UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABÍ.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CASO CLÍNICO

GASTROENTEROLOGÍA
DOCENTE: Dr. Medardo Rosero
INTEGRANTES: Pamelha Luzuriaga,
Cristian Muñoz
SEMESTRE: 6to “A”
2018 (1)
Caso clínico
Paciente masculino de 60 años de edad es traído a la emergencia del
hospital del IESS Portoviejo por presentar rectorragia de 1 día de evolución
realizando 6 episodios del mismo, además refiere que dicho evento se
presentó mientras cursaba por un cuadro diarreico que progresó a sangrado
leve de color rojo rutilante y doloroso, además refiere antecedentes de
constipación crónica, hemorroides internas y divertículos, con sensación
dolorosa al momento de las deposiciones y al estar sentado, de
aproximadamente un año de evolución y pérdida de peso. Al examen físico
paciente estable, afebril, abdomen depresible no doloroso,
cardiorrespiratorio sin patologías y se procede a realizar tacto rectal donde
no se palparon hemorroides y su ampolla rectal se encontraba vacía.
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: José Cedeño. Grado de Instrucción: Primaria.
Edad: 60 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Chofer.
Fecha de Nacimiento: 20/06/1958
Estado Civil: Unión Libre.
Nacionalidad: Ecuatoriano.
Residencia Actual: Portoviejo. Cdla.
Eloy Alfaro.
Residencia Anterior: Portoviejo.
Picoazá.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
• Alimentación: Completa y variada. No refiere intolerancias
alimentarias
• Apetito: Conservado
• Sueño: Insomnio de conciliación.
• Actividad física: Sedentarismo
• Medicamentos: Aines, Tamsulosina Y Levofloxacina, Omeprazol,
Lactulosa
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Antecedentes quirúrgicos: no refiere
• Antecedentes alérgicos: no refiere
• Antecedentes alérgicos: no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Enfermedades clínicas:
• Hiperplasia benigna de Próstata
• Síndrome de Colon Irritable.
• Hemorroides
• Divertículos
• Gastritis crónica
• Esteatosis hepática
EXAMEN FÍSICO

• SIGNOS VITALES
• TA: 130/ 80 mm/Hg
• FC: 80 lat/min
• FR: 18 rpm
• Temperatura: 36.5ºC
• Peso: 95 Kg
• Altura: 1,80 cm
• IMC: 29.3
REVISIÓN POR REGIÓN
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
• Aspecto: Piel bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica
y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
pulgar e el índice. No presenta cambios de coloración de la piel,
pigmentación, dolor, prurito, alteraciones e lesione en las uñas.
REVISIÓN POR REGIÓN
Cráneo y cara: Normoencéfalo, tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni
cicatrices en piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la
inexistencia de la lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos
craneales.

CUELLO
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos, nodulaciones, tráquea central.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables
y sin dolor a la palpación, desplazable. Tiroides no palpable.
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.
REVISIÓN POR REGIÓN

RESPIRATORIO:
• Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
• Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones
vocales se palpan normales (+).
• Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos
hemitórax, frémito normal.
• Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales
presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios.
REVISIÓN POR REGIÓN
ABDOMEN:
• Inspección: Simétrico, ligeramente globoso, cicatriz umbilical normal,
pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal, respiración
predominantemente abdominal.
• Palpación: Paciente presenta reacción de defensa, dolor a palpación en
fosa iliaca derecha, abdomen duro a la palpación, reflejos abdominales
presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o masas.
• Percusión: Timpanismo general, matidez en fosa iliaca derecha. No hay
visceromegalia.
• Auscultación: Peristaltismo alterado, ausencia de ruidos hidroaéreos.
REVISIÓN POR REGIÓN

NEUROLOGICO:
• Glasgow: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante
el interrogatorio, lucido y colaborador.
• Motilidad Activa: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parálisis, parestesia, hemiplejia o hemiparesia.
• Motilidad Pasiva: El paciente no presenta movilización de los diferentes
segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le
oponga al movimiento. No a presentan hipotonía E hipertonía, sin rigidez.
• Motilidad Refleja: conservados.
• Pares Craneales: sin particularidades
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

• Úlcera del ano y del recto

• Tumor maligno del recto
• Colitis ulcerativa
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO:

• Leucocitos: 11.10
• Hemoglobina: 14.8 mg/dl
• Hematocrito: 43.9 %
• Plaquetas: 194
• Recuento de Glob. Rojos: 4.70
• Monocitos: 8.8%
• Eosinofilos: 0.8%
• Linfocitos: 16.2%
Exámenes complementarios
ANOSCOPIA - RECTOSIGOMOIDESCOPIA:
• Parte externa región anal lesión piel, a nivel de la región anal,
perianal, HEMORROIDES INTERAS G2 congestivas con estigmas de
sangrado, a los 8 cm del margen anal se observa lesión ulcerativa de
30 mm, se realizan 3 biopsias para estudio AP.
Exámenes complementarios
BIOPSIA - PATOLOGÍA:
• Descripción macroscópica:
• Identificado” Lesión Ulcerante” se recibe tres fragmentos irregulares
de tejidos blandos que 0.2; 0.3 y 0.5 cm amarillentos.
• Diagnostico microscópico:
• Un fragmento de adenocarcinoma túbulo velloso con displasia de
bajo grado.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Tumor maligno de Colon

TRATAMIENTO
Quirúrgico.
EVOLUCIÓN
• 20/Nov/2017: El paciente es ingresado para cirugía el 23 de noviembre se
indica preparación intestinal: (preoperatorio)
• Dieta liquida
• Eritromicina
• Omeprazol
• Lactulosa
• Colax
• Además:
• Valoración cardiológica
• Rx de tórax
• Laboratorio de control
• 21/Nov/2017: Paciente es ingresado por el Dr. Vallejo para cirugía el 23 de
noviembre del 2017 por tumor de recto a 8 cm del margen anal.
(preoperatorio)