LIMITES A LA COBERTURA DE LA CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS) DICIEMBRE 2010

INTRODUCCIN Antes de pasar a detallar la propuesta que se presenta en este informe, es importante sealar la dificultad para elegir, de entre todas las prestaciones del RD 1030/2006, de 15 de septiembre1, aqullas que podran ser potencialmente limitadas o excluidas en el futuro, dado que todas ellas son prestaciones que pueden considerarse bsicas y necesarias, estn consolidadas, se ha dotado a los centros sanitarios de los recursos sanitarios para llevarlas a cabo y, en la mayora de los casos, llevan ya aos incluidas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Por todo lo anterior, debe valorarse detenidamente el impacto, no slo social sino tambin econmico, de excluirlas en este momento de la cartera de servicios comunes del SNS. Teniendo en cuenta su carcter de prestaciones bsicas, quiz debiera considerarse, en vez de la exclusin, el establecimiento de criterios ms rigurosos para el acceso a las mismas, de forma que se garantice que puedan disponer de ellas aquellos pacientes en los que sean ms necesarias y su eficacia est mejor comprobada. Quiz adems pueda valorarse en determinados servicios/prestaciones, la participacin del paciente en el pago del tratamiento. Por ejemplo, algunas prestaciones que se facilitan directamente en los centros de salud, en los hospitales o en el propio domicilio no son consideradas como prestacin de medicamentos o productos sanitarios y, por tanto, estn exentas de aportacin. De la otra forma, slo quedaran exentos de aportacin los pensionistas. En este sentido debe entenderse la propuesta que figura a continuacin.

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin.

PRESTACIONES/TCNICAS POTENCIALMENTE PRESCINDIBLES O DE ACCESO RESTRINGIDO DE LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SNS Y COSTE APROXIMADO DE LAS MISMAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID (EN 2009-2010)
Prestacin (segn RD 1030/2006)2 Anexo I.3.1.2.a) Vacunaciones. Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) Actividad calendario vacunal infantil (2009): 178.6683 personas. COSTE UNITARIO VPH: 93,6 VPH: 63.515 dosis (2010)4 19.742 personas vacunadas en 2009 COSTE vacuna VPH (2010): 5.945.004 Coste estimado (Comunidad de Madrid) Justificacin / Observaciones

Se propone revisin exhaustiva del calendario vacunal recomendado a nivel nacional, con especial atencin a vacuna contra Virus del Papiloma Humano, debido a: Reciente incorporacin Poblacin diana reducida (nias 14 aos) Cobertura y criterios de edad desiguales por CCAA Controversia acerca de su eficacia/eficiencia Su exclusin no conllevara impacto econmico negativo significativo sobre la poblacin, ni producira situaciones de inequidad en relacin con el acceso a dicha vacuna.

Valorar: exclusin de la financiacin o aplicacin de un copago por parte del paciente.

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Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Fuente: Memoria del Servicio Madrileo de Salud. 2009: Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Fuente: Contrato de licitacin. Unidad de apoyo Subdireccin Aseguramiento. Servicio Madrileo de Salud. 2010.

Prestacin (segn RD 1030/2006) 4) Anexo II, .2.2.11. Reposicin de sondajes vesicales y nasogstricos: materiales renovables

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) (Ver tabla Farmacia)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

Respecto a las bolsas colectoras de orina, valorar prescripcin con receta y aportacin normal o gratuita, segn corresponda.

En un gran porcentaje de casos los usuarios son pensionistas o personas con incapacidad reconocida (ambos con derecho a farmacia gratuita), por lo que el impacto econmico de esta medida no recaera sobre las personas que ms los necesitaran. La cofinanciacin podra contribuir a racionalizar el coste.

3) Anexo II. 6.4.1. a) Suministro a los pacientes diabticos del material necesario para el control de su enfermedad. Ver propuesta Farmacia

Valorar la exclusin de la financiacin de dichos materiales (tiras y medidor), con especial atencin en caso de pacientes NO INSULINODEPENDIENTES.

Criterios desiguales por CCAA: Madrid las suministra gratuitamente; Otras las prescriben mediante receta. Evidencia de sobreutilizacin y mal uso si son gratuitas. La cofinanciacin, al menos en algunos pacientes, contribuira a un uso ms racional y a controlar el gasto. Posible impacto social y econmico negativo importante en el caso de diabticos insulinodependientes de larga evolucin y difcil control. Mucho menor impacto y repercusiones en el caso de pacientes con antidiabticos orales en los cuales su uso puede ser prescindible.

Valorar: cofinanciacin por parte del paciente o incluso exclusin de la financiacin en diabticos en tratamiento con antidiabticos orales. Anexo II.9. Atencin a la salud 155.132 nios atendidos5 Subvencin MSyPS (2010): Valorar exclusin de todas o alguna de las nuevas

Prestacin (segn RD 1030/2006) bucodental.

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) (2009) Poblacin atendida prevista 2010: 429.887 de entre 6 y 12 aos6

Coste estimado (Comunidad de Madrid) 12.000.000 7 en SNS: 1.023.817 a la CM en 2010

Justificacin / Observaciones

prestaciones en esta materia incorporadas en el Plan de Salud Bucodental (endodoncias, tartrectomas u otras) a nivel nacional La financiacin la realiza el propio MSyPS, a travs de subvenciones a las CCAA.

Reciente inclusin que, adems, se hace de forma progresiva, incluyndose una nueva cohorte de edad cada ao. Todava no se han incorporado todas las cohortes previstas. El impacto de excluirlas no sera demasiado negativo en la opinin pblica, dado que hasta ahora su cobertura es muy limitada e incluso algunas CCAA no han llegado a ponerlas en marcha en su totalidad. Las ms caras seran la endodoncia (80-120/tratamiento) y las coronas (en torno a 200/tratamiento)

Anexo III.3.10. Alimentacin, segn la dieta prescrita 485.503 pacientes x 8,05 das de estancia media = 3.908.299 estancias8 10 euros9/da x 3.908.299 estancias (2009)= 39.082.990 euros/ao

Valorar posibilidad de copago por el paciente en relacin con la manutencin ligada a procesos de corta estancia o a procesos determinados: Valorar impacto social negativo de esta medida:

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Repercusiones sobre la equidad y sobre la garanta de acceso a la asistencia especializada y a los servicios

Fuente: Memoria del Servicio Madrileo de Salud. 2009: Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Contrato de gestin de servicios pblicos de salud bucodental 2010-2011. Unidad de apoyo Subdireccin de Aseguramiento RD 499/2010, por el que se regula la concesin directa de subvenciones a las comunidades autnomas para la promocin de actividades de salud bucodental infantil en el ao 2010. Fuente: Memoria del Servicio Madrileo de Salud. 2009. Actividad de atencin especializada: Ingresos hospitalarios Cifra estimada, a valorar

Prestacin (segn RD 1030/2006)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

hospitalarios de la poblacin que los precisa.

Penaliza a los enfermos crnicos y a aqullos que presentan patologas ms graves que requieren estancias ms largas. Penaliza sobre todo a poblacin de nivel econmico bajomedio. Las personas con menor nivel socioeconmico presentan peores niveles de salud que el resto.

Anexo III.3.11. Servicios hoteleros bsicos relacionados con la propia hospitalizacin.

485.503 pacientes/ao (2009)10

2 euros/paciente11 x 485.503 pacientes = 971.006 euros/ao

Podra valorarse la exclusin de algunos servicios hoteleros (productos de aseo y lencera, por ejemplo). No efectos negativos sobre la calidad asistencial, ni sobre la equidad en el acceso. Efectos negativos quiz sobre la satisfaccin del usuario. Se podra argumentar que el ahorro conseguido a travs de esta medida puede revertir en mejores recursos, instalaciones

7) Anexo III, 8. Enfermedades del aparato respiratorio: Otras enfermedades del tracto respiratorio superior.

Pacientes/da en Tto con CPAP tratamiento apnea del sueo- (2009): 31.43512.

CPAP (2009): 13.493.973

Suministro y mantenimiento de aparatos para el tratamiento del Sndrome de apnea del sueo: En la actualidad se suministran directamente al paciente tanto el aparato como los accesorios y se ofrece el mantenimiento de los mismos.

Pacientes/da en Tto con BIPAP (2009): 2.28112.

10 11 12

BIPAP (2009) : 2.378.675

Valorar participacin del paciente en el pago (con criterios similares a los de medicamentos y productos sanitarios) y en los gastos de mantenimiento que corresponda segn su

Fuente: Memoria del Servicio Madrileo de Salud. 2009. Actividad de atencin especializada: Ingresos hospitalarios. Cifra estimada a confirmar. Subdireccin Anlisis de Costes. 2009

Prestacin (segn RD 1030/2006)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

tarjeta sanitaria.

9) Anexo III.5.2.15. Tcnicas de terapia respiratoria a domicilio: Oxigenoterapia, Aerosolterapia u otros. Pacientes/da con oxigenoterapia12: 18.507 (2009) Oxigenoterapia (2009) 13.093.178

En principio, no repercusiones sobre la equidad o mayor impacto sobre colectivos ms desfavorecidos o vulnerables.

REVISAR terapias y equipos que se facilitan en la actualidad, manteniendo nicamente aqullos que son bsicos para el paciente, adems de establecer protocolos de indicacin y seguimiento rigurosos.

Pacientes/da con aerosolterapia12: (2009) 4.128 Anexo III.5.3.7.3. Realizacin de ligaduras de trompas y vasectomas

Aerosolterapia (2009): 1.001.993 Ligadura trompas (2009): 6.673.156

Sospecha de mala utilizacin infrautilizacin- por parte de algunos pacientes, que redunda en eficacia del tratamiento

Ligadura Trompas (2009): 3.24613 intervenciones (estimacin a la baja; no incluye las que se realizan durante otro procedimiento como cesrea, legrados u otras intervenciones). Vasectomas: 4.181 intervenciones (2009)14

Plantear exclusin o copago, dado que:

Salvo excepciones, su indicacin y realizacin no responde a necesidades de salud, sino de control de natalidad. El impacto potencial de excluirlas no recaera sobre ningn grupo poblacional concreto ni repercutira sobre el acceso a la salud de la poblacin. La repercusin econmica sobre una persona/familia que desee someterse a estas tcnicas es pequea, dado que se trata de una vez en la vida y de algo que, en general, tiene carcter voluntario.

Vasectoma (2009): 1.484.255 (355/intervencin) TOTAL 2009: 8.157.411

Anexo III.5.3.8. Reproduccin

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Primeras consultas

Inseminacin artificial (IA):

Valorar exclusin o, al menos, participacin de los pacientes

CMBD. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009. CMBD. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009.

Prestacin (segn RD 1030/2006) humana asistida (ver Anexo)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) realizadas: 4.859 (2009)15. Pacientes pendientes : 898 (2009). N ciclos Inseminacin artificial (IA): 2.493 (2009)16
16

Coste estimado (Comunidad de Madrid) 700-900/tratamiento17 (media: 3 ttos/persona)

Justificacin / Observaciones

en el pago, teniendo en cuenta que:

TOTAL IA (2009): 2.190.26017

Cuestionable que se trate de una prestacin sanitaria bsica, que es una de las caractersticas de la cartera de servicios comunes recogida en el RD 1030/2010 (Artculo 3). Su eficacia es, en la mayora de los casos, limitada (promedio: 30% de xitos) y adems disminuye con el nmero de tratamientos realizados y con la edad de la paciente. Son tratamientos muy caros y su coste-beneficio no est consensuado. Salvo excepciones, su indicacin y realizacin no responde a necesidades de salud, sino ms bien de carcter SOCIAL. El impacto potencial de excluirlas no recaera sobre ningn grupo poblacional concreto ni repercutira sobre el acceso a la salud de la poblacin. La repercusin econmica sobre una persona/familia que desee someterse a estas tcnicas, aunque costosas, es mnima, dado que se llevan a cabo una o dos veces en la vida y que tiene carcter voluntario. En la prctica el acceso es ya limitado por las largas listas de espera. Es argumentable que el ahorro -o los ingresos si se opta

N ciclos FIV17 (2009): 871

FIV: 2.100-2.400/ciclo17 (mximo 3 ciclos/mujer) TOTAL FIV (2009)17:1.951.536

ICSI: 2.100-2.500/ciclo 17 N ciclos ICSI (2009) : 1.499

17

TOTAL ICSI (2009)17: 3.665.420

N Donacin ovocitos (2009)17: 33

TOTAL donacin ovocitos (2009) 17 : 75.537

TOTAL(2009)17: 7.872.752 (infraestimacin)

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SIAE. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009. Datos facilitados por hospitales del SERMAS autorizados para RHA excepto FJD, que no ha facilitado datos hasta la fecha- Datos 2009.

Prestacin (segn RD 1030/2006)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

por copago- obtenido con esta medida se reinvertir en otros servicios sanitarios, reduccin de tiempos de espera, mejora de infraestructuras

Prestacin (segn RD 1030/2006) 8) Anexo III.5.5.3.7.1. Consejo gentico en grupos de riesgo:

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) 1.000 familias con Cncer en estudio: 2.600 personas/ao (2010). Familias con enfermedades hereditarias: Gentica Estudios (SIAE): 53.645 (2009)17

Coste estimado (Comunidad de Madrid) Costes test genticos cncer familiar: 230.235 /18

Justificacin / Observaciones

Revisin del catlogo de enfermedades para las que el consejo gentico estara incluido en cartera de servicios y, por tanto, sera financiable.

No ha podido cuantificarse

No existe ahora mismo un catlogo de enfermedades/ pruebas en las que estara indicado y financiado el consejo gentico (sobre todo las pruebas) para el SNS. La definicin de un catlogo cerrado, con indicaciones claras de aplicacin, contribuira a racionalizar el gasto. El propio catlogo podra establecer indicaciones en las que el coste de las pruebas sera financiable (en funcin de la gravedad de la enfermedad, existencia de tratamiento preventivo o curativou otros criterios) o sera co-financiado por el paciente No todas las comunidades autnomas disponen de estos servicios por lo que ya en la actualidad el acceso no se produce en condiciones de equidad. En principio no produce inequidad ni penaliza a grupos sociales ms desfavorecidos. Adems se trata de una prestacin necesaria eventualmente a lo largo de la vida de una persona, incluso en el caso de familias afectadas por alguna enfermedad gentica Valorar posible impacto social de la medida, sobre todo en determinados grupos de pacientes o enfermedades

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SIAE. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009.

Oficina Regional de Coordinacin Oncolgica. SERMAS. 2010. Cncer familiar: Los costes aportados corresponden al coste de los test realizados, por lo que no estn incluidos los gastos relativos al seguimiento y tratamiento preventivo o curativo consecuentes (colonoscopias, RMN, ciruga, etc.)

Prestacin (segn RD 1030/2006) 11) Anexo V.3.3.b) Exencin de aportacin por parte del usuario en el caso de Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional 12) Anexo VI.10. Ayudas para caminar: bastones y muletas

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) No puede cuantificarse ya que estos casos no pueden ser identificados a travs de las recetas

Coste estimado (Comunidad de Madrid) No puede cuantificarse, ya que estos casos no pueden ser identificados a travs de las recetas

Justificacin / Observaciones

Debiera revisarse a nivel nacional la oportunidad de mantener dicha exencin.

1.410 unidades (2008)19

TOTAL (2008): 61.520

Excluir del catlogo de material ortoprotsico financiable. El precio de estos productos en el mercado es muy econmico. Se exige ya actualmente al usuario el copago de 12 euros y, esta cantidad ya se acerca mucho al precio de mercado. Son artculos cuya vida media, en condiciones adecuadas de uso se encuentra entre 3-5 aos. Impacto econmico sobre las personas/familias que lo precisan es mnimo, incluso en el caso de niveles socioeconmicos bajos.

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Fuente: Datos del Sistema de Informacin de Prestaciones Ortoprotsicas de la Comunidad de Madrid. 2008.

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Prestacin (segn RD 1030/2006) Cambio de sexo

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) Total consultas 2009: 1.61020 Pacientes en tratamiento en TIG (ao 2009): 50020 Pacientes en tratamiento hormonal (1/3): 33520

Coste estimado (Comunidad de Madrid) Coste consultas (2009) 21: 413.719

Justificacin / Observaciones

Plantear directamente exclusin o copago por parte del paciente, teniendo en cuenta que: Salvo excepciones, su indicacin y realizacin no responde a necesidades de salud. El impacto social potencial de excluirlas, dado que su potencial poblacin diana es reducida, sera muy limitado. Dudoso que se trate de una prestacin sanitaria bsica, que es el objeto de la cartera recogida en el RD 1030/2010 sobre cartera de servicios bsicos y comunes del SNS.

Coste estimado tto pacientes en terapia hormonal: 271.496

Pacientes intervenidos (2009)21: 21

Coste estimado ciruga21:337.460 (2009)

COSTE TOTAL ESTIMADO (2009): 413.719 + 271.496 + 337.460 = 1.022.675/ao

El Consejo Interterritorial de 12-12-2007 aprob la designacin de centros de referencia para el tratamiento de los Trastornos de identidad de gnero- CSUR-). Por otra parte, la normativa anterior sobre cartera de servicios (Decreto 63/95de ordenacin de prestaciones sanitarias) exclua explcitamente esta prestacin. Dicha exclusin ha desaparecido en la nueva norma., lo que sera otro argumento a favor de que s est incluido en cartera de servicios

Absorbentes

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA

Efectos accesorios: Material de curas

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA

Se podr prescribir con aportacin normal o gratuita, segn corresponda.

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Datos facilitados por los dos hospitales implicados en Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero (TIG): Ramn y Cajal (tratamientos mdicos) y H. La Paz (ttos. quirrgicos). Se trata de datos estimados 21 Estimaciones realizadas a partir de los datos de un estudio realizado por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA). Ao 2000. Coste ciruga reasignacin hombre a mujer (50%): 7.975/proceso; Coste reasignacin mujer a hombre (50%): 25.771/proceso

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Prestacin (segn RD 1030/2006)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

ESTABLECER PROTOCOLOS NACIONALES PARA LA FINANCIACIN DE DETERMINADOS PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES INCLUIDOS EN CARTERA:

Obesidad mrbida

N Intervenciones (2009): 59322

No se ha ha podido cuantificar hasta la fecha (Pendiente identificacin

GRD por DG Sistemas informacin, a pesar de repetidas peticiones)

Los criterios de definicin de obesidad mrbida y de indicacin de la ciruga son claros. Sin embargo, en la prctica, se sospecha que se est aplicando en casos que no se ajustan estrictamente a lo establecido en la cartera de servicios. Aunque el RD 1030/2006 seala de manera clara las indicaciones para las que est incluida en cartera de servicios (Indicaciones oncolgicas), en la prctica su uso se est extendiendo a otras indicaciones no autorizadas. A destacar que en 2009 la actividad en centros propios se duplic con relacin a 2008 (3.361). No est claro si se encuentra o no incluido (lo cual debiera especificarse de forma clara en el propio RD). No obstante, en la prctica, algunas CCAA, incluida Madrid, lo estn haciendo, sin que haya un catlogo claro de enfermedades en las que estara autorizado y/o podra ser financiable. PROPUESTA: Aclarar en RD si est o no incluido (nunca se ha llevado al Consejo Interterritorial, por lo que debera

Diagnstico por PET

PET: 7.019 estudios (2009)23

Coste unitario: 1.290 (PET corporal) 970 (PET craneal) Total 2009 (estimado): 8 millones /ao

Diagnstico gentico preimplantacional (NO

INCLUIDO EN REAL DECRETO de forma especfica)

5 autorizaciones en 2009 Ms de 100 peticiones en 201024

Coste unitario: 12.336 euros25. Coste (2009): 61.680

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CMBD. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009. SIAE. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009. Informacin facilitada por la Direccin General de Hospitales, segn datos de 2009. Subdireccin Anlisis de costes. Datos facilitados por la responsable. 2009.

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Prestacin (segn RD 1030/2006)

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios)

Coste estimado (Comunidad de Madrid)

Justificacin / Observaciones

asumirse que no est incluido). Asumiendo que no lo est, no incluir por el momento en cartera de servicios del SNS y valorar adems en si se quiere mantenerla en nuestra Comunidad y, en su caso, posibilidad de establecer frmulas para cofinanciacin por parte del paciente. En Madrid se realizan TODAS en la FJD, hospital privado pero con concierto singular con la Consejera de Sanidad. Todos los casos requieren autorizacin previa de la DG de hospitales Sillas de ruedas manuales 5.256 sillas financiadas (2008)26 TOTAL: 1.714.659 No hay en la actualidad criterios para su indicacin y prescripcin, al contrario de lo que ocurre para las elctricas.

El nmero de sillas que se financia aumenta de ao en ao, sin que exista justificacin para ello. A pesar de que su duracin media es muy alta, se desechan en buen uso muchas de las financiadas, bien por fallecimiento del paciente, bien por recuperacin de la capacidad de deambulacin (a los cuales no debera prescribrseles, aunque se hace). Es importante un mayor control de las sillas que se financian para personas que se encuentran en residencias. Evidencia de mal uso y prescripcin indebida.

Valorar la posibilidad de copago por parte del paciente, al menos en el caso de las renovaciones.

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Fuente: Datos del Sistema de Informacin de Prestaciones Ortoprotsicas de la Comunidad de Madrid. 2008

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Prestacin (segn RD 1030/2006) Control de implantes quirrgicos

Poblacin atendida estimada 2009 (n de unidades o n de servicios) 52.675 unidades (2009)27

Coste estimado (Comunidad de Madrid) 135.598.208 (2009)28

Justificacin / Observaciones

El coste del material utilizado es, en general (segn tipo de implante) elevado. No existe hasta el momento ningn catlogo en el que se recoja de forma explcita el tipo, caractersticas, exigencias, etc del material a implantar. Los hospitales, e incluso los servicios hospitalarios, tienen gran autonoma a la hora de decidir el tipo de prtesis/implante a adquirir. La elaboracin de un catlogo y criterios claros de utilizacin de uno u otro tipo de materiales (al menos en las de mayor coste) contribuira a racionalizar el coste.

Medias de compresin, Transporte sanitario

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA

DATOS A FACILITAR POR FARMACIA Transporte no urgente: 18.670.065 /ao29. TAXI: 3.800 /ao30

Los criterios del RD para el uso de transporte sanitario son relativamente claros. Lo problemtico es la aplicacin del RD, al menos, en la Comunidad de Madrid: demasiado generosa, flexible y, en muchos casos, no ajustada a indicaciones clnicas. Establecer criterios y procedimientos claros al respecto, con los cuales se evite la presin que los pacientes ejercen sobre el facultativo para que les indique transporte sanitario.

Subdireccin de Aseguramiento
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CMBD. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. 2009 Subdireccin anlisis de costes. 2009 Fuente: SUMMA 112. Datos proporcionados directamente por el responsable del SUMMA-112 Fuente: Unidad de Prestaciones del SERMAS. Datos facilitados directamente por tcnico responsable de reintegro de gastos.

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7 diciembre 2010

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