Sepsis

Andrés Pérez.
Residente de tercer año.
SIRS
Clasificación
 SEPSIS 2: 2001

Levy MM et al. Intensive Care Med (2003) 29:530

Levy MM et al. Intensive Care Med (2003) 29:530
Levy MM et al. Intensive Care Med (2003) 29:530
 Clasificación

Levy MM et al. Intensive Care Med (2003) 29:530

 SEPSIS 3: 2016

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

SEPSIS 3: 2016

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

 SEPSIS 3: 2016

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

 SEPSIS 3: 2016

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

SEPSIS 3: 2016

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

 SEPSIS 3: 2016

Especificidad para investigación, pero < sensibles

Infecciones menos graves se pasan.

Singer M et al. JAMA. 2016. February 23; 315(8): 801

Sepsis en pediatría
 Sepsis en pediatría

Goldstein, B et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2

 Sepsis en pediatría

Goldstein, B et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2

Disfunción cardiovascular
 Sistema respiratorio

PaCO2> 65 Necesidad de Necesidad de

mmHg o 20 >50% FiO2 para ventilación
PaO2/FIO2 <300
mmHg sobre la mantener la mecánica invasiva
línea base PaCO2. saturación >92%. o no invasiva.

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6,
No. 1
 Sistema nervioso central

Cambio agudo en el
Puntuación de Coma
estado mental = 3
de Glasgow <11.
puntos ECG.

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6,
No. 1
 RENAL  Creatinina sérica >
2 veces el límite superior
normal o el aumento de 2
veces en la creatinina basal.

HEPÁTICO  Bilirrubina
total >4 mg/dl o ALT 2
veces el límite superior
normal para la edad.

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6,
No. 1
 Sistema hematológico

Plaquetas <80.000/mm3 o
descenso del 50% en las últimas INR > 2.
72 horas.

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6,
No. 1
 Sepsis en pediatría

Goldstein, B et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2

 Definiciones
“Consenso internacional sobre la sepsis pediátrica”

●Choque REFRACTARIO A LOS LÍQUIDOS cuando disfunción

séptico cardiovascular persiste a pesar de al menos 60 ml / kg de
refractario resucitación con LEV

RESISTENTE A CATECOLAMINAS  shock persiste a

pesar del tratamiento con dopamina ≥10 mcg / kg /min y /
o catecolaminas de acción directa ( epinefrina ,
norepinefrina )
 Sepsis en pediatría

Goldstein, B et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2

 Disfunción orgánica
como un score
SOFA ≥2 puntos

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter

pediatr. 2020;1:153-166
 Sepsis en pediatría: 2022

Acta Pediatr Mex 2022; 43 (1): 51-69.

 La sepsis es una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y de
utilización de servicios de salud para niños en todo el mundo.

A nivel mundial  22 casos de sepsis infantil por cada 100,000

personas/año - 2202 casos de sepsis neonatal por cada 100,000 RNV 
1.2 millones de casos de sepsis infantil por año

Mortalidad de los niños con sepsis  4% y el 50%, según la gravedad de

Epidemiología la enfermedad, FR y la ubicación geográfica

Mortalidad: shock/choque refractario o FOM  48-72 horas iniciales de

tratamiento.

ID temprana, reanimación y manejo adecuados son críticos para optimizar

los resultados para los niños con sepsis.

Pediatric Critical Care Medicine. 21(2):e52-e106, 2020

Epidemiología

Acta Pediatr Mex 2022; 43 (1): 51-69.

 Etiología
Bacterias

●Staphylococcus aureus ●Streptococcus ●Estreptococos del grupo

●Streptococcus pyogenes
(SARM) pneumoniae B - neonato.

●Pseudomonas ●Enterococos, incluidas

●Escherichia coli ,
aeruginosa incluyendo especies resistentes a la ●Klebsiella spp
incluidas cepas (BLEE)
cepas MDR vancomicina

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:153-166

 VIRUS  VIRUS RESPIRATORIOS (p. Ej., Influenza, parainfluenza,
pueden simular adenovirus, VSR y metapneumovirus humano)
la sepsis
bacteriana.
DENV

SOSPECHAR coinfecciones bacterianas (NEUMOCOCO, MRSA)

en pacientes con sepsis grave o shock séptico.

Pacientes inmunocomprometidos, EBV, CMV y adenovirus.

Etiología HSV, ●Enfermedad diseminada: colapso respiratorio, insuficiencia

enterovirus y hepática y CID
adenovirus en
RN y los bebés
pequeños
pueden ser
indistinguibles
de la sepsis
bacteriana. ●Enfermedad del SNC: convulsiones, letargo, irritabilidad y
fontanela abultada

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:153-166

 Etiología
HONGOS  especialmente especies de candida, en 10 % de los pacientes pediátricos con sepsis
grave y shock séptico

Sepsis fúngica  más común con FR

• ●Malignidad / inmunocompromiso
• ●Catéteres vasculares permanentes
• ●Neutropenia prolongada (> 4 a 7 días)
• ●Uso reciente de antibióticos de amplio espectro.

Otros patógenos  INFECCIONES PARASITARIAS (p. Ej., malaria) y RICKETTSIAS 

deben sospecharse en función de la prevalencia local de la enfermedad y los antecedentes de viaje

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:153-166

 Agentes patógenos según edad
• Streptococo del grupo B, E. coli y otras enterobac. , S. Aureus y L.
0-
monocytogenes
30d
ías Niños inmunocomprometidos
• S. Pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, E. coli, Listeria y otras y hospitalizados:
1–
3 enterobacterias
Me S. aureus MR, S. epidermidis,
ses Pseudomonas,
3
Me enterobacteriaceas (MDR),
• S pneumoniane, N meningitidis, H. Influenzae y S. aureus
ses Cándida spp.
–5
año
s
• S pneumoniane, N. meningitidis, S. betahemolitico del grupo A, S.
>5
aureus
año
s

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:153-166

 Edad < 1 mes

Lesiones graves (Ej. Traumas graves, Quemaduras o heridas penetrantes)

Enfermedades crónicas debilitantes (p. Ej., PCI y neumonía por aspiración frecuente,
cardiopatía no corregida, Sd de intestino corto)

Factores de Inmunosupresión (malignidad, HIV, DNT grave, inmunodeficiencia congénita,

drepanocitosis, disfunción esplénica o medicamentos inmunomoduladores

riesgo Cirugía mayor

Catéter venoso u otros dispositivos invasivos (Ej., TOT, SV, tubo torácico)

Anomalías del tracto urinario con infección frecuente.

 Fisiopatología

Huésped Patógeno
Heterogeneidad

Respuesta
 Fisiopatología

Proceso se desregula: SEPSIS

Gómez Cortés B. Sepsis. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:153-166

Carcillo JA, Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW, Cornell TT, Shanley TP, Doughty LA, Nguyen TC. Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017
Mar
Carcillo JA, Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW, Cornell TT, Shanley TP, Doughty LA, Nguyen TC. Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017
Mar
Carcillo JA, Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW, Cornell TT, Shanley TP, Doughty LA, Nguyen TC. Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017
Mar
2020
Clasificación del shock
Patrones hemodinámicos
Enfoque inicial
 Estado mental alterado (Ej,
Apariencia tóxica o irritabilidad, ansiedad,
Signos de DHT
enferma. confusión, letargo,

Examen físico somnolencia)

Disminución del tono en Depresión respiratoria o

Convulsiones, meningismo
neonatos y lactantes. insuficiencia.

Abdomen distendido y
Sensibilidad del ángulo
sensible (p. Ej., Vísceras
costovertebral (p. Ej., Eritema macular
perforadas o absceso
Pielonefritis)
intraabdominal)

Celulitis o absceso cutáneo
Petequias o púrpura 
fuente infecciosa específica
Edema periférico. (por ej, meningococcemia,
infección por rickettsia) o
CID
 GLICEMIA  HIPOGLICEMIA = demandas metabólicas +
hiporexia. // HIPERGLUCEMIA por estrés puede observarse
inicialmente

GASES ARTERIALES  perfusión tisular inadecuada con acidosis

láctica. // Detección de trastornos de la oxigenación, alteraciones del
equilibrio ácido base.
Pruebas
adicionales HEMOGRAMA  leucocitosis o leucopenia específica por edad,
trombocitopenia

LACTATO SÉRICO  > 3.5 mmol / L  presencia y la gravedad

del shock séptico. La evidencia es limitada en pediatría reducción
en niveles séricos en sangre se ha asociado con una mejor
supervivencia en adultos con shock
 ELECTROLITOS: Trastornos electrolíticos pueden
acompañar procesos de enfermedad asociados con sepsis y
Pruebas shock séptico, como SIADH, gastroenteritis y fuga capilar.

adicionales
• Calcio  hipocalcemia = afecta función miocárdica + tono vascular y
DEBE CORREGIRSE // Si el calcio sérico es anormal, SIEMPRE medir
fósforo y magnesio.

BUN y CREATININA  BUN = deshidratación/

CREATININA = azoemia prerrenal  ≥2 veces el límite
superior de lo normal para la edad o el doble aumento de
la creatinina basal = disfunción renal

PRUEBAS HEPATICAS  BBT ≥ 4 mg / dL (no

aplicable a recién nacidos) o ALT > 2 veces el límite
superior de lo normal para la edad  disfunción hepática
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN  elevación en PT y TPT o INR sugiere

Pruebas CID /// disminución del fibrinógeno y aumento del dímero D = coagulopatía de
consumo y CID.  hipofibrinogenemia <150 mg / dL = marcador temprano de
SÍNDROME HEMOFAGOCITICO INFECCIOSO.

adicionales
HEMOCULTIVOS/ UROCULTIVO  obtener hemocultivos en todos los
pacientes, preferiblemente antes de administrar antibióticos.

UROANÁLISIS  bacterias, nitritos o piuria.

OTROS CULTIVOS : se deben obtener otros cultivos (p. Ej., LCR, cultivo de
heridas, líquido aspirado de una colección de abscesos y / o cultivos víricos o
fúngicos).

PRUEBAS SEROLÓGICAS  (p. Ej., HVS, enterovirus, influenza), otras

pruebas de diagnóstico (p. Ej., Cultivo viral, PCR, prueba rápida de antígeno de
inmunoensayo o tinción directa e inmunofluorescente de anticuerpos).
Bundles
 Paquete de shock séptico
American college of critical care medicine 2017

Codifica tareas de
Terapia dirigida a objetivos
estabilización limitadas en
 Enfoque sistemático
el tiempo recomendadas
agresivo para la
dentro de 1ª hora de
reanimación  mejora
tratamiento  mejora el
indicadores fisiológicos de
cumplimiento de las
la perfusión y la función de
directrices, disminuye
los órganos vitales EN LAS
tiempo de terapia y mejorar
PRIMERAS 6 HRS DE
resultados en el shock
ATENCIÓN
séptico pediátrico
Arch Argent Pediatr 2019;117(1):e14-e23 / e14
 Terapia guiada por metas

• Normalizar la FC para la edad.

• Normalizar los pulsos distales y centrales. Objetivos:

• Control de la
• Normalizar el llenado capilar. infección
• Revertir anomalías
• Normalizar la temperatura de la piel. hemodinámicas
• Preservar perfusión de
• Normalizar el sensorio. órgano

• Optimizar el flujo urinario (> 1 ml/kg/h).

Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Vasoactivos
Monitoreo
Antibióticos
 Niños con shock séptico deben recibir cobertura para SARM.

COBERTURA PARA ORGANISMOS ENTÉRICOS  siempre que

características clínicas sugieran fuentes TGU O TGI = apendicitis
PRINCIPIOS GENERALES perforada o sobrecrecimiento bacteriano en un niño con SX de intestino
EN COBERTURA corto).
ANTIMICROBIANA TTO para las especies de Pseudomonas  niños inmunodeprimidos o en
INICIAL EN Pacientes riesgo de infección (neutropénicos).
GRAVEMENTE
ENFERMOS
L. monocytogenes y HSV  patógenos importantes en neonatos, periodo
gris

TERAPIA ANTIMICROBIANA = modificarse en función de los

resultados del cultivo  susceptibilidad antimicrobiana + curso clínico
del paciente.
Terapias adyuvantes
Terapias adyuvantes
 Metabólico - ACCM

Acta Pediatr Mex 2022; 43 (1): 51-69.

Pediatric Critical Care Medicine. 21(2):e52-e106, 2020
Inmunoglobulina ACCM
 Diálisis y reemplazo renal

Riesgo de mortalidad asociado

cuando los niños reciben poco o
demasiado líquidos.
Acumulación de liquidos
mas del 10 % del peso
Revertir la sobrecarga de corporal
líquidos.

Opciones: hemofiltración veno-

venosa estándar.
No respuesta a la restricción de líquidos y
a la terapia con diuréticos.
 Sugerimos contra el uso rutinario de profilaxis de
úlceras por estrés en niños críticamente enfermos con
shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a
sepsis, excepto en pacientes de alto riesgo
Profilaxis (recomendación débil, calidad de evidencia muy
úlceras por baja).

estrés
Estos incluyen disfunción multiorgánica, ventilación
ACCM mecánica prolongada (> 48 h), coagulopatía, shock
persistente y tratamiento con corticosteroides y
agentes antiinflamatorios no esteroides.
 Sugerimos contra la profilaxis (mecánica o
farmacológica) de la trombosis venosa
profunda (TVP) de rutina en niños críticamente
enfermos con shock séptico u otra disfunción
orgánica asociada a la sepsis.

Tromboprofilaxis
Pero los beneficios potenciales pueden superar
los riesgos y costos en poblaciones específicas
(recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
MUCHAS
GRACIAS