolismodelhierroestableciendo
el enlace entre los depsitos y la
absorcin(Figura4).
Niveles aumentados de hepcidina
conllevan a la disminucin de la
absorcin de hierro, la hepcidina
disminuyelaactividadfuncionaldel
ferroportin1unindosedirectamente
aesteycausandosuinternalizacin
desde la superficie celular y su
posterior degradacin, por lo que
el hierro es atrapado dentro del
enterocito.Sehademostradoasuvez,
queenpresenciadeniveleselevados
de hepcidina existe un feedback
negativosobreelDMT-1yDcytb,no
estandoclarosiesunefectodirecto
Hgado Circulacin
Intestino
Transferrina
Difrrica
alta
Hierroalto
Transferrina
Difrrica
baja
Hierrobajo
Hepcidinabaja
Hepcidinaalta
AltaAbsorcindehierro
BajaAbsorcindehierro
Hepcidinaalta
Hepcidinabaja
Figura4.Regulacindelaabsorcindelhierroporlahepcidina.
"C
de la misma o consecuencia de su
uninalferroportin-1delenterocito.
Lahepcidinaigualmentebloqueaalos
transportadores ferroportin presentes
enelhgadoyenelsistemaretculo
endotelial, por lo que la entrega
celular de hierro hacia la sangre se
vetotalmenteinterrumpido.
Los ni vel es de hepci di na se
e nc ue nt r a n a ume nt a dos e n
paciente con anemias asociadas
a las enfermedades infecciosas
o inflamatorias crnicas, donde
predomina la respuesta inmunitaria
tipo Th2 (inflamacin persistente),
asociados a los incrementos de
citocinasinflamatorias,especialmente
I L-6 y por el cont rari o, est n
disminuidos en la hemocromatosis
hereditaria.Seplanteaqueelgatillo
parasusntesisestarelacionadocon
losreceptoresdetransferrina2(TR
2) presentes a nivel del hgado, as
comoconlosgenesquecodificanlos
receptoresdehemocromatosisjuvenil
(HJV) hemocromatosis hereditaria
(HFE),elprimerodeestospareceser
sensiblealosnivelesdetransferrina
yhierropresentesensangre.
La disminucin de los niveles de
hepcidinaconllevaaunaumentode
la captacin y absorcin de hierro.
Por tanto la hepcidina acta como
unahormonadeproduccinheptica,
teniendo como grandes blancos al
enterocito,hepatocitoyalmacrfago.
Para concluir y basados en la
gran cantidad de genes que se
han identificado y descrito como
involucrados en la regulacin de la
homestasis del hierro, y que han
hecho replantear los modelos de
control hasta entonces formulados;
ante la evidencia del rol del hgado
como ente regulador a travs de
l a producci n de l a hormona
hepcidina; entendiendo que debido
a la ausencia de mecanismos que
regulen la excrecin del mineral, el
equilibriodelosnivelesdehierroes
dependientedelfeedbackregulatorio
entre necesidades orgnicas y la
absorcinintestinal.
""
1. Definicin
La anemia es un sndrome agudo
o crnico, caracterizado por una
disminucin en la capacidad de
transportedeoxgenoporlasangre,
en asocio con una reduccin en
el recuento eritrocitario total y/o
disminucin en la concentracin
de hemoglobina (Hb) circulante, en
relacinconvaloreslmitesdefinidos
como normal es para l a edad,
raza, gnero, cambios fisiolgicos
(gestacin,tabaquismo)ycondiciones
medio-ambientales(altitud).
2. Etapas de la deficiencia
de hierro
Con una nutricin adecuada, se
almacena una reserva de hierro en
lostejidosyseutilizacuandonose
absorbesuficientehierro,porejemplo,
cuando el consumo alimentario es
inadecuado o la biodisponibilidad
es baja. El tamao de la reserva
corporaldehierro,principalmenteen
el hgado, es por lo tanto un ndice
del estado nutricional frrico. La
deficienciadehierrosemanifiestaen
tresetapassucesivasdedesarrollo.
Laprimeraetapaesdeplecindelos
depsitosdehierro.Estaocurrecuando
el organismo ya no tiene reservas de
hierro, aunque la concentracin de
hemoglobina permanece por encima
deloslmitesestablecidos.
Una deplecin de los depsitos
dehierrosedeterminamedianteuna
concentracinsricabajadeferritina
(<12ng/mL).Debidoaquelaferritina
esunaprotenareactivadefaseaguda,
esimportantetomarencuentaquesu
concentracinenlasangreaumenta
ante la presencia de enfermedades
inflamatorias/infecciosas clnicas y
subclnicas.Porlotanto,nosepuede
usar para evaluar con exactitud la
deplecindelosdepsitosdehierro
enentornosdondelosproblemasde
saludsoncomunes.
Lasegundaetapaseconocecomo
eritropoyesis con deficiencia de
hierro.Losglbulosrojosendesarrollo
tienenmayornecesidaddehierroy,
en esta etapa, la disminucin en el
transporte de hierro est asociada
coneldesarrollodeeritropoyesiscon
deficiencia de hierro. Sin embargo,
la concentracin de hemoglobina
continaporencimadelvalorlmite
establecido.Esteestadosecaracteriza
porunincrementoenlaconcentracin
receptoradetransferrinayaumentode
la protoporfirina libre en glbulos
rojos.
Laterceraymsgravemanifestacin
dedeficienciadehierroeslaanemia
ferropriva. La anemia ferropriva
se desarrolla cuando la reserva de
hierroesinadecuadaparalasntesis
de hemoglobina, resultando en
concentraciones de hemoglobina
III. Definicin de anemia, etapas de la deficiencia y condi-
ciones especiales de anemia ferropenica
"L
pordebajodeloslmitesestablecidos.
Paradiagnosticarlaanemiaferropriva,
senecesitacalculartantoladeficiencia
dehierrocomolaconcentracinde
hemoglobina.
Por razones de orden prctico,
l a pr i mer a y segunda et apa,
con f r ecuenci a se consi der an
conjuntamente como deficiencia de
hierro.
La deficiencia de hierro se asocia
conalteracionesenmuchosprocesos
metablicosquepuedentenerimpacto
en la funcin cerebral; entre ellos
estneltransportedeelectronesenla
mitocondria,lasntesisydegradacin
de neurotransmisores, la sntesis
proteica, la organognesis y otras.
Esnecesariosepararlosaspectosdel
desarrollodeladeficienciadehierro
ylafuncinnerviosa,delosaspectos
deladeficienciadehierroquepuede
ocurrir en cualquier momento de la
vida.
3. Condiciones especiales
de anemia ferropenica
3.1 Anemia y embarazo
La anemia durante el embarazo
puede ser relativa o absoluta. En
la anemia relativa no hay una
verdadera reduccin de la masa
celular, el ejemplo ms comn es
la disminucin observable en el
contenido de Hemoglobina y el
recuento de glbulos rojos (RBC)
como resultado de un aumento en
el volumen plasmtico (VP) en el
segundo trimestre del embarazo,
anenlagestantecondepsitosde
hierronormales.Esteesunfenmeno
transitorio y se considera un evento
fisiolgico que ocurre durante el
embarazonormal.Laanemiaabsoluta
presentaunaverdaderadisminucin
enelRBC,ytienesumaimportancia
hematolgica perinatal, e involucra
un aumento de la destruccin del
eritrocito, disminucin del volumen
Primeraetapa:
deplecindelosdepsitos
dehierro.
hemoglobinapermanece
porencimadeloslmites
establecidos.
ferritina<12ng/mL.
Segundaetapa:
eritropoyesiscondeficiencia
dehierro.
hemoglobinacontinapor
encimadelvalorlmite
establecido.
incrementoenla
concentracinreceptorade
transferrinayaumentode
laprotoporfirinalibreen
glbulosrojos.
Terceraetapa:
anemiaferropriva.
hemoglobinapor
debajodeloslmites
establecidos.
Figura5.Etapasdeladeficienciadehierroyanemiapordeficienciade
hierro.
"2
corpuscular o disminucin de la
produccin de eritrocitos. Otras
formas de clasificacin incluyen
el criterio morfolgico, tambin se
han usado los ndices de RBC para
dar nfasis a la importancia en la
observacindirectadeloseritrocitos,
esta clasificacin da relevancia
al tamao celular (microctico,
macroctico o normoctico) y de
igual manera a la coloracin de los
eritrocitos(hipocrmico,hipercrmico
onormocrmico),ypuedeserlams
tilparadiagnosticartiposcomunes
deanemia.
3.1.1 La masa del eritrocito
Elaumentoenlamasaeritrocitaria
(RBC) no empieza hasta la semana
20 de gestacin, desde entonces
aumentamsrpidamentequeelVP,
hastalasemana28,posteriormenteel
incrementoesmenor,hastaeltrmino
del embarazo. La masa eritrocitaria
al final de la gestacin llega a ser
superiorenun30%queenlamujer
no embarazada. En el postparto
temprano, el RBC sigue siendo
aproximadamente un 10% superior
a los niveles de la no embarazada
durante1a2semanas,yregresanalo
normalala6semana.Ladisminucin
se relaciona principalmente con la
prdidadesangreduranteelpartoy
a un descenso en la produccin de
eritrocitos. La eritropoyesis regresa
a un nivel normal hacia finales del
postparto(8semana).
El aumento de RBC durante
el embarazo es producto de
una interaccin compleja de
factoreshormonalesyfisiolgicos,
ajustado con la produccin del
eritropoyetina. En la gestacin
normal,elniveldeleritropoyetina
empiezaaincrementarlentamente
desdelasemana15,perosolose
observanlosefectosdelestmulo
en el RBC entre las semanas 18
a 20, ocurriendo la actividad
mximaentrelas20y29semanas,
y se relaciona con el aumento
mximo en el flujo sanguneo y
el mayor consumo de oxgeno
basal. El nivel de eritropoyetina
empieza a disminuir lentamente
despus del nacimiento a pesar
delaprdidadesangreocurrida
normalmenteenelparto.
"=
3.2 Anemia y enfermedad
renal cronica (erc)
Laenfermedadrenalcrnica(ERC)
sehaconvertidoenunproblemade
salud pblica en todos los pases,
incluyendo los que estn en va de
desarrollo. A pesar de la falta de
datosepidemiolgicossecalculaque
existenaproximadamente1.100.000
pacientesendilisisenelmundo,y
lospacientesconinsuficienciarenal
crnicaenestadiosquenorequieren
dilisisan,son20a30vecesms.
La diabetes y la hipertensin
constituyenactualmentelaprincipal
causadeinsuficienciarenalcrnica,se
calculan300.000.000dediabticos
paraelao2025,deellosuntercio
progresarn a la insuficiencia renal
crnica.
3.2.1 Definicin de enfermedad
renal crnica:
a.Marcadoresdeenfermedadrenal
pormsde3meses:Alteraciones
patolgicas, imagenolgicas,
metablicas o en el sedimento
urinario,y
b.Tasa de Filtracin Glomerular
(TFG) menor de 60 mL/min/L.73
m2 de superficie corporal (SC),
calculadadeacuerdoalafrmula
de Cockcroft-Gault, o la frmula
derivadaenelestudioModification
ofDietinRenalDiseases(MDRD)o
porlamedicindeladepuracinde
creatinina.
"L
c.Laenfermedadrenalcrnicatienea
suvezvariosestadiosdeevolucin
basadosenlamedicindelaTFG.
Se considera estadio predilisis
de la enfermedad renal crnica
cuando hay una TFG entre 60 y
15mL/min/1.73M2desuperficie
corporal. Los pacientes con TFG
menorde15mL/min/L.73m2de
superficie corporal generalmente
requierendilisis.
3.2.2 Definicin de anemia
en ERC
Sedeterminaanemiadecausarenal
cuando se cumplen los siguientes
parmetros:
Concentracindehemoglobina
menorde11g/dL
Ausenciadeotracausadeanemia
diferente a la producida por
dficit de EPO (eritropoyetina).
Tasadefiltracinglomerularinferior
a60mL/min./1.73m2calculadapor
cualquieradelosmtodossiguientes:
frmuladeCockroft-Gault,frmula
delestudioMDRD,ycomoltimo
recursoladepuracindecreatinina
enorinade24horas.
3.3 Anemia de la
enfermedad crnica
Setratadelasanemiasasociadasa
infeccionescrnicas,enfermedades
inflamatoriasyneoplasias.Laanemia
suele ser moderada, con cifras de

hemoglobina que oscilan entre 7 y
9 g/dL. Puede no ser sintomtica.
Se caracteriza bsicamente por:
nivelesdisminuidosdehierrosrico,
capacidad srica de transporte de
hierroreducida,depsitosdehierroen
mdulaseaaumentados,vidamedia
eritrocitaria ligeramente acortada,
tasa de produccin de eritrocitos
disminuida(enun2030%).
Existeunaalteracinenlaliberacin
dehierrodesdelosmacrfagos,que
da lugar a niveles bajos de hierro
srico y, consecuentemente, a una
reducidasaturacindelatransferrina.
Estecambioseproducegeneralmente
en forma precoz. La produccin de
eritropoyetina (EPO), en respuesta
a la anemia, est disminuida y
la capacidad de los precursores
eritroides para responder a la EPO
est,asimismo,alterada.
Enlaanemiadelasenfermedades
crnicas,elmacrfagoeselprincipal
act or. El hi erro, en ef ect o, es
almacenado en el interior de la
clula macrofgica y no sale de
l: se halla secuestrado dentro del
macrfago. En estas anemias, el rol
delahepcidinaesfundamental.Este
pptidohormonaldeorigenheptico,
ejerce sus funciones principales a
niveldelenterocitoydelmacrofgo
delsistemareticuloendotelial.Sobre
la clula intestinal del duodeno
pr ovoca una i nt er nal i zaci n
de la protena ferroportina y una
degradaci n i nt racel ul ar de l a
"E
misma,deestamanera,lahepcidina
limita o reduce la absorcin. Por
otro lado, la hepcidina bloquea la
salida de hierro de los macrfagos
reticuloendoteliales, manteniendo
al hierro secuestrado, de modo que
facilita la sobrecarga de hierro en el
SRE. El exceso de hepcidina, como
generalmenteocurreenlasanemiasde
enfermedadescrnicas,provocaanemia
ydisminucindelaconcentracinde
hierroenelmediointerno.
Hgado
Inflamacin
Hepcidina
Hepcidina
GR
Bazo
Mdulasea
Duodeno
Fe-Tf
Plasma
Figura6.Esquemaquemuestralainfluenciadelosfactoresinflamatoriosen
elhgadodelaenfermedadcrnicayelcontrolsistmicodelhierro.
".
Las causas de la deficiencia de
hierro son bsicamente: muy poco
hierro en la dieta, poca absorcin
corporaldehierroyprdidadesangre
(incluyendo el sangrado menstrual
abundante).
Laanemiasedesarrollalentamente
despus de agotadas las reservas
normales de hierro en el cuerpo
y en la mdula sea. En general,
las mujeres al tener depsitos ms
pequeosdehierroqueloshombres
yperdermshierroqueellosdebidoa
lamenstruacin,presentanunmayor
riesgodeanemia.
En los hombres adultos y las
mujerespostmenopusicas,laanemia
generalmente es provocada por
prdida de sangre gastrointestinal
asociadaconlceras,elusodeaspirina
o medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) o a algunos
tipos de cncer (esfago, estmago,
colon).
Las enfermedades infecciosas
en particular el paludismo, las
helmintiasisyotrasinfeccionescomo
la tuberculosis y la infeccin por el
VIH/SIDAmuchasdeellasdealta
prevalencia en Latinoamrica, son
factoresimportantesquecontribuyen
igualmenteaunaaltaprevalenciade
anemiaenmuchaspoblaciones.Por
ejemplo,laanemiarelacionadaconel
paludismocausadoporPlasmodium
falciparum contribuye notablemente
a la mortalidad materna y del nio;
porlotanto,revistenunaimportancia
capitallaprevencinyeltratamiento
delaanemiaenmujeresembarazadas
yniosdeedadcortaenriesgo.
IV. Etiologa
Las helmintiasis, en particular la
uncinariasis, la anquilostomiasis y la
esquistosomiasis, causan prdida de
sangreyporlotantotambindanorigen
alaanemia.LainfeccinporelVIH/
SIDA representa una causa cada vez
mscomndeanemiayestaltimase
reconocecomounfactorindependiente
deriesgodemuerteprematuraenlas
personas infectadas por el VIH/SIDA.
Adems, debe tenerse en cuenta la
repercusindelashemoglobinopatas
en la prevalencia de anemia en
"E
algunas poblaciones o en pacientes
conenfermedadescrnicasquepueden
acompaarsedeanemia.
Respecto a los adolescentes, las
necesidadesdehierrosonmsaltas
enloshombresduranteeldesarrollo
puberal mximo debido al mayor
incrementoenelvolumensanguneo,
lamasamuscularylahemoglobina.
Despus de l a menarqui a, l as
necesidades de hierro continan
siendoaltasenlasmujeresdebidoa
lasprdidassanguneasmenstruales,
las cuales alcanzan en promedio
unos20mgdehierropormes,pero
puedensertanaltascomo58mg.Los
anticonceptivos orales disminuyen
las prdidas menstruales, mientras
quealgunosdispositivosintrauterinos
puedenincrementarlasprdidas.
A pesar del aument o en l as
necesidades de hierro, muchos
adolescentes,particularmentemujeres,
pueden tener ingestas de hierro de
slo 10-11 mg/da de hierro total,
resultandoenaproximadamente1mg
dehierroabsorbido.Secalculaquetres
cuartosdelasmujeresadolescentesno
renenlosrequerimientosdietariosde
hierro, comparadas con 17% de los
hombres.
Otro punto importante es que no
siempre la deficiencia de hierro se
debe a disminucin del consumo o
la presencia de una enfermedad, se
deben tener en cuenta tambin las
condiciones propias del individuo,
ya que personas con incremento de
su actividad como atletas, aquellos
encargadosdelaboresfsicasintensas
y otras, pueden entrar en balance
negativodehierroyposiblementede
otrosmicronutrientes.
"L
Los not abl es avances en l a
fisiopatologa de la deficiencia de
hierroylaanemiapordeficienciade
hierro muestran los desafortunados
y graves efectos que ocasionan estas
patologas.Unadelasreasquems
ha recibido atencin por sus claras
implicaciones,eslarepercusinenel
cerebro,especialmenteenlasprimeras
etapas de la vida, de igual forma
su impacto en el embarazo y en la
enfermedad renal crnica han sido
ampliamenteestudiados.
La importancia del hierro durante
los primeros aos de vida se vuelve
msevidentecuandoseconsideraque
80%deltotaldehierroenelcerebro
queseencuentraenlosadultoshasido
almacenadoensuscerebrosdurantela
primeradcadadelavida.
1. Hierro y funcin cerebral
Enunestudiode69estudiantesdiestros
(Tuckeretal.1984),sedeterminaronlos
niveles de hierro y ferritina sricos y
se investig la actividad del cerebro
tanto en estado de reposo como en
actividad cognoscitiva, en un intento
por establecer posibles correlaciones
entre los parmetros hematolgicos
y la actividad del cerebro y entre
dichos parmetros y el rendimiento
cognoscitivo. Los resultados fueron
sorprendentes: tanto la activacin
del hemisferio izquierdo como el
rendimientocognoscitivodependieron
del nivel de hierro. Se determin, en
efecto,queentremenorfueraelnivelde
ferritina,msdbileralaactivacinno
slodelhemisferioizquierdosinodela
reginoccipitaldeamboshemisferios.
Dadoquetantoestoscentroscomoel
readelenguajevisualyladelenguaje
sensorial del hemisferio izquierdo
son esenciales para la memoria, es
evidente que el estado de deficiencia
de hierro puede llevar a un deterioro
de la memoria. Por lo tanto, tanto la
actividadcerebralcomolacapacidad
cognoscitiva dependen del nivel de
hierro. Surge entonces el interrogante
de en qu tipo de mecanismo se
basa esta lateralizacin cerebral.
Este estudio, como muchos otros,
han demostrado una reduccin del
rendimientocognoscitivoenpacientes
condeficiencialatentedehierro.
La deficiencia de hierro puede
afectar la funcin cerebral de dos
formas:
en pr i mer l ugar , el hi er r o
desempeaunafuncinimportante
enlossistemasdopaminrgicos,y
V. Impacto de la anemia en la salud

LC
Figura7.Influenciadelhierrosobrelaactividadcerebralysuinfluencia
sobreladopaminaylosreceptoresdedopamina.
Hemisferioizquierdo Hemisferioderecho
Nivel de ferritina
Activacioncerebral
Rendimientocognoscitivo
Nivel de hierro
Rendimientocognoscitivo
Fluidezdellenguaje
Terminacindelaxn
Impulsoelctrico
Receptordedopamina-2
Receptordedopamina-1
Vesiculacondopamina
Hierro ReceptoresD2 (subsentividad)
Normal
dopamina
Opiceos
Capacidad de aprendizaje
Deficienciadehierro
SencibilidaddelreceptorD2
Eficaciadeladopamina
Eficaciadelosopiceos
Capacidad de aprendizaje
L"
ensegundolugar,elniveldehierro
influyeenlamielinizacindelas
terminalesnerviosas.
1.1 Receptores D2 y
aprendizaje
Se sabe que las reas del cerebro
quecontienenlamayorconcentracin
dehierrosontambinlasquecuentan
con la mayor cantidad de neuronas
que responden especficamente a
los pptidos opiceos (encefalinas,
endorfinas,etc.).Hasidoevidente,en
losltimosaosquelosopiopptidos
desempeanunpapelenlamemoria
y en los procesos de aprendizaje
porque una inyeccin central de
dichos pptidos produce amnesia y
malamemoria.
Yehudaetal.,1988,demostraron
quelasratasferropnicaspresentaban
un incremento significativo de
opiopptidos.Noseconoceenforma
precisaelmecanismosubyacentepero
se ha propuesto que la dopamina
inhibelosopiceos.Enotraspalabras,
pareceserquelosopiceosdisminuyen
lacapacidaddeaprendizajeyquela
dopaminainhibelosopiceos.Sihay
menosreceptoresD2,elefectodela
dopaminasereduceyestoaumenta
losopiceos.
1.2 Hierro y mielinizacin
En un estudio realizado en ratas
neonatas(Yuetal.,1986),sedemostr
que la deficiencia de hierro durante
la gestacin y la lactancia produce
menores niveles de mielinizacin en
comparacinconratasquerecibieron
suplementacindehierro.Esevidente
quesilosrecubrimientosdemielinaest
defectuosos,latransmisindeimpulsos
noesmsadecuada,resultandoenel
funcionamientonormalafectadodelas
clulasnerviosas.Comoconsecuencia
lgica, aparecen problemas mentales
quepuedenserirreversibles.
La deficiencia latente de hierro
es un problema que no afecta slo
a nios pequeos sino tambin a
adolescentesyamujeresjvenes.Un
estudiorealizadoenJapndemostr
quehastael71.8%delasjvenesen
edad escolar presentan deficiencia
latentedehierrotresaosdespusde
lamenarquia.
LL
2. Lactantes y nios jvenes
(6-24 meses)
Los lactantes y nios jvenes con
anemia por deficiencia de hierro
a menudo muestran dificultad en
el lenguaje, pobre coordinacin
motora y del equilibrio, y quizs
ms evidente, calificaciones ms
pobres en atencin, capacidad de
respuestayevaluacionesdelhumor.
Sehapostulado,quelaatencinyel
desempeomspobresobrelastareas
motoras,oambos,puedenmediarlos
puntajesmsbajossobrelaspruebas
dedesarrollomental.
3. Pre-escolares (2-5 aos)
Los beneficios cognoscitivos del
tratamiento con hierro en nios
preescolares son ms aparentes que
enloslactantes.Aunquetodavano
secomprendenlasrazonesparaesto,
puedeserquelaspruebasdisponibles
para uso en nios mayores son
inherentementemssensiblesoque
los nios preescolares han pasado
la edad crtica en la cual la anemia
por deficiencia de hierro puede
tener efectos de larga duracin. Se
piensa que las principales reas
que se afectan en los preescolares
son la atencin, el entusiasmo y la
motivacinmsquelascapacidades
cognoscitivasbsicas.
4. Escolares y adolescentes
(5-16 aos)
Existe fuerte evidencia que entre
los nios escolares, los puntajes
inicialmente ms bajos sobre las
pruebas del rea cognoscitiva o el
logro escolar debidos a la anemia
pordeficienciadehierropuedenser
mejorados,yenalgunoscasosincluso
revertidos, despus del tratamiento
conhierro.
Una razn de esta evidencia
puedeserelgrannmerodeensayos
controlados con placebo, los cuales
pudieron capturar los efectos del
tratamiento. Otra razn puede ser
la sensibilidad incrementada de las
pruebas usadas. Alternativamente,
podraserquelosefectosdelaanemia
L2
pordeficienciadehierroenlosnios
escolaressonmstransitoriosqueen
loslactantesyporlotantoresponden
msalosefectosdeltratamientocon
hierro.
5. Mujeres embarazadas
Laanemiafrecuentementeobservada
enlasmujeresembarazadasseconsidera
un cambio fisiolgico normal; sin
embargo,laanemiaseverapareceafectar
nosolamenteelestadofisiolgicodela
madre,sinotambinalfetoduranteel
embarazoyallactante.Estoconlleva
un riesgo para el crecimiento normal
del lactante y posiblemente tambin
enlosnivelesdeactividadydesarrollo
emocionaltemprano.Elembarazoenla
adolescencia,cuandolamenstruacin
hacomenzadorecientemente,coloca
alamujerenunriesgoanmayorde
anemia.
La anemia por deficiencia de
hierro en el embarazo es un factor
deriesgoparaelpartopretrminoy
elsubsecuentebajopesoalnacer,y
posiblemente para la inferior salud
neonatal.Losdatossoninadecuados
para determinar el grado al cual la
anemia materna puede contribuir a
la mortalidad materna. Incluso para
mujeres que llegan al embarazo con
depsitos de hierro razonables, los
suplementosdehierromejoranelestado
de hierro durante el embarazo y por
una considerable duracin de tiempo
postparto, proporcionando as alguna
proteccin contra la deficiencia de
hierroenelembarazosubsecuente.
5.1 Efecto de la Anemia sobre
la morbi- mortalidad
materna
Apr oxi madament e 600. 000
mujeres mueren cada ao como
resultado de complicaciones de la
gestacin,lamayorasonprevenibles.
Enelmundo,latasademortalidad
materna es de 390 x p100.000
nacidosvivos,lamayoradeellasen
L=
pasesenvasdedesarrollo,estudios
retrospectivosmuestranunarelacin
entre esta mortalidad y la presencia
deanemiaenlasgestantes.Sesugiere
quelaanemiamaternaseasociacon
aumento del riesgo de infeccin,
fatigaymayoresprdidassanguneas
durante el parto y puerperio. En
AmricaLatinaseestimaqueel3%de
lasmuertesmaternassonatribuibles
directamentealaanemiayelnmero
dedasdevidaperdidosporlaanemia
materna(por100.000nacidosvivos
yporao)esdelordende114.495.
Cuando la Hb es menor de 8 g/dL,
seincrementalaacidosislcticayse
presentadisneaenreposo.Lacausa
directadelamuerteporanemiaesla
descompensacin cardiaca, la cual
sueleocurrircuandolaHbesmenor
de 4 g/dL. La anemia aguda puede
ser una causa primaria de muerte,
como las crisis hemolticas de las
pacientes con anemia de clulas
falciformes, mientras que la anemia
crnica es un factor contribuyente,
especialmentecomoconsecuenciade
hemorragiaoinfeccin.Lamortalidad
engestantesconHctomenorde14%,
esde27%sintransfusinyde1,7%
al transfundirse. Hay un incremento
marcado de la mortalidad materna
cuandolaHbdesciendebajo5g/dL
y alcanza un 50% en Hb menor de
3g/dL.Enmujeresconaltoriesgode
infeccin,elhechodeteneranemia
crnicaaumentaelriesgodemuerte
(RR 2,1; CI 95% 1,3-3,4). En la
adolescencia(menoresde19aos),la
OMShaestimadoquelaincidenciade
anemiapuedeserhastadeun45%.
6. Mujeres no embarazadas
y adultos
Los adul t os con anemi a por
deficienciadehierrotienenelriesgo
de no poder cumplir su potencial
cognoscitivo,ydebidoaquemuchas
madresjvenestambinseencuentran
en actividades acadmicas, estn
sujetas al desarrollo de los riesgos
asociados con la deficiencia de
hierro.
La deficiencia de hierro en el
adulto tambin puede tener efectos
perjudicialesenlacapacidadfsicay
la productividad. Las repercusiones
detalesefectossonmuchas.Elpropio
estadofsicodeladultotambingenera
preocupacin;ladeficienciadehierro
nosolamentepuedeimpedirquelos
individuosllevenacabosupotencial
individual, sino que cuando una
sociedaddeadultossufredeefectos
fsicos por deficiencia de hierro, se
comprometelaproductividadlaboral
yelpotencialeconmicodeella.
LL
1. Cuadro clnico
Eldiagnsticodelaanemiarequiere
principalmente de una adecuada
historia clnica, desarrollando un
completo examen fsico, y una
evaluacin de laboratorio bien
dirigida. La historia clnica debe
incluirladescripcindetalladadelos
sntomas, incluyendo la evaluacin
del estado general del paciente, lo
cualestilparaestablecerlamagnitud
delaenfermedadyplanificarelefecto
delaterapia.
Lossntomasdeunaanemialeve,
comolafatigafcilyelmalestar,son
comunes en embarazos normales.
Pacientesquepresentanlossntomas
clsicos de taquicardia, disnea de
esfuerzo, palidez mucocutnea
y palpitaciones deben evaluarse
rigurosamente, en bsqueda de
anemi as moderadas o severas.
Esta sintomatologa tambin puede
anunciar trastornos hematolgicos
raros subyacentes como leucemias
o enfermedades del sistema cardio-
respiratorio.
VI. Deteccin / Diagnstico
LE
Un rasgo central de la anemia
es la palidez, causada por el nivel
reducidodehemoglobina,porellose
debersiempreevaluarenmucosas,
lechoungealypiel.Lapresenciade
glositisserelacionaconanemiapor
deficienciadehierro,perotambines
importantequeseevalenelhgado,
el bazo y los ganglios linfticos
para determinar alteraciones de su
tamao u otras anormalidades que
pueden indicar la presencia de una
enfermedadhematolgicaprimariao
secundaria.
2. Paraclnicos
Aunquenoexisteunapruebanicade
laboratorioqueindiqueespecficamente
anemia por deficiencia de hierro, se
utilizanvariaspruebasparadeterminar
elestadodelhierroylapresenciade
anemia. En programas de deteccin,
usualmentesloseobtieneelnivelde
hemoglobina. Cuando se encuentra
anemia en estos programas, tambin
se debe realizar un cuadro hemtico
completo. Se debe mirar primero el
volumen corpuscular medio (VCM),
elcualpermiteclasificarlaanemiaen
microctica,normocticaymacroctica.
Despus de afinar el diagnstico
diferencial con base en el VCM, se
puede proceder a una aproximacin
diagnsticamsprecisa.
El siguiente paso debe incluir un
extendidoperifricoconmedicindel
conteodereticulocitos.Loshallazgos
patolgicos sobre el extendido
perifrico pueden indicar la etiologa
delaanemiaconbaseenlamorfologa
eritrocitaria.Elconteodereticulocitos
(o porcentaje) ayuda a distinguir una
anemiahipoproductiva(disminucinde
laproduccindeRBC)deunproceso
destructivo(aumentodeladestruccin
deRBC).Unbajoconteodereticulocitos
puedeindicaralteracionesdelamdula
sea o crisis aplsica, mientras que
un conteo alto generalmente indica
un proceso hemoltico o prdida
sanguneaactiva.Elconteocorregidode
reticulocitos,comolodicesunombre,
corrigelasdiferenciasenelhematocrito
y es un indicador ms preciso de la
actividaderitropoytica.
Sidespusdelanlisisdeloshallazgos
inicialesdelaboratorio,eldiagnstico
todava no est claro, se pueden
requerirotrosestudiosconfirmatorios.
Los exmenes para determinar si el
VCM es demasiado bajo incluyen el
niveldehierrosricoylacapacidadde
unintotaldehierro(TIBC).
Los niveles de ferritina srica son
losprimerosendisminuirenpacientes
condeficienciadehierroysonsensibles
y especficos. Sin embargo, como la
ferritina srica es una reactante de
L.
fase aguda, puede presentar falsos
positivos.Sisesospechahemodilisis,
una prueba de Coombs directa, un
ensayo de G6PD, una electroforesis
de hemoglobina y determinaciones
de lactato deshidrogenasa (LDH),
haptoglobina y bilirrubina (indirecta)
pueden ayudar a conf i rmar el
diagnstico.Paraelnioanmicocon
unVCMelevado,sedebeexaminarel
niveldevitaminaB12,folatoyniveles
dehormonaestimulantedelatiroides.
Laformadeanemiamicrocticams
prevalente y prevenible es la anemia
pordeficienciadehierro.Esimportante
destacarquepuedehaberunporcentaje
importantedepacientescondeficiencia
de hierro sin anemia. El diagnstico
de la deficiencia de hierro severa
usualmente es sencillo; sin embargo,
unmayordesafosonlasformaslevesy
moderadasdedeficienciadehierro.
Esrecomendableparaladeteccin
delaanemiaenmujeresadolescentes,
realizarexmenesatodasalmenos
una vez cada cinco aos, excepto
cuandoestnpresentesfactoresde
riesgoparaanemia,loquerequerira
deteccionesdeanemiaanuales.Los
hombresadolescentesslonecesitan
sersometidosadeteccindeanemia
enpresenciadefactoresderiesgo.
2.1. Hemoglobina / Hematocrito
La medicin de la hemoglobina
o el hematocrito es el mtodo ms
costo eficiente y frecuentemente
usado para detectar anemia. La
determinacin de la concentracin
dehemoglobinaenloseritrocitoses
el indicador ms sensible y directo
de anemi a que el hemat ocri t o
(porcentajedeeritrocitosensangre
completa).Losvaloresobtenidosde
sangrecapilarsonmenosconfiables
quelosdelasangrevenosa,yaque
la variacin en la tcnica puede
alterar los resultados. Por lo tanto,
los valores bajos de sangre capilar
debenserconfirmadosusandosangre
obtenidamediantevenopuncin.
En Latinoamrica existen muchas
poblaciones que viven a gran altitud,
porloqueseelevaelvalorlmitepara
anemia debido a una presin parcial
de oxgeno ms baja, una reduccin
enlasaturacindeoxgenosanguneo
y un incremento en la produccin
de eritrocitos. El tabaquismo tambin
eleva el valor lmite para anemia
debido a que la carboxihemoglobina
formadadelmonxidodecarbonopor
elhbitodefumarnotienecapacidad
transportadoradeoxgeno.
LE
2.2. Mujer embarazada
Laanemiapordeficienciadehierro,
corresponde al 75% de todas las
anemias diagnosticadas durante el
embarazo.Laprdidadelosdepsitos
frricos sin la sintomatologa clsica
de anemia es muy comn durante la
gestacin. Se encuentran depsitos
frricosagotadoshastaenun25%de
las mujeres jvenes, aparentemente
sanas, en su primera visita prenatal.
Algunosestudiosrevelanquesial80%
de las embarazadas normales, con
buenosdepsitosdehierro,noseles
suministra un suplemento de hierro,
esprobablequepresentenanemiaen
elembarazo.
Loshallazgosmsfrecuentesenuna
pacienteconanemiapordeficienciade
hierroson:disminucindelhematocrito
(Hcto) y la hemoglobina (Hb), con
hipocromaymicrocitosis,observadas
ensangreperifrica.
Puedeevaluarseelhierrosrico,la
ferritinaylasaturacindetransferrina,
para confirmarla, aunque estos
exmenesnoseordenanrutinariamente
durante el control prenatal. Debe
sospecharsesielhierrosricoesmenor
de60mg/dL,laferritinaestdebajode
30ng/mL,lasaturacindetransferrina
es menor de un 20%. Es importante
descartarprocesoshematolgicosms
severosolapresenciadeenfermedades
sistmicas.
Lavaloracindellaboratoriopara
anemia es ms difcil durante el
embarazo. En general, las mujeres
con suficientes depsitos de hierro,
libres de enfermedad, con solo
anemiarelativaduranteelembarazo,
tienenunniveldeHbsuperiora11
g/dLyunHctoporencimade35%.
La relacin de los niveles de Hb
con respecto al Hcto es ms difcil
en la gestacin, las medidas de
RBC,elvolumencorpuscularmedio
(VCM), la hemoglobina corpuscular
media (HCM) y la concentracin
de hemoglobina corpuscular media
(CHCM)nologransertantilescomo
enlamujernoembarazada.
El VCM parece ser un buen
discriminador entre los diversos
t i pos de anemi as y el t i po
hipoproliferativo.Todoslosndices
ref l ej an l os val ores medi os de
la clula y no llegan a descubrir
las anormalidades en poblaciones
celulares mixtas. Si los reticulocitos
seencuentranpordebajodel3%,el
mecanismodelaanemiaesproducto
deunaeritropoyesisdisminuida.Siel
conteo es mayor del 3%, se debe a
unaexcesivahemlisisoalaprdida
aguda de sangre. Por otra parte, un
conteodereticulocitosnormal,entre
1% a 2%, durante el embarazo en
una paciente con diagnstico de
anemia, indica la presencia de un
proceso hipoproliferativo en el que
la paciente no puede responder
con nueva produccin de RBC. El
examendemdulasea,raravezse
realiza durante el embarazo, por la
hipervascularidadyelriesgomaterno
subsiguiente.
LL
Figura8.Modelodelahemoglobina
aniveldelglbulorojo.
Eldiagnsticoporlaboratoriode
lasanemiasferroprivasdependede
laseveridaddelaprdidadehierro.
Enlafasemsleve,semanifiestapor
unadisminucinenlaconcentracin
de ferritina, pero tanto el hierro
sri co, como el VCM y l a Hb
permanecennormales.Estaanemia
ensuformamoderadasemanifiesta
por una ferritina reducida, hierro
srico bajo y disminucin de la
saturacindetransferrina;adems,
refleja principalmente una masa
eritrocitaria(RBC)reducida,donde
los descensos en el Hcto y la Hb
secorrelacionanconhipocromay
microcitosis. Durante el postparto
temprano, los niveles del hierro
sri co di smi nuyen durant e l os
primeros4a5dasantesdevolver
alrangonormalalfinaldelaprimera
semana.
2.3. Deteccin adicional
E n p a c i e n t e s q u e t i e n e n
def i ci enci a de hi er r o que no
responde a la terapia de hierro,
puedeestarindicadaunadeteccin
adi ci onal par a des car t ar l o
siguiente:
Clulas falciformes y talasemia
en adol escent es de or i gen
afroamericano, africano, del
surorienteasiticoodeascendencia
mediterrnea.
Infecciones parasitarias (por
ejemplo,enpasesendesarrollo).
Se debe r ecor dar que l os
individuosempiezanasufrirlos
efectosadversosdeladeficiencia
de hi erro bast ant e ant es de
que ellos se vean francamente
anmi cos. Por l o t ant o, se
han desarrollado exmenes de
laboratorio especiales para la
deteccin de la deficiencia de
hi erro. Tal es exmenes
t ambi n pueden ser vi r
paramostrarquelaanemia
presente en una poblacin
dada se debe a deficiencia
de hierro o a otra causa,
comoinfeccinparasitaria,
la cual requerira medidas
teraputicascompletamente
diferentesopreventivas.Los
exmenes de deficiencia
de hierro por lo tanto son
adecuadosparamonitorear
elestadodehierrodegrupos
poblacionales.

2C
Lasmedidasgeneralesquesehan
propuesto para prevenir la anemia
por deficiencia de hierro son: 1)
Modificacin dietaria, educacin
y otras medidas que contribuyan a
elevar la ingesta de hierro dietario,
2)lafortificacindelaalimentacin
bsica con hierro, 3) el control
de las infecciones e infestaciones
parasitarias, 4) suplementacin con
hierromedicinal
1. Modificacin dietaria
La ingesta de hierro dietario puede
incrementarsededosformas.Laprimera
esasegurarquelaspersonasconsuman
mayores cantidades de sus alimentos
habituales,detalmaneraquesatisfagan
sus necesidades energticas. Ya que
no se necesitan cambios cualitativos
enladieta,esteabordajeessencillo,
pero involucra incrementar el poder
de compra de los habitantes, lo cual
est ms all de las capacidades del
sectordelasalud.Noobstante,nose
debesubestimarlaimportanciaprctica
de esta estrategia, particularmente en
situaciones donde puede ser difcil
mejorarlabiodisponibilidaddelhierro
ingerido.
Elaumentodelabiodisponibilidad
del hierro ingerido, ms que su
cantidadtotal,eselsegundoabordaje
bsico de la manipulacin dietaria.
Existen cierto nmero de estrategias
disponibles,cadaunaconsusventajas
ydesventajas,perotodassebasanen
promoverlaingestadeaumentadores
de la absorcin del hierro o en la
reduccin de los inhibidores de ella
tales como taninos y cido ftico. La
recomendacindeincluircarneenla
dietaconelfindecombatirlaanemia
pordeficienciadehierro,sedebehacer
teniendo en cuenta las limitaciones
no slo econmicas sino tambin
culturales.Porloanterior,losesfuerzos
paraincrementarelcontenidodecido
ascrbicoenladietatienenunamayor
posibilidaddexito.LavitaminaCtiene
un notable efecto sobre la absorcin
delhierronohem,siendodependiente
deladosis.
En muchas zonas rurales, los
vegetales y frutas se consumen
infrecuentemente y en cantidades
pequeas. Por esto, persuadir a las
familias para que agreguen estos
alimentosasudietabsicamentede
almidn, puede tener un impacto
considerable.
Aproximadamente 50-80% de la
vitamina C originalmente presente en
losalimentossepuedeperderdurante
lacoccin.Msan,elcontenidode
VII. Profilaxis
2"
vitamina C de los alimentos que se
cocinanysedejanenreposodisminuye
considerablemente;elrecalentamiento
loreducetodavams.
2. Fortificacin de alimentos
La fortificacin con hierro de
alimentos de amplio consumo y
procesadoseslabasedelcontrolde
laanemiaenmuchospases.Esunade
lasformasmsefectivasdeprevenirla
deficienciadehierro.Puedeserdirigida
paraalcanzaralgunosotodoslosgrupos
poblacionales, y no necesariamente
requierelacooperacindelindividuo.
Elcostoinicialesmodesto,ylosgastos
recurrentessonmenoresqueaquellos
de la suplementacin. La principal
dificultad es identificar un alimento
adecuado para ser fortificado y, de
igualimportancia,unaformadehierro
que sea absorbida adecuadamente
sin alterar el sabor o la apariencia
del alimento. La poblacin objetivo
necesita,porsupuesto,acostumbrarse
alaalimentacinfortificadaydebeestar
encapacidaddecomprarla.
La fortificacin con hierro es ms
difciltcnicamentequelafortificacin
con otros nutrientes, porque las
formas biodisponibles de hierro son
qumicamente reactivas y tienden
a producir cambios indeseables en
losalimentos.Porejemplo,lassales
ferrosassolublesamenudoproducen
cambios en el color, formando
complejosconcompuestosdeazufre,
taninos,polifenolesyotrassustancias.
La decoloracin es particularmente
indeseablecuandoelalimentoaser
fortificadoesdecolorclaro.Adems,
los compuestos de hierro reactivo
catalizanreaccionesoxidativas,dando
como resultado sabores y aromas
indeseables. Ya que es improbable
quelaspersonasaceptenunalimento
fortificadoenelcualsepuededetectar
elhierroagregado,losprogramasde
fortificacin han tendido a confiar
sobre compuestos de hierro inertes
que son pobremente absorbidos y
porlotantomsomenosinefectivos.
Hoy en da, sin embargo, se estn
haciendo grandes esfuerzos para
encontrar formas ms adecuadas de
fortificacindehierro.
El sulfato ferroso ha sido usado
extensamente para la fortificacin del
pan y otros productos de panadera
que son almacenados solamente por
perodoscortos.Cuandotalesalimentos
fortificados se almacenan unos pocos
meses,desarrollanunaromarancio.El
usodelactatoferrosoygluconatoferroso
estlimitado,porrazoneseconmicas,
a la fortificacin de productos como
frmulaslcteasparalactantesbasados
ensoya.Elhierroelementaltambines
ligeramentemscostosoqueelsulfato
ferroso;debuenabiodisponibilidady
2L
estabilidad,seusafrecuentementepara
fortificarlaharinadetrigoyelpanen
NorteamricayEuropaoccidental.En
pases industrializados, los alimentos
msfrecuentementefortificadossonla
harinadetrigoyelpan,lascomidasde
maz,losproductoslcteosincluyendo
frmulasparalactantesylosalimentos
paradestete(cerealesparalactantes).
3. Control de infecciones
virales, bacterianas y
parasitarias
El cuidado efectivo y curativo
oport uno podr a di smi nui r l as
consecuenciasnutricionalesadversas
delaenfermedadviralybacteriana.
Aunque el nmero de episodios
i nf ecci osos pr obabl ement e se
reduzca, los servicios curativos
apr opi ados pueden al menos
contribuir con una reduccin en
la duracin y la severidad de las
infecciones. Esta sola estrategia
ayudara a mejorar el estado de
hierroinclusosinoexisteincremento
en el consumo del hierro dietario.
Enespecial,losniospreescolares,
sebeneficiarandetalesmejorasen
elcuidadodelasalud.
La i nmuni zaci n cont i na
ganando aceptacin y el cuidado
desaludprimariapuedefortalecer
estaactividadconsiderablemente.
Sinembargo,todavanosedispone
devacunascontralasinfecciones
gastrointestinales y respiratorias
msfrecuentes.Elcontroldeestas
infecciones requiere medidas de
sal ud pbl i ca prevent i vas. Los
helmintos(AncylostomayNecator)
y Schistosoma juegan un papel
claveenlaetiologadelaanemia
al causar pr di da cr ni ca de
sangre.Elpapeldeotrosparsitos
intestinales comunes est menos
esclarecido.Ladesparasitacinen
laausenciadeesfuerzossimultneos
para erradicar el reservorio de la
infeccin es seguida rpidamente
22
por reinfestacin y una renovada
necesi dad de desparasi t aci n.
La desparasitacin per se puede
ser efectiva temporalmente en la
disminucindelacargaparasitaria
pero puede ser slo de beneficio
menor en trminos del nivel de
hemoglobina.Encasosindividuales
de anemia severa resultante de
una carga de parsitos intensa,
el tratamiento obviamente debe
incluirladesparasitacin.
4. Suplementacin con
hierro medicinal
La principal ventaja que ofrece
es la mejora rpida del estado de
hierro.Laexperienciamuestraquela
suplementacindehierrotieneuna
mayorposibilidaddexitocuando
se dirige a grupos especficos,
debido a que el cubrimiento de la
poblacincompletaesvirtualmente
imposible, excepto cuando hay un
sistema de distribucin de salud
excepcionalmente efectivo, y de
todosmodosesinnecesario.
Losprogramasdesuplementacin
l ogran el mayor xi t o cuando
se concentran en grupos de alto
riesgocomomujeresembarazadas,
lactantes y nios pre-escolares, y
en audiencias cautivas, como
es col ar es o t r abaj ador es que
pueden recibir la suplementacin
en l a es cuel a y el t r abaj o,
respectivamente. Sin embargo, la
efectividadestrestringidapordos
factores importantes: los efectos
colaterales gastrointestinales del
hi er r o or al y l a di f i cul t ad de
sostener la motivacin por 2 a 3
meses en los pacientes, ya que
ellos no se perciben a s mismos
como enf er mos . Un as pect o
adicionalperomuyimportantees
lafacilidadenlaposologa.
4.1 Mujeres embarazadas y
lactantes
Las mujeres embarazadas son
un grupo prioritario. La dosis diaria
recomendadaesdedostabletas,cada
una conteniendo 60 mg de hierro
elemental ms 250 mg de folato,
tomados durante toda la segunda
mitad del embarazo. Es preferible
realizar suplementacin de folato
antes del embarazo, para evitar las
temidas malformaciones cerebrales
y espinales. El principal obstculo
para la suplementacin de hierro
es el pobre cumplimiento con el
tratamiento.Amenudoestosedebea
efectoscolaterales,perotambinpuede
provenir de la falta de conocimiento
por las mujeres de que ellas tienen
una necesidad real de hierro durante
el embarazo. Las mujeres deben ser
convencidas de la importancia del
hierro para su salud y la del ser en
gestacin.
4.2 Lactantes
Las estrategias para la prevencin
delaanemiapordeficienciadehierro
en lactantes son: 1) alimentar con
leche materna durante los primeros
2=
seisa12mesesdeedad,2)siseusa
frmula, nicamente tomar frmula
fortificada con hierro, 3) no tomar
lechedevacaduranteelprimerao
de vida debido al incremento en
el sangrado gastrointestinal oculto,
4) cuando se introducen alimentos
slidos a los cuatro a seis meses de
edad, se debe hacer con cereales
enriquecidosconhierro.
Entre las poblaciones rurales en
lamayoradepasesendesarrollo,
la alimentacin con leche materna
exitosayprolongadaeslaregla;lo
contrarioesmstpicodelasreas
urbanas,dondesedebenconcentrar
los esfuerzos para promover la
alimentacin con leche materna.
Lalechematernaesadecuadapara
cubrirlosrequerimientosdehierro
dietario de los lactantes de peso
normalalnacerhastalos6mesesde
edad. Los infantes de bajo peso al
nacerpueden,sinembargo,requerir
suplementacindehierroyadesde
los2mesesdeedad.Loslactantes
que requieren profilaxis de hierro
puedentomar2-4gotas/da.
4.3 Pre-escolares
La suplementacin de hierro en
nios pre-escolares tambin es
importante y requiere planeacin
es peci al . Al gunos pr ogr amas
promueven cursos de 2 3 meses
de una o ms tabletas de hierro al
da.Aunquetalrgimenesnecesario
para corregir la anemia severa, es
dudosoqueserequieraestaduracin
paralaanemialeveamoderadaque
usualmente se encuentra en este
grupo de edad. Para asegurar un
cubrimientomsuniformedehierro
ytasasdecumplimientomsaltas,
puede ser ms prctico darle a los
niosuncursode23semanascon
baseenunadosismsbaja(30mg
dehierroelementalaldaentableta
oformalquida)variasvecesalao.
Nuevamente,esimportanteteneren
cuenta que los efectos colaterales
pueden tener un impacto negativo
en la anemia por deficiencia de
hierro,especialmenteenlosnios.
Una preparacin de hierro puede
administrarse profilcticamente a
dosisde4-6gotas/da.
4.4 Escolares
Los ni os en edad es col ar
usualmente no tienen la misma
alta prevalencia de anemia que la
de los nios pre-escolares. Lo mas
frecuentemente utilizado son los
cursoscortos,comolosestablecidos
paralospre-escolares;ladosisdiaria
debeestarentre3060mgdehierro
elemental,dependiendodelaedady
elpesodelnio.
2L
Conf i r ma da l a na t ur a l e z a
ferropnica de la anemia, se inicia
la intervencin nutricional y/o
farmacolgica, encaminada a la
normalizacin de la hemoglobina,
elhematocrito,losnivelesdehierro
sricoylarestitucindelosdepsitos
de hierro. Los estados carenciales
favorecen mucho ms la absorcin
frrica a nivel gastrointestinal, por
ello se debe tener en cuenta que a
mayorgradodeanemia,mayorserla
absorcindelhierrosuplementado.
1. Principios generales
La respuesta al tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro,
depende de varios factores, entre
ellos, la causa y la gravedad del
estado condicionante, la presencia
de otras enfermedades concomitantes
y la capacidad innata del paciente
para tolerar y absorber el hierro. Este
ltimo factor es fundamental en la
determinacin de la respuesta, dado
queexistenlmitesbiendefinidosdela
tolerabilidad gastrointestinal al hierro
debidoaqueelintestinodelgadoregula
la absorcin y previene el ingreso de
cantidades excesivas de hierro a la
circulacin general. Este efecto es
ms relevante cuando se administra
suplementacindehierrooral.
La ef i caci a del t r at ami ent o
con hi erro se eval a a t ravs
de la medicin de reticulocitos,
hematocrito, hemoglobina e ndices
eritrocitarios; el aumento en los
reticulocitosesevidentealos7das
de iniciar el tratamiento, mientras
queelincrementoenlosnivelesde
hemoglobina y hematocrito deben
ser evaluados un mes despus de
comenzarlasuplementacin.Eneste
periodo,lahemoglobinadebehaberse
incrementado en 1 a 2 g/dL como
mnimoparadescribircomoexitoso
elmanejo.
2. Aspectos nutricionales
Unaingestaadecuadadehierroes
necesariaparareemplazarlaprdida
de hierro en las heces y la orina y
a travs de la piel. Estas prdidas
basalesrepresentanaproximadamente
14mgporkgdepesocorporalporda,
oaproximadamente0.9mgdehierro
paraunadultohombrey0.8mgpara
unamujeradulta.Elhierroperdidoen
lasangremenstrualdebesertomado
enconsideracinparalamujeresen
edadreproductiva,estosignificaque
losrequerimientosdehierrodel50%
de todas las mujeres superan 1.25
mgporda.
Mientrasquelamenstruacinexige
unaportedehierroparacompensarla
prdida,enelembarazoserequiere
hierro adicional para el feto, la
placentayelincrementoenelvolumen
sanguneo materno. Este alcanza
una cantidad de aproximadamente
1000 mg de hierro durante todo el
embarazo.Losrequerimientosdurante
VIII. Tratamiento
2E
el primer trimestre son relativamente
pequeos, 0.8 mg por da, pero se
elevan considerablemente durante
el segundo y tercer trimestres hasta
6.3mgporda.Durantelalactancia,
la ausencia de prdida sangunea
menstrualesparcialmentecompensada
por la secrecin de unos 0.3 mg de
hierro por da en la leche materna,
adems de las prdidas basales. Se
estimaqueelrequerimientopromedio
de la mujer en lactancia durante los
primeros6mesesesaproximadamente
1.3mgdehierroporda.
Loslactantes,niosyadolescentes,
requieren hierro para su expansin
de la masa de eritrocitos y el tejido
corporal en crecimiento. Durante
los primeros dos meses de vida,
existe un decremento marcado en la
concentracin de hemoglobina con
un incremento consecuente en los
depsitosdehierro.Estosdepsitosson
movilizados subsecuentemente para
suministrarhierroparalasnecesidades
del crecimiento y reemplazar las
prdidas; de aqu que, durante este
perodoexisteunrequerimientomnimo
porhierrodietario.
En general, los requerimientos de
hierro por kg de peso corporal son
sustancialmentemsaltosenlactantes
yniosqueenadultos.Yaqueellos
tienenrequerimientosdeenergatotal
ms altos que los adultos, comen
menos y por lo tanto tienen mayor
riesgo de desarrollar deficiencia de
hierro,especialmentesielhierroensu
dietaesdebajabiodisponibilidad.
2.1 Tipos de hierro dietario
Existendostiposdehierrodietario
hierro hem (tambin se conoce
comohemeohemo)yhierronohem.
El hierro hem es un constituyente
de la hemoglobina y la mioglobina
y por lo tanto est presente en la
carne, el pescado y el ganado,
as tambin como los productos
sanguneos.Elhierrohemexplicauna
fraccin relativamente pequea de
ingestatotaldehierrousualmente
menosde1-2mgdehierroporda,
o aproximadamente 10-15% del
hierro dietario consumido en pases
industrializados. En muchos pases
en desarrollo, la dieta de hierro es
muy baja o incluso insignificante.
El segundo tipo de hierro dietario,
hierro no hem, es una fuente ms
importante; se encuentra en grados
variables en todos los alimentos de
origenvegetal.
2.1.1 Absorcin del hierro
dietario
Laabsorcindelhierrodietarioes
influenciadaporlacantidadyforma
qumica del hierro, al igual que del
consumo de factores que aumentan
y/o inhiben la absorcin del hierro;
sedebentenerencuentaigualmente,
el estado de salud y de hierro del
individuo.
Elhierronohemdelosalimentos
es abs or bi do en una f or ma
fundamentalmentediferentedelhierro
hem. El hierro hem est fcilmente
2.
disponible (absorcin 20-30%) y
puede explicar hasta un cuarto del
hierroabsorbidoenunadietaricaen
carne.Subiodisponibilidadseafecta
pocoporlanaturalezaycomposicin
deunacomidadada.Porelcontrario,
la absorcin del hierro no hem es
altamente variable y depende de
queotrosalimentossonconsumidos
conlacomida,especialmentesobre
el balance entre los alimentos que
promueven y los que inhiben la
disponibilidaddehierro.
La car ne y el pescado son
aumentadoresdelaabsorcindehierro.
Estosignificaqueellossondoblemente
valiosos.Nosolamentecontribuyencon
cantidadesricasdehierrohemsinoque
aumentan la absorcin del hierro no
hemcontenidoenelrestodelalimento.
Elcidoascrbico(vitaminaC)esotro
factoraumentador.Sesabequemuchos
compuestos inhiben la absorcin
de hierro, entre ellos los fitatos, los
polifenoles (incluyendo taninos) y la
protenadesoya.Laprotenadesoya
puedealterarlaabsorcindehierrobajo
ciertas circunstancias, especialmente
cuando se usa como un sustituto de
la carne. Los fitatos estn presentes
en el trigo y otros cereales. Incluso
cantidades muy pequeas de fitato
reducen marcadamente la absorcin
dehierro.Afortunadamente,esteefecto
inhibitoriopuedesercontrarrestadocon
cidoascrbico.
Lostaninos,presenteseneltyen
unmenorgradoenelcaf,tambinson
inhibidoresdelaabsorcindehierro.
Seencuentranotrospolifenolesenlas
nuecesylaslegumbres.Sinembargo,el
efectoinhibitoriodetodoslospolifenoles
puede ser contrarrestado agregando
cidoascrbicoalosalimentos.
Engeneral,sinembargo,puedeser
culturalmente ms aceptable alentar
la adicin de un aumentador de la
absorcinalacomidaquedesalentarel
consumodeuninhibidor.Finalmente,
laabsorcindehierroestrelacionada
conelestadodehierrodelindividuo.
Seabsorbemshierroenlaspersonas
deficientes de hierro y menos en
quienescuentancondepsitosplenos
de hierro. Desafortunadamente, este
incrementoadaptativoenlaabsorcin
dehierronoessuficientementegrande
paraprevenirladeficienciaenpersonas
queconsumendietastpicasdelmundo
endesarrollo.
3. Terapia con hierro oral
Elbeneficiorealdeunsuplementode
hierroestcondicionadoporfactores
como la efectividad teraputica, la
incidencia de eventos adversos y el
nmerodetomasdiariasnecesarias.
La respuesta de la anemia a la
terapiaconhierro,estinfluenciada
por la severidad de la anemia, la
capacidad del paciente para tolerar
yabsorberlossuplementosdehierro
ylapresenciadeotrasenfermedades
concomitantes.
Alevaluarlaterapiaoralconhierro,
lacapacidaddelpacienteparatolerar
y absorber el hierro suplementado
2E
es un factor muy importante para
determinar el nivel de respuesta. El
intestinodelgadoregulalaabsorcin,
ycuandoseincrementanlasdosisdel
hierrooral,limitalaentradadehierro
altorrentesanguneo,porlotantoes
evidentequeexisteunumbralnatural
decuntohierrosepuedesuplementar
porvaoral.Elhierrotieneunafuerte
reactividad, esencial en muchos
procesos metablicos, pero tambin
puede ser potencialmente nocivo.
Por ejemplo, puede participar en
variasreaccionescapacesdeproducir
radicales libres que pueden lesionar
componentescelulares.
El promedio de la dosis de hierro
paraadultos,requeridopordapara
el tratamiento de la anemia es de
200mg(2-3mg/kg),niosentre15-
30kgrequierenlamitaddeladosis
de los adultos, nios ms pequeos
requieren 5 mg/kg/da. La profilaxis
ylasdeficienciasnutricionalesleves
de hierro, como por ejemplo en el
embarazo,puedensermanejadascon
dosisde30-60mg/da.
Siseadministraensuformaferrosa
(Fe 2+)-como las sales ferrosas-, el
hierro tiene que ser oxidado para
poderincorporarsealasprotenasde
transportequesonlatransferrinayla
ferritina. Este proceso de oxidacin
causalaliberacinderadicaleslibres,
capacesdeproducirefectosnocivos,
talescomoperoxidacinlpidicaypor
consiguientedaocelular.Elproceso
esdiferentesiseadministraenforma
de hierro frrico (Fe 3+), debido a
que este no necesita oxidarse para
unirse a las protenas de transporte,
y por lo tanto no genera liberacin
deradicaleslibres,disminuyendola
presentacindeefectossecundarios.
3.1 Sales ferrosas
Elsulfatoferrosoesunasalhidratadala
cualcontiene20%dehierroelemental,
el fumarato ferroso contiene 33% de
hierroelementalyesmoderadamente
soluble en agua, el gluconato ferroso
contiene 12% de hierro. La cantidad
dehierroelementalesmsimportante
que la masa total de la sal de hierro
en la tableta. Variaciones especficas
enlasdiferentessalesferrosas,tienen
relativamente poco efecto en la
biodisponibilidad. Sulfato, fumarato,
succinato,gluconatoyotrassalesferrosas
sonabsorbidasaproximadamenteenla
mismacantidad.
Ladosisusadaestreguladaentre
los beneficios teraputicos deseados
y los efectos txicos presentados,
este es uno de los inconvenientes
ms frecuentes encontrados con
2L
el uso de las sales ferrosas. La
intolerancia a las preparaciones
orales de hierro es principalmente
debida a la cantidad de hierro
soluble en el tracto gastrointestinal
superior. Los efectos secundarios
incluyen pirosis, nusea, plenitud
gstrica, estreimiento y diarrea.
Estos efectos secundarios pueden
presentarse en aproximadamente el
26%delospacientesyseincrementa
aproximadamenteal40%cuandose
duplicaladosisdehierro.
3.2 Hierro aminoquelado
El hierro aminoquelado resulta de
launincovalentedelhierroenforma
ferrosa(Fe+2)aunliganteorgnico,lo
cualreducelacargadelcatinyprovee
alguna proteccin espacial en el sitio
de la unin, lo que podra disminuir
la toxicidad gastrointestinal debida
a la irritacin local. Los compuestos
queladostericamentegeneranmenos
efectossecundariosconrelacinaotras
presentaciones ferrosas (Fe+2), pero
noconrespectoalcomplejodehierro
polimaltosado.
Labiodisponibilidaddeloshierros
aminoquelados presenta variaciones
marcadas a diferencia de otros
suplementos, observndose menos
absorcinascomohierrodisponible
paralasntesisdelahemoglobina;por
estaraznlaFDAslolorecomienda
paralafortificacindealimentos,pero
nocomounsuplementoteraputico,
porloqueespreferiblerecurriraotras
opcionesdehierrodisponibles.
3.3 Ferritina orgnica
La ferritina es una ferroprotena
que contiene hierro de reserva y
quedifundehierrofuncionalcuando
el organismo lo requiere. Es una
protena conformada por pptidos
ensamblados dentro de un escudo
esfrico.Laferritinatieneunapobre
absorcin,ysuusocomopreparacin
farmacutica no tiene apoyo, esto
sumado a los costos involucrados
en la purificacin de la ferritina
equina o bovina, hacen que no sea
recomendableparaeltratamientode
ladeficienciadehierro.Losanticidos
yalgunosalimentosdisminuyenan
mssuabsorcinynocuentaconun
sistema de eliminacin fisiolgico,
porlocualpuedeacumularse.
Sinembargo,diariamenteseelimina
unapequeacantidadenorina,heces
ydurantelamenstruacin.Suorigen
bovino o equino, eventualmente
puede produci r reacci ones de
hipersensibilidad. La presencia de
efectossecundariosgastrointestinales,
sumadaasuabsorcinirregular,hacen
deellaunaterapiapocoutilizadapara
elmanejodelaanemia.
3.4 Complejo de hidrxido de
hierro frrico (Fe+3)
polimaltosado no inico
(IPC)
ElIPCesuncomplejohidrosoluble
dehidrxidodehierrofrrico(Fe+3)
polinuclear y dextrina parcialmente
hidrolizada(polimaltosa).Elcomplejo
=C
es estable y no libera hierro inico
bajo condiciones fisiolgicas. Las
propiedades farmacolgicas y el
potencial toxicolgico del IPC son
diferentesalasquesehanobservado
con el sulfato ferroso. El potencial
prcticamente no txico del IPC se
explica por el hecho de que existe
untransporteactivodehierroyuna
tasa determinante del intercambio
conligantes,envezdeunadifusin
pasiva,yqueesteprocesoocurrecon
totalausenciadeioneslibresdehierro
entodomomento.
SesugierequeelIPCtransfiereel
hierrocuandoentraencontactocon
los sitios de unin del hierro en la
superficie de las clulas mucosas.
Se forma un complejo mixto entre
elhierro,elligandopolimatosaylos
sitiosdeuninenlasclulasmucosas
paraqueselleveacabounprocesode
absorcin (intercambio competitivo
deligandos).
En conjunto, se puede decir que
las pruebas de las preparaciones
del IPC y las sales ferrosas, se
comportan esencialmente en forma
diferente. Las diferencias en los
hallazgostoxicolgicosascomoen
elcomportamientofarmacocinticose
puedenexplicarypronosticarconbase
delaspropiedadesfsico-qumicasde
laspreparaciones.Latoxicidadaguda
delIPCesbaja;aproximadamente10
vecesmenorqueladelsulfatoferroso.
Con el IPC no es de esperar que se
desarrollen lesiones en el hgado,
ya que sto se ha confirmado por
medioderesultadosexperimentalese
histolgicos.
Estudios de interaccin in-vitro,
demostraronqueelIPCesapropiado
paralaadministracinoralsimultnea
con otros medicamentos, sin que
se afecte la absorcin del hierro o
de los otros componentes. El IPC
debidoasumecanismodeabsorcin
fisiolgicamente controlado, tiene
efectos secundarios y toxicidad
muchomenoresqueotrasformasde
suplementosdehierro,manteniendo
unosptimosnivelesdeabsorciny
biodisponibilidad
3.5 Estudios latinoamericanos
con hierro oral
Delguilaetal.llevaronacaboun
estudio controlado de polimaltosado
frricovssulfatoferrosoeneltratamiento
de anemia ferropnica en nios de 6
meses a 2 aos, encontrando que el
tratamiento de la anemia ferropnica
con polimaltosado frrico es ms
eficiente (Figura 9) y tolerado que
con sulfato ferroso. La aceptabilidad
y el cumplimiento teraputico fueron
mayores en el grupo tratado con
polimaltosadofrricoelcualtambin
demostrunamejorrespuestaclnico-
hematolgica;losresultadosindicaron
que para un manejo farmacolgico
racionaldelaanemiaferrropnicaen
niosde6mesesa2aosdeedad,
se debe considerar al polimaltosado
f rri co como medi cament o de
primeralneaporsumejorrespuesta
teraputica, mayor aceptabilidad y
="
grado de cumplimiento al igual que
menoresefectossecundarios.
Walter T. et al. realizaron una
comparaci n del compl ej o de
hi erro-pol i mal t osa con sul f at o
ferrosoentrminosdetoleranciay
aceptabilidadenlactantesdeforma
abierta, cruzada y aleatorizada en
80 bebs saludables entre 6 y 24
meses de edad con la ayuda de
una escala hednica de 5 retratos.
El complejo hierro-polimaltosa en
infantesfuesignificativamentemejor
aceptadoqueelsulfatoferroso.
Nezetal.realizaronunestudio
controlado de dos compuestos de
polimaltosadofrricoeneltratamiento
deanemiaferropnicaenniosde6
meses a 2 aos encontrando que
el polimaltosado frrico original o
innovadordelgrupoAlogrmejorar
la reserva de hierro con menos
efectos secundarios y una mejor
tolerabilidadygradodecumplimiento
teraputico.
Ramirezetal.midieronlarapidez
de la respuesta al tratamiento con
polimaltosatofrrico(IPC)yferritina
(F o protena frrica) en nios con
ferropenia. Se observ una mayor
respuestaenelgrupoIPCencuantoal
valorabsolutodeHbycontajedeGR.
EnelIPCelincrementodelVCMfue
significativodespusde3semanasde
tratamiento, no as en el grupo de la
ferritina(Foprotenafrrica).
Madero llev a cabo un estudio
sobre la eficacia y la seguridad del
complejo de hidrxido de hierro
frrico (iii) y polimaltosa (IPC) vs el
hierro aminoquelado en el manejo
delaanemiaferropnicaennios.El
incremento,envaloresabsolutos,fue
mayorenelgrupoconIPCconrelacin
Niveles de Hemoglobina (g/dL)
Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12
10.99
11.62
11.89
10.16
10.13
10.32
10.39
10.69
A
B
12.5
12
11.5
11
10.5
10
9.5
9
Figura9.Aumentodiferencialdelosnivelesdehemoglobinaentrelaadmi-
nistracindehierropolimaltosado(A)vs.sulfatoferroso(B).
=L
al grupo con hierro aminoquelado
y los niveles de ferritina srica se
mantuvieronestablesenlospacientes
conIPC,mientrasquenofueasenlos
sujetosconhierroaminoqueladoenlos
queseapreciunaimportantecadade
latasadeferritinasrica(Figuras10y
11).Porotrolado,elgrupoconhierro
aminoqueladopresentunporcentaje
muchomayordeefectosadversosque
elgrupoconIPC.
3.6 Suplementacin en el
embarazo
Elhierrooralestindicadocomo
primera lnea en casos de anemias
levesamoderadasconhemoglobina
entre9,0y11,0g/dLyhematocrito
mayordel27%(aniveldelmar).La
dosisteraputicadelhierroelemental
esde60a120mg/da,unavezalda
ofraccionadaen23tomas,hecho
quesepodralograrmsfcilmente
conpreparadoslquidos.
La abs or ci n de hi er r o s e
incrementa hasta 10 veces en la
mujerembarazada,perolosvalores
deesteaumentovarandeun1.5%
a la semana 12 de gestacin hasta
un 14.6% al final del embarazo.
Los suplementos de hierro oral
que se encuentran disponibles en
formasmuysolublesenaguay/oen
soluciones cidas diluidas (como
la del estmago), presentan mayor
biodisponibilidad. No obstante,
hay que considerar la tolerancia
gstrica y la presencia de otros
efectos colaterales que pueden
contribuirpositivaonegativamente
a l a absorci n. Est os aspect os
dependen fundamentalmente de
dos condiciones: la forma inica
no inica y si el mecanismo de
absorcin es activo o pasivo; los
compuestosquevienenenformano
inica(frrica)yqueseabsorbenen
formaactiva,tienenmenosefectos
secundariosyporlotantohaymayor
adherenciaaltratamiento.
Figura 10. Cambio en los niveles de hematocrito en
cada uno de los grupos a los 60 das de tratamiento
con relacin al valor basal.
4,95
4,9
4,85
4,8
4,75
4,7
4,65
4,6
4,55
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

(
%
)
IPC Aminoquelado
Figura 11. Total de efectos adversos en cada uno de
los grupos de estudio a los 60 das de tratamiento.
35
30
25
20
15
10
5
0
IPC Aminoquelado
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

(
%
)
=2
L a s i ndi c a c i one s pa r a l a
suplementacin de hierro en el
embarazosiempredebencontemplar
la prevalencia de anemia en la
regin donde vive la paciente. En
las zonas donde la prevalencia de
anemia en embarazadas es menor
al 25%, la dosis recomendada es
de 60 mg/da de hierro elemental
durantelosltimosseismesesdela
gestacin; pero si reside en un rea
conprevalenciadeanemiamayoral
25%,larecomendacinessuplircon
mnimo 90 - 120 mg/da de hierro
elemental durante los ltimos seis
meses de la gestacin y continuar
durante los tres primeros meses
postparto.Laduracintotalyladosis
calculada dependern del grado de
anemiadelapaciente.
4. Hierro parenteral
Cuandolaterapiaoralesinsuficiente
y/o se requiere mayor velocidad en
la respuesta, la administracin de
hierro parenteral es una alternativa
efectiva. Constituyen indicacin las
siguientescondiciones:malabsorcin
delhierro(espruetropical,sndrome
intestino corto, etc.), intolerancia
severaalhierrooral,suplementoen
nutricin parenteral total, pacientes
con insuficiencia renal crnica que
presentan deficiencia funcional de
hierro (pacientes en hemodilisis,
pacientes con depsitos bajos de
hierro), anemia moderada a severa
en el embarazo, terapia conjunta
con eri t ropoyet i na, programas
de autotransfusin predepsito,
necesidad de recuperacin rpida
de los niveles de hemoglobina y/
o depsitos de hierro (pre y post
quirrgico, postparto, embarazo),
enfermedadinflamatoriaintestinal.
Enlasreasdondemsexperiencia
ydifusindelhierroparenteralexiste
son nefrologa, gineco-obstetricia y
programasdeautotransfusin,donde
indudablemente las publicaciones
existentes en la literatura mdica
s opor t an l a ef i caci a de es t e
tratamiento, mas recientemente se
esta utilizando en forma amplia en
el area de cardiologa en el manejo
delos pacientes con Sndrome de
Anemia Cardio-Renal (CRAS, de
sus siglas en ingles). Existen tres
formasdehierroparenteral:elhierro
dextrano,elgluconatofrricosdico
yelhierrosacarosa,condiferencias
enlafarmacologayseguridaddelos
mismos.
4.1 Hierro dextrano
Es una sol uci n col oi de de
oxihidrxido frrico con dextrano
pol i mer i zado, que puede ser
administrado por va intravenosa o
intramuscular,generalmentesupeso
==
moleculares+/-96.000Da.Cuandose
utilizaporvaintramuscularprofunda,
es movilizado gradualmente por los
linfticos y transportado al sistema
reticuloendotelial (SRE), el hierro es
liberado luego de la molcula de
dextrano. Una proporcin variable
(10-50%) se puede fijar localmente
enelmsculoporvariassemanaso
meses,especialmentesihuboreaccin
inflamatoria. La administracin
i nt r avenos a pr opor ci ona una
respuesta ms adecuada y por esto
eslapreferida.
La aplicacin intramuscular de
hierro dextrano, nicamente puede
seriniciadadespusderealizadauna
dosisdepruebade0.5mL(25mgde
hierro).Sinosepresentanreacciones
adversas, se puede llevar a cabo
la aplicacin de la dosis total. Con
frecuencia se informan reacciones
locales, incluyendo dolor crnico y
coloracinlocaldelapiel.Unadosis
depruebatambindebeprecederla
administracinintravenosadeladosis
teraputica del hierro dextrano. El
pacientedebeserobservadodurante
la administracin para signos de
anafilaxisinmediata.
Igualmente, se pueden presentar
reacciones de hipersensibilidad
retardada, es posible que se presente
fiebre,malestargeneral,linfadenopatas,
artralgias, y urticaria das o semanas
posteriores a la aplicacin. En caso
dedocumentarsehipersensibilidad,se
debe abandonar la terapia con hierro
dextrano.Susreaccionesanafilcticas
crticasconstituyenelriesgomsserio,
ocurriendoencercadel0.1-1%delos
pacientes.Estacondicinhahechoquese
prefieranotrasformasdehierroparenteral.
La reaccin puede tener un desenlace
fatalancontratamientoadecuado,es
por este motivo que su utilizacin en
dilisisenEE.UU.enlosltimosaosha
sidosuspendidagradualmente.
4.2 Hierro gluconato
El complejo de gluconato frrico
sdico, tiene un peso molecular
de aproximadamente 350.000 +/-
23.000 Da, contiene el mismo
centro de hidrxido de hierro que
el hierro dextrano, pero utiliza el
gluconatoparaestabilizarysolubilizar
el compuesto; este carbohidrato
tambin puede tener un potencial
anafilctico. Se ha encontrado que
los pacientes presentan disminucin
delapresinarterialyruborposterior
a la administracin del gluconato.
Ocasionaunasobre-saturacindela
transferrina mayor al 100%, lo que
llevaaunaumentoenlatoxicidaddel
hierrodebidoalhierrolibre.
Enalgunosestudios,losexmenes
histo-toxicolgicosconcomplejosde
hierrodeltipolbilydbilcomoel
gluconato de hierro frrico revelan
zonasdenecrosisseverasyextensas
eneltejidoheptico.Lasreacciones
anafilcticas con hierro gluconato
ocurren con menor frecuencia e
intensidad que con hierro dextrano,
reportndosehastaenel0.8%delos
pacientesenalgunasseries.
=L
4.3 Hierro sacarosa [Complejo
de hierro frrico (Fe+3)
con hidrxido de sacarosa]
Consisteenuncomplejodehierro
polinuclear similar a la ferritina
(complejo proteico de hierro (Fe+3)
con hidrxido fosfato), en que el
ligando de la protena apoferritina
es sustituido por un carbohidrato.
Esta sustitucin es necesaria debido
a que la ferritina posee propiedades
antignicas al ser aplicada por va
parenteral. Contiene el hierro en
formanoinica,comouncomplejo
soluble en agua de hierro (Fe+3)
con hidrxido de sacarosa. Los
filamentos polinucleares de hierro
(Fe+3)hidrxidosehallanrodeados
perifricamenteporungrannmero
demolculasdesacarosaunidaspor
enlacesnocovalentes.
La farmacocintica del hierro
sacarosa muestra que se obtienen
nivelesmximosdehierrodealrededor
de538mol/L,10minutosdespus
delainyeccinde100mgdehierro.
Elhierroadministradoesrpidamente
depurado del suero, siendo la vida
mediadeaproximadamente6horas.
Laeliminacinrenaldehierroesbaja,
tienelugardurantelas4primerashoras
despusdelainyeccinycorresponde
a menos del 5% de la depuracin
orgnica total, aproximadamente
20mL/min.Alrededorde5minutos
despusdelainyeccin,seencuentra
unaltoniveldeactividadnosloen
elhgadosinotambinaniveldela
mdulasea,locualindicaunaalta
concentracin del hierro en estas
reas.Porlotanto,esposibleafirmar
que el hierro del hierro sacarosa es
utilizado muy rpidamente para la
eritropoyesis.Conhierrosacarosa,el
hierroescaptadocasiexclusivamente
por el sistema retculo endotelial
(SRE)heptico,elbazoylamdula
sea,lomismoqueporlatransferrina
y la apoferritina. Es rpidamente
metabolizado subsecuentemente y
disponible para la eritropoyesis. La
baja toxicidad heptica observada
con hierro sacarosa quiz se debe
a la estabilidad del complejo del
hierro sacarosa, lo que se traduce
en la ausencia de hierro inico en
la circulacin, evitando as una
sobrecarga de hierro al sistema de
transporte fisiolgico del hierro.
Estosdatosseconfirmanporlabaja
incidencia de reacciones adversas
y complicaciones despus de su
aplicacin.
En r el aci n con l os ef ect os
colateralespotenciales,lamenormasa
molecular de hierro sacarosa puede
considerarse una ventaja sobre los
complejosdehierrodeltiporobusto
y fuerte. Debido a la ausencia de
biopolmeroslentamentedegradables,
lafrecuenciadereaccionesalrgicas
inducidas por la aplicacin i.v.
de hierro sacarosa es muy baja.
En un estudio que involucr 8100
pacientes/ao, con ms de 160.000
dosisde100mgdehierrosacarosa,
no se present ninguna reaccin
adversa que pusiera en peligro la
vida,documentandolaseguridadde
=E
esta forma de presentacin. La FDA
loaprobparasuusoenlosEE.UU,
donde es ampliamente utilizado en
lospacientesendilisisypredilisis.
Recientemente,suusoenginecologa
y obstetricia ha mostrado beneficios
clnicos importantes, sustentado en
gran nmero de publicaciones que
evidencian resultados satisfactorios.
Respecto al hierro dextrano, el
hierro sacarosa ofrece una mejor
tolerabilidad,noserequieredosisde
prueba y la tasa de infusin es ms
rpida.
4.4 Estudios latinoamericanos
con hierro parenteral
Riaoetal.hicieronunaevaluacin
sobreelmanejodelaanemiaferropnica
enginecologayobstetriciaconhierro
parenteral. El estudio fue descriptivo,
tipo serie de casos de pacientes con
patologa ginecobsttrica con anemia
ferropnica secundaria. Se evaluaron
48 pacientes, las cuales recibieron
tratamiento quirrgico o mdico para
supatologaginecolgicaycorreccin
de la anemia en el perioperatorio
con hierro sacarosa IV. Se obtuvo un
aumento de Hb entre 2.1 y 2.9 g/dL
15 das despus de la aplicacin. Se
presentaron 4 reacciones adversas y
ninguna paciente requiri transfusin
sangunea.
En pacientes con diagnstico
de anemia ferropnica por causa
ginecolgica u obsttrica, el hierro
sacarato (sucrosa) es una buena
alternativaquemuestraunexcelente
perfildeseguridadensuaplicacin,
siendobientoleradoporlaspacientes.
Aunque el incremento de Hb no es
constante en todas las pacientes, s
loesenlamayoradeellas,enforma
rpida y segura. La aplicacin de
hierroparenteralestilenpacientes
conanemiaferropnicaquerequieran
unincrementorpidodelosniveles
de Hb, que presenten fracaso con la
terapia oral, en la que desee evitarse
una transfusin, situacin en la que
se encuentran frecuentemente muchas
mujeresconpatologaginecolgicaoen
gestacinypuerperioinmediato.
Ortiz et al. llevaron a cabo un
estudio clnico, controlado, ciego y
aleatorizadoen52mujeresadultascon
diagnsticodeanemiaferropnica,con
el objeto de comparar la efectividad
y la seguridad de dos diferentes
presentaciones de hierro sacarato IV,
Venofer
y Hematin
, durante un
perodode30dasdetratamiento.Al
cabodeestetiempo,secomprobque
laterapiaconhierrosacaratoeseficaz
yseguraypermiterecuperardemanera
rpida los valores de hemoglobina y
el hematcrito as como los dems
parmetroshematimtricos.Encuanto
a los efectos secundarios adversos,
stos fueron ms frecuentes con
Hematin
que con Venofer
, adems
se encontr una mayor tendencia a
lavariabilidaddelascifrasdetensin
arterialydelafrecuenciacardiacacon
laadministracindeHematin
.
Tobllirealizunacomparacinpara
determinarlasdiferenciashistolgicas
=.
y enzimticas entre hierro sucrosa
del fabricante innovador (Venofer
)
vs las versiones genricas (Feriv
y
Hematin
)en66ratasSprague-Dawley.
Los resultados mostraron que los
genricosprodujeronunadisminucin
significativa(p<0.01)enlaPASdespus
delainyeccinIValas24halos7,14
y21dasencomparacinconVenofer
ysolucinsalina.Conlaspreparaciones
genricas se present diferencia (p<
0.01) en la concentracin srica de
hierroylasaturacindetransferrinaen
comparacin con Venofer y solucin
salina (SS). Adems, las enzimas
hepticasaumentarondeformanotable
en los animales que recibieron los
genricosencomparacinconVenofer
ySS(p<0.01)alas24hy7das.
Se observ que los genricos
produjeronunincrementosignificativo
(p< 0.01) en la lipoperoxidacin
del hgado, el corazn y el rin
despus de la inyeccin IV a las
24 h y los 7 das en comparacin
con Venof er y SS. Del mi smo
modo,losgenricosprodujeronuna
disminucin significativa (p< 0.01)
en la defensa antioxidante medida
porlaglutatinreducida(GSH)enel
hgado,elcoraznyelrindespus
delainyeccinalas24hy7dasen
comparacinconVenoferySS.
4.5 Seguridad del uso del
hierro parenteral
Respecto al riesgo de reacciones
alrgicas, en una reciente revisin
publicada en la edicin 4 del 2005
en el Anaemia Network Update,1
el Profesor de Farmacia del Colegio
de Farmacia de Albany en Nueva
York George R. Bailie, presenta una
interesantecomparacinentreelhierro
dextrano(odextrn)yelhierrosucrosa
(o sacarato) en lo que concierne al
riesgo de las reacciones alrgicas.
Para ello, examin la incidencia de
reacciones de hipersensibilidad a
diferentes preparaciones de hierro de
informesespontneosquehabansido
presentadosporlosclnicosalaFDA
entre enero de 1997 y septiembre de
2002.Seasumiquelasdosisfueron
administradascomodosisde100mg
de hierro dextrano o hierro sucrosa,
consistentesconlasguasdeprctica
clnicaylalicenciaactualenlosEE.UU.
Usando los informes y las cifras de
ventas,secalcullatasadereporte(TR)
detodosloseventos.
La tasa de mortalidad por casos
de hierro dextrano fue del 40%
para la categora de anafilaxis, y
10% y 8.4% para los algoritmos
de anafilaxis y reaccin de hierro
lbil, respectivamente. Las tasas de
mortalidad por caso para el hierro
sucrosafueronceroonosepudieron
calcular debido a que no hubo
informes o reportes de reacciones
fatalesonofatales(Figura12).
LasGuasEuropeasparalasBuenas
Prcticasenelmanejodelaanemia
sugieren que el hierro sucrosa sea
considerado el agente ms seguro
y que la administracin intravenosa
dehierrodextranogeneralmenteno
=E
se recomienda debido al riesgo
de amenaza para la vida/reacciones
adversas serias. Existe un riesgo
sustancial para el desarrollo de una
reaccin alrgica seria despus del
usodehierrodextrano,eldesenlace
puede ser la hospitalizacin o la
muerte.Enpacientesendilisis,una
reaccin alrgica tambin resultar
en la descontinuacin prematura de
la sesin de dilisis. Se hace cada
vez ms claro que los productos de
hierroparenteralmsrecientes,tales
como el hierro sucrosa (tambin
denominado hierro sacarato), son
significativamentemssegurosqueel
hierrodextrano,independientemente
desupesomolecular.As,losclnicos
podr an consi derar seri ament e
reemplazarcompletamenteelhierro
dextrano con un agente ms seguro
comoelhierrosucrosa.
Esinteresantetambinloscomentarios
sobre la terapia con hidrxido frrico
sacarosaesunaterapiasegurayaqueno
Figura12.Tasasdereportedecategoraclnicaconhierrodextranoyhierrosucrosaparareacciones
tipo1.
2.5
2
1.5
1
0.5
0
R
e
p
o
r
t
e
s
p
o
r
m
i
l
l
d
e
a
m
p
o
l
l
a
s
d
e
1
0
0
m
g
Hierrodextrano
Hierrosucrosa
Urticaria Angioedemadela Reaccin Anaflaxis
vaareasuperior anaflactoidea
sepresentningnefectosecundario
en50dosisadministradasquepresent
Rodrguezetal.Ellosmanifestaronque
sepresentaelevacindelosnivelesde
HemoglobinayHematocritohastaen
un 29% con el uso endovenoso del
hidrxidofrricosacarosaenpacientes
con anemia secundaria a IRCT y sin
uso de eritropoyetina. Se presenta
elevacindelaferritinaydelPSTcon
elusoendovenosodehidrxidofrrico
sacarosa. Es importante resaltar que
solamenteseutilizunadosisde100
mgxsemanadurantecincosemanas,lo
cualproduceunadosistotalde500mg
decargaque,aunquesegnlaliteratura
mdicamundialesunadosisbaja,fue
efectivaennuestrospacientes.
5 Tratamiento de la
anemia con hierro en
predilisis
La va endovenosa es la ptima
paraelaportedehierroenpacientes
con enfermedad renal crnica. La
=L
terapiaconhierrooralestasociadaa
bajaadherenciaaltratamientoporlos
efectosgastrointestinalesindeseables
favorecidos por la necesidad de
administrar el medicamento con
el estmago vaco; adems existen
factoresquedisminuyenlaabsorcin
del hierro como son: la utilizacin
de presentaciones de hierro oral
recubiertosconcapaentricaporque
la absorcin no se realiza a nivel
del duodeno o yeyuno proximal, el
consumousualenestospacientesde
medicamentosquereducenlaacidez
gstrica y por otro lado el consumo
dequelantesdelfsforoquetambin
disminuyenlaabsorcin.
Sinembargo,laterapiaconhierro
porvaoralestrecomendadaenlos
pacientesferropnicosasintomticos
y que no tienen requerimiento de
eritropoyetina24. En estos casos se
prefierenlaspresentacionesdehierro
con mxima absorcin y durante
un perodo de prueba de 3 meses.
Si no hay adecuada respuesta se
puede contemplar la terapia con
hierro endovenoso. Se recomienda
laprescripcindehierroporvaoral
enformadesalesdehierronoinico
(semejantes al hierro polimaltosado)
porque teniendo absorcin similar
a la del sulfato ferroso posee mejor
toleranciaymenostoxicidad25,26;sin
embargo,otrosestudiosnosoportan
estasventajas.
Hay evi denci a de es t udi os
controlados y aleatorizados de
que el t rat ami ent o con hi erro
intravenosoesmsefectivoqueel
hierro oral en pacientes con falla
renalenpredilisis.Enelestudio
deAggarwal29,queserealizcon
40pacientesconenfermedadrenal
crnica en predilisis, donde los
pacientesfueronaleatorizadospara
recibir terapia endovenosa versus
vaoral,seencontrquelaterapia
con hierro endovenoso fue mejor
quelaterapiaoralenlospacientes
tratados con eritropoyetina, estos
paci ent es pr esent ar on ni vel es
de f er r i t i na sr i ca, si der emi a
y porcent aj e de sat uraci n de
t ransf erri na si gni f i cat i vament e
msaltos.
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Colaboradores
Hoover O. Canaval Erazo
Profesor
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Salud
Universidad del Valle
Director de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E.
Mnica Facchini
Full Member of the Academy for Eating Disorders (AED)
Miembro Titular y de Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Obesidad y
Trastornos Alimentarios (SAOTA)
Rubn Daro Franco Tamayo
Mdico Universidad El Bosque
Pediatra Universidad del Rosario
Jefe de Pediatra Clnica de la 100
Pediatra Clnica Infantil Colsubsidio
Investigador Colciencias
Coordinador Pediatra Anemia Working Group - Colombia
Ricardo Ortiz Serrano
Profesor Asociado de Ginecologa y Obstetricia
Universidad Autnoma de Bucaramanga (UNAB)
Hospital Local del Norte
Dr. Jorge E. Toblli
Profesor Titular de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Presidente del Anemia Working Group Latin America
Jorge Vargas Bahamn
Mdico Farmaclogo, Universidad Nacional de Colombia
Miembro Asociacin Colombiana y Latinoamericana de Farmacologa
Editor Asociado Revista Colombiana de Farmacologa
Editor Asociado Revista Latinoamericana de Farmacologa
Editor Asociado Revista del AWGLA
Patrick Wagner Grau
Mdico Internista
Nefrlogo
Presidente del Anemia Working Group - Per
Esta publicacin forma parte del
Programa de Educacin Mdica Continuada del AWGLA
www.awgla.com

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