Medidas de Neuroprotección.

Hipotermia Terapéutica
Docentes: Claudia Baltierra Suazo.
Carolina Venegas Riquelme.
Matronas especialista Perinatología.
Karen Irribarra V.
Matrona Especialista en Perinatologia
Magister en Salud Pública
Diplomado en Bioética- Ventilación Mecánica
 Introducción.
Medidas de neuroprotección. Mecanismo de acción.
• Eritropoyetina. • Reduce la liberación de glutamato.
• Disminuye la apoptosis.
• Melatonina. • Propiedades Antiinflamatorias.
• Disminución de radicales libres.
• Alopurinol. • Inhibidor de xantina oxidasa.
• Disminuye la producción de radicales libres.
• Topiramato. • Anticonvulsionante.
• Actúa sobre los receptores de glutamato.
• Hipotermia Terapéutica • Disminución del metabolismo cerebral.
• Reducción de la liberación de óxido nítrico y excitotoxinas.
• Disminución de la excitabilidad neuronal.
• Disminución de síntesis y liberación de neurotransmisores.
• Disminución de la producción de radicales libres y
peroxidación lipídica.
• Disminución de la apoptosis neuronal por baja de actividad
caspasa.
 Introducción.

• La EHI es una importante causa de muerte neonatal y de discapacidad

permanente del desarrollo neurológico, evidenciado por diferentes grados
de parálisis cerebral y/o secuelas neurosensoriales
• En los últimos años, diversos estudios clínicos prospectivos randomizados
han demostrado que la hipotermia moderada iniciada precozmente, antes
de las 6 h de vida y mantenida por 72 horas reduce la discapacidad
neurológica a mediano plazo (18–24 meses) y la mortalidad en un 11% de
forma segura.
• (ILCOR) recomienda la hipotermia como un estándar de cuidado como
terapia beneficiosa para los recién nacidos con EHI modera y/o severa.
Etapas fisiopatológicas del daño cerebral Hipóxico – Isquémico .

Diagrama de flujo de la secuencia de acontecimientos patológicos desencadenados por la hipoxia-isquemia y que culmina con la lesión
cerebral. Debajo de cada fase de la secuencia están enumerados los procesos biológicos íntimamente relacionados con ella. (Abbot R,
Laptook, MD, uso de hipotermia terapéutica en recién nacidos a término con encefalopatía hipóxico isquémica, Elsevier España, 2010)
Mecanismo de neuroprotección asociado a
Hipotermia Terapéutica.
Suprime actividad
Reduce de los radicales Reduce y elimina
metabolismo libres y aminoácidos
cerebral. peroxidación citotóxicos y
lipídica. óxido nítrico.

Inhibe factor Inhibición de la

activador inflamación Inhibe la cascada
plaquetario. cerebral. inflamatoria.

Inhibe la
apoptosis, por Reduce la Atenúa la falla de
inhibición de la extensión de la energía Blanco D, et al. Neuroprotección con hipotermia
actividad de la lesión cerebral. secundaria. en el recién nacido con encefalopatía
hipóxicoisquémica. Guía de estándares para su

caspasa 3. aplicación clínica. An Pediatr (Barc). 2011

Respuesta fisiológica a la Hipotermia Terapéutica.
Sistema Nervioso Central.
• Reducción tasa metabólica del encéfalo.
• Reduce la presión intracraneana.

Sistema Cardiovascular.
• Cambios electrocardiograma (Prolongación PR, QT, QRS, disminución ondas
T).
• Bradicardia sinusal (FC < de 80 latidos por minutos).
• Disminución gasto cardiaco.
• Hipotensión, con requerimientos de agentes inotrópicos.
Sistema respiratorio.
• Valores de los gases sanguíneos se ven afectados, por aumento de solubilidad
de los gases a < temperatura y a < tasa metabólica.
• PaCO2 disminuye por aumento del CO2 disuelto . Zanelli S, Buck M, Fairchild K,
Physiologic and pharmacologic
• Aumenta la resistencia vascular pulmonar. considerations for hypothermia
therapy in neonates, Journal of
• Mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente . Perinatology 2011
Hígado y Páncreas.
• Reduce el metabolismo y clearance hepático de los fármacos.
• Elevación de lipasa, amilasa.

Sistema Hematológico.

• Leucopenia.
• Disfunción leucocitaria.
• Trombocitopenia.
• Disfunción plaquetaria.
• Alteración pruebas de coagulación.

Sistema Metabólico.

• Disminución de la tasa metabólica basal y cerebral.

• Asociado a Hiperglicemia.
• Hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfemia.

Sistema Inmunológico.

• Alteración de la liberación y funcionamiento de los neutrófilos.

• Disminución quimiotaxis de los leucocitos.
Zanelli S, Buck M, Fairchild K,
• Disfunción leucocitaria. Physiologic and pharmacologic
• Supresión de la fagocitosis. considerations for hypothermia
therapy in neonates, Journal of
• Retraso en la liberación de citoquinas proinflamatorias. Perinatology 2011
 Criterios de ingreso a Hipotermia.
• Criterios A:
Evidencia de
EHI moderada
• Apgar menor o igual 5 a los 10 minutos de vida.
o severa • Necesidad de reanimación con TET o VPP a lo
menos 10 minutos de vida.
RN mayor o • Acidosis severa: ph menor 7.0 o déficit de base
igual a 35 mayor o igual de -16 mmol/L en gases de sangre
semanas.
de cordón o en gases de sangre arterial de los
Menos de 6 primeros 60 minutos de vida.
horas de vida. • aEEG alterado.
Evidencia de • Evento perinatal agudo.
evento hipoxia
isquemia
intraparto: 2
criterios A
• Los RN que cumplen con criterios A, deben
ser evaluados buscando signos de
encefalopatía.
• Criterios B) Encefalopatía moderada a
severa que consiste en estado de conciencia
alterado (letargia, estupor o coma) más al
menos uno de las siguientes condiciones:
• Tono Anormal
• Reflejos primitivos anormales ( succión o
moro, reflejos autonómicos como
anormalidades oculomotoras o pupilares,
frecuencia cardiaca o respiración y/o EEG
alterado)
 Criterios de Egreso
• Menor a 35 semanas de edad gestacional.
• Mayor a 6 horas de vida.
• Malformación congénita mayor ó Cromosomopatía incompatible con la
vida.
• Retardo en crecimiento intrauterino severo (menor 1.800 gr)
 Métodos de Hipotermia Terapéutica.

Hipotermia Selectiva de cabeza.

• Se enfría selectivamente la cabeza por medio de un gorro especial que hace
circular agua fría en forma controlada.
• Se utiliza equipo Olympic Medical Cool Care.
• Conformado por tres partes: Pantalla, gorro de enfriamiento ( circula agua
entre 8 a 20°C), unidad de enfriamiento.
• Dispone de 5 sensores de control de temperatura (rectal, hepática, cabeza y
otras dos localizaciones opcionales).
• Objetivo: Disminuir los efectos secundarios de la hipotermia sistémica.

• Maximiza la hipotermia cerebral cortical y mantiene la temperatura central

rectal.
• Se fundamenta en que el cerebro del RN produce el 70% del calor corporal
total (Gunn 1998).
• Se enfría por una combinación de radiación y convección.

Blanco D, García A, Valverde E, Tenorio V, Vento M Cabañas F, Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía
hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica, 2011.
 Hipotermia moderada corporal total.

• Enfriamiento se consigue mediante equipos, por los que circula agua o

fluido a diferentes temperaturas, hasta llegar a un colchón/manta de
hipotermia que permite tanto enfriar como recalentar al paciente.
• La temperatura debe ser controlada en forma continua por transductor
esofágico y/o rectal.
• Mantienen una adecuada accesibilidad a la cabeza del RN para la
monitorización de la actividad electrocortical mediante el EEGa y la
evaluación ecográfica cerebral.
• Proporciona un enfriamiento homogéneo a todas las estructuras del cerebro
( regiones centrales y periféricas).
• demostraron que la hipotermia sistémica hubo reducción en la mortalidad y
discapacidad neurológica
 Fases de la hipotermia.
Fase de Mantención de
Fase Enfriamiento.
Hipotermia.
• Inducir hipotermia con • Duración de 72 horas,
equipo Blanketrol III en desde que se alcanza la
modo automático hasta temperatura objetivo
alcanzar temperatura (33,5C).
esofágica de (33 – 34°C). • Equipo Blanketrol III en
• Alrededor de 30 a 40 gradiente 10.
minutos. • Evitar el desplazamiento
• El riesgo de esta fase es del sensor esofágico.
el sobreenfriamiento. • Vigilar stress térmico,
movimientos
espontáneos.
• Proteger los puntos de
apoyo.
Posteriormente dejar la placa radiante con servocontrol a T 36,5
C y remover sensor de T esofágica.
Fase Recalentamiento.
• Debe ser lento el
recalentamiento para
evitar hipertermia
secundaria.
• Equipo Blanketrol III en
modo manual.
• Aumentar la temperatura
0.5°C cada 1 hora, con la
placa apagada.
• En esta etapa se pueden
presentar las
convulsiones.
 Rol de la matrona en el manejo de paciente en hipotermia terapéutica.
• Sala de URNI:
• Recibir al recién nacido en placa
apagada.
• Tomar gases de cordón umbilical.
• Participar en la reanimación del RN.
• Realizar antropometría y control de
signos vitales.
• No abrigar.
• Avisar a la UCI de posible ingreso a
protocolo de hipotermia inducida.
• Traslado a UCI con incubadora
apagada (hipotermia pasiva).
Hipotermia pasiva:
• Es el enfriamiento corporal alcanzado por el recién nacido
sin la necesidad de aplicar frio.
• Producto de la regulación neuroendocrina de la
termogénesis del recién nacido.
• Un recién nacido con asfixia su temperatura disminuye
alrededor de 3°C.
• Posee utilidad para el transporte del recién nacido con
encefalopatía de un centro de menor a mayor
complejidad, y así no demorar el tratamiento con
hipotermia.
• Se debe realizar un cauteloso control de temperatura
tanto axilar como rectal, con el fin de evitar el
recalentamiento
 Rol de la matrona en el manejo de paciente en hipotermia terapéutica.
• Cuidados Intensivos:
• Preparar maquina de hipotermia: Según indicación de fabricante.
• Colocar al recién nacido desnudo en placa preparada (apagada y con manta de enfriamiento cubierta con
una sabana).
• Instalar sensor esofágico (se mide la distancia de las narinas a la oreja y al esternón menos 2 cm), se debe
fijar en la nariz. Control con radiografía.
• Instalar monitoreo invasivo UCI ( frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturometría, control de
temperatura central y axilar, presión arterial).
• Preparación de intubación ( si no viene intubado desde la URNI o desde el centro de derivación).
• Preparar para cateterización de vasos umbilicales.
• Instalar SOG, Sonda foley (balance hidroeléctrico), aEEG.
• Inducir hipotermia (fase de enfriamiento, equipo modo automático hasta lograr temperatura objetivo
33.5C).
• Registrar hora de inicio.
• Controlar temperatura esofágica y axilar cada 15 minutos por las 4 primeras horas, luego cada 1 hora
durante las siguientes 8 horas, y posteriormente cada 4 horas hasta cumplir las 72 horas.
Cuidados Intensivos.
• Mantener fase de mantención de hipotermia por 72 horas en modo gradiente 10.
• Mantener temperatura ambiental estable.
• Realizar cuidados de piel (cambios de posición, evitar traumatismo, protección puntos de apoyo.).
• Estimulación y manipulación mínima.
• Mantener cabeza en línea media.
• Observar signos clínicos para pesquisar efectos colaterales.
• Manejo de técnica aséptica.
• Realización de procedimientos clínicos.
• Inducir fase de recalentamiento: Aumentar 0.5°C cada una hora hasta alcanzar 36.5°C en modo
manual, controlar temperatura cada 30 minutos.
• Registrar hora de término de fase de recalentamiento.
• Encender placa radiante con servo control, apagar equipo de hipotermia y retirar sensor de
temperatura esofágica.
• Registrar temperaturas.
• Manejo de equipo de Blanketrol III y mantas de enfriamiento.
 •Régimen cero

•Mantener Normocapnia.

Manejo •Mantener oxigenación.

hipotermia •Mantener normotensión.
terapéutica.
•Manejo de convulsiones clínicas o en el aEEG. Utilizar fenobarbital

•Iniciar sedación al comenzar la hipotermia: Utilizar fentanyl.

•Hemocultivar y evaluar uso de antibióticos.

•Exámenes generales: hemograma, acido láctico, enzimas hepáticas, LDH

•Control glicemia: Realizar hemoglucotest seriado.

•Control hidroeléctrico.

•Control de calcemia.

•Mantener magnesio.

•Control función renal: Creatinina, uremia, BUN.

•Medición de diuresis estricta con Sonda Foley.

•Control trastornos de la coagulación: TP-TTPK.

•Control función cardiaca: Ecocardiograma para evaluar función miocárdica y volemia.

 Seguimiento neurológico.
• Seguimiento Neurológico:
• Ecografía cerebral con doppler dentro de las primeras 72 hrs. de vida para evaluar malformaciones, sangramientos y medición de índice de
resistencia el cual se altera en RN con asfixia perinatal.
• Electroencefalograma de registro ampliado durante el protocolo de hipotermia hasta que recupere ciclo sueño vigilia y/o EEG post
hipotermia
• RNM cerebral entre los 7 a 14 días de vida.
• Control neurológico estricto durante la hospitalización, previo al alta, al mes de vida, 6 meses, 12 meses, 18 meses y anual hasta los 6 años
de edad evaluando comprensión, función cognitiva conducta y aprendizaje, desarrollo motor fino, atención y salud psicosocial.
• Evaluación de audición a través de emisiones otoacústicas por fonoaudiólogo previo al alta.
• Seguimiento Psicóloga:
• Test de Bayley desde los 18 meses de edad hasta 42 meses
• Seguimiento Neonatal:
• Evaluar estado nutricional: peso – talla
• Medir circunferencia craneal
• Hitos del desarrollo según edad
• Examen físico y neurológico
• Diagnostico integral y derivación a especialista según corresponda
• Seguimiento Fisiatra:
• Durante la hospitalización y según lo estime conveniente el especialista
 Efectos adversos de la hipotermia
Sistema Efecto Adverso
Cardiovascular Bradicardia, hipotensión severa, arritmia.
Hematológico Trombocitopenia, discoagulopatía.
Metabólico Hipoglicemia, hipocalcemia, hipokalemia,
hiponatremia.
Renal Creatininemia elevada, oliguria.
Inmunológico Aumento de riesgo de infección,
Piel Ulcera por presión.
Otros Enterocolitis necrotizante, hemorragia pulmonar,
hipertensión pulmonar, acidosis metabólica.

Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopatía hipóxico isquémica JOSÉ M. NOVOA P, MARCELA MILAD A, JORGE FABRES B, JUAN A. FASCE C, PAULINA A. TOSO M., MANUEL ARRIAZA, Mª
CAROLINA GANDOLFI E, Mª MARGARITA SAMAMÉ, CARLOS ASPILLAGA M, Rev Chil Pediatr 2012; 83.

PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA EN RECIEN NACIDOS CON ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE AÑO 2018-2019

Blanco D, et al. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxicoisquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica. An Pediatr (Barc). 2011
 Bibliografía.
• Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopatía hipóxico isquémica, José m. Novoa p, Marcela Milad a, Jorge Fabres b, Juan a. Fasce
c, Paulina a. Toso m., Manuel Arriaza, mª Carolina Gandolfi e, Mª Margarita Samamé, Carlos Aspillaga m, rev chil pediatr 2012; 83.

• Protocolo de hipotermia terapeutica en recien nacidos con encefalopatia hipoxica isquemica en el servicio de neonatologia hospital guillermo grant
benavente año 2018-2019

• Blanco D, et al. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación
clínica. An Pediatr (Barc). 2011 .

• Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal, Maria de Lourdes Lemus-
Varela, Augusto Sola, Sergio G. Golombek, Hernando Baquero, Carmen R. Dávila-Aliaga, Diana Fariña, Maria Victoria Lima-Rogel, Ramon Mir
Villamayor, Freddy Neira, Ada N. Oviedo-Barrantes, Alfredo García-Alix, los participantes del VII Consenso Clínico de SIBEN, 2016.

• Neonatología, José Luis Tapia – Álvaro Gonzales, Cuarta Edición, 2018.

• Neuroprotección con hipotermia terapéutica en la encefalopatía hipóxico-isquémica en pediatría F. Gómez1, C. Vega2, A. Mirás1, J. Arnáez2
1Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, 2Unidad de Neonatología. Hospital Universitario de Burgos, Bol pediatr 2014.