DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS PARA

ACTUALIZACIÓN DEL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR

IMPORTANTE: ESTA DECLARACIÓN QUEDA EN CUSTODIA DE LA MUTUAL ANTE REQUERIMIENTOS DE LAS ENTIDADES FISCALIZADORAS

Yo, RUN

En mi condición de PENSIONADO del

RUT
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR:

INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJO 70.015.580-3

Tipo de Contrato Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses.
(marcar con una X) Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses.

DECLARO: (Elija la alternativa a) o b) según corresponda a su situación)

a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el período enero a junio de 2022 o en el período de 2021 a junio de 2022 (tarjar el período
que no corresponda según su tipo de contrato), adicionales a las remuneraciones que percibí de mi empleador, antes señalado.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DÍA MES AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR

b) HABER PERCIBIDO INGRESOS, CONFORME AL DETALLE QUE SE INDICA

AÑO EN CURSO a) b) c) d) e) f) g)
2022 REMUNERACIÓN OTRAS RENTA
CON MISMO REMUNERACIONES TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES MISMA OTRAS TOTAL INGRESOS
MESES EMPLEADOR CON DISTINTOS INDEPENDIENTE ENTIDAD PENSIONES (a+b+c+d+e+f)
EMPLEADORES
$ $ $ $ $ $ $
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
TOTAL $
LOS TRABAJADORES CONTRATADOS POR OBRAS, FAENAS O PLAZOS NO SUPERIORES A SEIS MESES DEBERÁN ADICIONALMENTE DECLARAR LOS INGRESOS PERCIBIDOS EN
EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO ANTERIOR
AÑO EN CURSO a) b) c) d) e) f) g)
2021 REMUNERACIÓN OTRAS RENTA
CON MISMO REMUNERACIONES TRABAJADOR SUBSIDIOS PENSIONES MISMA OTRAS TOTAL INGRESOS
MESES EMPLEADOR CON DISTINTOS INDEPENDIENTE ENTIDAD PENSIONES (a+b+c+d+e+f)
EMPLEADORES
$ $ $ $ $ $ $
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DÍA MES AÑO

FIRMA DEL PENSIONADO

USO EXCLUSIVO DE IST

INGRESO PROMEDIO TRAMO ASIGNACIÓN VALOR UNITARIO DE

FAMILIAR ASIGNACIÓN FAMILIAR
SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)
FIRMA TIMBRE DE LA EMPRESA