CMO EJERCER UNA MEDICINA ARMNICA: CLAVES PARA UNA PRCTICA CLNICACLEMENTE,SEGURAYSENSATA1 JuanGrvasyMercedesPrezFernndez Mdicosgenerales,EquipoCESCA,Madrid(Espaa)2 LabuenaprcticaclnicaexigerevitalizarelpriumnonnocereypracticarMedicinaArmnica,en laquesebuscaelequilibrioentredisminuirlamorbimortalidadinnecesariamenteprematuray evitable,utilizarhabilidadesparanegarloinnecesarioconcortesa,yejercitarlacompasinconel

sinconel pacienteyconunomismo.

RESUMEN Loqueguaalosmdicoseselsufrimientodelpacienteydesusfamiliares.Losmdicosobtienen unrefuerzopositivo,yunaumentodelaautoestima,cuandodanrespuestaadichosufrimiento.Pero lograrunarespuestaadecuadaalsufrimientoescadavezmsdifcil. Laprcticaclnicasehacomplicado,pueseldesarrollocientficoytecnolgicopermiteresponder antesyconmspotenciaamsvariadosproblemas,ypormayornmerodediferentesprofesionales desalud.Aestamayorcapacidadderesolucindeproblemascorrespondeunamayorcapacidadde complicaciones,deerroresydedaos.PorelloseprecisaunaMedicinaArmnica,delprofesional (clnico)ydelaprofesin(profesionalismo)quecombinepruebas,modestiayafectividad.

1 EstetextosehaelaboradoparaDocuENS.DocuENSesunabasededatosdeunidadesdidcticasdeSaludPblica y Administracin Sanitaria en acceso libre y gratuito, que organiza la Escuela Nacional de Sanidad (ENS, de Madrid,Espaa,encolaboracinconelInstitutodeSaludCarlosIIIyconlaUniversidadNacionaldeEducacina Distancia)paradarsoporteasuscursospresencialesyadistancia,ofrecerposibilidadesdeactualizacinaantiguos alumnos,ycontribuiraladifusindelconocimientotantoaprofesionalesespaoles,comoalatinoamericanoso hispanohablantesengeneral.EstetextoesunaUnidadDidcticaquesecomplementaconotromaterialdocentepara autoevaluacin.FormapartedelmdulodeSaludPblicayEpidemiologaClnica. Este texto se distribuye bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y reelaborar a condicin de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa). 2 JuanGrvasesmdicogeneral,EquipoCESCA,Madrid(Espaa),DoctorenMedicinayProfesorHonorariode SaludPblicaenlaUniversidadAutnomadeMadrid,ProfesorVisitanteenSaludInternacionaldelaEscuela NacionaldeSanidad(Madrid)yProfesordeGestinyAdministracinSanitariaenlaFundacinGasparCasal (Madrid)ylaUniversidadPompeuFabra(Barcelona).jgervasc@meditex.eswww.equipocesca.org MercedesPrezFernndezesmdicogeneral,EquipoCESCA,Madrid(Espaa),EspecialistaenMedicinaInterna, ResponsabledeticaenNoGracias(Espaa)yPresidentedelComitdeticadelaRedEspaoladeAtencin Primaria.mpf1945@gmail.com

LaMedicinaArmnicabuscalaconcordanciaconelpaciente,deformaqueelmdicoyelpaciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las ms adecuadasalpacienteyasusituacinyquecausenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreel puntodevistadelasociedad(eficiencia). Ennuestraopinin,hayalmenostresclavesparaejercertalMedicinaArmnica: 1. Comprenderyaceptarqueelobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesen general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable(MIPSE). 2. Promoverquelosmdicosejerzancondosticassocialesfundamentales,ladelanegativay ladelaignorancia.Y 3. Tenerenlaprcticaclnicacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus familiares,conloscompaeros,conlossuperioresyconunomismo.

ndice

Introduccin.............................................................................................pgina3

Redefinirelobjetivodelaprcticaclnica................................................pgina4 ticadelanegativaydelaignorancia......................................................pgina7 Ternuraycompasin,ademsdeempataycortesa................................pgina12 MedicinaArmnica,paraelprofesionalyparaelprofesionalismo..........pgina18 ElcontextodelaMedicinaArmnica.......................................................pgina20 Referencias................................................................................................pgina21

Introduccin Eldesarrollocientficoytecnolgicopermiteresponderantesyconmspotenciaamsvariados problemas,ypormayornmerodediferentesprofesionalesdesalud.Bastapensarenlasvacunas,la anestesia,laasepsia,losantibiticos,laTAC(tomografaaxialcomputarizada),lasdistintasformas depresentacindelamorfina,laterapiapsicolgicabreveyotrosmilconocimientosyaplicaciones quehoyhacenposibleintervenirconmsefectividadyprecisin.Estacapacidaddemodificarel cursodelenfermarseacompaa,comoeslgico,deunamayornecesidadde"afinar",deadecuarla respuesta a las necesidades, para ofrecer lo mejor a cada paciente (y al tiempo evitar daos innecesarios)segnsusexpectativasyproblemas. Al"afinar" la respuesta no hacemos ms quecumplir con el viejo ybsico fundamentode la Medicina, el primum non nocere (en su versin actual, prevencin cuaternaria, conjunto de actividadesquepretendenevitaropaliarlosdaoscausadosporlaactividaddelsistemasanitario) (1). Lo fundamental, respecto a la clnica, es la personalizacin de la respuesta mdica, pues cada paciente es ciertamente nico, y es verdadero aquello de que "no existen enfermedades sino enfermos".EnlabsquedadeesapersonalizacinofrecemosunaMedicinaArmnica,enelsentido de equilibrada en su componente cientfico y humano, y ajustada en su respuesta global a las necesidadesdelpacientecomopersona. Enloquerespectaalconocimientocientfico,loimportanteesvalorarventajaseinconvenientesde lasalternativasposibles(eficacia),yelegirlasmsadecuadasalpacienteyasusituacin,lasque causenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreelpuntodevistadelasociedad(eficiencia). Setrata,pues,deejercerconmoderacin,sinhacerdao(oelmnimoposible,encumplimientodel primumnonnocere)yconsentidocomn.Esdecir,elobjetivoesofrecerunaatencinclnica clemente(moderada),segura(decente,conprevencincuaternaria)ysensata(sentidocomn).En conjunto,setratadeejercerunaMedicinaArmnica,quedrespuestaalasnecesidadesdelos pacientesconlomejordelconocimientocientfico,tcnico,yderelacioneshumanas. Culessonlasclavesparatalejercicioprofesional?Ennuestraopinin,hayalmenostres: 3

1. Elobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesengeneral,sinolamorbilidady mortalidadinnecesariamenteprematuraysanitariamenteevitable(MIPSE). 2. Losmdicostienendosticassocialesfundamentalesconlasquetrabajar,ladelanegativa yladelaignorancia.Y 3. Enlaprcticaclnicaseprecisacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus familiares,conloscompaeros,conlosgestoresypolticosyconunomismo.

Primeraclave:Redefinirelobjetivodelaprcticaclnica

Elobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesengeneral,sinolamorbilidady mortalidadinnecesariamenteprematuraysanitariamenteevitable(MIPSE).

Loshumanossomosserescomplejosdestinadosamorir.Dijoelclsico:"Muri?No.Acab,que empezamorircuandonaci". LaLeydeHierrodelaEpidemiologaestablecequetodoelquenacemuere.Yeneltrnsitoes inevitablequenuestracomplejidadindividualysocialprovoquetantoplacerescomodisgustos.Por ello,lassatisfaccionesylossufrimientosacompaaninevitablementeestevivirparamorir. Respectoalossufrimientos,puedenserconsecuenciadeinconvenientesvitalesy/odeenfermedades agudasycrnicas,levesograves.Antelosinconvenientesdelavidadiaria(elcontratiemposin mayorimportanciaohechostranscendentalescomolamuertedeunserquerido,porejemplo),todo loquecabeesevitarlosenloposible,aceptarlosfinalmentesison/hansidoinevitables,ysuperarlos personalysocialmente. Losmdicosnotienenlamisindeeliminarelsufrimientoylamuerte. Sucometidoesms modesto y simple, disminuir la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamenteevitable(MIPSE).Esdecir,trabajardeformaqueevitenelsufrimientoylamuerte quepuedendisminuirconsuactividad.EsejemplodeMIPSEelsufrimientoylamortalidadpor ttanos,puespodemosvacunaryevitarlo(2). 4

La misin de los mdicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero "evitar slo el sufrimientomdicamenteevitable";esdecir,elquesepuedeprevenir,curar,aliviarosencillamente enelquedebera"acompaaryconsolar".Noessumisinevitarlamuerte,sinoevitarlasmuertes mdicamenteevitables,yayudarabienmorir(3). Los mdicos no "salvan" vidas, sino solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de salvadores a "prolongadores" es clave para ejercer una Medicina Armnica, para actuar con moderacin,sentidocomnysinhacerdao.Loimportantenoesevitarlamuerte,sinolacalidad devidaconlaquesecontaralprolongarla. Sabemos que la salud depende bsicamente del "yo y mi circunstancia". Es decir, de la carga genticaydeldesarrollofetalyenlainfancia,ydelentornocultural,econmicoysocial.Loms importanteensaludeselsuministrodeaguapotableyladepuracindelasaguas,yensegundo lugarlaeducacinformal.Lomsimportantedelaintervencinsanitaria,eslavacunacincontra lasenfermedadesinfecciosastipopoliomielitis,sarampinyotras.Perohaymuchasmsactividades mdicasimportantes,comoporejemplolaextirpacindeuncncerdepielenlosestadiosiniciales, elusodeantibiticosenlaneumona,elconsejocontraeltabaquismo,laescuchateraputicaanteel paro,oelemplearlasedacinenlafaseterminaldelaagona. EsfundamentalquelosmdicosseanhumildesyquesecianalasMIPSEpuesenlapersecucin deloimposible(evitarmorbilidadymortalidadnoMIPSE)pierdenlamoderacinyelsentido comn,ypuedenhacermuchodao. Casoclnico.

AsistealaconsultaMara,abogada,solterade35aosquevivesola.Sehacambiadode domiciliohacepocoyvisitaporprimeravezasumdicodecabecera.Nifumanitiene ningn problema de salud pero quiere hacerse un chequeo de "todotodo, por favor, anlisis, tensin, gineclogo y ms, que me agobia vivir pensando que tenga alguna enfermedad".

Elmdicoinicialahistoriaclnica,yalpreguntarporlasaluddelospadresconoceque 5

amboshanfallecido"porerroresmdicos","porretrasoseneldiagnstico",lamadrede cncerdemamamuyagresivoyelpadredeinfartodemiocardiofulminante.La nica hermana de la paciente tiene 43 aos y padece un lupus eritematoso, de diagnstico complicado que conllev lesin renal irreversible. De la entrevista clnica y de la exploracinfsicacompletasededucequeMaragozadebuenasalud.Aporta,adems,los resultadosnormalesdeunarevisineneltrabajo,conanlisis,audiometra,ECGydems. Elmdicodesarrollaunaconsultaordenada,deformaquesecentraenlostemoresde Maraalenfermaryalmorir.Laescuchaempticaresuelvegranpartedelasdudasde Mara,queseveobligadaaenfrentarsealaincertidumbredelvivir,yalcumplimientodela LeydeHierrodelaEpidemiologa. En un momento dado Mara rompe a llorar pues reconoce que le supera el pnico al enfermaryalmorir,quesuvidaesunvacoquenadallena,yquesobretodoledesequilibra elnolograrunauninestableconningnhombre,ysuimpactosobresusansiasdeser madre. El mdico deja llorar a la paciente, que acaba pidiendo excusas por su conducta. La entrevistaacabaconelcompromisoparaunaconsultamonogrficasobrelosriesgosdelas actividadesdelavidadiariaydelasdistintasenfermedades.Elmdicoledavariosenlaces (links)paraquepuedaobtenerinformacinporsmismasobresuexpectativadevidalibre deenfermedades,delabsurdodelabsquedadelajuventudeterna,delnulovalordelos chequeos,ysobrelasgrandesdudasdelrendimientodelaspautasmdicaspreventivas. Marasedespideafablementedesumdico,pormsquestebromeealdecir"...ynadade pruebas en la farmacia!" en alusin a una de las reclamaciones de la paciente, la realizacindeunadensitometra"deverdad",puesyaselahabahechodelcalcneoen unafarmacia. Comentario:Losmdicosnosondioses,nievitanmuertes.Lospacientesnopuedenaspirara lajuventudeterna,sinoserayudadosaenfrentarsealainevitablemorbilidadymortalidadde formaquesesoslayeaquelsufrimientomdicamenteevitable.

Por supuesto, es humana la bsqueda del cumplimiento imposible de la vida sin riesgos ni problemas.PeroelmdiconodeberacaerenlatrampasisuobjetivoesejercerunaMedicina Armnicayofrecerunaatencinclnicaclemente(moderada),segura(prevencincuaternaria)y sensata(sentidocomn).Convienelamoderacinenlaspruebasclnicaspreventivas,diagnsticas, teraputicas y rehabilitadoras. Conviene seleccionar las pruebas clnicas de forma que sean adecuadas a los problemas, evitando las innecesarias y el dao de las necesarias (prevencin cuaternaria). Y conviene la prctica sensata, pues el sentido comn ayuda a no rechazar a los pacientescuandohacenpeticionesextraasytienenaspiracionesexcesivas. Somoshumanosysermdicoesjustoestablecerrelacionesentrehumanos(unoquesufreyotroque puedeofreceralternativasparaevitarlo).Sinperderdevistaquenolosmdicosnosondiosesyque lospacientestendrninconvenientesvitales,enfermedadesagudasycrnicas,levesygraves,yque finalmentetodosmoriremos(elretodelbuenmdicoesintentarquesuspacientesllevenmejorvida quel,yquemueranconelmenorsufrimientoposible,yaserposibledespusdequelmismo hayafallecido).

Segundaclave:ticadelanegativaydelaignorancia

Losmdicostienendosticassocialesfundamentalesconlasquetrabajar,ladelanegativay ladelaignorancia.

Es raro el ejercicio exclusivo por cuenta propia; es decir, es rara la figura del mdico como profesionalindependientealquepagadirectamente"su"clientela,poracto,enelmomento.Loms frecuenteeselmdicoquetrabajaporcuentaajena,condedicacinparcialoplena. Enestoscasos,elmdicotiene,almenos,"doscabezas"(4).Unaatiendealaorganizacinsanitaria (yatodalasociedad)yotraalpacienteconcretoensuconsulta.Ladecisinmdicatieneque encontrarunptimoentrelairracionalidadtcnica(todoparalaorganizacin)ylairracionalidad romntica(todoparaelpaciente)(5).

Entodocaso,parecequelosmdicossoncapacesdeencontrareseptimo,esepuntoenelquelos pacientes se sienten "casos personales" mientras que la sociedad reconoce su vala como profesionales.Esdecir,elenfermonosientequelosinteresesdelasociedadsesobreponganalos suyospropios,altiempoquelasociedadpercibequelosmdicoshacenunusoadecuadodelos recursospuestosasudisposicin. Perolostiemposestncambiandoylasintervencionesmdicassoncadavezmspoderosas,ms precoces,msvariadasyaplicadaspormsprofesionalesdistintos.Seprecisaestablecerunnuevo compromisoconlasociedadylospacientesparaofrecersloloque"valelapena"enelcaso consideradoyparalasociedad.Esdecir,hayqueejercerunaMedicinaArmnica,conlaticadela negativayconlaticadelaignorancia(6). Trabajar con la tica de la negativa supone decir "no" de forma apropiada y justificada, con suavidad y cortesa, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, compaeros y superiores.Hayquienquiereimposibles,yconvienesaberdecir"no",sinacritud,yconlatolerancia que conviene al acto clnico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena relacinmdicopaciente.Aveces,porejemplo,elpacientequiereunabajalaboralinjustificada, otrasunapruebainnecesaria,ountratamientoexcesivo,ounacitacinabsurda...Otrasvecessonlos gestoresypolticoslosquepretendencosascomolacolaboracinenprogramasdecribadode cncer sin fundamento cientfico, o el uso de tablas de riesgo cardiovasculares absurdas, o la prescripcinencontradelmejorintersdeunpacienteconcreto... Laticadelanegativaexigeunenormeprofesionalismo,unfuertecompromisoconlaprofesiny conlosenfermos,yuncaudalinagotabledeconocimientocientfico. "Enladudasefavorecealreo",ysucedelomismorespectoasolicitudesenlas queelcoste efectividadseadudosa,oenlasquesiendoconvenientesexistenproblemasdecosteoportunidad. Porellonohayreglasniprotocolosaplicablesparadarrespuestaentodosloscasos.Eselmdico consubuenjuicioclnicoelquetienequetomardecisionescongruenteseinteligentes,apropiadasa cadacasoysituacin,loquellamanlosjueceslexartisadhoc,ydecir"no"cuandoesapropiadoy estjustificado,consuavidadycortesa.

Lamentablemente,haypocopublicadosobreticadelanegativayapenasseenseaniaestudiantes niaresidentes.Sinembargoesclaveparaunprcticaclnicaclemente,decenteysegura. Trabajarconlaticadelaignoranciasuponedecirconfranquezayoportunamente"nolos","nolo sabemos","nohayconocimientocientficoalrespecto".Esdecir,suponecompartirconpacientesy familiares, compaeros y superiores los lmites de la Ciencia y de la Medicina. Cuanto ms sabemos,msconscientessomosdenuestraignorancia.Cuantomsignorantes,msarrogantese imprudentes.Sabemosmuchomsquehacecienomilaos,ynuestrasposibilidadesdehacerel bien (y el mal) son infinitamente mayores, pero no sabemos todo, ni probablemente nunca lo sepamos.Convienerefrenarlasexpectativasexcesivas. Laspromesasdejuventudeternanosonexcepcionalesenlosmediosdecomunicacin.Sobretodo, conel"gennuestrodecadada",conlostelmerosyotroscomponentesdelcromosoma,yconlos cientficosansiososdepublicarhallazgosespectaculares.LaCienciaylaMedicinaavanzanperono danrespuestatodavanisiquieraapreguntasmuysimples,comolamejorformaderesponderauna pandemiadegripe,ocmolograrunamejorformadepagoalosprofesionalessanitarios. Lospacientesdesearanunapldorapararesolvercadaproblema,peroesonoexiste.Lossuperiores querranunaenormecapacidadderesolucinauncostecasinulo,peroesoesimposible.Los colegasesperanla"transfusin"deconocimientos,parasabersinestudiar,peroesoesabsurdo. Tenemosqueaceptarlaslimitacionescientficasytecnolgicas,altiempoquedeberamosdisfrutar desusxitosyprogresos.Avecesnossentimosirnicamenteinermesydesafortunados,enun tiempoenquelasaluddelaspoblacioneseslamejordetodalaevolucindelaespeciehumana. Esamejorsaludsedebeamuydiversoscondicionantes,perounodeellosclaveeslaexistenciade unsistemasanitariodecoberturauniversal.Porsupuesto,elsistemasanitario"fracasasiempre",y todos los pacientes mueren al final (7). Pero ya hemos dejado claro que los fines del sistema sanitarionoincluyenelsegurocontralamuerte... Elmdicobienformadosabedndeestnloslmitesdesusconocimientos,ycomparteesoslmites consuspacientesyfamilias,conloscolegasyconlossuperiores.Eslahumildadqueconviene cuando se quiere ser honrado y prctico, cuando se ejerce una Medicina Armnica, clemente, 9

decenteysegura. Casoclnico.Juantiene12aos.Unmesantesdecumplirlosempezconhematomaspor losgolpes,muchosmsdelos"normales".Alcabo,sumadrelollevalmdicoporquelo veacadadamsplidoyagotado.Eldiagnsticofuedeleucemialinfoblsticaaguda porlinfocitosB.Elpronsticoylaevolucinclnicapermitenvislumbrarunfinalfatal.

La familia asedia casi a diario al mdico de cabecera, que es ms accesible que el onclogo.Quiereentendertodo,elporqudelaenfermedad,delaafectacindesuhijo,el usoyprobablescomplicacionesdecadamedicamento,lainterpretacindelosdistintos sntomas, el pronstico, el significado de cada decisin clnica, etc. El mdico general mantieneunfluidocontactoconelServiciodeOncologahospitalario,ydehechocolabora paraadministrareltratamientoadomicilio.Peronohayposibilidadesderesponderala angustiadelospadres,asuansiadesaberydeintentarracionalizartodoelprocesodel enfermarydesuatencin.Alamayoradesuspreguntastienequeresponder"nolos", "nolosabemos","nohayconocimientocientficoalrespecto". Alresponderconhonradezyconocimientoelmdicotienecuidadoparanohacerperderla esperanzaalafamilia,queyapiensaenllevaralnio"aHouston","queallfueelhijode unamigodenuestrocuadoylocuraron".Elcasodesuhijoesdistinto,ylasposibilidades decuracinsonremotas.Porsupuesto,aveceslospadrespidenmedicamentosypautas esotricasque"hemosvistoenInternet". Elmdicodecabeceraentiendeelagobiodeunospadresquevenmoriraunhijo,cuando "ahora todo se cura". Intenta reconducir dicho agobio de forma que el nio reciba indirectamenteelapoyodesuspadres,yqueenelhogarhayaalgodelaalegraydela esperanzaqueseprecisaensituacionestremendasdeesteestilo.Noesfcil.Silologra, durapoco.Enseguidahayunfamiliarounamigoqueremuevetodoconunapromesaleda ovistaoconocidaencualquierlugarextrao.Seprecisamuchoconocimientocientficoy clnicoparaconservarlaconfianzadelnioydesuspadres,paranoperderenergas(y dinero)enlabsquedadeimposibles.Las ticasdelanegativaydelaignoranciason muletasimprescindiblesparaponerordenenelcaossinsolucin. 10

Finalmente el nio muere. El duelo es duro, y especialmente la madre no cesa en sus preguntassinrespuestas.Conpacienciaybuensaber,elmdicodecabeceraaprovechael pasodeltiempoparaayudaraqueserecompongalafamilia,dondequedaunhermano menor,ydosadultos(lospadres)conunavidaenterapordelante. Comentario:Losmdicossonignorantesenmuchascuestionesysituacionesy,sinembargo, sevenobligadosatomardecisiones,muchasvecesencondicionesdegranincertidumbre.La ignorancianoes,pues,biceparalainaccin,niparalaimposicinsinexplicacionessobreel procesodiagnsticoyteraputico.Lospacientes,lasinstitucionesylasociedadprecisandeun mdico juicioso, con al menos "dos cabezas", gran formacin, capacidad para negar, competenciaparareconocersuignorancia,yconungrancorazn.

Haymdicoscharlatanesynegociantesqueofrecenmilagrosimposibles.Yexisteunasociedady unapoblacindeseandoserembaucadaparacreerenunacienciasanitariaquellegaaserreliginde lasalud.Lacolusindelosinteresesdeestosgrupossepotenciaconlosdelasdistintasindustrias quehacennegocio(farmacuticas,tecnolgicas,alimentarias,degestinyotras),deformaqueel resultadoesexplosivo. Avecescuestacreerloquedice,proponeyhaceelmdicohonradoybienformado.Supostura ticarespectoalanegativayalaignoranciapuedellegaraserrechazada.Eshumanoesperarquela CienciaylaMedicinalogrenmilagros,puestoqueyahacenmuchos;porejemplo,operarafetos, vacunarcontralapoliomielitisorehabilitartrasfracturadehmero.Perotienenlmites,noson omnipotentes. Convieneejercerconlasticasdelanegativaydelaignorancia,deformaquelospacientessean conscientesdelasposibilidadesdelasintervencionesmdicas.Alospropiosmdicoslesconviene serhumildesyevitarlaarrogancia.Esonosignificanegarlosinmensosbeneficiosdelosnuevos conocimientosytcnicas.Alcontrario,setratadeestaralda,devalorarensujustotrminolo nuevoparaadoptarlo,altiempoqueseabandonanlasprcticasobsoletas.Noesfcilofrecerlo mejordelonuevoydeloantiguo,peroseprecisaconseguirlosisepretendeejercerunaMedicina Armnica,conclemencia,decenciaysensatez. 11

Habitualmenteexisteunabismoentreloquehacenypodranhacerlosmdicos.Esdecir,hayun abismoentrelaeficaciaylaefectividad.Losmdicossiguenhaciendocosasquesabemosque"no compensan"(porintiles,porpeligrosasy/oporobsoletasalexistirmejoralternativa)ynohacen cosas que compensan (por beneficiosas, por tener mejor perfil de daos y de precio que las alternativasy/oporresolverproblemasantelosqueestbamosinermes). Puesbien,lasticasdelanegativaydelaignoranciapermitensalvardichoabismoconmoderacin, seguridadysentidocomn.Porejemplo,nosetratadeutilizarelltimomedicamentoaparecidoen el mercado sino de apreciar lo que significa en el conjunto de los pacientes y en el paciente individualenquepodramejorarsucalidaddeviday/osupronsticovital.Engeneral,enestecaso concreto,lanormaes"noemplearunnuevomedicamento,salvoexcepciones,hastaquelleve10 aosenelmercado".Cumplirprudentementecondichanormaexigemuchaticadelanegativayde laignorancia;esdecir,muchoconocimientoymuchacapacidaddecomunicacin.

Terceraclave:Ternuraycompasin,ademsdeempataycortesa

Enlaprcticaclnicaseprecisacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus familiares,conloscompaeros,conlosgestoresypolticosyconunomismo.

Loqueguaalosmdicoseselsufrimientodelpacienteydesusfamiliares.Losmdicosobtienen unrefuerzopositivo,yunaumentodelaautoestima,cuandodanrespuestaadichosufrimiento(8). Latransformacindelestudiantedeprimerodemedicinaenmdicodependedelestablecimientode losmecanismosquepermitenllevaracabotalproceso. Elsufrimientodelpacienteydesusfamiliaresconmuevealosprofesionalessanitarios,yalosseres humanosengeneral.Perolosprofesionalessanitariossonlosquetienenlacapacidadcientficay tcnica,ylalegitimidadsocial,paradarrespuestaalsufrimiento.

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Elconjuntodelaactividadmdica,desdelaprevencinalarehabilitacin,yelacompaarpara lograrunamuertedigna,tieneporobjetivopaliaroevitarelsufrimientohumano.Elestudiantede medicinaadquiereconocimientosytcnicas,habilidadesycapacidades,perotambinactitudespara enfrentarsealsufrimiento.Finalmenteseconvierteenmdico,enunprofesionalsanitarioaltamente capacitado,querequiereaosdeformacinregladayprecisadeformacincontinuadadeporvida, capaz de tomar decisiones rpidas, en situaciones de gran incertidumbre, y que generalmente acierta. Elmdicorespondealsufrimientoy,paravalorarlo,precisadeunaciertalejanasentimental,de alguna"distancia".Esloquellamamos"distanciateraputica".Porejemplo,antelosfamiliaresy amigoscercanos,elmdicopierdeesa"distancia",nopuedevalorarapropiadamenteelsufrimiento ynodeberaejercerprofesionalmente.LadistanciateraputicanoimpideelejercerunaMedicina Armnica,concompasin,cortesa,piedadyternura. La distancia teraputica es slo un "seguro",una forma de lograr serenidad en la respuesta al sufrimientohumano.Ladiferenciaentreelprofesionalyellegoesjustoesacapacidaddeverel problemaconobjetividad,esesercapazdecalcularbeneficiosydaosydeofreceralternativasal pacienteyasusfamiliares.Elmdicolohacenosloporsuformacinespecfica,sinotambinpor su"costumbre"deenfrentarseasituacionessemejantes,porsucapacidadparaverlasensucontexto, sinimplicarseconsentimientos tipoamistadoamor,queconfundenenla tomadedecisiones, especialmente en las condiciones clnicas habituales. Por ello, el mdico no debera ser nunca "amigo"desuspacientes,ysialgnpacientellegaaseramigodeverdad,deberacambiarde mdico. Lamentablemente,ladistanciateraputicapuedetransformarseen"frialdadteraputica".Esdecir,el estudiantepuedeaprenderaevitartodosentimientoenlatomadedecisiones,comosisutrabajo fuera"neutral",rutinario,derobot.Apoyanyrefuerzanestaactitudlosprotocolos,algoritmosy guas clnicas centradas enlas enfermedadesyfactores deriesgo,tomadosdeunoenuno,sin consideracionesapenasacercadelacomplejidadhumana.Malentendida,ladistanciateraputica sirveparatransformaralpacienteen"cosa",enpuraenfermedad.Parecieraqueelpacienteslo tienediabetes,porejemplo,sinconsideracinalgunasobresusotrosproblemasdesalud,nisobresu situacinsocial,familiarylaboral,suscostumbres,ysusexpectativaspersonales. 13

Los estudiantes, los residentes y los mdicos clnicos pueden verse tentados por esa "frialdad teraputica" que permite tomar decisiones sin implicaciones, como si ser profesional fuera eso mismo,elser"insensible"alsufrimiento.Esunaactitudque,desdeluego,conviertealtrabajoen rutina, al paciente en cosay al profesional enmquina. Sepierdenvalores clnicos ysociales centrales, como la implicacin personal en el trabajo, el compromiso con los pacientes, la compasin,lacortesa,lapiedadylaternura.Enconjunto,seresienteladignidaddeltrabajo,la dignidad de los pacientes y familiares, y la dignidad del mdico. Es decir, con la "frialdad teraputica"laprcticaclnicasevuelveindigna(9,10). Tenercompasindelpacienteydesusfamiliaresesentendersusufrimientoydesearayudara resolverlo.Lacompasinvamsalldelaempata,puesstaesunaformadeinteligencia,de capacidadcognitiva,de"entenderinteligentemente",mientraslacompasinserefiereaunnivel ms bsico, de solidaridad ante el sufrimiento. La compasin es un sentimiento, no un conocimiento. Trabajarconcortesaesrespetarlasbuenascostumbres,segnlaculturaysituacindelpaciente (11). Por ejemplo, no es la misma la cortesa con un nio que con un anciano, ni con una adolescentealaqueseconocedesdequenaciqueconunaadolescenteextranjeraensuprimera consulta.Peroentodosloscasoshayquebuscarqueelpacientesesientacmodoyrelajado,con libertadparaexpresarsealsertratadoconladeferenciaapropiada.Cortesaesenparteetiqueta,dar lamanootratardeustedalanciano,porejemplo,perocomounaformadeexpresarreconocimiento, nocomomecanismoparaestablecerbarreras. Trabajarconpiedadesreconocerelimpactodelsufrimientoenelpacienteysusfamiliaresytener conmiseracin.Laenfermedadcambiaelcursodelavidadelospacientes.Serenfermoesvolverse frgil,esperderlaintegridadfsicay/omentalquecaracterizaalserhumano.Lapiedadpermite tenerclemencia,entenderloquesignificalaenfermedadeneldevenirpersonal,familiar,laboraly socialdelpaciente.Lapiedadestambinimportanteconloscompaeros,yconunomismo,pues enfrentarsealsufrimiento,eldolorylamuertedelospacientesnoesfcil,ycambiayafectaalos mdicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese constante impacto del sufrimiento y se cumplen ms fcilmente los deberes, que implican compromisoyexigenciaticayprofesional.Lapiedadsedemuestra,porejemplo,enlasconsultas 14

enlasqueelpacientellora,yengeneralenlas"consultassagradas"(12). Trabajarconternuraestenerunaactituddereconocimientodel"otro"(pacienteysusfamiliares) comohumanodoliente,queprecisadeunafectoydelicadezaespeciales.Es,enunejemplo,darla mano(porcortesa),perodarunapretnclido,quediga"aquestoy,tengoformacinycapacidad paraayudarleaseleccionarlamejoralternativay,adems,parahacerloconcercana,sencillezy sinceridad,conelcalordeunhumanoqueidentificaaotrohumanoquesufre".Equivocadamente,la ternuraslosueleesperarsey/oexigirseenlasrelacionesamorosas,perojustoelpacienteysus familiaresnecesitanternuraachorro,ynegarlaesunerror.Elmdicoquetrabajaconternura,sin darsecuenta,ponebuencementoqueligasusdecisionesclnicasalasexpectativasdelospacientes y,porconsecuencia,tienemayorprobabilidaddexitoprofesional. Caso clnico. Es domingo por la maana, 1 de enero, la ciudad est aparentemente muerta.AcabademorirensucasaVictoriano,ancianode93aos,conaltavoluntaria trasacudiraurgenciasalhospitalporunafracturadecuellodefmur,porcada.El cuadrosecomplicylafamiliayelpropioVictorianodecidieronlavueltaacasa,aseguir cuidandoallsusmetstasisdecncerdehgado.Andrea,lamujerdeVictoriano,llamaa lacasadesumdicodecabecera,quienlehabadejadoelnmero,enprevisindeun fataldesenlaceahora"inapropiada".Sonlas10delamaana,yeltelfonosuenay resuena, como algo extrao e inslito. Antonio, el mdico de Victoriano y Andrea, descuelgaeltelfonoesperandolatristenoticia.Seviste(lamujerregrue,todavaenla cama;loschicosnosehandespertado)yacudealdomicilio.Aceptaunatazadecaf,en elcuartodeestar,ycharlaconlafamilia,antesdefirmarelcertificado.Estnpresentes Andrea,sushijos(tres)yesposas,yalgunosfamiliaresyvecinos.Sindarleimportancia diceaAndrea,enformaquetodosleoigan:"EnvidioaVictoriano,quehatenidoauna mujerdesufortalezaybondadenlavida,laenfermedadylamuerte.Victorianotuvouna vidaplena,yunamuerte"sana"graciasausted".

Victorianofuemaestro,yempezcomotalentiemposdelaRepblica,con18aos,justo antesdeempezarlaGuerraCivil.Victoriano,hombredeizquierdas,sufriuncalvarioenla postguerra.SecasconAndreaypudomantenerlafamiliacontrabajosespordicosyla 15

ayudadelafamilia,hastaquelogrsu"rehabilitacin".Victorianofueunhombresano,de costumbresregulares,consutrabajoquelesatisfaca,supeadeamigosparajugaralas cartasysusociedaddecazadoresparallevarelcotodelpueblodondenaci.Hastala jubilacin no tuvo ms que dolores de espalda ocasionales y catarros varios. Posteriormente empez con los sntomas hepticos que llevaron al diagnstico de carcinomahepatocelular,sobreunacirrosishepticaporhemocromatosissilente.Contodo, laevolucinfuetrpida,decasi15aos,deformaqueVictorianopudoseguirdisfrutando delafamilia(especialmentedelossietenietos)ydelavida.Enellofuecentralelpapelde Andrea,suesposa,quelequera,yentreotrascosasrutinariasasegurabaelcumplimiento delascomplicadaspautasteraputicasydelascitasparaconsultasypruebas. Este caso es un ejemplo de excelente cooperacin entre el nivel hospitalario y el de primaria.Lostratamientosseajustaronparasertolerables,eligiendolosregmenesmenos agresivos,yentodomomentoVictorianoyAndreaparticiparonconsumdicodecabecera enlasdecisionesmsimportantes,comolaintensidaddeltratamientoydems. Huboparticipacindeloshijos,tantoparaapoyarasupadrecomoporelproblemadela hemocromatosis,quealprincipiocregranalarma.Adems,cooperabanenlastareaspara mantenerelhogar"funcionando",deformaquenoerararoqueaprovecharanporturnosun findesemanaparadar unrepasoafondoylimpiar lacasa,opintar lacocina,sise necesitaba. Antonio,elmdicodecabecera,conocialaparejamuytardamente,cuandoyaloshijos sehabanindependizado.Establecibuenasrelacionestantoporsuprofesionalidadcomo porsucompromiso.Antoniopiensaquelospacientesprecisantantodecariocomode ciencia,yesoselenotaentodo.Deahsucooperacinparalograrunamuertedigna,sus visitasdomiciliariasdiariasparacontrolarlossntomasdeVictorianoyparadarapoyo moralaAndrea.Deaheldarelnmerodetelfono,"porsinecesita,antesdellamara urgencias,oporsisetuercenlascosasyhayquefirmarelcertificadoadeshora". Comentario:Elsufrimientoylamuertedelserhumanoconmuevealosdemsmiembrosde "latribu".Larespuestadelmdiconopuedeserpuramentecientficaytcnica;adems,debe

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ser "humana". Es decir, debe ejercer una Medicina Armnica, con compasin, cortesa, piedadyternura.Lacalidadcientficaytcnicaesexigiblecomobsicaynecesaria,perono haycalidadenlaatencinclnicasincalidadhumana.Vaenelloladignidaddelpacienteysus familiaresyladignidaddelpropiomdico.

Los mdicos tienen una profesin dursima, y simultneamente maravillosa. A ellos les est permitidotraspasarlasbarrerasdelapielydelespritu,aellosselesabrenlaspuertasdelos domiciliosydelasfamilias.Nadieacumulatantossecretosinconfesablescomounmdico.Nadie tienetantasoportunidadesdehacerprofesionalmenteelbienennivelestanprofundos,delcuerpoy delalma. Paracumplirconsumisinlosmdicosprecisantrabajarconcompasin,cortesa,piedadyternura. Lospacientesseenfrentansinremedioalenfermaryalamuerte,ylosmdicosslopuedenofrecer alternativasqueminimicen(enrarasocasionesqueevitenporcompleto)losdaos.Peroelasunto noesmeramentecientficoytcnico,sinosobretodohumano.Dehecho,nohaycalidadenla prestacin de servicios sanitarios sin calidad humana; la calidad cientfica y tcnica es slo condicinnecesaria,peronosuficiente. Losmdicostienenuncompromisoconsuspacientes.Alaceptarunpacienteenlaconsulta,en urgencias,enlacamadelhospital,enelquirfano,eneldomiciliodelpropiopacienteodondesea, se establece una relacin que inicia una "conexin" especialsima, que los economistas han estudiadocomo"relacindeagencia".Elmdico actayproponesoluciones comosifuerael propiopacienteconlosconocimientosnecesariosparaello. En realidad, la relacin es ms que "de agencia". La relacin es entre un ser que sufre y un profesional que puede ofrecer alternativas para curar, aliviar o acompaar ese sufrimiento. El mdicoaceptauncompromisodeseguimiento,deofrecerlomejorsegnlascircunstanciasylas expectativas del paciente. Ese compromiso es mucho ms que profesional, es humano, de reconocimientodelafragilidaddelpacienteydelimpactodelaenfermedadensuvida. Nobastacontrabajarsegnlamejorciencia,puescadapacientepadeceyvivelaenfermedaden formanica,cadapacientetieneuna"enfermedadrara",tanraraquenadieenelmundolasufre 17

igual.Dicen,ydicenbien,quenohayenfermedadessinoenfermos.Lasenfermedadesnoexisten por s mismas, por ms que en los textos se consideren como entidades autnomas. No hay enfermedadesflotandocomonimasenpena,deseandoabducircuerposy/oalmasparahacerse presentes. Existen procesos semejantes, que se pueden abstraer mentalmente y que permiten designarconunaetiqueta(diagnstico)aentidadesartificiales,definidasdeformaquepodemos identificarlasenpacientedistintos.Lospacientessonlosquepadecenyexpresanlasenfermedades, yalhacerloreflejansupersonalidad,culturaehistoriavital.Paradarrespuestaadecuada,elmdico precisaejercerMedicinaArmnicaytrabajarconcompasin,cortesa,piedadyternura.

Corolario:MedicinaArmnica,paraelprofesionalyparaelprofesionalismo Puestoquenoexistenenfermedadessinoenfermos,loclaveparaelmdicoesejercerunaMedicina Armnica,enelsentidodeequilibradaensucomponentecientficoyhumano,yajustadaensu respuesta global a las necesidades del paciente como persona. Esta forma de ejercer es responsabilidadltimadelmdicoclnico,perodicharesponsabilidadindividualseentremezclacon loscompromisosydeberesdeprofesores,investigadores,gestoresypolticos.Esdecir,laMedicina Armnicadebera"infiltrar"unprofesionalismoexigente,capazdemovilizaratodoslosmdicosen prodeuncompromisoclnicoysocialdelconjuntodelaprofesin. LaMedicinaArmnicabuscalaconcordanciaconelpaciente,deformaqueelmdicoyelpaciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las ms adecuadasalpacienteyasusituacinyquecausenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreel puntodevistadelasociedad(eficiencia). Setrata,pues,deejercerunaMedicinaArmnica,conmoderacin,sinhacerdao(oelmnimo posible,encumplimientodel primumnonnocere)yconsentidocomn.Esdecir,elobjetivoes ofrecerunaatencinclnicaclemente(moderada),segura(decente,conprevencincuaternaria)y sensata(sentidocomn).Paraelloseprecisaunformacindepreypostgrado,ycontinuada,basada enlaspruebas,lamodestiaylaafectividad.LaMedicinaArmnicaescuestindelmdicoclnico, perotambindelprofesionalismoensuconjunto.

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Ennuestraopinin,hayalmenostresclavesparaejercertalMedicinaArmnica: 1. Comprenderyaceptarqueelobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesen general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable(MIPSE).Setratadevalorar"lodeseable";esdecir,practicarunaMedicinaBasada enlaModestia. 2. Promoverquelosmdicosejerzancondosticassocialesfundamentales,ladelanegativay ladelaignorancia.Setratadevalorar"loposible";esdecir,practicarunaMedicinaBasada enPruebas("enlaEvidencia").Y 3. Tenerenlaprcticaclnicacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus familiares,conloscompaeros,conlossuperioresyconunomismo.Setratadevalorar"la espiritualidad";esdecir,practicarunaMedicinaBasadaenlaAfectividad.

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ELCONTEXTODELAMEDICINAARMNICA

Contralapulsindebuscar vanamentelainmortalidad, juventudyfelicidad:

Elmdicoindividualdebe buscarreducirlamortalidady morbilidadinnecesariamente prematuraysanitariamente evitable

Losmdicosdebemos reconstruirunahermandad profesionalcorts,sensatay responsable:loscharlatanesy engredosnodeberantener altavoz.Trabajemos,porello, conlaMedicinaBasadaenla Modestia

Contraelacomodamientoalas Elmdicoindividualdebe peticionesdelpacienteyalos cantosdesirenadelas amistadespeligrosasylos gestoresypolticos desorientados:

Losmdicosdeberamos

dominarsusaberparadecirque mejorarlashabilidadespara nocuandocorresponde,aunque afrontarunentornoadverso: concortesa.Tambindebeser aprenderaendurecerlamano capazdereconocersu ignoranciaoladelaciencia mdica. conmsciencia,yaponerel guantedesedadelacortesa. Necesitamosmsymejor MedicinaBasadaenlasPruebas ("enlaEvidencia").

Contralafrialdadteraputicay Elmdicoindividualdebe larobotizacindelaprctica clnica: perodeberareencontrarensu interiorlafuerzamoralpara lacompasin

Losmdicosdebemosrecordar calidad,sinoqueevitaelque nosquememos,desanuda alasorganizacionesenfermas devanidad.Precisamosmsy mejorMedicinaBasadaenla Afectividad

ejercerconempataycortesa, queelplanoafectivonosloda

despertarlapiedad,laternuray conflictosprofesionalesycura

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Referencias 1. KuehleinT,SghedoniD;VisentinG,GrvasJ,JamoulleM.Quaternaryprevention:atask ofthegeneralpractitioner.[QuartrePrvention,eineAufgabefrHausrzte].PrimaryCare. 2010;10:3504. 2. OrtnV,GispertR.Exploracindelamortalidadprematuracomoguadepolticasanitaria eindicadordecalidadasistencial.MedClin(Barc).1988;90:399403. 3. HastingCenter.LosfinesdelaMedicina.Barcelona:FundacinVctorGrifols iLucas; 2004. http://www.fundaciogrifols.org/portal/es/2/7353/ctnt/dD10/_/_/5v5/11Losfinesdelamedicina TheGoalsofMedicine.html 4. Abrams FR. The doctor with two heads. The patiente versus the costs. N Engl J Med. 1993;328:9756. 5. HamptonJR.Theendofclinicalfreedom.BMJ.1983;287:12378. 6. GrvasJ.Elcontratosocialdelosmdicosenelnuevosistemasanitario.Visinprofesional desdelaMedicinaGeneral.ElMdico,1422005,1114. 7. Grvas J, Prez Fernndez M. Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgameshredivivo.FMC.2008;15:13. 8. Grvas,J.Gobiernoclnicodelaclnicadiaria.En:Elbuengobiernosanitario.Ortn,V. (coordinador).Madrid:SpringerHealthcareCommunicating;2009.pg.2746. 9. BorrellCarrioF.Entrevistaclnica.Manualdeestrategiasyprcticas.Barcelona:SEMFYC; 2004. 10. Grvas J. La dignidad del trabajo clnico existe all donde ejerce un mdico cercano, cientficoyhumano.2005.Disponibleen:www.imaced.org.uy/digntrabajomed.pdf 11. KahnMW.EtiquetteBasedMedicine.NEnglJMed.2008;358:19889. 12. Grvas J, Prez Fernndez M, Gutierrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento.AtenPrimaria.2009;41(1):414.

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