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No todo es clínica

Copago sí, copago no:


revisando modalidades y efectos
de los costes compartidos
en el contexto sanitario europeo
José Ramón Repullo Labrador
Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud.
Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación.

PUNTOS CLAVE 1. El pago prospectivo, que es una cuota o prima periódica que
se contrata con un asegurador o tercer pagador, antes de
I Los costes compartidos, aunque tienen un papel financie- saber si se va a necesitar o no la asistencia sanitaria; puede
ro muy pequeño, están extendidos en los sistemas sanita- hacerse con seguros voluntarios o privados (decisión del
rios europeos, siendo el propósito principal inducir un uso individuo), o mediante seguros públicos; éstos, a su vez,
racional de los servicios (reducir el uso excesivo e inapro- pueden estar integrados en el sistema de seguros sociales
piado). («bismarkianos»), que obligan a aportar contribuciones a
I Hay muchas modalidades (cantidad fija, porcentaje, fran- empleados y empleadores) o ser parte de los derechos de
quicia, etc.), con variados mecanismos de modulación ciudadanía (tipo «Beveridge», con impuestos que financian
(para inducir comportamientos y proteger rentas bajas), y los servicios nacionales de salud).
aplicados a bienes y servicios diversos (farmacia, primaria,
especialista, hospital, etc.). 2. El pago vinculado al uso puede incluir tres grandes tipos1:
I La literatura científica es mayoritariamente crítica con los
costes compartidos en sanidad, porque el grueso de la uti- • El abono directo de honorarios o servicios privados por
lización está condicionado por las decisiones de los médi- parte del paciente («la privada pura»).
cos; cuando se grava la primera utilización (desencadena- • Los pagos informales (o «bajo cuerda») que realizan los
da por el paciente), no es fácil diferenciar el uso del abuso, pacientes a médicos y otros empleados para facilitar una
y se afectan eficiencia y equidad. asistencia pública más rápida, amplia, complaciente o
I Los costes compartidos son caros de recaudar y adminis- amable (recordemos la histórica iguala con los médicos
trar, y las exenciones añaden complejidad y costes. rurales españoles); el hecho de que se consideren normal-
I Ante la medicalización del malestar y la tendencia a la mente ilegales no evita que en algunos países (este de
expansión ineficiente de la cartera prestacional por decisio- Europa) se mantengan vigentes y supongan una parte
nes políticas poco reflexivas, se plantea el posible papel de importante de ingresos médicos.
algún tipo de copago selectivo, evitable o de baja intensidad.
I En todo caso, la carga de la prueba de estas políticas debe
recaer en quien las proponga, y deben someterse a pilota- Tabla 1
je y evaluación.
Mecanismos de financiación de los sistemas sanitarios

Pago prospectivo (aseguramiento con tercero pagador)


FINANCIACIÓN SANITARIA
Seguros voluntarios (privados)
Y COSTES COMPARTIDOS Seguros obligatorios o poblacionales
– Contibuciones de los seguros sociales sanitarios obligatorios
Los servicios sanitarios tienen un coste, que al final debe ser (Bismarck)
necesariamente soportado por los individuos que componen – Impuestos en los servicios nacionales de salud (Beveridge)
una sociedad. Y existen esencialmente dos mecanismos para Pago reprospectivo (vinculado al uso y abonado por el paciente)
canalizarlo: las contribuciones a un sistema de aseguramiento
y el pago en el momento del uso. Pago directo privado
Pagos informales o «bajo cuerda»
Costes compartidos
La tabla 1 muestra dos tipos de pago:

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• Y, los costes compartidos (cost-sharing); son un tipo de En el propósito económico preocupa menos la recaudación
financiación sanitaria aportada por el paciente, que tam- que reducir los problemas de eficiencia social; en esencia se
bién (como el caso anterior) está acoplada a los servicios trata de que la inexistencia de precios en el consumo de servi-
prepagados y que se vincula a la utilización de éstos. En cios personales tiende a producir un uso excesivo e inapropia-
este caso no son derivas ilegales, sino que son recargos do. Un dato clásico parece avalarlo: los funcionarios asegura-
explícitos que los aseguradores imponen al uso de algu- dos a través del mutualismo administrativo (MUFACE, MUGEJU
nos bienes y servicios sanitarios, y que están diseñados e ISFAS) pagan un 30% de la farmacia (incluso tras la jubila-
con una serie de propósitos. ción): los «mufacianos» en activo generan un 43% más de
recetas que los de seguridad social (que pagan un 40% del pre-
cio); sin embargo sus jubilados generan un 39% menos de
recetas (y casi un 50% menos de gasto)3.
PROPÓSITOS DE LAS POLÍTICAS
DE COSTES COMPARTIDOS El reto, desde esta perspectiva, estribaría en diseñar sistemas
de participación en el coste de los servicios, que fueran inteli-
Su aplicación puede buscar tres propósitos diferentes: gentes y selectivos, de forma que al reducir este mal uso de los
recaudatorio, económico (eficiencia) y psicosociológico. servicios mejorara la eficiencia global del sistema y permitiera
ahorrar recursos despilfarrados y derivarlos hacia las necesida-
En el recaudatorio se busca conseguir recursos adicionales des sanitarias y sociales prioritarias. Éste es el núcleo del deba-
para financiar el coste de los servicios, normalmente porque te técnico en el que entraremos en los siguientes apartados.
los rendimientos tributarios o de cuotas no llegan a cubrir las
necesidades de financiación. Es típico de los países de menor Un aspecto diferencial entre las dos estrategias tiene que
renta, aunque algunos lo postulan como alternativa a la esca- ver con el tipo de servicios más o menos sensibles al copago. Si
lada de gasto en la medicina moderna en países ricos. El prin- el ánimo es más recaudatorio, se busca recargos en servicios
cipal problema que se plantea es el posible daño a la equidad poco sensibles al cambio de precios (baja elasticidad de la
que se produce cuando la carga financiera va pasando de la demanda), para que no se reduzca el uso y con ello la recauda-
sociedad al individuo, y que se acrecienta por el problema de ción; pero si el propósito es la reducción del abuso, es precisa-
la concentración de riesgos. Analicemos esto brevemente: mente la reactividad de la demanda a la barrera de precios lo
que se buscaría para anular el uso inapropiado.
• El gasto medio o «per cápita» anual (1.200 € en el Sistema
Nacional de Salud español) oculta situaciones de usuarios Y, finalmente, en el propósito psicosociológico se busca con
muy diferentes: el 5% que más gasta al año tendría un per la señal de los precios (indicativos o reales) mejorar la concien-
cápita de 12.000 € (diez veces más que la media); y el 1% cia de costes de los pacientes, señalarles el esfuerzo que la
podría llegar a 120.000 €. Una variabilidad inusitada e inad- sociedad realiza en su asistencia (reconciliación individuo-sis-
vertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al tema) e inducir una conciencia «consumerista» más activa y
gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equiva- exigente del paciente (como cliente). Este argumento, aunque
le al precio de un coche, y para los más desafortunados, al se cita mucho en los debates, rara vez es analizado en detalle;
precio de una vivienda. Por eso se precisa mancomunar ries- sin embargo, muchas ideas previas formuladas como leyes
gos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que poda- generales («se valora sólo lo que se paga») no parecen confir-
mos protegernos de las enfermedades económicamente marse por la nueva evidencia de la economía del comporta-
catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso meca- miento, y también algunos axiomas (la conciencia del coste
nismo de protección financiera del conjunto de la población reconcilia al usuario con el sistema) encuentran corolarios
(y no sólo de los más pobres), pues recolectaría ingresos en inquietantes (conductas de resarcimiento, tomar el precio
función de rentas y los aplicaría prestando servicios en fun- como indicador de la calidad y monetarizar abusivamente las
ción de la necesidad. relaciones y transacciones)4.
• Un ejemplo concreto: los activos pagan en España el 40% de
farmacia; con esto no se llega a recaudar ni el 7% de la fac-
tura de prescripción; pero el 2% de la población (de enfer-
mos de alto coste y que son activos), soportan un tercio de
TIPOS DE COSTES COMPARTIDOS,
toda esta cantidad2. MECANISMOS DE MODULACIÓN
Y CONDICIONANTES DE IMPLANTACIÓN
Por esto se dice que los costes compartidos son un «impues-
to a la enfermedad», lo que significa que desde el propósito Aunque coloquialmente hablamos de copagos para referir-
financiero lo esencial es que en su diseño se dañe lo menos nos en general a todos los tipos de costes compartidos, técni-
posible el criterio de equidad y se asegure la protección de ren- camente es sólo una de las modalidades. Se suele hablar de tres
tas a aquellos que tienen mayor concentración de riesgos. grandes tipos (coseguros, copago y deducible), que producen

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distintas respuestas en la conducta de los pacientes. En la figu- medicamentos es pagado por el paciente. Como se ve en la
ra 1 se muestran estas tres modalidades aplicadas a un supues- figura (en ese supuesto se ha aplicado un 25% de coseguro
to hipotético de gasto per cápita de 1.200 € anuales: a lo largo a todos los servicios utilizados), según se consumen más ser-
del año (línea de abcisas) se van utilizando los servicios habi- vicios, más caros, o ambos, la carga financiera que recae en
tuales ordenados al azar, y el eje de ordenadas refleja el coste el paciente se vuelve mucho más gravosa.
acumulado de estos servicios.
Además, existen unos mecanismos de modulación que
acompañan a los costes compartidos, tanto para conseguir
efectos más específicos en la eficiencia, como para la protec-
Figura 1
ción de efectos adversos sobre la equidad.
Modalidades de costes compartidos
• Así, nos encontramos con los sistemas de reembolso o rein-
(simulación datos hipotéticos para per cápita de 1.200 €)
tegro de gastos, relativos a pagos que adelanta el propio
paciente y solicita su devolución; por ejemplo, en Francia el
paciente paga el 100% de la consulta médica, y luego pide
a la Seguridad Social el reintegro del 70%: el 30% que
asume el paciente es el coseguro o «ticket moderador»; pero
el hecho de que tenga que adelantar su dinero, supone tam-
bién una carga financiera y una monetarización de la tran-
sacción que busca inhibir la demanda.
• Los «copagos» selectivos, de baja intensidad y evitables son
los sistemas de modulación más habituales para condicionar
el comportamiento de los pacientes.
– Cuando gravamos unos servicios más que otros (consulta
del especialista más que la del generalista) y existe una
cierta capacidad de sustitución mutua, estamos haciendo
copagos selectivos o gravámenes diferenciales (differen-
tial charges).
– Cuando ponemos copagos de muy baja cuantía (un euro
por consulta) estamos usando el poder simbólico del
Abcisas: 30 servicios anuales ordenados al azar (19 recetas, 7 consultas de atención pago, siendo estos copagos de baja intensidad una forma
primaria y 2 de especialidades, una urgencia y una estancia en hospital).
Ordenadas, costes acumulados: copagos (área oscura) de 1 € receta, 5 € consulta y
de dejar señalizado un servicio ante los usuarios con un
10 € urgencia y estancia; coseguro del 25% (área intermedia); resto asumido por ase- daño muy poco probable de la equidad.
gurador (área clara). – Cuando el asegurador financia servicios efectivos, pero el
Deducible de 150 €, y desembolso máximo del paciente de 300 €. paciente desea consumir otros algo más caros pero no
necesarios técnicamente, se habla de copagos evitables
• Los deducibles (franquicias en jerga habitual de seguros), (cantidad entre el coste cubierto y el precio pagado); un
establecen un nivel de gasto inicial del paciente a partir del ejemplo es el sistema de precios de referencia para medi-
cual empieza a actuar la cobertura aseguradora (p.ej., los pri- camentos (existe un genérico con bioequivalencia asegu-
meros 150 € anuales van a cuenta del usuario); la conducta rada frente a una especialidad farmacéutica de marca
que provoca es de contención inicial de la utilización, inhi- con precio superior).
biendo el uso en problemas menos graves e hipocondrías, pero • Un caso particular son las penalizaciones (sanciones o
también estadios iniciales de enfermedades, y visitas periódi- denegación de servicios) o premios por la conducta del
cas preventivas, como por ejemplo las del dentista. paciente, dirigidos a crear corresponsabilidad en procesos
• Los copagos cargan una cantidad por ítem de servicio utili- asistenciales. Por ejemplo, condicionando fármacos para la
zado (no por su coste); p.ej., pagar una cantidad fija o tarifa obesidad a reducciones iniciales de peso por el paciente; o
por consulta o por envase de medicamento (sea cual sea el implantes dentales si se demuestra microbiológicamente
precio del mismo); busca una conducta de moderación en el la buena higiene dental; o sanciones por incomparecencia
volumen de servicios demandados o utilizados, considerando no justificada a citas programadas. En sentido contrario
tácitamente que el coste de los servicios prescritos o indica- caben premios o distinciones para recompensar logros o
dos cae más bajo la responsabilidad del que los provee (siste- esfuerzos5.
ma sanitario y médicos) que del que los consume (pacientes). • Las exenciones son los mecanismos moduladores básicos
• Y los coseguros son un porcentaje del coste de los servicios para preservar la equidad al instaurar la participación en
utilizados, y por ello están más influidos por la preocupación el coste de los pacientes; pueden ser de muchos tipos:
del gasto del asegurador; por ejemplo: el 40% de costes de edad (niños, jóvenes y ancianos), condición biológica

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(embarazo), condición funcional (discapacitados e invali- • Y, finalmente, el desvanecimiento del efecto con el tiempo:
dos), patologías con externalidades sociales (infecciosas, la inhibición de la utilización excesiva e inapropiada que ha
vacunaciones, enfermos psiquiátricos graves, etc.), riesgo podido producirse inmediatamente después de la introduc-
que originó el daño (gratuidad en accidentes de trabajo ción de un pago del usuario tiende a decaer enseguida y a
y enfermedades profesionales) patologías crónicas (vía neutralizarse en el medio plazo.
medicamentos específicos para estas enfermedades), gru-
pos de enfermos (dentro de un colectivo censado –por
ejemplo, afectados por el síndrome tóxico, población ins- PANORAMA EN EUROPA
titucionalizada, etc.–), condición socioeconómica (pobre-
DE LOS COSTES COMPARTIDOS
za, etnia, exclusión, etc.). La lista puede ser muy amplia,
como en el caso portugués con más de veinte tipos de
En esta breve descripción de la situación en Europa nos vamos
exención (incluidos algunos tan sorprendentes como los
a apoyar en un excelente texto de Tur y Planas9 donde puede
donantes de sangre y los bomberos)6.
encontrarse una relación más amplia y detallada de 28 países y
• Finalmente, un mecanismo modulador protector de rentas
diferentes ámbitos. No nos referiremos, por simplificar, a servi-
de carácter general es el desembolso directo máximo, límite
cios que suelen tener costes compartidos de mayor nivel pero
(anual) superior de costes compartidos a partir del cual es el
con mucha diversidad de sistemas y cuantías: atención dental,
asegurador el que asume todos los gastos, protegiendo las
lentes, audífonos y otras prótesis, transporte sanitario, trata-
rentas de aquellos que tienen la mala fortuna de tener
mientos especiales como balneoterapia, fertilización asistida,
enfermedades económicamente catastróficas (en la figura 1
etc. Y a efectos de mayor sencillez expositiva, haremos referen-
se ha aplicado a partir de los 300 € ). Por ejemplo, en
cia en los ejemplos a algunos países de la UE-15 más próximos
Alemania hay un límite para costes compartidos del 2% de
a nuestro entorno de relación y experiencia.
la renta disponible anual.

Junto a lo anterior, los costes compartidos desencadenan


efectos en la propia organización de los servicios, que son con- Medicamentos
dicionantes para su implantación, y que deben ser considera-
dos para valorar la conveniencia de su introducción: Existen costes compartidos en todos los países europeos
para la medicación prescrita por los médicos y dispensada en
• La instauración de pagos del paciente y exenciones conlleva oficinas de farmacia, pero no para la aplicada en los hospita-
gastos administrativos (costes de transacción) que pueden les; los sistemas de pago por prescripción componen un cuadro
llegar a ser muy elevados, y al final la virtualidad recaudato- complejo y variado10.
ria se desvanece o incluso puede llegar a invertirse. Por ejem-
plo, si por cada consulta al médico de atención primaria y al Unos países usan copagos (por medicina prescrita). El más
especialista se cobran 5 €, por cada urgencia 10 €, y por conocido es el Reino Unido (para 2009 son 8 € por envase de
cada estancia hospitalaria 10 €, el rendimiento bruto en medicamento), aunque el 50% de la población está exenta, un 5%
España sería de 60 € por persona y año. Pero de esos 60 € de medicamentos también y se puede adquirir una tarjeta prepa-
hemos de descontar 12 € de costes administrativos de recau- go para limitar la aportación total al cuatrimestre — 31 € — o al
dación, 23 € euros si ponemos un techo anual máximo de año — 113 € — (aproximadamente para un 6% de la medicación
copagos (p. ej., de 150 € de desembolso máximo anual) para se utiliza este sistema de bonos de copago)11.
proteger a los más enfermos, y 12 € de exención de copagos
al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de Otros muchos usan coseguros (porcentaje del precio). En
pobreza. Nos quedarían poco más de 12 € per cápita. Serían España, los pensionistas y sus beneficiarios no pagan (salvo los
575 millones de euros anuales, que puesto en perspectiva es de mutualidades públicas que pagan el 30%), pero los demás
la décima parte de lo que en 2007 obtuvo la Agencia pagan el 40% (30% mutualidades); esta aportación se reduce
Tributaria en acciones de control sobre el fraude fiscal7. al 10% en pacientes con SIDA y en tratamientos para pacien-
• Otro efecto que se debe controlar es el desplazamiento de tes crónicos (con un máximo de 2,69 € ) y el grupo (censado)
consumos8 por otros servicios que los pacientes pueden de afectados por el síndrome tóxico tiene gratuidad en las
considerar como sustitutivos de aquellos en los que se ha medicinas prescritas12. En Portugal, el coseguro se aplica por
impuesto un copago; así, los copagos en consulta pueden grupos de medicamentos (0, 30, 60 y 80% del precio).
impulsar uso por urgencias; o la exclusión de fármacos de
baja utilidad terapéutica puede llevar a aumento de espe- Francia sigue un modelo de coseguro con tres tramos de reem-
cialidades nuevas (más o menos efectivas según el caso, pero bolso según la efectividad de la medicación (100, 65 y 35%), aun-
con seguridad mucho más caras). El deslizamiento no sólo que desde 2008 se aplica además un copago de 0,5 € por enva-
puede darse dentro del sector: un copago sanitario puede se (hasta 50 € anuales por persona)13; hay un sistema de reduc-
producir desplazamientos a medicinas alternativas. ciones y exenciones para ambos tipos de costes compartidos).

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En Alemania, hasta 2004 tenían un sistema de copagos (de médicos (sin que sean visitas derivadas), debe volver a abonar
4 a 5 € dependiendo del tamaño del envase), que se incre- el copago. En Francia se reembolsa sólo el 70%, a lo que se
mentó con un coseguro del 10% del precio (con una aporta- añaden unos copagos o franquicias de menor cuantía (1 € por
ción mínima de 5 € y máxima de 10 € ), siendo un modelo consulta médica, con techo máximo anual de 50 € )18.
mixto de costes compartidos14. Italia también combina ambos
modelos, con copagos para un grupo de medicinas (se aportan
entre 1,55 y 3,10 € por medicamento) y coseguros para otros Hospitalización
grupos (50% del grupo B y 100% el grupo C).
Una serie de Servicios Nacionales de Salud (Reino Unido,
En Suecia15 el paciente ha de aportar un deducible por los España, Dinamarca, Noruega, Italia y Portugal) no cargan nin-
primeros 88 € , por encima del cual existe un coseguro hasta gún coste a los pacientes hospitalizados. Suecia introdujo hace
alcanzar un techo máximo anual de pagos de 175 € en medi- tiempo el copago de 8 € por día de estancia (excluidos los
camentos. menores de 18 años, y considerando también que el techo de
copagos anuales por servicios médicos y dentales es de 90 € ).

Este pago por día de estancia, con un máximo número de


Atención primaria y especializada días, se utiliza también en Alemania desde 1980 (actualmente
extrahospitalaria 10 € al día y 28 días máximo); en Francia se aplica un copago
de 14 € (máximo 30 días) y un coseguro del 20% del coste.
No existen costes compartidos en atención primaria en la
mayoría de países de inspiración «Beveridge», donde ésta se
ofrece como puerta de entrada y regulador de flujos del con- Urgencias
junto del sistema: España, Reino Unido, Italia y Dinamarca,
aunque en Italia hay copagos por las pruebas complementarias, Aunque no son habituales, se están implementando algunos
y en Dinamarca se ha creado un grupo 2 (como el sector 2 copagos moderadores dirigidos a la sobrefrecuentación en
francés) donde hay un copago (evitable) si el paciente quiere urgencias: en Portugal entre 5 y 6 € , en Suecia entre 22 y 33 € .
elegir a determinados médicos que no son retribuidos por capi-
tación, sino por pago de tarifas de consulta (suponen sólo un Desde enero de 2009, Irlanda ha impuesto un fuerte copa-
2% de la población, y se encuentran sobre todo en Copen- go (100 € ) a quien va a urgencias del hospital sin ser deriva-
hague16). do por su generalista y no queda ingresado (con exenciones en
casos maternoinfantiles, infectocontagiosos o de personas con
El Servicio Nacional de Salud portugués se desenganchó en pocos recursos que tienen la «carta médica» o tarjeta acredita-
2003 de la gratuidad en los servicios asistenciales (aunque con tiva de necesidad social)»9.
un largo listado de exenciones): las consultas de primaria en
2009 se cargan con 2,2 € (en hospitales de 3 a 4,5 € la con-
sulta); la visita domiciliaria con 4,7 €; y también pagan las
urgencias: 3,7 € en primaria, y 9,4 € en hospitales17. Las prue-
Protección de la rentas de los pacientes
bas complementarias diagnósticas y terapéuticas tienen un
En muchos países existen límites máximos anuales (de gasto
detallado listado de copagos (entre 1 y 7 €).
general o por servicios específicos), y en prácticamente todos
se protegen con exenciones a rentas bajas y situaciones de
Suecia y Noruega son la excepción, pero sus servicios nacio-
mayor necesidad o interés sanitario y social (exponerlos en
nales de salud nunca se basaron en la atención primaria; en
detalle excede el propósito de este trabajo).
Suecia se abonan, con diferencias regionales desde 1991, entre
10 y 17 € por consulta y entre 5,57 y 17 € en visitas domici-
liarias, con exención a menores de 20 años; en Noruega se
pagan 15 € por visita al generalista. En ambos países el copago EL DEBATE DE LOS COSTES COMPARTIDOS,
es mayor en la consulta del especialista (el doble en Noruega). ¿COPAGOS SÍ O NO?
En Suecia (y Dinamarca), las consultas de especialista no deri-
vadas por el médico general deben asumir copagos mayores. No a los copagos en la agenda principal de reformas de los
sistemas públicos de salud.
En los países «bismarckianos» el coste compartido (o el
reembolso parcial) es la opción más habitual. No obstante, en Los costes compartidos son muy apreciados por institucio-
Alemania no existió para consultas hasta la reforma de 2004, nes económicas, políticos liberales y economistas generalistas,
en que se pasó a cobrar 10 € (lo cuales se pagan tan sólo en la que son en general contrarios a coste cero de los servicios
primera visita al mismo médico en un trimestre); si usa otros públicos personales; pero también son apoyados por muchos

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gestores sanitarios y médicos preocupados por la dificultad de su salud ofrecen una extensa y poco concluyente bibliografía.
manejar la creciente y caprichosa demanda. En esencia, parece objetivarse que se reduce la utilización y el
consumo de medicamentos, que inhibe especialmente la utili-
Los políticos saben de la impopularidad de los copagos, y zación de los pacientes más pobres, que no discrimina bien
sólo los miran con simpatía cuando otro político carga con el entre el uso y el abuso, que la utilización se desplaza de servi-
coste electoral de su implantación. En España ha habido cios con copagos a otros sin éstos, y que aunque el impacto en
recientemente un posicionamiento parlamentario contrario a salud no es fácil de demostrar, parece que erosiona la provisión
su utilización: «El Congreso de los Diputados rechaza la intro- de servicios sanitarios efectivos y necesarios8.
ducción de fórmulas de copago (euro, ticket, etc.) por parte de
los usuarios del Sistema Nacional de Salud, al entender que Como afirma Beatriz González5 ante el carácter inconcluso
afectarían gravemente a principios básicos del derecho cons- de la investigación («alarmante falta de evidencia empírica»),
titucional a la salud como la accesibilidad, la universalidad y las decisiones en este ámbito «tendrán que basarse en la lógi-
la gratuidad de la atención integral de salud» (Comisión de ca especulativa, en el análisis teórico de efectos esperados y
Sanidad y Consumo en su sesión del día 11 de marzo de 2009), en el sentido común»; además, debe tenerse en cuenta que el
apostando por medidas de financiación autonómica y pacto de abuso imputable al paciente parece ser muy limitado en los sis-
estado para resolver los problemas económicos20. temas públicos de salud (menos del 2% del gasto), por lo que
la atención debe redirigirse al comportamiento de los provee-
En relación a los dos principales argumentos que aconseja- dores. Por esto, y dada la presunción de daño a la equidad que
rían el copago, cabe afirmar desde la perspectiva de nuestro tienen los copagos, debería utilizarse el principio de «precau-
país: ción», de forma que las propuestas de costes compartidos
deberían aportar suficientes pruebas de que los efectos positi-
• El argumento financiero en un país de renta media-alta no se vos superarán ampliamente a los adversos.
sostiene, ya que el rendimiento real de los copagos es muy
bajo, si se cuenta con el coste de la recaudación, el de la pro- Un ejemplo de aplicación de esta orientación nos llevaría
tección a rentas bajas (exenciones) y el de la protección a gran- a recomendar sin reparos un cambio del actual sistema de
des usuarios (techos anuales de aportación). Las cifras que coseguro en los medicamentos recetados en España; si la prio-
finalmente se obtienen son fácilmente alcanzables con simples ridad es proteger económicamente al más débil, que es aquel
mejoras tributarias o incluso de lucha contra el fraude. que tiene la mala fortuna de ser un enfermo de alto coste, y
• El argumento económico (eficiencia social) no acaba de que además no es pensionista ni está exento de aportación por
superar el problema generado por la asimetría de informa- su enfermedad o tipo de medicación, debería instrumentarse
ción y los fallos de mercado que se producen al consumir un un límite anual máximo de aportación al pago en farmacia.
bien tan peculiar como la asistencia sanitaria: Como hemos comentado, muchos países europeos lo tienen, y
— Si ponemos los copagos en la puerta de entrada del sis- nuestra próxima receta electrónica crearía los medios para
tema (primaria, urgencias, etc.), producen inhibición de hacer efectivo el sistema con bajos costes administrativos.
la utilización, pero ésta no es suficientemente específica
(de lo banal o caprichoso), sino que frecuentemente En último término, es la asimetría de información entre pro-
afecta a estadios iniciales o precoces de las enfermeda- fesionales y pacientes el factor determinante que dificulta las
des y erosiona las actividades preventivas. acciones dirigidas a «gestionar la demanda» (copagos para
— Si ponemos los copagos en decisiones que dependen de los inhibirla), y aconseja acciones que incorporen siempre «la ges-
clínicos (prescripciones, días de estancia, analíticas, etc.) sólo tión de la oferta» (coordinación y motivación de centros, servi-
tendrán un efecto de inhibición si el médico actúa como cios y profesionales).
agente del paciente (se compadece de éste y de los copagos
que afronta), y en todo caso, sólo podrían justificarse con Ni si, ni no, sino experimentación para políticas de costes
ánimo recaudatorio, pues el origen del uso excesivo e compartidos dirigidas a modular comportamientos oportu-
inapropiado está en la oferta, no en la demanda. nistas de pacientes.

Estos razonamientos son los que han posicionado crítica- Fuera de la agenda política principal, existe un territorio
mente a los principales autores sanitarios y organismos sanita- complementario para modular algunas conductas oportunistas
rios internacionales frente a los costes compartidos en la sani- de los pacientes y para contrarrestar algunas preferencias
dad (ver una revisión de 2004 de la red de evidencia sanitaria sociales poco racionales.
–HEN– para decisores, de la OMS21).
Los motivos que justificarían estas innovaciones no serían
Por otra parte, las investigaciones de base empírica desde tanto el despilfarro económico que actualmente puede repre-
los estudios en EE.UU. en la década de 1970 sobre los efectos sentar por el uso excesivo e inapropiado de los pacientes, como
de los pagos de los pacientes en su utilización de servicios y en el deterioro moral que erosiona la credibilidad y el capital

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social de los sistemas sanitarios públicos. Por ejemplo, cuando compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o
ocurre (y también cuando la gente cree que ocurre) que la tolera. Para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de
prescripción de activos se desliza a recetas de pensionista, se largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y
desciende por la cuesta de la deslegitimación del sistema. La apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen
confianza en el Estado se evapora cuando los buenos cumpli- gobierno y profesionalización de la gestión, etc. Es otra
dores fiscales ven cómo se finge estar desempleado, cómo se agenda de cambios estructurales que implica un contrato
simula una baja laboral o cómo se acumulan medicamentos de social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profe-
forma innecesaria22. sionales y pacientes.

Además, el efecto antiequidad de los copagos puede juzgar- Trabajar en esta agenda de cambios estructurales parece un
se ex ante (efecto sobre accesibilidad a los servicios), o ex post reto demasiado complejo para la política posmoderna y efec-
(efectos finales sobre resultados en salud). Por ejemplo: un tista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la
copago de bajísima intensidad en aquellas urgencias no vitales insoportable levedad del copago, y vivir con la esperanza de
y no derivadas por el médico de familia ni por el 112 podría que los usuarios aporten la financiación asistida que necesita-
hipotéticamente suponer mejoras de resultados a través de un mos, evitando, una vez más, enfrentarnos con los necesarios
doble efecto de redireccionamiento de demanda leve a aten- cambios en la arquitectura organizativa de nuestros sistemas
ción primaria y de una respuesta más rápida y efectiva a los públicos de salud.
casos graves en urgencias (aunque la medida a priori se trate
de una barrera de acceso). Mientras tanto, debemos considerar que los argumentos
habitualmente utilizados (financieros, de eficiencia y psicoló-
Junto a esto, la expansión de las expectativas sociales sobre gicos) son muy débiles y no aconsejan el uso del copago sani-
los sistemas sanitarios y la medicalización del malestar hace pre- tario en nuestro país; por ello, y dados los efectos indeseables
ver dificultades importantes para discriminar el grado de nece- en la equidad, la eficiencia y las conductas de resarcimiento,
sidad; la presión para que todo lo que sea mínimamente efecti- cualquier política que pueda proponerse debería asumir la
vo o apreciado socialmente «entre» en el catálogo prestacional carga de la prueba de que los beneficios superarían a las ven-
sanitario puede suponer un riesgo a la eficiencia y a la sosteni- tajas, y en lo posible ser pilotada y sometida a una evaluación
bilidad. Y aunque sea difícil hacer gradientes de necesidad, es y escrutinio riguroso, tanto en su aplicación experimental
claro que una prótesis valvular cardíaca no es igual que una como en su eventual generalización.
auditiva, y ésta no es igual que una prótesis cosmética de mama.
Quizá los moduladores de precio pudieran ser una barrera de
contención más práctica para aquello que caiga lejos del criterio
de efectividad médica, necesidad técnica y deseabilidad social (al RESUMEN
menos en relación con las disponibilidades de recursos financie-
ros que la sociedad destina para la salud). Los costes compartidos son un tipo de financiación
sanitaria cuya aplicación puede buscar tres propósitos:
Por todo lo anterior no parece razonable descartar de ante- recaudatorio (más ingresos), económico (más eficiencia al
mano el diseño y experimentación de algunas políticas en esta reducir el uso excesivo e inapropiado que produce el precio
clave de reducción de comportamientos oportunistas de los cero de servicios personales) y psicosociológico (conciencia
pacientes. Las claves de estas innovaciones se podrían acotar de costes); existe un amplio elenco de medidas (copagos,
en los sistemas de copagos evitables (precios de referencia de coseguros y deducibles), y de sistemas de modulación de
medicamentos, penalizaciones por no seguir cauces recomen- los mismos (para reducir efectos adversos sobre la equidad
dados, etc.), y copagos de baja intensidad para modular el con- y la eficiencia).
sumo de bienes poco efectivos y donde las preferencias del
paciente dominan sobre la necesidad sanitaria y social. Dadas Todos los países europeos los aplican, especialmente en
nuestra coordenadas culturales será mucho más controvertida farmacia, pero también en otros servicios; el artículo revisa
la utilización de copagos para estimular corresponsabilidad los principales copagos en países seleccionados. Dada la asi-
ante tratamientos que requieren cambios de conducta del metría de información, los copagos funcionan mal y no dis-
paciente (obesidad, tabaquismo, implantes dentales, etc.). criminan el uso del abuso; por ello no se aconseja su intro-
ducción en las agendas políticas de reforma, y sí se reco-
mienda trabajar por el lado de la oferta (organización e
incentivos de servicios sanitarios y médicos). No obstante, su
CONCLUSIÓN FINAL uso selectivo en algunas políticas para reducir el uso excesi-
vo e inapropiado podría considerarse, siempre que se some-
Debemos retener una idea central: el camino más corto tiera a pilotaje y evaluación para evitar los efectos adversos
para reducir el uso excesivo e inapropiado es contar con el sobre equidad y eficiencia.

27 AMF 2009;5(11):625-632 631


José Ramón Repullo Labrador Copago sí, copago no: revisando modalidades y efectos
de los costes compartidos en el contexto sanitario europeo

LECTURAS RECOMENDADAS 7. Repullo JR. La insoportable levedad del copago. El País (suplemento
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2006 (1) (consultado en octubre 2009). Disponible en: http://www.fun- sabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria.
daciocampalans.com/ficha_informes.asp?Id=1 Informes Fundación Rafael Campalans, 206. p. 79-100.
Se trata de un excelente libro de 2006, con los mejores autores de la eco- 9. Tur-Prats A, Planas-Miret I. Un panorama de la contribución financiera
nomía de la salud española, que aporta distintas perspectivas y una del usuario sanitario en Europa. En: Puig-Junoy J, editor. La correspon-
revisión muy completa de toda la bibliografía; al estar publicado en pdf sabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria.
puede descargarlo cualquier persona interesada. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 57-77.
Saltman RB, Figueras J. Reforma Sanitaria en Europa. Análisis de estrategias 10. Puig-Junoy J. La corresponsabilidad individual en la financiación de los
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Se trata de un texto ya clásico, donde la OMS canaliza, a través de su La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la aten-
observatorio, el trabajo de Saltman y Figueras que ha sido muy influ- ción sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 123-60.
yente en procesos de reforma de la década de 1990; el capítulo reseña- 11. Para consultar los costes compartidos en el NHS británico, y las exencio-
do sobre financiación privada y copagos es elegante, impecable y se nes, hay una página con información detallada: http://www.dh.gov.uk/
mantiene de sorprendente actualidad. en/Healthcare/Medicinespharmacyandindustry/Prescriptions/NHScosts/i
What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of ndex.htm
private health-care funding in western Europe? HEN-WHO. 2004 (con- 12. En la página 41- 42 de este folleto informativo del Ministerio de Sanidad y
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ment/e83334.pdf España: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/LIBRO-BAJA.PDF
Se trata de una revisión de excelente manufactura técnica, muy resumi- 13. Los copagos de la seguridad social francesa, se pueden consultar en esta
da pero completa, que permite revisar la evidencia y encontrar conclu- dirección: http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/depliant_
siones muy sencillas y clarificadoras para los decisores. franchise_nov2008.pdf
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