Manejo farmacológico del

paciente con ICC.

DIURÉTICOS
Dr. Edson Miramontes
Residente-Primer año
Cardiología
 Introducción
● No hay ensayos aleatorizados que hayan comparado directamente los diferentes diuréticos
de asa.
● Actualmente se está desarrollando el estudio TRANSFORM-HF: torasemida frente a
furosemida en pacientes hospitalizados con el objetivo primario de mortalidad por todas
las causas.
● Guías ESC 2021 sugieren:
● El diurético debe ser administrado lo antes posible (se asocia a reducción de la mortalidad
intrahospitalaria).
● El uso de diuréticos IV es la piedra angular en el tratamiento de la IC aguda.
 Aliviar congestión, sintomas (disnea) .
 Sugieren iniciar con dosis bajas, para evaluar la respuesta diurética y aumentar la dosis
cuando sea insuficiente.
● La respuesta diurética debe evaluarse poco después del inicio del tratamiento con diuréticos
y puede evaluarse realizando una medición del contenido de sodio en la orina después de 2 o
6 horas y / o midiendo la producción de orina por hora.

● Una respuesta diurética satisfactoria se puede definir como un contenido de sodio en orina>
50-70 mEq / L a las 2 h y / o por una diuresis> 100-150 ml / h durante las primeras 6 h.

● Si hay una respuesta diurética insuficiente, la dosis se puede duplicar. Si la respuesta

diurética sigue siendo inadecuada, p. ej. <100 ml de diuresis por hora a pesar de duplicar la
dosis de diurético de asa se puede considerar la administración concomitante de otros
diuréticos que actúan en diferentes sitios, a saber, tiazidas o acetazolamida.
ESC Guidelines 2021
ESC Guidelines 2021
Generalidades…

European Journal of Heart Failure (2019) 21, 137–155

 Diuréticos de asa
● Inhiben la actividad del simportador Na+-
K+-2Cl– en la rama ascendente gruesa
del asa de Henle
● Se unen al sitio del Cl-

● 2 tipos de simportador Na+-K+-2Cl–

○ NKCC2 (Absortivo), localizado en
la luz de la rama gruesa ascendente
○ NKCC1 (secretor) membrana
basolateral (bumetanida)

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

● Función simportador Na+-K+-2Cl–
○ Reabsorber Na+, +, Cl -
○ Indirectamente Ca+ Mg+
● Efectos:
○ Aumentar excreción de Na+, Cl (25% de la
filtrada)
○ Aumenta la excreción de Ca+ y Mg +
○ Al aumentar el Na+ que llega a las porciones
distales, aumenta la excreción de K+ y H+
○ Inhibe de forma débil la anhidrasa carbonica
(aumentando la eliminación de HCO3 y
fosfatos)
○ Disminuye la eliminación de acido úrico
(hiperuricemia).

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

○ Disminuyen el volumen sanguíneo
○ Estimula la liberación de renina y el sistema
simpático.
○ Vasodilatación venosa.
○ Inhibe el transporte de electrolitos en otros tejidos
(ototoxicidad).

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

● Mecanismo multiplicador en
contracorriente:
Al depositar Na+Cl- y urea en el intersticio
medular promueve un intersticio medular
hipertónico
Favorece la concentración de la orina
Los diuréticos de ASA alteran la osmolaridad
medular

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Farmacocinética
● Se une a proteínas
● Se secreta por el túbulo contorneado
distal
● Mecanismo saturable
● Efecto retención de sodio
postdiuretico.

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Efectos adversos:
● Sensibilidad a las sulfonamidas ● Trastornos electrolitos y arritmias
○ Iniciar a dosis bajas ○ K+ y Mg
● Hipokalemia ○ Paciente con digoxina y
○ Reposición de potasio y tiazidicos
monitorización ● Interfiere en el metabolismo óseo
● Hiperglucemia ○ Mujeres postmenopausicas con
○ Asociado probablemente a la osteopenia
hipokalemia, se reduce con el uso ● Ototoxicidad
de reposición de potasio ○ Se observa en uso IV > 4mg /
● Hiperuricemia (rara vez produce min
episodios de gota) ○ Generalmente reversible

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

 Diuréticos Tiazidicos

● Mecanismo de acción
○ Inhibe el cotransportador Na+ Cl- en el túbulo
contorneado distal
○ Aumenta la eliminación de Na+ (5%) y Cl-
○ Aumenta la excreción de K+
○ Disminuye la excreción de acido urico
○ Aumenta la reabsorción de Ca+
○ No influye en la capacidad de concentración
de orina (No influye en la hipertonicidad
medular)

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Farmacocinética

● Unión a proteínas variable

● Ineficaz con TFG < 40 – 30 ml/min
○ Excepto indapamida y
metolazona
● Clortalidona vs hidroclorotiazida
○ No existen ECA

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Efectos adversos
● Hipokaliemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica,
hipomagnesemia, hipercalcemia
● Hiperuricemia (rara vez producen cuadros de gota)
● Hiponatremia grave (ancianos)
● Hiperglucemia (glucosa plasmática en ayuno)
○ Hipokalemia y aumento del tono simpático
○ No se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular
● vértigo

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Contraindicaciones
● En individuos con hipersensibilidad a las
sulfonamidas??
● Pacientes con hipokalemia e hiponatremia
● Embarazo

Interacciones
● AINES (reducen la respuesta a los diuréticos)
● Antiarritmicos que prolongan el QT (amiodarona y
sotalol)
● Fármacos nefrotoxicos (aminoglucosidos)

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Ensayos clínicos más importantes

• Ensayo prospectivo, doble ciego y

aleatorizado, N=308 con IC aguda
descompensada, furosemida vía IV un
bolo cada 12 horas o una infusión
continua y en una dosis baja
(equivalente a la dosis previa del
paciente). dosis oral) o una dosis alta
(2,5 veces la dosis oral anterior).

(N Engl J Med 1999:341:709-17.)

Ensayos clínicos más importantes
• No hubo diferencias significativas en la
evaluación global de los síntomas de
los pacientes
• Ni en el cambio de los niveles de CRE
(0,05 ± 0,3 mg y 0,07 ± 0,3 mg
respectivamente (P = 0,45).
• Tendencia no significativa hacia una
mayor mejoría en la evaluación global
de los síntomas de los pacientes en el
grupo de dosis alta (P = 0,06).
• La estrategia de dosis alta  mayor
diuresis y resultados más favorables
con un empeoramiento transitorio de la
función renal.
REALITY-AHF (Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency
Department ofAcute Heart Failure)
 Diuréticos ahorradores de potasio

● Inhibidores de los canales epiteliales de

sodio
○ Amilorida
○ Triamtereno
● Antagonista del receptor
mineralcorticoide
○ Esplerenona
○ Espironolactona

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

 Inhibidores de los canales epiteliales de
● Mecanismo de acción
Na+
○ Bloquean los canales epiteliales de
Na+ luminales del túbulo contorneado
distal y túbulo colector
○ 5% del Na+ se reabsorbe en dichas
porciones.
○ Hiperpolariza la membrana luminal –
disminuye la excreción de K+, Mg+,
H+, Ca+
● Uso clínico
○ Solo se usan en combinación con
tiazidas y diuréticos de ASA.

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

● Efectos secundarios
○ Más comunes: nauseas, diarrea y cefalea
○ Hiperkalemia que puede llegar a ser grave
■ Aumenta con el uso de AINES

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

 Antagonistas de los receptores de los
mineralocorticoides
● Receptores de mineral corticoides
○ Riñón, intestino, endotelio,
cardiomiocitos y células musculares
vasculares.
○ Tienen afinidad por la aldosterona y
cortisol
○ En condiciones normales el cortisol
tiene poco efecto.

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Mecanismo de acción:
● Son los únicos diuréticos que no requieren
acceso al lumen tubular
● Disminuye reabsorción Na + y aumenta la
excreción K+ en tubulo contorneado distal y
colector
● Efecto solo sobre el 5% del Na+ filtrado
● Efecto dependiente de los niveles de
aldostorena
● Elevada afinidad por la progesterona y los
receptores de androgenos (espironolactona).

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Farmacocinética:
● Espironolactona:
○ Metabolismo hepatico
○ Se une a proteínas
○ Se metaboliza a canrenona
○ Cirrosis - vida media 9 hrs

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

Fibrosis y remodelado cardiaco

● Disminución marcadores de
remodelado de la matriz
extracelular (RALES)
● Supresión neurohumoral
○ Inhibe la activación simpática
○ Promueve el tono
parasimpático
● Inhibe la fibrosis miocárdica y
vascular
○ Disminuyendo la síntesis de
colágeno inducido por la
aldosterona

Braunwald. Tratado de cardiología 11 ed. 2019

 Finerenona

● Molécula no esteroidea que

inhibe selectivamente los
RM, bloqueando el
reclutamiento de
coactivadores que impulsan
los procesos inflamatorios y
fibróticos en el riñón y el
corazón.

N Engl J Med. 2020.

Ensayos clínicos más importantes

• N= 214 de 26 a 83 años
• NYHA II a IV
• En Tx con IECA y un diurético de asa
con o sin digital.
• Placebo o espironolactona en una dosis
única diaria de 12,5, 25, 50 o 75 mg
durante 12 semanas.
• Concluyeron que las dosis diarias de
12,5 a 25 mg de espironolactona
coadministradas con la terapia
convencional de inhibidores de la
ECA, diuréticos de asa y digitálicos
son relativamente seguras

(Am J Cardiol 1996;78:902–907)

Ensayos clínicos más importantes

• Doble ciego. (N=1663) con IC grave y

FEVI <35% en Tx con IECA + diurético
de asa y algunos con digoxina.
• 822 pacientes fueron asignados al azar
para recibir 25 mg de espironolactona al
día y 841 para recibir placebo.
• El ensayo se interrumpió temprano,
después de un período de seguimiento
medio de 24 meses, porque un análisis
intermedio determinó que la
espironolactona era eficaz.

(N Engl J Med 1999:341:709-17.)

 Ensayos clínicos más importantes
• Pacientes con insuficiencia cardíaca y síntomas
leves.
• Aleatorizado, doble ciego, N= 2737 pacientes
con insuficiencia cardíaca NYHA II y FEVI <
35% para recibir eplerenona (hasta 50 mg al
día) o placebo.
• Objetivo primario  muerte por causas
cardiovasculares u hospitalización por IC.
• El ensayo se detuvo prematuramente, después
de seguimiento de 21 meses.
• El objetivo primario ocurrió en el 18,3% de los
pacientes del grupo de eplerenona en
comparación con el 25,9% del grupo placebo
• Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
y por cualquier causa también se redujeron con
eplerenona.

n engl j med 364;1

n engl j med 364;1
Ensayos clínicos más importantes
• Se evaluaron cambios seriados en TFG y
potasio sérico en 2737 pacientes durante una
mediana de de 21 meses.
• La HK definida como K sérico: > 4,5, 5 o 5,5
se produjo en el 74,7%, 32,5% y 8,9%
respectivamente.
• Disminución de la TFG: > 20% o> 30% desde
el valor inicial ocurrió en el 27% y el 14% de
los pacientes, respectivamente.
• Conclusión: en los pacientes con IC que
recibieron una terapia óptima la HK y la <TFG
fueron más frecuentes pero no eliminó el
beneficio de supervivencia.

(N Engl J Med 1999:341:709-17.)

Ensayos clínicos más importantes
 Acetazolamida
● inhibe la reabsorción sodio en el túbulo
proximal, por lo que combinando su acción con
la de diuréticos de asa o más distales se
conseguiría un efecto natriurético adicional.

● Actualmente se está desarrollando el ensayo

clínico controlado ADVOR, que nos aportará
datos sobre el efecto natriurético del tratamiento
combinado con acetazolamida en la IC
descompensada.
Inhibidores SGLT2
 Conclusión
● La empagliflozina también provocó un aumento significativo en la depuración de
agua libre de electrolitos, una pérdida de peso significativa y una reducción del
requerimiento de diuréticos de asa.

● Estos hallazgos, combinados con una reducción del ácido úrico sérico y sin
insuficiencia renal significativa o alteración electrolítica, proporcionan una mayor
comprensión del mecanismo del efecto diurético de la empagliflozina y sugieren que
la combinación de diurético de asa e inhibición de SGLT2 podría tener un papel
beneficioso en la insuficiencia cardíaca
Fin!