ASISTENCIA AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO

Dr. Vctor Gmez Martnez

Octubre 2005

*- INTRODUCCION. *- ASISTENCIA AL PARTO CON EXPULSIVO COMPLETADO. *- ASISTENCIA AL PARTO SIN EXPULSIVO COMPLETADO. *- COMPLICACIONES.

INTRODUCCIN
A pesar del cada vez mayor control de la gestacin, y del mayor nivel cultural y de conocimientos al respecto por parte de los progenitores, an hoy en da no es infrecuente el que los profesionales de las urgencias tengamos que asistir al parto, y no siempre en las mejores condiciones en cuanto a medios y limpieza. Por que es una urgencia? Se considera parto de urgencia por que se presenta de forma inesperada y no se ha planeado previamente. Es considerado una emergencia debido a las potenciales complicaciones materno-fetales, y al tener que asistirlo sin las condiciones ideales que nos proporciona un paritorio. En el presente trabajo nos hemos planteado fundamentalmente dos objetivos: *- Quitar hierro a la asistencia al parto. Es evidente que siempre nos pone algo tensos y nerviosos este tipo de atencin, cuando en realidad no se trata de ninguna patologa, y menos an grave, si no de un hecho fisiolgico y natural; no exento de complicaciones, pero que en la gran mayora de los casos nuestra intervencin se limitar a la de ser meros espectadores activos. *- Dar unas serie de pautas someras pero precisas sobre el manejo extrahospitalario de este evento.

Fases del trabajo de parto.

Una vez iniciadas las primeras contracciones (molestias a veces) y se ha descartado que sean las denominadas de Braxton Hicks" o "falsas" contracciones (tambin se llaman popularmente "contracciones de encajamiento o entrenamiento"), comienza el trabajo de parto, en el que tradicionalmente se han diferenciado cuatro etapas hasta su finalizacin: -1 ETAPA: Desde inicio contracciones rtmicas, hasta dilatacin completa. En la gestante primpara se diferenciarn: - Fase Latencia: Desde el inicio hasta borramiento completo cuello. La duracin del mismo se sita entorno a las 8 horas en primparas, y sobre las 5 horas en multparas. - Fase Activa: Desde el borramiento hasta dilatacin completa (9-10cm). Suele durar unas 5 horas en primparas, y alrededor de 2 horas en multparas. En la multpara estas dos etapas suelen yuxtaponerse, dndose a la vez.

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-2 ETAPA: Desde la dilatacin completa hasta la finalizacin del periodo expulsivo. -3 ETAPA: Desde la finalizacin del periodo expulsivo hasta el alumbramiento completo de la placenta. -4 ETAPA: Desde alumbramiento hasta las 4 horas posparto. (Periodo en que suelen surgir complicaciones)

Asistencia al parto extrahospitalario.

Podemos considerar el periodo expulsivo como un importante punto de inflexin durante el parto; por tanto no es impropio diferenciar dos situaciones completamente distintas a las que nos deberemos enfrentar: Que el periodo expulsivo est completado; es decir que el nio ya haya nacido. Que el periodo expulsivo no est completado, y tengamos que asistir al nacimiento.

1)- Asistencia con expulsivo completado.

*- De forma simultnea se efectuar valoracin y reanimacin del neonato y valoracin materna. Valoracin Neonato: T rectal. Glucemia de taln (N50). T. APGAR: al minuto (al nacimiento) y a los 5'. (Anexo 1) FC>100. T. SILVERMAN-ANDERSON. (Anexo 2) Preguntar sobre las condiciones del parto y del neonato al nacimiento. Reanimacin del neonato: Si el recin nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto fsico entre ambos. Valoracin y filiacin de la Madre: H Clnica (posibles convulsiones, disnea, sangrado, edemas) Exploracin: ACP, ABD, Genital, sig. Shock... Monitorizar Ctes: TA, T, FC, FR... Nombre, apellidos, edad. Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias. Antecedentes mdicos y obsttricos (menarquia, nmero de partos, complicaciones, gestacin actual, Infecciones (HB, HIV, virus genitales).

2)- Asistencia sin expulsivo completado.

Medidas generales: Valorar la posibilidad de traslado a H. Materno de referencia; etapa del trabajo de parto/distancia a Hospital.

Proporcionar, dentro de nuestras posibilidades, la mayor comodidad posible a la madre. Tranquilizar.

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Valoracin Materno-fetal completa. Recabar la informacin necesaria: Nombre, apellidos, edad. Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias. Antecedentes obsttricos (menarquia, nmero de partos, complicaciones, gestacin actual). Expulsin del tapn mucoso y rotura de membranas. Exploracin fsica (pulso, TA, glucemia, auscultacin cardaca y pulmonar, edemas en MMII, temperatura, estado emocional). Infecciones (HB, HIV, virus genitales) Informes o ecografas realizados durante el embarazo. Test de Malinas. (Anexo 3) Altura uterina para calcular la edad de gestacin. Maniobras de palpacin abdominal obsttrica para saber la situacin y la presentacin fetal. *- Maniobras de Leopold: 1 Maniobra: si fondo uterino est ocupado por uno de los polos; no est en transversa. 2 Maniobra: deslizar las manos por los bordes laterales del tero buscando el dorso fetal. 3 Maniobra: buscar el polo suprapbico con mano en tenaza. Verificar si hay peloteo. 4 Maniobra: Introducir dedos de ambas manos entre presentacin y H. Pelvis; en ceflica una mano se detiene antes que la otra. Comprobar la actividad uterina: intensidad nmero y frecuencia de contracciones (2- 3 cada 10 minutos). Funciones vitales maternas: monitorizacin electrocardiogrfica y oximetra del pulso. Estado fetal: monitorizacin del LF (sonicaid o monitor). Tacto vaginal: Situacin, longitud, consistencia y dilatacin del cuello uterino. Presentacin (tipo de presentacin fetal, posicin y plano de Hodge) y, a ser posible, variedad fetal. Integridad o no de la bolsa de las aguas, y en caso de rotura de bolsa color del L A. Caractersticas de la pelvis materna. Infusin endovenosa para: mantener va. hidratar a la paciente o administrar medicacin (analgesia, betamimticos, oxitocina). Vaciado vesical: miccin espontnea, o sondaje si est indicado. Limpieza perineal y evitar contaminacin con heces en el expulsivo. Rasurado de la zona donde se pueda necesitar hacer la episiotoma. Amniotoma electiva. La amniotoma electiva puede considerarse como una medida para acelerar el parto (estimula la frecuencia y la coordinacin de las contracciones uterinas y facilita el descenso de la presentacin). Es necesaria cuando quiere hacerse un registro cardiotocogrfico interno. El momento ideal para practicarla es en la fase activa de dilatacin y con la presentacin encajada en la pelvis, con el fin de evitar un prolapso del cordn. Fuera de estas indicaciones, se recomienda respetar la integridad de las membranas hasta su ruptura espontnea o hasta llegar al periodo de expulsin.

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ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO: Se inicia con la dilatacin completa y acaba con la expulsin fetal. La duracin de este periodo clsicamente se ha considerado que tena que ser inferior a los 60 minutos en las primparas y a los 30 en las multparas. Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primparas y hasta 1 hora en multparas. A partir de este tiempo se considerar periodo de expulsin prolongado, teniendo en cuenta, sin embargo, que no hay que tener una actitud intervencionista cuando la dinmica uterina es correcta y la tolerancia fetal es buena (sobre todo cuando se realiza en hospital con anestesia epidural). Colocar a la parturienta en posicin de Litotoma o semilitotoma (semi-Fowler). Suplementar con O2. Desinfeccin del perin con un antisptico tpico. Creacin de un campo estril con paos. Control respiratorio. Solo indicar empujar a la paciente coincidiendo con la contraccin, que contraiga la prensa abdominal y haga fuerza como si tuviera ganas de defecar. El pujo debe ser intenso y de la mayor duracin posible. Procurar que la madre est relajada y descanse entre contracciones. 1.- Asistencia a la salida de la cabeza: El mtodo adecuado para proteger el perin no est suficientemente avalado. Muchos libros de texto describen mtodos sobre cmo proteger el perin durante el nacimiento de la cabeza fetal: los dedos de una mano (generalmente la derecha) protegen el perin, mientras con la otra mano se presiona sobre la cabeza fetal con el fin de controlar la velocidad de salida de sta, intentando con ello reducir el dao sobre los tejidos perineales. Con esta maniobra se pueden prevenir desgarros sobre el perin, pero a su vez resulta probable que la presin ejercida sobre la cabeza fetal impida el movimiento de extensin de sta y la desve del arco pbico hacia el perin, incrementando as las posibilidades de dao perineal. Al no existir ningn tipo de estudios referentes a esta estrategia ni a la opuesta, es decir, no tocar el perin ni la cabeza durante esta fase del parto, es imposible determinar que estrategia es mejor. La prctica de proteger el perin con las manos es ms fcilmente aplicable si la mujer se encuentra en posicin supina. Si est en posicin vertical, el asistente puede proteger el perin a ciegas, o simplemente seguir la estrategia de "no tocarlo". La Unidad Nacional de Epidemiologa Perinatal en Oxford est actualmente haciendo un estudio acerca de los Cuidados del perin en el parto: Manos encima o fuera. El denominado Estudio HOOP proporcionar datos fiables acerca de los efectos de las diversas tcnicas de apoyo a la salida de la cabeza y los hombros sobre el perin (McCandlish 1996). La episiotoma es un acto quirrgico simple, pero no por ello est exenta de complicaciones. Adems sus tericos y preventivos beneficios maternos no estn rigurosamente comprobados. Sin embargo existen indicaciones evidentes para la prctica de la episiotoma que deben mantenerse (en ciruga vaginal obsttrica y en determinadas situaciones fetales y maternas). Por lo tanto podemos concluir que en el momento actual es aconsejable que la episiotoma se realice despus de una valoracin clnica selectiva. No existen evidencias que apoyen su empleo sistemtico por lo que este criterio no debe recomendarse.

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La parturienta debe ser informada previamente al periodo expulsivo de las ventajas e inconvenientes de la realizacin de la episiotoma, as como de sus variedades quirrgicas, episiotoma media o medio-lateral. De esta forma la parturienta puede tomar una decisin con la suficiente antelacin. Pero lgicamente esta decisin debe quedar supeditada al desarrollo del periodo expulsivo, ya que diversas eventualidades obsttrico-perinatales de ltima hora pueden influir en la asistencia mdica. En un parto eutcico se estima que el momento ms oportuno para realizar la episiotoma es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un dimetro de 3 - 4 cm. Con un criterio prctico, el momento idneo es cuando la cabeza apoya en el introito y ya no se eleva del mismo en la pausa contrctil. Dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar una descompresin brusca y para proteger el perin o la episiotoma de un posible desgarro. La deflexin de la cabeza se consigue con la Maniobra de Ritgen: una mano sobre el vrtice de la cabeza para controlar el movimiento de la misma hacia delante y la otra sobre el perin buscando el mentn del feto. Con la presin sobre el mentn hacemos que la cabeza salga lentamente. Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse que no haya alguna vuelta de cordn en el cuello, y conviene aspirar secreciones de la boca y las fosas nasales (en este orden). En el caso de que haya alguna, se intentar aflojarla haciendo deslizar el cordn por encima de la cabeza o sobre los hombros. En el caso de que esta maniobra no tenga xito, ser necesario el pinzamiento y seccin del cordn antes de la salida de los hombros. 2.- Asistencia a la salida de los hombros: Tras su salida la cabeza girar, bien a la derecha en caso de una posicin inicial izquierda, o bien a la izquierda en el caso de una posicin derecha. Asiendo firmemente la cabeza del nio con ambas manos, se la llevar hacia abajo hasta que se libere el hombro anterior bajo la snfsis pbica. Para sacar el hombro posterior se hace la misma maniobra, pero en sentido inverso (llevando la cabeza hacia arriba), hasta que el hombro salga fuera del perin. 3.- Asistencia a la salida del tronco: Se tira siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. 4.- Asistencia a la salida de las caderas: Se efecta de forma similar a la de la salida de la cabeza. Se deja salir primero la cadera anterior por debajo de la snfisis, lo cual se consigue bajando el tronco. La cadera posterior sale levantando el tronco. 5.- Ligadura de cordn: Tras la salida del feto, se colocan 2-3 pinzas en el cordn dejando al menos libres 10 cm desde la insercin fetal (posibilidad de realizar el pH). Se corta el cordn entre las dos pinzas.

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Si el recin nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto fsico entre ambos. Realizar Test de APGAR (al nacimiento y a los 5 mtos.) y Test de Silverman. (Anexos 1 y 2)

ASISTENCIA AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la expulsin de la placenta y de las membranas ovulares. Se considera normal una duracin de 30 minutos. Conducta Obsttrica: Comprobar que la prdida hemtica no sea abundante y si lo es, buscar vasos sangrantes en la episiotoma (si se ha practicado), o desgarros en el canal del parto que justifiquen la hemorragia. Si no se constata hemorragia; se espera a que salga la placenta. El desprendimiento placentario se evidencia por la salida de sangre oscura y por el descenso del cordn. En este momento se tracciona ligera y constantemente del cordn hasta la salida de la placenta. La traccin no debe ser excesivamente brusca para no romper el cordn. Junto con la placenta salen las membranas ovulares. Si estas se rompen, se pinzan con un Foster y se tracciona ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su extraccin total. Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino. En caso contrario se efectuar un ligero masaje uterino. Revisin de la placenta y de las membranas por ambas caras para comprobar su integridad. Si hay cotiledones sangrantes o vasos rotos, realizar una revisin manual de la cavidad uterina. Revisin del canal del parto y colocar gasas estriles empapadas en suero fisiolgico ocluyendo la episiotoma (caso de haberse practicado). La sutura de la episiotoma, previa una nueva revisin, es recomendable que se efecte en el Hospital Materno.

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Prcticas recomendadas o no en un parto normal____________________________________________ CLASIFICACIN DE LAS PRCTICAS EN EL PARTO NORMAL

Este captulo clasifica las prcticas habituales en la asistencia al parto normal en cuatro categoras, dependiendo de su utilidad, su eficacia o su carcter perjudicial. La clasificacin refleja la visin del Grupo Tcnico de Trabajo sobre el Parto Normal.

CATEGORA A: 1.- Prcticas que son claramente tiles y que debieran ser promovidas. 1. Un plan personal que determine dnde y por quin ser atendido el parto, realizado con la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y, si procede, a su familia. 2. Valoracin del riesgo del embarazo durante la atencin prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Seguimiento del bienestar fsico y emocional de la mujer durante el parto y el posparto. Ofrecer lquidos por va oral durante el parto. Respeto a la eleccin informada de la mujer del lugar del parto. Proporcionar los cuidados del parto en el lugar ms cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible y seguro, y donde la mujer se sienta ms segura y confiada. Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto. Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto. Respeto a la eleccin de los acompaantes de la mujer durante el parto. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee. Mtodos no invasivos ni farmacolgicos de alivio del dolor durante la dilatacin, como el masaje y las tcnicas de relajacin. Monitorizacin fetal con auscultacin intermitente. Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatacin y el parto. Uso de guantes en los tactos vaginales durante el nacimiento del beb y el manejo de la placenta. Libertad de posicin y movimientos durante todo el parto. Estmulo a evitar la posicin en decbito supino durante el parto. Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo, con el uso del partograma de la OMS. Uso profilctico de oxitocina en la tercera fase del parto en la mujer con riesgo de hemorragia posparto, o en peligro por la prdida de una pequea cantidad de sangre. Esterilidad al cortar el cordn. Prevencin de hipotermia en el recin nacido. Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo, y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora despus del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia. Examen sistemtico de la placenta y las membranas.

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CATEGORA B: 2.- Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficaces que debieran ser eliminadas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Uso rutinario del enema. Uso rutinario del rasurado pbico. Infusin intravenosa de rutina en el parto. Insercin de una cnula intravenosa profilctica de rutina. Posicin en decbito supino rutinaria durante la dilatacin. Examen rectal. Uso de pelvimetras mediante rayos X. Administracin de oxitcicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados. Posicin rutinaria de litotoma con o sin estribos durante el parto. Esfuerzos de pujo sostenido y dirigido (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto. Masaje y estiramiento del perin durante la segunda fase del parto. Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia. Uso de ergometrina parenteral rutinaria en la tercera fase del parto. Lavado rutinario del tero despus del alumbramiento. Revisin rutinaria manual del tero despus del alumbramiento.

CATEGORA C: 3.- Prcticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema. 1. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto como hierbas, inmersin en el agua y estimulacin nerviosa. 2. Amniotoma precoz de rutina en la primera fase del parto. 3. Presin del fondo uterino durante el parto. 4. Maniobras relativas a la proteccin del perin y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento. 5. Manipulacin activa del feto en el momento del nacimiento. 6. Administracin rutinaria de oxitocina, traccin controlada del cordn o combinacin de ambas durante la tercera fase del parto. 7. Pinzamiento temprano del cordn umbilical. 8. Estimulacin de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto.

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CATEGORA D: 4.- Prcticas que a menudo se utilizan inadecuadamente. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Restriccin de lquidos y alimentos durante el parto. Control del dolor con agentes sistmicos. Control del dolor con analgesia epidural. Monitorizacin fetal electrnica. Llevar mascarillas y batas estriles durante la atencin del parto. Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realiza ms de un asistente. Estimulacin con oxitocina. Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comienzo de la segunda fase del parto. Cateterizacin de la vejiga. Animar a la mujer a pujar cuando la dilatacin del crvix es completa o casi completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por s misma. Rigidez de criterios acerca de la duracin estipulada de la segunda fase del parto (como por ejemplo 1 hora), incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa. Instrumentalizacin del parto.

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13. Uso liberal o sistemtico de la episiotoma. 14. Exploracin manual del tero despus del alumbramiento.

COMPLICACIONES
Expulsivo retardado. Parto prematuro. Abruptio Placentae o Desprendimiento de Placenta. Placenta Previa. Situacin transversa del feto. Presentacin de Podlico. Presentacin de frente. Presentacin de cara. Posiciones occipitotransversas y posteriores persistentes. Distocia de hombros. Prolapso del cordn. Anomalas fetales: hidrocefalia, anomalas abdominales fetales, siameses, macrosoma, etc. PARTO PREMATURO O PRETRMINO Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (contracciones cada 35 minutos, con o sin cambios en el cuello uterino). [OMS 1970-77], si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

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Factores Predisponentes:

MATERNOS

FETALES :

PLACENTARIOS :

UTERINOS :

Soltera. Bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.). Generales: Tabaquismo. Edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos). Enfermedades sistmicas graves. Alteraciones endocrinas. Metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en poblacin general). Trauma. Falta de control prenatal. Gestacionales: Larga jornada laboral con esfuerzo fsico. Nivel socioeconmico bajo. Antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). Infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomtica). Anomalas congnitas. Muerte fetal. Embarazo mltiple. Macrosoma fetal. DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT). Placenta previa. Tumores cordn umbilical. Sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). Malformaciones. Infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis). Cuerpo extrao (DIU). Miomas uterinos. Trauma cervical. Incompetencia cervical.

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Conducta Obsttrica

1. Confirmar tiempo de gestacin.

Calcular edad gestacional por fecha de ltima regla (menstruacin) y/o por ecografia obsttrica (si la tuviera). Altura uterina.

2. Evaluar el abdomen.

Evaluar dinmica uterina. Maniobras de Leopold para ver presentacin. Descartar embarazo gemelar. Ver si hay sangrado salida de liquido amnitico. De haberlo ver protocolo de sangrado obsttrico y/o rompimiento prematuro de membrana.

3. Evaluar vagina y perin. 4. Evaluar dilatacin cervical 5. Estimar peso fetal y tratar de valorar madurez pulmonar.

Ante sospecha de placenta previa no realizar tacto Vaginal. Medir altura uterina y ver si corresponde con edad gestacional. De ser posible ecografa. De estar capacitado y contar con equipo apropiado, considerar amniocentesis para ver madurez pulmonar. Darle 1 litro de agua por va oral en 30 minutos o colocar una va endovenosa para administrar 500 mililitros de cloruro de sodio al 9% en 60 minutos. Buscar foco infeccioso, antecedentes prematuro, prdida de lquido. anteriores de parto

6. Hidratacin adecuada de la paciente. 7. Investigar la causa del parto prematuro 8. Iniciar tocolisis si persisten contracciones luego de hidratacin

Ver medicacin en amenaza de parto prematuro.

En caso de gestacion menor de 35 semanas, aplicar corticoides: Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no slo reduce la incidencia de SDR, sino tambin la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%), as como la mortalidad neonatal; y, todos estos beneficios sin efectos adversos en el feto y/o RN, hasta ahora reportados. Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 semanas de gestacin y hasta las 34 semanas. En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese lmite superior.

Las pautas que pueden utilizarse son: Betametasona (fosfato/acetato): 12 mg. i.m. cada 24 horas; por 2 dosis. Dexametasona: 6 mg. i.m. cada 12 horas por 4 dosis.

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Si hay dilatacin cervical transferir inmediatamente o prepararse para atencin de parto. Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe considerarse: episiotoma amplia. preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas, preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma. en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin cesrea. monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal. mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible. Valorar la necesidad de transporte en incubadora del neonato en caso de expulsivo completado.

Siempre que se pueda, y dado que no disponemos de las condiciones ptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in tero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.

TOCOLISIS. Administracin de betamimticos o Atosiban. Betamimticos (Pre-Par Salbutamol (I.V.): Pre-Par: Dosis tero-inhibitorias (250 gr / minuto) para frenar totalmente la dinmica. Dosis menores de 100 150 gr / minuto, para disminuir la intensidad y la frecuencia de la dinmica sin llegar a inhibirla. Salbutamol: Infusin (I.V.) de 100 a 250 gr en 100 c.c. de S.F. en 15 a 20 mtos. Atosiban (tractocile): Bolo de 6,75 mg en 1minuto Dosis de carga 300g/minuto / 3 horas Mantenimiento dosis menor, 6mg/h hasta 45h

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ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Incidencia: Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI) 0.5 - 2%. Placenta Previa 0.3 - 0.6 %. Definicin: Corresponde a la separacin de la placenta, total o parcial, de su insercin en la pared uterina, antes de la salida del feto.

Factores Asociados: Antecedente de DPPNI en embarazo previo (15 %). Sndrome Hipertensivo del embarazo (10 %), especialmente preeclampsia. Edad > 45 aos. Gran multiparidad. Sobredistensin uterina. Malformaciones Uterinas. Alcoholismo y Tabaquismo.

Factores Precipitantes: Traumatismos (de gran violencia) Disminucin brusca del volumen uterino (ej. rotura de membranas asociado a polihidramnios, etc).

Diagnstico: Cuadro Clnico: o o Metrorragia: de cuanta variable, segn la magnitud del desprendimiento Compromiso hemodinmico, es frecuente, y no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo (cogulo retroplacentario). Contractura uterina (contraccin uterina mantenida y dolorosa), es el signo semiolgico distintivo del DPPNI, y se asocia a alteracin de latidos cardiofetales Sufrimiento fetal es frecuente, y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida.

Ecografa: o Es fundamental para descartar otros diagnsticos, como el de placenta previa, que expliquen el sangrado; slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin.

Complicaciones Maternas: Shock hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. Sndrome de Sheehan. Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Metrorragia post parto.

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tero de Couvelaire. proceso hemorrgico de la musculatura uterina que puede acompaar al desprendimiento de placenta grave. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas musculares y por debajo del peritoneo uterino y el tero no se contrae bien.

Clasificacin: Se han desarrollado clasificaciones clnicas de la gravedad del desprendimiento, en base a la magnitud del sangrado y del cogulo retroplacentario, as como al estado materno y fetal y al resultado perinatal, pero sin que tengan alguna utilidad en el manejo de la paciente con este diagnstico. Con frecuencia, sin embargo, en la practica clnica habitual escucharn diagnsticos como: "desprendimiento marginal de placenta", para referirse a un desprendimiento de pequea magnitud del borde placentario, y que no compromete a la madre ni al feto; o "desprendimiento masivo de placenta", para aquella situacin en que se produce sangrado de gran magnitud, contractura uterina y sufrimiento o muerte fetal. Manejo: No existe ningn tratamiento para detener el desprendimiento de la placenta o para su reimplantacin. Cuando se diagnostica el desprendimiento de la placenta, el cuidado de la madre depende de la cantidad del sangrado, la edad gestacional y el estado del feto. En la mayora de los casos de desprendimiento de la placenta se realiza un parto por cesrea y, si hay hemorragia, es posible que se deba realizar un parto de emergencia. La prdida severa de sangre puede requerir una transfusin sangunea. o o o o Contraindicado tacto vaginal Colposcopia. Manejo hemodinmico. Manejo de las complicaciones. Tocolisis contraindicada. En edades gestacionales menores a 32 semanas, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa. De lo contrario permitir la evolucin espontnea.

Placenta previa
Definicin: Se entiende por tal a la placenta implantada en el segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento del parto. Clasificacin: Placenta Previa Oclusiva Total: cubre completamente el orificio cervical interno. Placenta Previa Oclusiva Parcial: cubre parcialmente el OCI. Placenta Previa Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Placenta Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI.

Factores de Riesgo: Gran multiparidad. Edad materna > 35 aos. Cicatrices uterinas. Malformaciones uterinas. Embarazo mltiple.

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Diagnstico: Cuadro Clnico: o o o Metrorragia: habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso. Compromiso hemodinmico: habitualmente ausente, y en relacin directa con la magnitud del sangrado externo. tero relajado: no existe contractura uterina, pero si es frecuente la asociacin a contracciones uterinas que son las responsables de modificaciones cervicales iniciales y aparicin de sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI. Presentacin distcica: ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnstico de placenta previa. Compromiso fetal: poco frecuente.

o Ecografa: o

Es el elemento ms til en el diagnstico de la insercin placentaria, si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografa con transductor vaginal. En el manejo clnico de la paciente con metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, debe evitarse el tacto vaginal, en tanto no se haya descartado ecograficamente el diagnstico de placenta previa, ya que en estos casos la manipulacin digital del cervix puede aumentar la magnitud del sangrado; la paciente deber ser evaluada al ingreso a la urgencia mediante colposcopia.

Conducta obsttrica: Decidir va de parto: en trminos generales la placenta previa se considera contraindicacin absoluta al parto vaginal, lo cual es cierto para la placenta previa oclusiva total. En el caso de la placenta previa oclusiva parcial o marginal el caso debe ser evaluado individualmente en trabajo de parto, ya que durante la dilatacin la relacin de la placenta con el OCI puede variar. La placenta de implantacin baja no se considera contraindicacin al parto vaginal. Amniotoma Electiva: en caso de placenta previa marginal, con sangrado escaso, la rotura artificial de membranas puede ser una medida teraputica til, ya que la presentacin se apoya sobre el borde placentario y lo comprime deteniendo el sangrado. PARTO DE NALGAS Frecuencia: 3-4% de los partos y el 25% en la semana 28. Morbi-mortalidad perinatal tres veces superior a los eutcicos. El prolapso de cordn es ms frecuente (4%), sobre todo en nalgas y pies. Asistencia al parto Parto espontneo o o Salida del feto sin acelerarla o facilitarla con maniobras especficas. Ms frecuente en fetos prematuros o en bajos pesos.

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Ayuda manual o o o Cuando las nalgas protuyen en la vulva se realiza una episiotoma amplia, para evitar dificultades en la salida de la cabeza. Salida de las nalgas de forma espontnea sin traccin. Cuando el ombligo sale por la vulva, se tracciona suavemente el cordn, formando el asa de cordn, para evitar que quede comprimido por el trax fetal.

Salida de los hombros y la cabeza Maniobra de Bracht. En fetos pequeos y con buen descenso. Aumentar la lordosis fetal levantando el feto hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre. Mientras, el ayudante hace una presin suave pero sostenida sobre la cabeza fetal, desde el fondo del uterino hacia el pubis materno para desprender la cabeza. Maniobra de Rojas- Moriceau. Cuando el feto es grande o la extraccin es ms lenta. Se trata de dos maniobras diferentes realizadas de forma consecutiva. *- ROJAS-LWSET Maniobra especfica para la salida de los hombros. o Cuando el borde de la escpula est en la vulva, se coge e feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares sobre el sacro. Se rota 180 , de manera que si el dorso estaba a la derecha pasa a la izquierda y viceversa. Esta rotacin moviliza el brazo posterior y hace que descienda el hombro dentro de la excavacin. Para facilitar el desprendimiento del hombro, se rota y se tracciona simultneamente. Una vez sale el primer hombro, se rota el tronco fetal 180 en sentido contrario al anterior, as se desprende el segundo hombro.

*- MORICEAU-VEIT-SMELLIE Maniobra especfica para la salida de la cabeza. o La mano ms hbil (derecha generalmente) del toclogo, se coloca entre los miembros inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el nio cabalgue sobre el antebrazo. Luego, la mano se introduce en la vagina en direccin a la cara fetal. Se busca la boca y se introduce uno o dos dedos en ella. La otra mano, se coloca en la espalda fetal con los dedos ndices y medio abiertos sobre los hombros del feto. La mano interna trata de aumentar la flexin de la cabeza traccionandola hacia en pecho fetal. La mano externa lleva la cabeza hacia abajo hasta que se vea el occipital por debajo del pubis.

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Entonces se levanta el feto hacia el abdomen materno hasta que la boca aparece en el perin y con cuidado se acaba de desprender lentamente la cabeza fetal.

*- Otras Maniobras en la Asistencia al Parto podlico: Maniobra de Mller (Deventer-Mller) Se utiliza para el desprendimiento de los hombros, bien por fracaso de la maniobra de Bracht, o como sistemtica asistencial para el desprendimiento de brazos y hombros. Se coge el feto por la cintura pelviana, con las dos manos con los pulgares sobre el sacro. Rotamos ligeramente el feto hacia el lado en que se orienta el dorso, a la vez que traccionamos hacia abajo, haciendo coincidir el dimetro biacromial con el anteroposterior del estrecho inferior, para liberar el hombro anterior que aparecer bajo la arcada pbica. Con el dedo ndice de la mano homnima al brazo fetal a desprender, alcanzamos el hmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara anterior del feto. Mediante una traccin hacia arriba, levantando el tronco fetal, y de forma semejante a la descrita anteriormente, descendemos y liberamos brazo y hombro posterior. Descendidos los brazos y liberados los hombros, con el dorso fetal en anterior, procedemos al desprendimiento de la cabeza (Maniobra de Mauriceau). Maniobra de Pinard Es una variedad de la maniobra de Mauriceau, para el desprendimiento de la cabeza. En lugar de introducir los dedos ndice y medio en la boca fetal se apoyan sobre la apfisis cigomtica del maxilar, evitando de esta forma el riesgo de luxacin del maxilar inferior. Maniobra de Praga invertida Rara vez el dorso fetal rota a posterior. Cuando se da esta circunstancia, no es posible realizar la maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza. Para ello, cabe realizar la maniobra de Praga invertida. Con dos dedos de la mano izquierda sobre los hombros, con la mano derecha traccionamos de los pies hacia el abdomen de la madre y arriba. Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel Esta maniobra podra estar indicada en ausencia de encajamiento y retencin de la cabeza sobre estrecho superior. Tiene como finalidad la flexin y descenso de la cabeza con el dimetro biparietal ocupando el anteroposterior del estrecho superior. Una vez la cabeza dentro de la excavacin plvica rotacin de 90 colocando el occipucio bajo la snfisis pbica para facilitar su desprendimiento. Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de Mauriceau, con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal, con la mano colocada sobre los hombros se tracciona hacia abajo, perpendicular al estrecho superior. El ayudante mediante una presin suprapbica facilita el descenso de la cabeza. Conseguida la flexin y el descenso de la cabeza, proseguimos con una traccin rotacin hasta situar el occipucio bajo la snfisis pbica. Conseguida la flexin, descenso y rotacin de la cabeza, el desprendimiento se realiza de forma semejante a la maniobra de Mauriceau. Gran extraccin La terminacin del parto mediante una gran extraccin supone un alto riesgo tanto materno como fetal, dando lugar a una alta incidencia de traumatismos obsttricos y asfixias neonatales. La alternativa razonable ante una gran extraccin es la prctica de una cesrea.

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Frceps de cabeza ltima. El uso de frceps debe ser realizado siempre por un obstetra. Siempre debe tenerse preparado un frceps por si fuera necesario aplicarlo. La cabeza debe de estar encajada en la pelvis. El ayudante levanta el feto tomndolo de los pies para que no obstaculice la introduccin del instrumento. Las ramas se colocan por la cara lateral del feto (igual que en la presentacin ceflica). Cuando la presa es correcta, se tracciona primero hacia abajo hasta que el occipital fetal ha rebasado la cara inferior del pubis. Luego se tracciona hacia arriba para facilitar el desprendimiento del resto de la cabeza.

PROLAPSO DE CORDON Presencia de cordn umbilical que se palpa delante de la presentacin fetal, con la bolsa de las aguas rota. Frecuencia: 0,3 0,7% de todos los partos. Ms frecuente en: o o o o o Hidramnios Falta de encajamiento de la presentacin Nalgas Gestacin mltiple. Placenta previa parcial.

Es una situacin muy grave y que puede producir la muerte fetal en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de forma brusca el flujo sanguneo materno-fetal. Si el cordn no se comprime por la presentacin, el pronstico fetal es mejor, pero de todas maneras hay que actuar con urgencia. Se diagnostica al ver al cordn asomando por la vulva o en la vagina, o localizndolo por tacto vaginal. Conducta Obsttrica: Colocar la paciente en posicin de trendelemburg. Tacto vaginal para confirmar el latido del cordn umbilical y para descomprimirlo desplazando la presentacin hacia arriba. Tocolisis: perfusin endovenosa de beta-mimticos a dosis altas: 250 gr/min. Sin retirar la mano de la vagina, evacuar a la paciente al Hospital capacitado ms prximo para realizar una cesrea (valorar transporte areo segn distancia).

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DISTOCIA DE HOMBROS Cuando el dimetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna. Una vez que ha salido la cabeza, el hombro anterior del feto choca contra el pubis y el parto se detiene. Se da en fetos macrosmicos (hijos de madre diabtica) con crecimiento disarmnico de los hombros con respecto a la cabeza. Tambin se asocia con: o Otras macrosomas. o Embarazo prolongado. o Obesidad materna. o Expulsivo prolongado. o Historia de distocia de hombros en partos anteriores. o Multiparidad. Puede producir: o o o o Desgarros del canal del parto. Hemorragia posparto. Asfixia perinatal. Traumatismos fetales de clavcula, hmero y plexo braquial.

Conducta: o o o o Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales. Ampliar la episiotoma si fuera pequea. Limpiar la cara y boca fetal para evitar aspiraciones. Maniobras de ayuda a la extraccin fetal: Mc Roberts: Hiperflexionar las piernas de la madre para desplazar el sacro y rectificar la columna lumbosacra. Woods rectificada: Apoyar los dedos en la escpula fetal posterior e intentar desplazar los hombros hacia una posicin oblcua. Si falla, ir al hombro posterior del feto, sujetar el brazo y desplazarlo sobre el trax. Esta maniobra puede provocar la rotura del hmero o de la clavcula, pero esto es preferible a la del plexo braquial. Como ltima opcin, fractura intencionada de una de las clavculas del feto para disminuir el dimetro biacromial. Maniobra de Zavanelli: Realizar cesrea despus de volver a introducir la cabeza en el tero.

COMPLICACIONES INMEDIATAS DEL POSPARTO. HEMORRAGIA POST-PARTO. Prdida superior a 500 cc. Comprobar que no hay retencin de restos de placenta y membranas. Conservar el tono uterino con infusin de oxitocina (10 - 40 UI). Revisar el cuello y suturar los posibles desgarros del canal. Masaje a nivel del fondo uterino, ms oxitocina y/o prostaglandinas intramusculares o intramiometriales. Si fracasa: Maniobras manuales, taponamiento con gasas.

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Una vez en el Hospital: Descartar coagulopata. Legrado de cavidad, embolizacin de las arterias uterinas, ligadura de la arteria hipogstrica, histerectomaetc.

ADMINISTRACION DE OXITOCINA. Cuando el parto evoluciona con normalidad no tiene que administrarse oxitocina ya que, como toda medicacin, tiene sus riesgos. La estimulacin del parto mediante la administracin de oxitocina est indicada slo cuando la dinmica uterina es insuficiente para asegurar el progreso de la dilatacin y el descenso de la presentacin. Para incrementar o modificar las caractersticas de contractilidad uterina. Se utiliza la va endovenosa y la infusin se hace con perfusin para administrar dosis exactas. Se administra disuelta en sueros, habitualmente glucosados. - OXITOCINA (Sintocinn): [1 amp.= 10 UI] INDICACIONES: - Induccin al parto. - Control hemorragia posparto. DOSIFICACION: INDUCCIN PARTO: Iniciar una infusin limpia con SF, posteriormente acoplar la infusin de la oxitocina en disolvente no hidratante (S. glucosado). INICIAL: 1-2 mU/mto. (2-4 gotas/mto. de la dilucin estndar [1 amp. de 10 UI en 1000 cc. de sol. no hidratante]. Asegurar mezcla homognea). POSTERIORMENTE: Incrementar de 1-2 mU/mto. (2-4 gotas/mto.) hasta conseguir unas contracciones normales. Monitorizar Ctes. [Dosis mx. 40gotas/mto.] CONTROL HEMORRAGIA POSPARTO: Disolver 10 - 40 UI en 1000 c.c. de S. glucosado, e infundir a una velocidad adecuada para el control de la hemorragia.

CONTRAINDICACIONES: - Presentacin anormal feto. - H. Partos mltiples o prematuros o cesreas. - Multparas >35 a. O ms de 4 partos. - Pat. Cardiovascular y/o HTA. - No en 1 y 2 trimestres. Salvo en aborto inducido o espontneo. EFECTOS SECUNDARIOS: Son debidos a la accin de la oxitocina sobre la musculatura lisa. - Gastrointestinal, Vascular y Uterina (posible contraccin tetnica uterina). - Arritmias cardiacas fetales. - Muerte fetal a altas dosis.

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En caso de sobredosificacin: hipertona, hipersistolia, polisistolia, incoordinacinetc, suprimir inmediatamente la perfusin. Si no desaparece su efecto, administrar betamimticos.

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(Anexo 1)

Test de APGAR. Test de vitalidad neonatal.

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(Anexo 2)

Test de SILVERMAN-ANDERSON.
neonatal.

Test de valoracin respiratoria

VALORACIN: *- Se considera una dificultad respiratoria leve cuando hay un puntaje en el test de Silverman de 3 puntos. *- Se considera una dificultad respiratoria moderada cuando hay un puntaje en el test de Silverman entre [4-6] puntos. *- Se considera una dificultad respiratoria severa cuando hay un puntaje en el test de Silverman de 7 puntos.

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(Anexo 3)

Test de MALINAS. Test de valoracin del tiempo previsto para el parto.

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*- BIBLIOGRAFA:
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