Citologa Vaginal Interpretacin actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIA

Residente de Primer Ao Ginecologa y Obstetricia, Universidad del Sin Febrero de 2008

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIN

Conocer las diferentes clasificaciones de los reportes citolgicos.

Saber la interpretacin, significado, patologa y tratamiento de las distintas condiciones reportadas por una citologa.

Micro-curriculum, Ginecologa I, Semestre II; UniSin, 2008

CUELLO UTERINO

OCI: borde superior del canal cervical

PORCIN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: tejido conectivo denso y solo 10% fibras musculares lisas

CANAL CERVICAL: secretor de moco plicae palmatae

Hormonas ovricas

OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transicin entre epitelio estratificado de la porcin vaginal y el epitelio cilndrico del canal endocervical.

PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pg 82

Cuello uterino normal

Unin escamo cilndrica: punto dinmico que cambia como reaccin a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulacin hormonal

PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de clulas aplanadas, ncleos pequeos, citoplasma lleno de glucgeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de clulas. Con abundante citoplasma y forma polidricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de clulas inmaduras con figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de clulas inmaduras, ncleos grandes, citoplasma escaso. Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 105

5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-

PORCIN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilndrico

Epitelio Endo-cervical: La mucosa endocervical esta tapizada por una hileras de clulas cilndricas productoras de moco.

Epitelio metaplsico: Clulas grandes inmaduras con grandes ncleos y citoplasma pequeo carente de glucgeno

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: definicin

Es el estudio de las clulas exfoliadas del crvix mediante la combinacin de la esptula con el cepillo endo-cervical
Sociedad colombiana de obstetricia y ginecologa, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLNICOS

Sensibilidad y especificidad 51%

98%

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente activa, 18 aos; cada ao. Histerectomizadas: no hay bases suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: Obtencin de la muestra

EVITAR * Medicamentos * Duchas Vaginales * Relaciones sexuales Parto >6 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: tcnica

EMPLEA:

* Esptula de Ayre (J.Ernest) * Cepillo * Alcohol 95 % * Porta objetos

Esptula de Ayre Bajalenguas Cortado Esptula plstica

Muestra

representativa

MUESTRA REPRESENTATIVA 1- Identificacin clara y visible DE PACIENTE Y MUESTRA 2- Historia Clnica pertinente

3- Muestra tcnica interpretable, composicin celular apropiada <50% inflamacin Desechos Sangre 4- La muestra incluye la zona de transformacin cervical
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

1.- ESPECULOSCOPIA

2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN

3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citologa vaginal debe tener componente endo-cervical

4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

5.- FIJACIN

Alcohol Al 96% 10 minutos

MUESTRA INSATISFACTORIA Falta de ID de la paciente en el porta-objetos Porta objeto roto, irreparable Celularidad escasa (<10% clulas epiteliales claramente visibles) Ocultamiento de las clulas epiteliales (>75 %)
Sangre Inflamacin Zonas densas Artefacto de secado al aire

Mala preservacin
Material extrao Detalle tcnico deficiente
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la muestra obtenida

Lquido fijador

Fijacin deficiente

Distribucin aleatoria de clulas anormales

Mezcla mecnica, homogenizacin

Elementos perturbadores
Muestra gruesa, elementos que oscurecen o reducen visibilidad sin artefactos Microporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada,

Variabilidad tcnica en la calidad del frotis

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN 1928 Nuevo Dx de cncer

1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert Traut: sistema de notificacin

1961, Viena: Comit de Nomenclatura de la OMS. (Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia
Clase 2 Clase 3 Clase 4 Atipia Displasia Leve, moderada y grave Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN 1978: Richart: El continuo biolgico evolutivo de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino 1988-2001: National Institute of Health (Bethesda) Lesin intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda System. 2004: propuesta gua para el uso del ADN del PVH

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

2005: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), Sociedades profesionales asociadas y Organizaciones federales Organizaciones Internacionales
proceso de revisin de la gua finaliz en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to the National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.
Microsoft Encarta 2007. 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.

2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities
Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L. Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J. Wilkinson, MD;

for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference

JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29 organizaciones profesionales, avalados y auspiciados por la asociacin americana de Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior.
6 meses antes evaluaron estudios de 1988 hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

ASC US ASC H

Atypical squamous cells of uncertain significance (clulas escamosas atpicas de significado incierto)
Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado) Atypical glandular cells, clulas glandulares atpicas (CGA - ACG) Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado Lesin intraepitelial escamosa de alto grado

AGC
LSIL HSIL

ACIS

Adenocarcinoma in situ (endocervical)

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

SISTEMA DE BETHESDA: interpretacin

1991 Declaracin de lo apropiado de la muestra
- Satisfactoria para valoracin - Satisfactoria para valoracin pero limitada - No satisfactoria para valoracin

2001 Adecuacin de la muestra

- Satisfactoria para valoracin [describir presencia o ausencia de componente de zona T endo-cervical, otro cualitativo] - [Categora eliminada] - Muestra procesada, insatisfactoria o no procesada

Categorizacin general (opcional)

-Dentro de lmites normales -Cambios celulares benignos [ver Dx descriptivo] -Anormalidad de la clula epitelial [Ver Dx descriptivos] -Negativo de afeccin intraepitelial o afeccin maligna (NIL) -[categora eliminada] -Anormalidad de la clula epitelial [especificar escamosa o glandular] -Otros

Diagnsticos descriptivos

Interpretacin o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretacin de resultados

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Negativo Para LIE (BCC)

Organismos (Cndida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10% Crecimiento nuclear y celular, vacuolizacin citoplasmtica, Deficiencia E2, Qx, reactivos reparativos 90% Cambios Radioterapia, coito, tampones, DIU multinucleacin; inflamacin, hiperplasia, proliferacin papilar Atrofia incremento de metaplasia escamosa epitelio endo-cervical,celular inflamacin Clulas escamosas atpicas (ASC) Lesin intrapitelial de bajo grado (LSIL) Lesin intrapitelial de alto grado (HSIL) Ca de cel escamosas Clulas glandulares Atpicas (AGC) Adenoca in situ (AIS) Adenocarcinoma ASCUS

ASC-H
VHP NIC I NIC II, III in situ Escamocelular

Escamosa
Anormalidad de clula epitelial

Endocervical
Endometrial Favorece neoplasia

Glandular

Gua 2006: Validez de la informacin

Proceso de desarrollo de la gua

A: buena evidencia para soportar la indicacin por la eficacia y beneficio clnico Las intervenciones fueron catalogadas como : recomendado, preferido, aceptable e inaceptable. B: moderada evidencia para soportar la indicacin por la eficacia y limitado beneficioimportancia de la recomendacin. Las letras A - E: clnico Los nmeros romanos I-III: calidad de la evidencia la C: evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de de una recomendacin. indicacin pero que puede ser hecha en otros grupos Cada recomendacin va acompaada por la calificacin D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos importancia de la que soportan la contraindicacin recomendacin y calidad de la evidencia. E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que soportan la contraindicacin.

Calidad de la informacin
I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado controlado II: evidencia de por lo menos 1 estudio III: opinin de expertos, estudios descriptivos, reporte de comits Terminologa: Recomendado: solo 1 opcin Preferido: la mejor opcin Aceptado: opcin superior o a favor de nica Inaceptable: contraindicado

2006 ASC-US:

clulas escamosas atpicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cncer invasivo
2006 ASC-H:
clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto grado

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC: A1

conducta

No se justifican estudios invasivos Se recomienda: Bajo riesgo de Cncer invasor A) Repetir citologa 6-12 meses (0,1-0,5%)

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

(BII). B) Tipificacin de VPH costo Aumenta el Normal: Seguimiento con citologa Impacto psicolgico o C) Colposcopia HPV
Sobre-tratamiento
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

ASCUS - Manejo

Repetir citologa c/4-6 meses Negativo ASC > o =

AIP

Test de DNA para HPV HPV positivo Para tipos de alto riesgo

AIP

HPV negativo Para tipos de alto riesgo

Repetir citologa C/4-6 meses AIIP AIP Negativo ASC > o = Colposcopia AIIP Repetir citologa a los 12 meses BIIP

Screening de rutina

No cncer/CIN

Si cncer/CIN

Manejo

HPV negativo o desconocido B IIA Repetir citologa C/ 12 meses

HPV positivo para tipos de alto riesgo Citologa C/6 & 12 meses o Test para HPV C/12 meses

ASC o HPV (+): Repetir Colposcopia

Negativo : Screening de rutina

ASC-H - Manejo

Examen por Colposcopia Biopsia confirmatoria CIN (O cualquier grado) Manejo No cambios

AIIR

No se identifica lesin Citologa + HPV CIIIA Cambios en diagnsticos Manejo

Citologa a los 6 &12 meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses CIIIA

2006 AGC:

Atipias en clulas glandulares

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

7-54% de estas pacientes tienen NIC.

0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor Recomendacin: de endocervix. Colposcopia + 12% conllevan a hiperplasia endometrial legrado endo-cervical >35: Legrado endometrial 10% concurren con cncer endometrial

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 LIE de bajo grado:

conducta

15-30% de tener LIE Alto Grado. Colposcopia.

La prevalencia de Displasia leve LIE de bajo grado es mayor entre 2024 aos.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesin identificada aceptable

Colposcopia satisfactoria y no lesin identificada preferida Colposcopia no satisfactoria preferida

Legrado endocervical CIIA

Legrado endocervical Legrado endocervical BIIP

BIIP

No CIN/ Cncer
Citologa a los 6 & 12 meses o Test de DNA para HPV cada 12 meses

CIN/ Cncer Manejo

> O = ASC o HPV (+) Repetir Colposcopia AIR

Negativo Screening de rutina

2006 Otros resultados:

conducta

Compatible con cncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir

Microorganismos patgenos: Trichomonas Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

2006 LIE de alto grado:

conducta

70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. 1-2% de tener lesiones invasivas
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Recomendacin: Colposcopia + legrado endo-cervical Obviar cuando se planea conizacin

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluacin endocervical AIIR Colposcopia satisfactoria No CIN o solo CIN 1 en biopsia BIIR CCV 6-12 Biopsia confirmada CIN 2, 3

Ver y tratar: aceptable si la lesin es identificada

Colposcopia insatisfactoria
Lesin no identificada Revisin del material No cambios BIIR Manejo Cambios en los DX Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)

Manejo

No cambios

Cambios en los DX

Cono diagnostico
BIIP

Manejo

AIIR Cono diagnostico

Manejo

Gua 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior gua por consenso, ha aparecido nueva informacin, sobre todo por la aplicacin de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citologa cervical para la deteccin del cncer en mujeres de 30 aos o ms.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

Infeccin por HVP:

generalidades

Existen ms de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas.

Otros de forma plana (sub-clnicas)

Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas. Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cncer.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales

Infeccin por HVP:

generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenan HPV de alto riesgo De un 43 a 65% de los carcinomas de Crvix, tienen HPV 16 No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a Cncer. Las periodicidad de los mtodos de tamizaje son los que detectan precozmente los problemas. Gran nmero de mujeres en Colombia ni siquiera se realizan una citologa

Tipificacin de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citologa normal . Rev. Colomb. Cancerol . v.7 n.4 Bogot dic. 2003

Incidencia mundial del Ca en mujeres

HIGADO ESOFAGO UTERO 3% 3% 4% LEUCEMIA LINFOMA 3% 2% OTROS 25%

OVARIO 4% PULMON 7%

ESTOMAGO 8% CERVIX 10% MAMA 21%

COLON-RECTO 10%

International agency for research on Cancer

Promocin y prevencin

ESTOMAGO; 3254 MAMA; 4901

COLON-RECTO; 1959 PULMON; 1504

CERVIX; 5945

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogot. Marzo 2004

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Primera citologa: 3 aos despus de la primera relacin sexual pero antes de los 21 aos. Luego cada ao (convencional)

Cada 2 aos (Base lquida)

Despus de 30aos: con 3 citologas anuales negativas, espaciar cada 2-3 aos.

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Continuar anuales (HIV, Corticoides, Trasplantes, quimioterapia) Despus de 70 aos, con 3 negativas en los ltimos 10 aos, suspender.

Post histerectoma: suspender.

July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Promocin y prevencin

Igual, excepto en >30 aos, 3 citologas negativas y prueba gentica negativa de HPV: espacian a cada 23 aos citologa.

Promocin y prevencin Conclusin

Primera citologa : 3 aos despus de la primera relacin sexual. Luego al menos cada 3 aos. Despus de 65, si no hay consideraciones clnicas importantes y, si las ultimas 3 citologas fueron negativas y adecuadas, no hacer ms.

Pruebas diagnsticas

Test DNA VPH PCR Citologa Convencional Thin Prep Colposcopia

Sensibilidad 96.6% 100% 51% 73.58% 95%

Especificidad 75.6% 56% 98% 73.2% 63.75%

VPP 19.94% 36% 36% 63% 39.5%

VPN 96.8% 73% 73% 83% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 E010 Feb. 1999

Infeccin por HVP:

epidemiologa

Variados Costa Rica: de 305 mujeres rurales de bajos ingresos con citologa negativa: solo 3 (1%) tenan HPV 16 (alto riesgo)

En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38 (2,7%) tenan HPV 16.

11 (0,8%) tenan HPV 18
Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415

Infeccin por HVP

Resultados contradictorios? La incidencia de cncer solo depende de la prevalencia de la infeccin por HPV? Es muy variable los resultados, sin embargo, se estima que gran nmero de mujeres jvenes se infectar con los VPH de alto riesgo durante su vida.

Infeccin por HVP:

epidemiologa

604 estudiantes universitarias de New Brunswick, New Jersey, con citologas negativas:
23 Tenan HPV 16 ( 3,8%) 12 tenan HPV 18 ( 2%)

De 462 mujeres del servicio de salud Universitario de Berkeley, California.

40 (8,7%) tenan HPV 16 24(5,2%) tenan HPV 18 16 ( 3,5%) tenan 6,11

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423 Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472

Sensibilidad= Es la proporcin de personas con una enfermedad que tienen un resultado positivo en una prueba diagnstica.
Especificidad= Es la proporcin de personas sin una enfermedad que tienen un resultado negativo en una prueba diagnstica.