DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS

PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR

(Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignación familiar)

Folio
Yo, LUIS DANIEL VERA ALFARO
R.U.N 26.222.009-5
en mi condición de trabajador de la empresa:
GALVANIZADORA VIAL SUR S.A. 72.052.581-2
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT

Tipo de Contrato X Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses

(marcar con una "X") Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses
DECLARO:
(Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación)

a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20 , o el período julio de

20 a junio de 20 (tarjar el período que no corresponda según su tipo de contrato) y que el ingreso
donde devengué la asignación familiar es de:

$ Fecha de la
declaración
Día Mes Año

FIRMA DEL TRABAJADOR

HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle:

b) AÑO a) b) c) d) e) f)

2018 OTRAS
REMUNERACIONES RENTA TOTAL INGRESOS
REMUNERACIONES
CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES
CON DISTINTO a)+b)+c)+d)+e)
MESES EMPLEADOR
EMPLEADOR
INDEPENDIENTE

Enero $0 $0
Febrero $0 $0
Marzo $0 $0
Abril $ 393.750.- $ 393.750.-
Mayo $ 408.333.- $ 408.333.-
Junio $ 437.500.- $ 437.500.-
TOTAL $ $ 1.239.583.- $ 1.239.583.-

Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán
adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior:
AÑO a) b) c) d) e) f)

ANTERIOR REMUNERACIONES
OTRAS
RENTA
REMUNERACIONES TOTAL INGRESOS
20 CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES a)+b)+c)+d)+e)
CON DISTINTO
EMPLEADOR INDEPENDIENTE
MESES EMPLEADOR

Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $

Fecha de la
declaración
Día Mes Año
FIRMA DEL TRABAJADOR 28 07 2021

USO EXCLUSIVO C.C.A.F.

TRAMO VALOR UNITARIO

INGRESO PROMEDIO FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN C.C.A.F.
ASIGNACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR
FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)
 DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS
PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR
(Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignación familiar)

Folio
Yo, LUIS DANIEL VERA ALFARO
R.U.N 26.222.009-5
en mi condición de trabajador de la empresa:
GALVANIZADORA VIAL SUR S.A. 72.052.581-2
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT

Tipo de Contrato X Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses

(marcar con una "X") Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses
DECLARO:
(Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación)

a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20 , o el período julio de

20 a junio de 20 (tarjar el período que no corresponda según su tipo de contrato) y que el ingreso
donde devengué la asignación familiar es de:

$ Fecha de la
declaración
Día Mes Año

FIRMA DEL TRABAJADOR

HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle:

b) AÑO a) b) c) d) e) f)

2019 OTRAS
REMUNERACIONES RENTA TOTAL INGRESOS
REMUNERACIONES
CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES
CON DISTINTO a)+b)+c)+d)+e)
MESES EMPLEADOR
EMPLEADOR
INDEPENDIENTE

Enero $ 437.500 $ 437.500

Febrero $ 408.333 $ 408.333
Marzo $ 483.333 $ 483.333
Abril $ 441.667.- $ 441.667.-
Mayo $ 483.333.- $ 483.333.-
Junio $ 466.667.- $ 466.667.-
TOTAL $ $ 2.720.833.- $ 2.720.833.-

Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán
adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior:
AÑO a) b) c) d) e) f)

ANTERIOR REMUNERACIONES
OTRAS
RENTA
REMUNERACIONES TOTAL INGRESOS
20 CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES a)+b)+c)+d)+e)
CON DISTINTO
EMPLEADOR INDEPENDIENTE
MESES EMPLEADOR

Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $

Fecha de la
declaración
Día Mes Año
FIRMA DEL TRABAJADOR 28 07 2021

USO EXCLUSIVO C.C.A.F.

TRAMO VALOR UNITARIO

INGRESO PROMEDIO FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN C.C.A.F.
ASIGNACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR
FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)
 DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS
PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR
(Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignación familiar)

Folio
Yo, LUIS DANIEL VERA ALFARO
R.U.N 26.222.009-5
en mi condición de trabajador de la empresa:
GALVANIZADORA VIAL SUR S.A. 72.052.581-2
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT

Tipo de Contrato X Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses

(marcar con una "X") Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses
DECLARO:
(Elija la alternativa a) ó b), según corresponda a su situación)

a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20 , o el período julio de

20 a junio de 20 (tarjar el período que no corresponda según su tipo de contrato) y que el ingreso
donde devengué la asignación familiar es de:

$ Fecha de la
declaración
Día Mes Año

FIRMA DEL TRABAJADOR

HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle:

b) AÑO a) b) c) d) e) f)

2020 OTRAS
REMUNERACIONES RENTA TOTAL INGRESOS
REMUNERACIONES
CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES
CON DISTINTO a)+b)+c)+d)+e)
MESES EMPLEADOR
EMPLEADOR
INDEPENDIENTE

Enero $ 583.333.- $ 583.333.-

Febrero $ 602.479.- $ 602.479.-
Marzo $ 604.167.- $ 604.167.-
Abril $ 583.333.- $ 583.333.-
Mayo $ 625.000.- $ 625.000.-
Junio $ 625.000.- $ 625.000.-
TOTAL $ $ 3.623.312.- $ 3.623.312.-

Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán
adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior:
AÑO a) b) c) d) e) f)

ANTERIOR REMUNERACIONES
OTRAS
RENTA
REMUNERACIONES TOTAL INGRESOS
20 CON MISMO TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES a)+b)+c)+d)+e)
CON DISTINTO
EMPLEADOR INDEPENDIENTE
MESES EMPLEADOR

Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $

Fecha de la
declaración
Día Mes Año
FIRMA DEL TRABAJADOR 28 07 2021

USO EXCLUSIVO C.C.A.F.

TRAMO VALOR UNITARIO

INGRESO PROMEDIO FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN C.C.A.F.
ASIGNACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR
FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)