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Artículo original
a. Hospital General de
Niños Pedro de
Elizalde,
Ciudad Autónoma de
Buenos Aires,
Argentina.
Dirección de correo electrónico:
Dra. Paula González Pannia:
pau.gp@hotmail.com
Fondos:
Ninguno.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido: 26­7­2019.
Aceptado: 1­2­2020.
Arch Argent Pediatr 2020;118(5):332­336 / 332
Prevalencia de edema cerebral entre pacientes
con cetoacidosis diabética
Dra. Paula González Pannia , Romina Balboa , Rocío Navarro, MDa ,
Milva F. Nocita, MDa , Mabel Ferraro, MDa y Carla Mannucci, MDa
ABSTRACTO
Introducción. El edema cerebral (CE) es la complicación
más grave de la cetoacidosis diabética (CAD) en niños. No
existe un conocimiento preciso de la patogénesis de la CE
y su aparición se ha relacionado con la terapia de
rehidratación intravenosa durante el tratamiento inicial.
Objetivos. Estimar la prevalencia de CE entre pacientes
con CAD tratados en el Hospital General de Niños Pedro
de Elizalde con vía intravenosa.
rehidratación y analizar posibles factores de riesgo para el
desarrollo de CE.
Materiales y métodos. Estudio de prevalencia transversal y
análisis exploratorio para comparar características clínicas
y de laboratorio entre pacientes con y sin CE. Se incluyeron
pacientes de 1 a 18 años hospitalizados con diagnóstico
de CAD entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre
de 2014.
Resultados. Se analizaron un total de 693 eventos de CAD
de 561 registros médicos. Diez pacientes tuvieron evidencia
de CE (1,44 %; intervalo de confianza del 95 %: 0,8­2,6).
Los pacientes con CE tenían niveles séricos de urea más
altos (p <0,001), presión de dióxido de carbono más baja
(p <0,001) y niveles séricos de sodio más bajos (p <0,001)
que aquellos sin CE.
Conclusión. La prevalencia de CE entre los pacientes con
CAD fue de 1,44 %, menor que la reportada en nuestro
país (1,8 %). Los factores de riesgo al ingreso asociados
con el desarrollo de CE fueron niveles elevados de urea
sérica, hiponatremia e hipocapnia.
Palabras clave: edema cerebral, cetoacidosis diabética,
diabetes mellitus, niño.
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2020.eng.332
Para citar: González Pannia P, Balboa R, Navarro R,
Nocita MF, et al. Prevalencia de edema cerebral entre
pacientes con cetoacidosis diabética. Arch Argent
Pediatr 2020;118(5):332­336.
INTRODUCCIÓN
La cetoacidosis diabética (CAD) es
una complicación grave de la diabetes y
tiene una alta morbilidad y mortalidad.
Es una causa común de hospitalización
y la principal causa de muerte entre los
pacientes pediátricos con diabetes.1
El edema cerebral (CE) es la
complicación más grave de la CAD en
niños. Su prevalencia en Argentina es
del 1,8 % según un estudio multicéntrico
realizado por la Sociedad Argentina de
Diabetes2, superior a la reportada en
estudios que la sitúan entre el 0,5 % y el
1 %.3,4
La CE sintomática es la manifestación
más grave de un fenómeno fisiopatológico
común a todos los tipos de cetoacidosis;
El 95 % de los casos ocurren en
pacientes menores de 20 años.3
No existe un conocimiento preciso de la
patogénesis de la CE. Algunos investigadores
lo han atribuido a un edema celular causado
por cambios rápidos de la osmolalidad
plasmática durante la terapia de rehidratación
intravenosa.4 La CE subclínica puede estar
presente al comienzo de cualquier caso de
CAD pediátrica, independientemente del tratamiento.5,6
Actualmente existen diferentes
métodos para la hidratación de los
pacientes diagnosticados de CAD. En el hospital
General de Niños Pedro de Elizalde
(HGNPE), el estándar de tratamiento
establece una expansión inicial con
solución salina a razón de 20 mL/kg de
peso corporal. Luego, los pacientes
reciben rehidratación intravenosa a
razón de 4.200 ml por m2 de superficie
corporal en las primeras 24 horas,
administrándose la mitad de los líquidos
en las primeras 6 horas y el resto, en las 18 horas sigu
El objetivo de este estudio fue
estimar la prevalencia de CE y los
posibles factores de riesgo asociados
con su desarrollo entre los pacientes
con CAD atendidos en el HGNPE.
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MATERIALES Y MÉTODOS Diseño
Este fue un estudio de prevalencia transversal seguido
de un análisis exploratorio para comparar las características
clínicas y de laboratorio entre pacientes con y sin CE. El
análisis se desarrolló para todos los pacientes con CE y una
muestra seleccionada de pacientes sin CE.
Población
Se incluyeron las historias clínicas de pacientes de 1 a
18 años hospitalizados en el HGNPE con diagnóstico de
CAD entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de
2014. La CAD se definió como una condición que cumplía los
siguientes criterios bioquímicos: glucosa en sangre > 200 mg/
dL, pH < 7,30 y/o bicarbonato < 15 mmol/L con glucosuria y
cetonas en orina. El protocolo de hidratación basal según los
estándares del HGNPE7
permaneció igual durante todo el período de estudio.
Pacientes que hayan recibido terapia de hidratación distinta
a la indicada por las normas del HGNPE y aquellos con
alguna enfermedad o tratamiento conocido que pueda haber
alterado electrolitos o
Se excluyeron el equilibrio ácido­base.
Tamaño de la muestra
Para cumplir con el objetivo principal y esperando una
prevalencia de 1,5 % ± 0,5 %, con un nivel de confianza del
99 %, en una población con 693 eventos de CAD en el
período de estudio, se estimó el tamaño de la muestra en, al
menos, 589 eventos de CAD.
Dado que este es un evento de baja prevalencia, para
explorar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de
CE, se incluyó el número total de eventos de CE (n = 10) y
se seleccionaron aleatoriamente 15 eventos sin CE para
cada evento de CAD con CE ( n = 150).9 Para la selección,
las historias clínicas se ordenaron de más antigua a más
nueva y se les asignó un número consecutivo. Luego se
seleccionaron los 150 casos requeridos mediante una tabla
de números aleatorios. Si uno no era elegible, el
inmediatamente siguiente
uno fue seleccionado.
Selección y definición de medidas de resultado.
Variable de resultado. Edema cerebral si/
no (medida de resultado categórica). El edema cerebral
secundario a CAD se definió con base en la presencia de dos
criterios clínicos mayores o un criterio mayor y dos menores
(criterios mayores: alteración del sensorio, bradicardia,
incontinencia urinaria; criterios menores: vómitos, dolor de
cabeza, letargo, presión arterial diastólica [PAD] por encima
de 90 mmHg, edad menor de 5 años).10
Prevalencia de edema cerebral entre pacientes con cetoacidosis diabética / 333
Medidas predictivas de resultados. Edad del paciente:
expresada en años (medida de resultado continua). Forma
de inicio de la enfermedad: debut en diabetes sí/no (medida
de resultado categórica). Parámetros bioquímicos basales (a
todos los pacientes incluidos se les realizaron análisis de
laboratorio de sangre venosa antes de cualquier intervención
terapéutica brindada en el HGNPE):
Urea sérica en mg/dL como resultado continuo
medida.
Sodio sérico en mEq/L como continuo
medida de resultado.
Sodio en sangre corregido por glucosa en mEq/L: se basó
en la siguiente fórmula: sodio real en mEq/L – [(glucosa
en sangre en mg/
dL – 100) x 1,6/100)]. Esto fue analizado como un
medida de resultado continua.
Presión parcial de dióxido de carbono (pCO2 ) en mmHg
como medida de resultado continua.
pH en unidades arbitrarias como resultado continuo
medida.
Bicarbonato plasmático en mEq/L como medida de
resultado continua (medido en base a una estimación de
pH y pCO2 ).
Medida de resultado de control. Sexo, femenino/masculino
(medida de resultado categórica).
Recopilación de datos y análisis estadístico. Se utilizaron
como unidades de análisis las historias clínicas de los
pacientes hospitalizados por CAD en el período de estudio.
Todos los registros médicos utilizados incluyeron todos los
datos necesarios para el análisis. La hoja de registro de rutina
incluía criterios mayores y menores para el diagnóstico de CE.
Los datos se recogieron y almacenaron en una hoja de recogida
de datos estandarizada y diseñada específicamente. Los datos
estaban completamente disociados de la identidad de los pacientes.
La prevalencia de CE se describió en función de los
casos de CE de todos los casos de CAD observados en el
período de estudio, con un intervalo de confianza (IC) del 95
%. La muestra se dividió en dos grupos para explorar factores
de riesgo: pacientes con CE y sin CE.
Las medidas de resultado categóricas se describieron como
frecuencia de distribución y porcentaje, mientras que las
medidas de resultado cuantitativas se expresaron como
mediana (rango) debido a su distribución no paramétrica.
Se realizó un análisis univariante.
Las medidas de resultado categóricas se compararon
mediante la prueba exacta de Fisher y se expresaron como
un odds ratio y su correspondiente IC del 95 %. Las medidas
de resultado cuantitativas se compararon con la prueba de
Wilcoxon. El análisis estadístico se realizó con el software
Statistix 7.0; se consideró estadísticamente significativo un
valor de p < 0,05.
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Consideraciones éticas. De acuerdo con las normas
que rigen la investigación en el ámbito de los
establecimientos dependientes del Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se solicitó la
aprobación del estudio ante el Comité de Ética y el
Comité de Investigación y Docencia del hospital. Todos
los datos fueron anonimizados, por lo que solicitamos
autorización al Comité de Ética para renunciar al
consentimiento informado. El estudio fue registrado
ante el Comité de Ética en Investigación del Ministerio
de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
(347/14).
RESULTADOS
Prevalencia del edema cerebral. Un total de 719
casos de CAD fueron admitidos en el HGNPE durante
el período de estudio. De ellos, 26 fueron excluidos
por ser atendidos inicialmente en un centro diferente
(Figura 1). Se analizaron un total de 693 eventos de
CAD en 561 pacientes. La CE se evidenció en 10 de
ellos, lo que representó una prevalencia de CE en
nuestro hospital de 1,44 % (IC 95 %: 0,8­2,6).
Medidas de resultados bioquímicos iniciales. Para
estudiar los posibles factores de riesgo se analizaron
160 eventos de CAD: 150 en el grupo sin CE
Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.
Se identificaron 719 eventos de CAD en
el período de estudio.
693 eventos de CAD
incluido en el estudio
norte = 10
Eventos de
CAD con edema cerebral
CAD: cetoacidosis diabética.
y 10 en el grupo CE. Del total de pacientes, 33
correspondieron a inicio de la enfermedad, mientras
que el resto tenía diagnóstico previo de diabetes tipo 1.
mellitus. No se observó asociación entre la aparición
de la enfermedad y el riesgo de EC. En relación con
las medidas de resultado bioquímicas estudiadas, los
pacientes con CE tenían niveles elevados de urea
sérica y, más comúnmente, hiponatremia e hipocapnia
(Tabla 1).
DISCUSIÓN
En este estudio se observó que la prevalencia de
CE fue del 1,44 % (IC 95 %: 0,79­2,6). Entre los
pacientes que desarrollaron CE, las pruebas de
laboratorio iniciales mostraron un nivel de urea en
sangre más alto y un nivel de sodio en sangre y pCO2
más bajos que aquellos sin CE.
En nuestra muestra la prevalencia de CE fue de
1,44 %, inferior a lo reportado previamente en un
estudio multicéntrico argentino (1,8 %).
Ese estudio analizó pacientes de diferentes hospitales
infantiles de todo el país y se observó que cada centro
seguía sus propios protocolos de tratamiento. Para
todos los eventos de CAD, excepto los gestionados
en nuestro hospital,
Se excluyeron 26 eventos
porque el tratamiento se había iniciado en
un centro diferente
Se seleccionaron aleatoriamente 15
eventos de CAD sin edema cerebral para
cada evento de CAD con edema cerebral.
norte = 150
Eventos de
CAD sin edema cerebral
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A los pacientes se les administró un volumen constante
durante las primeras 24 horas. El hecho de que la prevalencia
de CE descrita en este estudio fuera menor que la descrita
para Argentina reforzó el concepto de que la tasa de infusión
de líquidos puede no estar asociada con el desarrollo de CE.2
La fisiopatología de la CE en la CAD sigue siendo
controvertida. En el pasado, se habían descrito varios factores
que causaban CE, incluido el edema osmótico, que puede
ser causado por la administración de grandes volúmenes de
líquido en las primeras horas de tratamiento.11 Sin embargo,
aunque todos los pacientes con CAD tienen una osmolalidad
fluctuante, menos de 2 % desarrolla CE.11 Datos más
recientes han sugerido que la CE en pacientes con CAD se
asocia con isquemia cerebral debido a hipoperfusión.4
La hipocapnia causada por acidosis metabólica puede
provocar vasoconstricción cerebral que, junto con la
deshidratación, provoca una reducción del flujo sanguíneo al
cerebro, generando isquemia cerebral, lesión cerebral y
edema citotóxico. La rehidratación podría provocar lesión por
reperfusión, hiperemia postisquémica y edema vasogénico4.
En 2017, Glaser et al. compararon los cambios en la
distribución del flujo sanguíneo en diferentes regiones del
cerebro entre pacientes con CAD mediante imágenes por
resonancia magnética (MRI) al ingreso, 3 horas y 6 horas
después de la recuperación. Describieron un aumento del
flujo sanguíneo en algunas regiones del cerebro y una
reducción en otras, lo que sugiere edema cerebral vasogénico
y citotóxico concurrente en el mismo paciente.13
En un ensayo clínico multicéntrico publicado recientemente,
los pacientes se dividieron en cuatro grupos dependiendo del
tratamiento que recibieron (cloruro de sodio al 0,9 % o 0,45
% y velocidad de administración lenta o rápida). No
estadísticamente significativo
Tabla 1. Características de los pacientes antes del inicio del tratamiento.
CE
(n = 10)
Años de edad) 11,5 (3,0­18,0)
Sexo (masculino/femenino) 7/3
Debut (sí/no) 3/7
Sodio en sangre (mEq/L) 134 (132­141)
Sodio en sangre corregido (mEq/L) 129 (125­135)
Urea en sangre (mg/dL) 61 (47­89)
Presión de CO2 (mmHg) pH 20,3 (15,0­28,4)
(unidades arbitrarias) 7,17 (6,94­7,24)
Bicarbonato (mEq/L) 7,0 ( 4.1­12.0)
Las medidas de resultado categóricas se describieron como proporciones con sus correspondientes OR (IC del 95 %).
Las medidas de resultado continuas se informaron como mediana (rango). Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
CE: edema cerebral; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; CO2 : dióxido de carbono.
Prevalencia de edema cerebral entre pacientes con cetoacidosis diabética / 335
Se observó diferencia en la tasa de CE entre los pacientes
que recibieron los diferentes tratamientos. Estos hallazgos
enfatizarían la falta de una asociación causal entre la tasa de
administración de líquidos y el desarrollo de edema cerebral
clínicamente significativo.12 Del mismo modo, hasta el 19 %
de los pacientes con CE la presentan en el momento del
ingreso.5 Esto sugiere que los factores previos al tratamiento,
así como cualquier susceptibilidad individual, pueden
desempeñar un papel importante en el desarrollo de la CE,
independientemente del tratamiento
factores asociados.
En relación con los factores de riesgo asociados a la CE,
en nuestro estudio, los pacientes con CE tenían valores
basales de urea en sangre más elevados (> 40 mmol/l) y una
pCO2 basal más baja (< 20 mmHg) que los pacientes sin CE.
También tenían niveles más bajos de sodio en sangre y de
sodio en sangre corregido por glucosa que el grupo sin CE.
Estos datos son similares a los publicados en otros
estudios4,10. Se debe aplicar un alto índice de sospecha de
EC en estos pacientes porque una identificación temprana y
un tratamiento oportuno reducen significativamente la
mortalidad.14
La mediana de edad de los pacientes con y sin edema
fue de 11 y 13 años, respectivamente.
Al igual que otros autores, no se observaron diferencias
significativas entre los pacientes de ambos grupos4,5.
Encontramos una falta de asociación entre la enfermedad
inicio y CE. Aunque, consistente con estudios previos4,5,
existe una falta de asociación entre estas medidas de
resultado, otros autores han descrito que los pacientes con
debut de la enfermedad tienen mayor riesgo de EC10. Aún
no hay evidencia suficiente para sacar una conclusión al
respecto. tema.
El estudio tiene limitaciones debido a su carácter
retrospectivo. Sin embargo, era posible
Sin CE (n = O (IC del 95 %) pag
150)
13,1 (2,0­18,8) 0,25
60/90 3,5 (0,9­13,9) 0,09
25/125 2,1 (0,5­8,9) 0,38
140 (126­155) <0,001
134 (119­149) <0,001
37 (15­102) <0,001
27,2 (10,5­52,0) <0,001
7,17 (6,67­7,4) 0,52
9,3 (2,2­17,0) 0,06
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para evitar falta de datos porque, cumpliendo con la
normativa del hospital, se completó un formulario
estandarizado para todos los pacientes con CAD, que
incluía los datos utilizados en este estudio. Además,
aunque se identificaron ciertos factores de riesgo,
dada la baja prevalencia de este evento, el número
de pacientes no fue suficiente para identificar los
valores de corte de las medidas de resultado
predictivas para el desarrollo de CE.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de CE entre los pacientes con
CAD fue del 1,44 %, y los factores de riesgo al ingreso
para su desarrollo fueron urea sérica elevada,
hipocapnia e hiponatremia. norte
REFERENCIAS
1. Piva JP, Czepielewski M, García PC, Machado D. Perspectivas actuales
para el tratamiento de niños con cetoacidosis diabética.
J Pediatr (Río J). 2007; 83(5 suplemento):S119­27.
2. Ferraro M, Ozuna B, Mazza C, Ramos O, et al. Estudio multicéntrico de
cetoacidosis diabética en servicios pediátricos de Argentina. Rev Soc
Argent Diabetes. 2009; 43(3)127­36.
3. Muir A, Quisling R, Yang M, Rosembloom A. Edema cerebral en la
cetoacidosis diabética infantil: historia natural, hallazgos radiológicos
e identificación temprana. Cuidado de la diabetes. 2004; 27(7):1541­6.
4. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, et al. Factores de riesgo de
edema cerebral en niños con cetoacidosis diabética.
La investigación colaborativa en medicina de emergencia pediátrica
Comité de la Academia Estadounidense de Pediatría. N Inglés J
Med. 2001; 344(4):264­9.
5. Lawrence S, Cummings E, Gaboury I, Daneman D.
Estudio poblacional de incidencia y factores de riesgo de edema
cerebral en cetoacidosis diabética pediátrica. J Pediatr. 2005;
146(5):688­92.
6. Krane E, Rockoff M, Wallman J, Wolfsdorf J. Inflamación cerebral
subclínica en niños durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.
N Inglés J Med. 1985; 312(18):1147­51.
7. Ramos O, Ferraro M. Cetoacidosis diabética. En: Voyer Luis E. Criterios
de diagnóstico y tratamiento en Pediatría. 2da ed. Buenos Aires:
Revista; 2012.Páginas.95­9.
8. Ferreira J, Peñazzi M, Taboada M, Funes S, et al. Comparación de dos
sistemas de aporte de soluciones hidroelectrolíticas para el manejo
de la cetoacidosis diabética: ensayo clínico controlado y aleatorizado
en niños. Rev Fac Cienc Med Córdoba. 2015; 72(2):93­9.
9. Fleiss JL, Levin B. Determinación del tamaño de la muestra en estudios
con pares emparejados. J Clin Epidemiol. 1988; 41(8):727­30.
10. Wolfjdor JI, Allgrove J, Craig M, Edge JA, et al. Guías de consenso de
práctica clínica ISPAD 2014. Cetoacidosis diabética y estado
hiperosmolar hiperglucémico. Pediatra Diabetes.
2014; 15 (Suplemento 20): 154­79.
11. Long B, Koyfman A. Mitos de la medicina de emergencia: edema
cerebral en cetoacidosis diabética pediátrica y líquidos intravenosos.
J Emerg Med. 2017; 53(5):212­21.
12. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk J, Stoner M, et al.
Ensayo clínico de tasas de infusión de líquidos para la cetoacidosis
diabética pediátrica. N Inglés J Med. 2018; 378(24):2275­87.
13. Glaser N, Wootton­Gorges SL, Kim I, Tancredi D, et al.
Contenido y distribución regional de agua cerebral durante la
cetoacidosis diabética. J Pediatr. 2017; 180:170­6.
15. Edge JA, Jakes RW, Roy Y, Hawkins M, et al. El caso del Reino Unido
Estudio de control del edema cerebral que complica la cetoacidosis
diabética en niños. Diabetología. 2006; 49(9):2002­9.