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II Jornada de controversias en citodiagnstico ginecolgico

SISTEMA BETHESDA

I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA


Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicacin entre el citlogo y el clnico.

II Workshop, 1991
Se evalu su impacto y se revisaron categoras

III Workshop, 2001

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Reunin: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatlogos, citotcnicos y gineclogos 45 sociedades profesionales, procedentes de 20 pases (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusin

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Foros (Diane Solomon)


Calidad de la muestra Cambios no neoplsicos Clulas endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnstico asistido por computadora Recomendaciones

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Foro : Calidad de la muestra


Diane Davey Geopge Birdsong H Buck Teresa Darragh Paul Elgert Michael Henry Heather Mitchell Suzanne Selvaggi

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Foro: Calidad de la muestra Categoras Bethesda 1991 Satisfactoria para evaluacin


Satisfactoria para evaluacin pero limitada por...

Bethesda 2001

Satisfactoria para evaluacin

Insatisfactoria para evaluacin

Insatisfactoria para evaluacin

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Foro: Calidad de la muestra

Satisfactoria para evaluacin


Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformacin.

Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:


(< 75% -hemorragia, inflamacin, artefactos, etc-)

Hemorragia

Agrupamiento

Defecto de fijacin

Inflamacin

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Foro: Calidad de la muestra

Insatisfactoria para evaluacin


Muestra no procesada (especificar razn)
(Falta de identificacin, preparacin rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalas de la celularidad epitelial (especificar razn)
(> 75% hemorragia, inflamacin intensa, mala fijacin; insuficiente celularidad escamosa, etc.)

SIEMPRE QUE NO VEAMOS CLULAS ANMALAS

Clula escamosa atpica

Tricomonas

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Celularidad escamosa Bethesda 1991:


Clulas epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en ms del 10% de la preparacin

Foro: Calidad de la muestra

Bethesda 2001:

La muestra ha de tener un mnimo estimado de aproximadamente 8.00012.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas

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Celularidad escamosa

Foro: Calidad de la muestra

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 clulas Se precisa toda la preparacin: 10000 clulas

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Celularidad escamosa

Foro: Calidad de la muestra

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 clulas Se precisan 20 campos: 10000 clulas

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Celularidad escamosa

Foro: Calidad de la muestra

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 1000 clulas Se precisan 10 campos: 10000 clulas

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Celularidad escamosa

Foro: Calidad de la muestra

157 CELLS Preparacin

500 CELLS 20 campos

1000 CELLS 10 campos

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Foro: Calidad de la muestra

Celularidad escamosa en citologa lquida

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

Se requiere un mnimo de 5.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas

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Foro: Calidad de la muestra

Celularidad escamosa en citologa lquida


Ocular FN20 Objetivo 10x
Dimetro del crculo mm rea del crculo

Ocular FN20 Objetivo 40x

Nmero de Nmero de Nmero de Nmero de campos clulas por campos clulas por campo campo

12 13 20

113.1 132.7 314.2

36 42.3 100

138.9 118.3 50.0

576 676 1600

8.7 7.4 3.1

Citopreparacin lquida

Citopreparacin lquida

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Componente endocervical/zona de transformacin

Foro: Calidad de la muestra

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Foro: Calidad de la muestra

Componente endocervical/zona de transformacin

Estudios transversales:
Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con

presencia de componente endocervical


(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)

Presencia de ms de 50 clulas endocervicales


(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)

<10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells

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Foro: Calidad de la muestra

Componente endocervical/zona de transformacin

Estudios longitudinales:
Han fracasado en demostrar ms SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)

No asociacin de falsos negativos y la ausencia de CE


(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)

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Foro : Cambios no neoplsicos


Nancy Young Marluce Bibbo Sally-Beth Buckner Terence Colgan Doroty Rosenthal Edward Wilkinson

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neoplsicos
Bethesda 1991 Dentro de los lmites de la normalidad Cambios celulares benignos Anomalas de la celularidad epitelial

Foro: Cambios no
Bethesda 2001

Clasificacin general - categoras (opcional)


Negativo para lesin intraepitelial o Malignidad
(Incluir organismos y cambios celulares reactivos)

Anomalas de la celularidad epitelial


(especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de clulas

endometriales en mujer de > 40 aos. Neoplasias no epiteliales.

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Foro: Cambios no neoplsicos


Bethesda 1991 Bethesda 2001

Diagnstico descriptivo
Cambios celulares benignos Infeccin Cambios reactivos
Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin

Interpretacin/Resultados
Negativo para LI o malignidad Organismos Otros hallazgos no neoplsicos:
(opcional)

Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin

tpica), Radiacin, DIU, atrofia (vaginitis atrfica), otros.

tpica), Radiacin, DIU


Atrofia

Clulas glandulares en posthister.

(endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)

Foro: Cambios no neoplsicos

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Listado de Organismos

Trichomonas Vaginalis Hongos morfolgicamente consistentes con Candida Desviacin de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfolgicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.

* Predominio de cocobacilos consistentes con desviacin en flora vaginal

Organismos
Hongos-candida Vaginosis bacteriana

Organismos
Tricomonas Herpes simplex

Cambios celulares reactivos


Inflamacin

Cambios celulares reactivos


Reparacin tpica

Cambios celulares reactivos


Radioterapia

Foro: Clulas endometriales


Ann T. Moriarty (moderador) Edmund Cibas Gary W. Gill (CT) Meg McLachlin Ellen Sheets Theresa M. Somrak (CT) Rosemary E. Zuna

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Foro: Clulas Endometriales

Clulas endometriales

Introduccin
La citologa cervicovaginal no es una prueba adecuada para la deteccin de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan

Clulas endometriales citolgicamente benignas


Clulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por procedimientos tcnicos (se excluyen clulas estromales e histiocitos)

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Cundo debemos informarlas?


En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas

Foro: Clulas Endometriales

(fuera de fase perimenstrual) Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas ( Anomalas de la celularidad epitelial Celulas glandulares )

En mujeres menores de 40 aos, rara vez est asociada a patologa endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas clulas en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de informacin clnica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AOS


(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)

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Foro: Clulas Endometriales

Clulas endometriales

Categora General: Otros Interpretacin/Resultados: Presencia de cells endometriales.- Ver comentario No evidencia de SIL (opcional)
Comentario: La presencia de cells endometriales a partir de los 40 aos fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalas uterinas o endometriales. Se recomienda correlacin clnica

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Evaluacin hormonal
Se recomienda no incluir ste apartado en la clasificacin

Foro: Clulas Endometriales

No se correlaciona con niveles de estrgenos plasmticos Las muestras son frecuentemente inapropiadas Falta de informacin clnica.

Clulas endometriales

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Foro : ASCUS
Mark Sherman Fadi Abdul-Karim Jonathan Berek Patricia Braly Robert Gay Celeste Powers Mary Sidawy Sana Tabbara Lesley Turnbull

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Foro: ASCUS
Bethesda1991 Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial


ASCUS

Clulas escamosas atpicas

ASCUSProbable proceso reactivo

ASC-US
De significado indeterminado

ASCUSProbable SIL

ASC-H
No puede ser excluido una lesin escamosa de alto grado (HSIL)

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Clulas escamosas atpicas (ASC)


DEFINICIN
Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva

Foro: ASCUS

Esta categora no debe exceder el 5% del total de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1

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Foro: ASCUS Clulas escamosas atpicas (ASC)

ASC-US (significado indeterminado)


90-95% de la totalidad de ASC Minora de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL

Se excluyen los casos que sugieren HSIL

Clulas escamosas atpicas


ASC-US

Clulas escamosas atpicas


ASC-US

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Foro: ASCUS Clulas escamosas atpicas (ASC)

Clulas escamosas atpicas ASC-H (no puede excluirse HSIL)


ASCUS-US

5-10% de la totalidad de ASC Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial Tiene un alto valor cuantitativa o cualitativamente insuescamosa que son predictivo para CIN2-3 Bibliografa: su para una interpretacin definitiva ficientes asociacin con CIN2-3 es inferior al HSIL pero suficientemente mayor que para el ASC-US Se sugiere comprobacin histopatolgica

Clulas escamosas atpicas


ASC-H

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Foro : Lesin intraepitelial escamosa


Tom Wright Richard DeMay Rose Marie Gatscha Lydia Howell Ronald Luff Volker Schneider Leo Twiggs

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Foro: lesin intraepitelial escamosa

Categoras

Lesin intraepitelial escamosa bajo grado


(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesin intraepitelial escamosa alto grado


(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS) Hallazgos sospechosos de invasin

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Foro: lesin intraepitelial escamosa

Discusin
Discusin acerca de volver a la denominacin CIN (algunos clnicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biolgicas que justifican mantener las 2 categoras de alto y bajo grado, con lnea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son ms reproducibles que de CIN 2 y CIN 3

Lesin intraepitelial escamosa


Bajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial escamosa


Bajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial escamosa


Alto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial escamosa


Alto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial escamosa


Alto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial escamosa


Alto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial escamosa


Alto Grado: CIN-III Sospecha de microinvasin

Carcinoma epidermoide invasor

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Foro : AGUS
David Wilbur David Chhieng J Thomas Cox Jamie Covell Barbara Guidos Kenneth Lee Dina Mody

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Foro: AGUS
Bethesda 1991 Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial


AGUS

Clulas glandulares atpicas


Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo

Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos Endocervicales-Prob. neoplsico (Endocervicales prob. AIS) Glandulares- Prob. neoplsico

Endocervical-Prob. neoplsico (incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplsico Glandular- Prob. neoplsico

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Foro: AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)


Este diagnstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%) Seguimiento y correlacin histolgica (Bibliografa)

SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%

Foro: AGUS

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Clulas glandulares atpicas (AGC)

Criterios Morfolgicos
Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS

Benignidad-malignidad

Membrana nuclear irregular Clulas sueltas atpicas Citoplasmas escasos

Adenocarcinoma Endocervical in situ

Adenocarcinoma Endocervical in situ

Adenocarcinoma Endocervical in situ

Adenocarcinoma Endocervical in situ

Clulas glandulares atpicas


AG-NOS

Clulas glandulares atpicas


AG-Probable proceso neoplsico endocervical

Clulas glandulares atpicas


AG-Probable proceso neoplsico glandular

Adenocarcinoma

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Consideraciones sobre el manejo clnico


Diagnstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 aos AGC con colposcopia y biopsias negativas : seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologas normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conizacin, biopsia endometrial o Eco plvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas

Foro: AGUS

Foro : HPV

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(pruebas complementarias)

Stephen Raab Karen Allen Christine Bergeron Diane Harper Walter Kinney Alexander Meisels

Foro: Pruebas complementarias

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Pruebas Complementarias

Deteccin por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridacin in situ, etc. Las recomendaciones clnicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US - Modelo probabilstico estableciendo riesgo - Modelo interpretativo: SIL NIL

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Foro : Diagnstico asistido por computadora

Marianne Prey Mike Facik Albrecht Reith Max Robinowitz Mary Rubin Sue Zaleski

Foro: Citologa cervical automatizada

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Sistemas automticos
Hemos de incluir el sistema automtico empleado y los resultados

En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisin. Como apartado en los casos revisados y firmado por el citopatlogo.

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Foro: Recomendaciones y notas


R.Marshall Austin Lisa Flowers Blair Holladay Paul krieger Dennis McCoy Gabriele Medley Dennis O`Connor Mark Sidoti

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Foro: Recomendaciones

Recomendaciones y notas

Proporcionan un medio de comunicacin entre citlogo y clnico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas y basadas en guas de practica clnica publicadas por organizaciones profesionales. Las notas podramos usarlas incluso para explicar un resultado negativo.
Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debera consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.

II Jornada de controversias en citodiagnstico ginecolgico

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