Formato Analisis Causal de Accidentes V0

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE
TRANSITO CON CONSECUENCIA FATAL EN LA

PERSONA DEL SR CESAR ORTIZ SOTO
(Q.E.P.D.)
GEMINIS SA
EQUIPO INVESTIGADOR:
- Gonzalo Orellana Martínez (Adm. De Contrato)
- Gabriel Encina Villavicencio (CPHS)
- Wilson Valdivia Cautin (APR)
Antecedentes Generales del Incidente
Identificación del Incidente :Accidente del Transito
Tipo de incidente : Fatal
Empresa ( Principal/Colaboradora ) : Codelco RT /Geminis SA
Gerencia :Planta
Superintendencia : EW
Fecha : 10 de Junio 2014
Hora : 05:36 hrs a.m
Lugar del Incidente : Ruta B 25
Consecuencia/Lesiones : Persona Fallecida
Estándar de Control de Fatalidad : ECF 4
Identificación personal involucrado:

Nombre: Cesar Ortiz Soto
Cargo : Conductor
Rut:13.228.395-8
Edad :39 años
Antigüedad cargo: 7 años
Antigüedad en la Empresa:7 años
Copyrights © 2011 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2011 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.
2
Antecedentes / Evidencias
Declaración de testigo
Libreta de trabajo
Capacitaciones realizada
Exámenes ocupacionales
Exámenes psicosensometrico
Mantenimiento del Camión
Trayectoria del camión GPS
3
Descripción
 Descripción del Incidente:(Quién, qué, cómo, cuándo, dónde)
Siendo aproximadamente la 05:36 Hrs. del día 10.06.2014, en la

ruta N° 25 KM 101, colisiona por alcance el Tracto Camión
(GEMINIS), patente CWJG-81 (Rampla JJ 3886) conducido por
Sr. Cesar Ortiz Soto Rut 13.228.395-8, con el camión de
transporte de combustible empresa ENEX patente BGDL-86 en
dirección a Calama
4
Fotografía / Croquis
5
6
7
Diagrama de Sucesos, proceso de los por qué
20:30 Hrs.
19:00 Hrs. El Sale del punto 00:30 Hrs.
conductor se
02:00 Hrs Sale 05:30 Hrs.
cero DRT en Ingresa a de Puerto
retira de taller Puerto colisiona por
dirección a Mejillones con
Calama rumbo Puerto Mejillones alcance con
rumbo a
a División RT Mejillones Calama camión de
combustible
en ruta 25 con
Porque Porque debe consecuencia
tenía Proceder a Porque
asignado Porque había había de Muerte
descargar
turno a fin completado su los cátodos completado
de retirar carga y tramite la descarga
carga de de carguío y y debía
cátodo con pesaje entregar
destino a camión en
mejillones taller de
Calama
8
Gráfico EVITA
Factores Condiciones de Tarea / Acciones Individuales / Defensas ausentes/
INCIDENTE
Organizacionales entorno. Equipo Fallidas
La empresa El conductor no hace

implemento para Transporte uso del descanso El conductor no usa
este contrato una Nocturno programado en ruta (2 dispositivo de alerta
metologia para Hrs. en Baquedano o de sueño
controlar la fatiga Sierra Gorda)
de sus conductores Camión El conductor
consistente en Control de fatiga pierde
Turnos y descanso
estacionado en
fallido .No obliga control del
programado en ruta ruta con baja . al conductor a Camión
visibilidad. El trabajador no alerta descansar las 2 impactando
Área sin al despacho Geminis Hrs.: al camion de
No se tiene control iluminación sobre su estado de combustible
sobre el uso de alerta fatiga con
de sueño resultado de
Conducción en ruta ,obliga al Muerte
uso del cinturón de seguridad El conductor no
No se tiene control Todos los conductores usa cinturón de
del uso del cinturón no internalizan como seguridad
de seguridad para la requisito básico el uso
conducción en ruta de cinturón
9
Jerarquía de Control
Características de las Medidas

1.- Deben ser específicas.
2.-Resultados medibles.
3.-Alcanzables y con responsables

definidos para la acción.
4.- Relevantes respecto a los

factores y causas básicas.
5.- El plazo debe estar en un tiempo

definido y razonable con respecto a
la magnitud de la acción.
10
Acciones Correctivas Inmediata
N° ¿Qué Hace? ¿Quién lo Hace? ¿Cuándo lo Hace?
1 Se informa del accidente Otros conductores en la Inmediatamente

ruta
2 Se difunde a la organización Administrador de Inmediatamente
contrato
3 Se conforma la comisión investigadora con Administrador de Inmediatamente
participación del CCPP contrato
4
5
6
11
Acciones Correctivas ( Medidas de Control )
FO/Defensa Acción Correctiva Jerarquía Responsable/Nombre Fecha de Cumplimiento
de Control -Cargo
1.- Respetar siempre programa de Administrador de Inmediato

turno de conductores Contrato /
Despachador
2.- Mejorar sistema de alerta de Administrador de Julio 2014
sueño, por otro integrado al Contrato/Informática
Camión
3.- Hacer estudio sobre detectar Administrador de Octubre 2014
por GPS el uso de cinturón de Contrato/Informática
seguridad
1.- Todo conductor debe tomar Administrador de Inmediato
2Hrs. De descanso en carretera Contrato /
después conducir 5 Despachador/Coductor
Hrs.continuas
12
Causas Básica e Inmediatas.
CAUSAS INMEDIATAS
1.Conducción descuidada ,no estar atento a las condiciones del transito
CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ

1.Se presume fatiga a conducir
2.No usar alertador de sueño
3.No usar cinturón de seguridad
13
Aprendizaje Organizacional
ENSEÑANZAS PARA LA ORGANIZACIÓN

1.Internalizar a todos los conductores el correcto descanso y el respeto
a las horas de sueño durante la jornada de trabajo.
2.Estricto cumplimiento al uso del cinturon de seguridad
14
15

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TRANSITO CON CONSECUENCIA FATAL EN LA

Identificación personal involucrado:

Siendo aproximadamente la 05:36 Hrs. del día 10.06.2014, en la

La empresa El conductor no hace

Características de las Medidas

3.-Alcanzables y con responsables

4.- Relevantes respecto a los

5.- El plazo debe estar en un tiempo

1 Se informa del accidente Otros conductores en la Inmediatamente

1.- Respetar siempre programa de Administrador de Inmediato

CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ

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