smesrenooesuue ,, ANEXO N° 10 ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA "TUBERCULOSIS. Yop emer voce ont. omit (en 7 ‘Declare voluntarlamente mi aceplacisn para recibirel tratamiento pars tuberculs y haber so Informado fa} pore dal etableinote do Sad Insti: — De las poses de curaclénotracaso a est tratamiento, declao tambin haber sido iniormado ‘sofalon:(Marear con aspay subrayar donde corezponds) RIAWDICNA—() oNACDA PrRAZnamon —() emwouroen ESTREPTOMNA( } ranamicna —() cictosenma ( } PAs o CAPREOMCNA ( } eirRorLoxAcINo {) ETONAMDA —() ornos ©) opciear Comespondente aeequems detataniente: uno (] nos [1] estanoanzaco [] eworrco [] monouatizavo [—] Manito mi conforma pra eo forma eg (sn nail, abr dora) mere superzad pret persona del Misti de Salud con ero cumplinient ea norman ee svatgia SantaraNaconl 6 Preven y Control dee Tberuoss (SNP y CT), Tain me xceptio de responesildad Méscolga Misco tratane ya ESNP y CYB a se presntasa volucén desfavorabieo complicacones derivade del Vatamientoorealamieto‘CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE a ST 2 | narechicosmeomete tunis arate owes: ta.( } 20a.( ) 3ra( ‘poy mes iq details | Candiendeageso Tiblosnatcr do pre ora onan slows SI(_) Aves) NO 4 [Eien es Se ARO, Abdel? {)__.seavico: : jariropen 8 oy Mam a | Epcot toe ua Pe Gr Sereda o gm ons ee or TOMER note y rece rar ean a no Lae oo Nenbre ‘to Exaleomieto ag. ce tamiema Cone. de Epreso — {|g o vv on una Comundad Terpectcn pare ox consursdbes do Joga + peerage re 1 oeetudanie del SectorSold WO) SIC) = Neseeeunermet eee: $ — Rees eae nacisene ‘Slaecetect por omaras un faa parte ne derecho ratte 4) CULTWVO Y PRUEBA DE SENSIILIOAD, ANTES DE IICIAR EL TRATAMIENTO 2)INTERCONSULTA rata con ol reumogoo min eon dea z09 oe rsINSTRUCTIVO ‘CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE Este cuestonar se apcara a odo paiete que el méen hay ant 78, durant a primer const Realzar ls enrovta al pacente para detacarfactres de reego 0 evidencia ce tener TE mutiresistente(TBMOR, por defricin:resstncia oc lo menas os sgueres meseamentos Rfamgicns elonacda). Hoga un cule akededor de cada fem que detect un ak de esg0 {6 TBR. Hay castors donde se puede mara con una espa (X) oun eeu ene qe seit una respuesta odio qe brine l paint que fue en Histor Cina, [Al tector por lo menos un factor de rego, oer inmedatamente CULTIVO y Paste de Sensi. na soktudparainvesigactn bactilgiea en TE, marca elite 8 (ah) ene recvadro de Prueba do sonst yen cbservaciones,ncicar el porque et elclando cehas ‘vamones, ecko neta atarento ‘TODAFALSAINFORNACION tonsente soit sin matvo una Prusba de Sensbide sor sonconada amnstatwanente, Elpacionte debe inca ratamiento en TB seg la Norma vgent el mimo dia qi indica et médica suingeso ala ESNP y CTB, PREVIAMENTE tomar dos meta para luv El persona de salud debe asegurarse qu a muesa de esputo ode socrecién ha sido leva labora (confmelodrectametecon elaborate, no confi en ere) Se recamiansa que Progra lev un cusdero de cargos de abort, Recuerde que no sa ha ategurato el Cuts dela mucsa de explo o secre lo puede tar aves consecvncas para pacint que en acres riesgo pa TSMR pra ss fares Reciirtatanionte que noe coresponde, nesge de mo porno detecare a emp a TEMOR y Flesgo ce queda con iscapacdad respratara de pox vid, po ls socio soveras que dala “TBHR.Asimismo, exste ego de qu cong TEMOR ass fariaresytabejacores de aus Realzarsegumiatosemanal vs resvados, parr ls segund sana de haber eegedo larucsra, Los de cto de baioscopaposvas pueden ser epartadas enzo deo 20 das de ‘sembrogo en orator, ‘Asinismo, sel uestonarodeteta al menos un actor de resg para TENOR, pai debe ser ‘evalua grata ¢inmedatamente po! Neumdioga © mésicaconsuter ajc, pars ‘eteminria condi a seguir Menta tanto el pair debe coniuar con lama ico €enia Nora vgente, Stel Consutorepins CAMBIO de tratamiento, PREPARAR elexpdiente respect par presenta al CER Comité de Evluscin de Retataieno TB Inet). Unicamente el CERI eta facltado para canblar ol esquoma de vatanento en pacientes nes (runca reacce)FICHA DE EVALUACION MEDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS Freeh 1. Drea de Sata: 2. Exablecinionto de Sl |LDATOS DE FILIACION. ‘Nombre del Paint: ‘Apati Patero 5 Ed__6, enor 7, Grado dnc 8. Teton: 12. Domi: Fiche Familiar 2. Red de Sal “apie Morne ‘esa Calle owanaana ote ‘2. Referencia de onic: ‘8. cupactn: 10. ocumento do enti: _ 1. stad viz Nome ‘Deparment eer 4 Loca {6 Dietta: 16. Tempo de resident: ‘7 Procedencia \WaNTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES. Teaco [Acta | Penaae | nines | Carona oT ‘roges | Actst | Pasedo | Nunca | wH [Pac [1 [eV [Over ANTECEDENTES PATOLOGICOS “rataminios) de tuberculosis antes (0)‘vwsion Consiones Eppa Enfomodaast Parca O00 0008 ooo ooo Hepat Cie 0 Cir oe (tte medrese severe] Aegis amedicamente: St) NO ( ) Acuales? ANTECEDENTES FAMBLIARES: ‘Antocadens de tercloseeniatemiis: SI ¢) MO) Contacto eon TEC:[—] Ningune etado actin dol contact: (C)Cursdo (T)Eatrataminto (8) Sospechoso TB (F aloido (A) Absndono (7) Mo 2 sabe Hemme [wo] vos [SSE Tome] ae ot SE a ee pa oe eae — tooo cee Se eee =| = =e =e os paso ee To ‘vrs antecedents petolgios familar: I, EXAMEN FIsico: ce: St( } NO} (vorfearccatiz)signee isis |V, EXAMENES AUXILIARES: Bee He Wea roe Eximenoe RADIOGRAFLA: sy caverra recor roses Spinto avectar ‘3 Noumea ache 5) Derame leu 8) Neato eee |) AT era 40) Cambios gurrgeos ¥v. IAGNosTico: \VIcTRATAMIENTO: Esquema UNO( ) Esquema DOS ( ) Ped ean —[E Fnsenes | 0 avaesHOJA DE EVOLUCION ‘Feens {Motiv dol const: 2. Témino del fase ( ) b Resecn der wot) -tnasetnciaa tratamiento {) D.Alta de tratamiento) otros meter ( ) Espectear {Examen Datecode onto acloscopit: ( ) esi Fecha: __Renutao:_ do og ‘Cite: (-) Mes Feohw__Reeutador N40 Rog. 4.0 exsmenesausiares: {Peso actus! Ka, 6. Deserpeén de shtomas, los wor: ®.ndeseonesHOJA.DE EVOLUCION 2 Metvo dota consulta: Tenino de | faso{_)b Resecn Advora a Medians) ce inasitncia a tatamienis ( ) Ata de ratamienio( ©. Ove Mesves (Esper: 2. Examen baterldgeo de conta: facloscopiss() Mes: Focha Resutads:_N de Reg cutie: ( ) Mes: Freche FReautade: _N" de Reg 4. obs exémenes autine; 5.Pesoactal__ ke. 6 bescripcin de snore, signee Gros; ACO S== 17. canal 8 tnicaines: ma y slo del médica Watonts eno Estatlecmioni de Saudxd ic v . es: 1 Foch 2, Moto do ln consul: a. Término do | fose() b-ReacibnAdvers a Medicanentos( ) Inasistncaatatamienio ( )¢.Alla detatamiento( ) 12. O08 Matves()Espectear 5. Beaman bactriloice de conto Bacioscopa:( ) Mos Fecha Resutede:_t ae Rag uve: ) Mes: Fecha Resultado: Md Reg 5.Porosctisl___ ke. 6. Descrpcin de sitomas, signee dos: AS 7-Concusle: Fira y slo del mde atte ont Estblacninto de SalusHISTORIA CLINICA PSICOLOGICA |. DATOS DE FILIACION [Nombre y Apelios Luger yfocha de nacimiento: cupactén: Estado Civ Tiempo de tesidencia actual en Lugary fecha donde le lagnosticaron . IL ANTECEDENTES PERSONALES: Datos relevantes de au desarole nici, dolescencla,juvontud y adulte.Erfermodadesy/aceldenue anef6 nnn Inecsione oporanits “Tratamiento prevestivo yl targa anterior cumpliniant faces) Funciones bilge (ARO, APE nner 1V, ANTECEDENTES FAMILIARES {Estructura dinimica de enfermedad y antecedents) Selloy Firmaa _Bitumz _ PROTOCOLO DE ENTREVISTA DE ENFERMERIA APEREOWLESIOG (4 OOS LCHOUEND!} MEADIBHD (4 RECA) Jo12. VISITA DOMICILIARIA AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS micro RED. Fess ee |. DATOS bE AFLIACION NoMBRES YAPELLIOOS: —_—— —— EDAD: manne AROS: SEXO: (M) (F) OCUPAGION: oo DIRECCION ACTUAL a (GRADO DE INSTRUCCION ‘Categoria de ingeso al programs ‘nuevo, Rcaida Abandon recup. ( )Fracaso{ ) Diagnotice: TBP )TB-EXT.PUL.( }Localaaein: nn * Bacioscopa: Positve () Negava ( ) Culio: Postive () Negatva () th, Morvo De vist: Vereain dl domi taaiatncia > Abandono Iv, OBJETIVOS DE LA VISITA ( ) eraue avs prsonaenfoma vive dentro de! mbt jursecional dl EESS ( ) Recuperaralinaistonts 0 abandone (C ) Comunicer al pacienteyfemita sobre ls inportancia de trtamieno supersede (C) ind educactn sanitarie l grpo falar {Veeco el nimero de contacto, ede detect esos de tuberculosi y prevent eee de eterna. (( ) Recoectarmuesvas de exput, encase de encontvar sntomitiasrespiatoroe dato do (ote INFORME Fc onnel Firma y SeoANEXO 11 ESTUDIO SociAL |LOATOS GENERALES Ava y Nombre ne Oe la I. FACTORES DE RIESGO SOCIAL (Enel timo ato) Factores Mayor | Vuinerabilidad ‘Menor cee Tae ee wn uae eee | terete | Mimics 2) ‘Adecuado 1) | Aéecuado () Ereabe recone: aon en [reaps [mse So eae —aae — = ‘sma xumeeenee | sent) awe | sama aa tea Tesaanao| hee [ie te cuapetinentewctn | We siseuce| Aviom | adorns Ta tonmeasn | Hosts | eee 1.7. Comunicacién Conyug: ‘No adecuado Aveces ‘Adecuados: —— eee [ee LEST OE AONTAMENTO DE PRON Eas tities tege oael [eee aeew [Fae oe Ce ee ee a tantra soo aiuenne| teem tee} eee as es ie hes | eee eeV. SATISFACCION ‘BA, Satiataceion con la vida 7 veces Presente 52, Sentimiontos de eieidad ‘Ausente | veces Present 63. Rendimiento scadimico det | pwceces ‘Aveces, oe |S olecntyatra dees pases ‘VLACUMULACION DE TENCIONES | Ausente ‘Aveces Presents Vil. PROBLEMAS DE SALUD Y COMPORTAMIENTO 774. Sintomas y problemas “Auserie Preseate 72 Tratamientos ‘asente Present ‘Vi, RECURSOS DELA FAMILIA 187, Educacion del padres NoTienen | Tenen Aigo] Tenen 8.2, Ocupacin de os padres NoTienen | TenenAlgo | _Tienen 183. de aportantes de los gastos Uno Dos Mas de dos fanullares “Ea ingrosos bonesy servicios | Inadecuados | Was omence | Adecuado IN, RIESGO DE IRREGULARIDAD © ABANDONO AL TRATAMIENTO Exot riesgo de irrgularidad yo abandono de tratamiento SI) NO ( ) Sita respuesta es S16 NO, QUE nn |. DIAGNOSTICO SOCIAL, re “Fem y ato dew Aerca Soa