Ateneo Medicina Familiar

Analía Velazquez Kanka

Julio 2023
Familigrama Miguel

Miguel Soledad
52 41

Juana Agustín Germán Juan

18 15 12 10
Nuestro primer encuentro - 08/02/23
S.
52 años
Concurre para derivación a endocrinología para control de hipotiroidismo. Sin tomar
medicación hace 2 años. Refiere que la medicación le da cefalea. Además refiere
edema perimaleolar en MMII que notó después de jugar al fútbol. Refiere
sensación de cansanco general.
O.
AP: hipotiroidismo
MH: tomaba 25 mcg de T4
OH: hasta hace 5 meses tomaba 1 copa de vino/cerveza diaria
Ocupación: mozo
Labo 22/07/22: TSH 70, T4 plasmática 3.9
CATA 03/08/22: 133/71
Nuestro primer encuentro - 08/02/23
TA: 140/80 mmHg, peso 85 kg
Edema perimaleolar bilateral ++++. Godet ++
A.
-CPS
-Hipotiroidismo sin tratamiento
-Edema perimaleolar
P.
-Solicito laboratorio, luego iniciar levotiroxina 50 mcg/día
-Cito en 2 semanas.
Previously…
Julio 2022:
TA 160/90 (le habían pedido CATA)

Agosto 2022:
Con resultados de laboratorio (TSH 70) se había indicado levotiroxina 100
mcg que no inició
ATPO 29
Tenía como motivo de consulta “ardor en los pies” que se asoció a mala
pisada y se indicó uso de plantillas + IC con OyT
Preguntas…

El edema tiene correlación con el resto de su cuadro clínico?

Es correcta la dosis para el inicio de medicación?
Le hubieran dado a Miguel el pedido de interconsulta con endocrinología
para que aborde el tratamiento del hipotiroidismo?
Hubieran hecho algo distinto?
Hipotiroidismo: algunos conceptos

-La acumulación de mucopolisacáridos en el TCS produce cambios

mixedematosos típicos:
Piel engrosada, edema duro sin fóvea, cara abotagada. Macroglosia. Debilidad muscular,
mialgias y artralgias. Bradipsiquia. Derrame pleural y pericárdico. Hipoacusia y
somnolencia diurna (SAHOS)

-Dosis de inicio:
peso x 1,6 (UptoDate) -
Pacientes jóvenes, sin AP: dosis de 100 mcg/día, aumentar de a 25 a 50 mcg/día (evaluar
a las 6 semanas hasta alcanzar el eutiroidismo)
Mayores 50 años y/o cardiopatía: 25 a 50 mcg/día

-Referir a especialista en caso de: hipotiroidismo secundario, embarazo.

Motivos de consulta frecuentes en el primer nivel de atención - Unidad 2 - Terapéutica Racional en APS - año 2017

Levothyroxine dosing in young, healthy adults with primary hypothyroidism (Uptodate - May 2023)
Motivos de consulta frecuentes en el primer nivel de atención - Unidad 2 - Terapéutica Racional en APS - año 2017
22/02/2023, 2da consulta conmigo

S.
Miguel viene con los resultados de la consulta previa pero yo lo noto
un poco amarillo y le pregunto si él nota lo mismo… me cuenta que
sí, desde hace más o menos dos semanas…
Niega coluria, acolia o sangrados.
 22/02/2023, 2da consulta conmigo

O.
Labo 10/02/23: TSH 21.88, BT 2.1 BD 0,8 FAL 84 got 29 gpt 12 HTO 23.2 HB 7.7 GB
2610 vcm 112,5 (vn 70 a 105) hcm 37.3 (23-36) RDW 16.6 resto s/p
Labo 22/07/22: HTO 36.5, Hb 12.1, VCM 105.8, HCM 35.1

TA 160/90 mmHg FC 84 lpm

Ictericia generalizada.
ABDI RHA +. Impresiona hepatomegalia. No esplenomegalia.
¿Qué harían con Miguel en esta consulta?
22/02/2023, 2da consulta conmigo

A.
-Anemia macrocítica con posible requerimiento transfusional
-Leucopenia
-Hipotiroidismo no tratado

P.
-Solicito valoración por guardia. Doy resumen de HC a paciente
23/02/23 - Consulta por guardia

Valorado por cirugía y clínica médica que solicitan laboratorio y ecografía

abdominal.

Labo: glu 83 u 23 crea 0.8 iono 3.7/138 hto 20.2 hb 7.2 gb 5520
coagulograma 78/33 plaq 127000 bili 2.4/0.9 fal 81 got/gpt 49/23
Eco abdominal: Vesícula de paredes finas, presencia de lito en bacinete. VB
conservada. Bazo aumentado de tamaño 130 mm. Resto s/p

Cirugía: LIVE, dieta hepatoprotectora, IC cirugía hepatobiliar. AxE

CM: interna paciente
Miguel me generó más preguntas

La marcada macrocitosis tenía que ver con su hipotiroidismo no tratado?

Era una anemia hemolítica?
Tenía criterio transfusional?
Anemia:
Mujer: Hb menor a 11.9 / Hto menor a 35
Hombre: Hb menor a 13.6 / Hto menor a 40

Anemia macrocítica:
VCM mayor a 100/105

Criterio transfusional:
-Riesgo de vida
-Hb <7 g/dL
-Hb <9 g/dL y evidencia de hemólisis persistente (hemoglobinuria)
-Hb entre 7 y 9 g/dL: control clínico estricto
Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento • 2019
Diagnostic approach to anemia in adults UptoDate 2023
Diagnostic approach to anemia in adults UptoDate 2023
Hipotiroidismo y manifestaciones hematológicas

● Parece estar asociado a mayor riesgo de sangrado por estado de hipocoagulabilidad

causado por Síndrome de vow Willebrand adquirido tipo I
● Anemia: disminución en la masa de GR y anemia normocítica, normocrómica.
● La anemia perniciosa tiene una prevalencia del 10% en pacientes con hipotiroidismo
causado por tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto). Se presenta como anemia
macrocítica megaloblástica. Ocasionalmente puede presentarse sin megaloblastosis.
● Las mujeres en edad fértil pueden desarrollar anemia ferropénica asociada a pérdidas
menstruales. En pacientes con ambos diagnósticos debe tratarse la anemia con hierro y
levotiroxina

Clinical manifestations of hypothyroidism - UptoDate junio 2023

 Anemia perniciosa: déficit de vit. B12

● Más frecuente en mujeres que en hombres (2.7% vs. 1.4%). Sin diferencias entre raza blanca y
negra.
● Trastorno autoinmune que inhibe la formación del complejo factor intrínseco-vitamina B12, con la
consecuente disminución de su absorción.
● Los autoanticuerpos se usan en el diagnóstico:

-anti factor intrínseco (50 a 70%)

-anti antígenos de células parietales (85 a 90%) - inespecíficos

Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023
Background: muchos estudios han encontrado asociación entre déficit de vitaminas y
trastornos tiroideos. La presencia de anticuerpos anticélulas parietales es indicativa de
malabsorción de vitamina B12.
Objetivo primario: de valorar la diferencia en los niveles séricos de vitamina B12 en
pacientes con y sin trastornos tiroides (TD)
Objetivo secundario: registrar la frecuencia del déficit de vitamina B12 en pacientes con
enfermedad tiroidea y la presencia de anticuerpos anticélulas parietales en enfermedad
tiroidea autoinmune.
Métodos: metanálisis de modelo de efectos randomizados para calcular la frecuencia
agrupada, diferencias medias y sus IC del 95%. Estudios publicados en cualquier idioma
y año en 4 sitios de base de datos (PubMed, Scopus, Web of Science, and Embase) en
abril de 2022. Se identificaron 64 estudios (n = 28597).
Criterios de elegibilidad: estudios en adultos mayores de 18 años que
evaluaran
1) frecuencia de déficit de B12 en pacientes con TD
2) diferencia de niveles de B12 y pacientes sanos
3) frecuencia de anticuerpos anticélulas parietales en pacientes con TD
Se excluyeron:
4) reporte de casos
5) notas editoriales
6) cualquier tipo de revisión
Se incluyeron 64 estudios publicados entre 1967 y 2022 en 20 países. N total de 28597 (14915
hombres y 13682 mujeres). 12 estudios no reportaron número de participantes ni género. Edad
entre 19 y 94 años (15 estudios sin dato). 31 estudios reportaron el valor de corte para
deficiencia de vitamina B12 entre 130 y 200 pg/mL.
Frecuencia de
anticuerpos
anticélulas parietales
en enfermedad
tiroidea autoinmune
Resultados: los pacientes con hipotiroidismo tenían menores niveles de vitamina
B12 que los participantes sanos (MD: −60.67 pg/mL; 95% CI: −107.31 to −14.03
pg/mL; p = 0.01). No hubo diferencias significativas entre los niveles observados
en pacientes sanos vs. hipertiroideos (p = 0.78), trastorno tiroideo autoinmune
(AITD) (p = 0.22), o hipotiroidismo subclínico (SH) (p = 0.79). La frecuencia de
deficiencia de B12 entre pacientes con hipotiroidismo, hipertiroidismo, SH y
enfermedad tiroidea autoinmune fueron de 27%, 6%, 27%, y 18%,
respectivamente.
Conclusiones: los pacientes con hipotiroidismo tenían menores niveles de
vitamina B12 que los participantes sanos. No hubo diferencias significativas entre
los niveles de vitamina B12, hipertiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmune e
hipotiroidismo subclínico.
 Anemia perniciosa: estudio

● Laboratorio con niveles de vitamina B12, metabolitos y medición de anticuerpos anti factor
instrínseco
● Generalmente asociado a:

-síndrome poliglandular autoinmune tipo II: enfermedad tiroidea + insuficiencia adrenal + DBT tipo 1 +
síntomas no endócrinos autoinmunes (ej. vitiligo)

-Gastritis crónica atrófica mediada por anticuerpos anti células parietales

● Se sugiere evaluación inicial con VEDA y eventualmente VCC

Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023
Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023
Eritropoyesis
La eritropoyesis inefectiva
(hemólisis intramedular) por
muerte prematura del precursor
hematopoyético en la médula ósea.
Puede haber:
-Hipercelularidad de la médula ósea
-Laboratorio de hemólisis:
aumento de ferremia, bilirrubina
indirecta y LDH y disminución de
la haptoglobina. Bajo recuento de
reticulocitos.

Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023
Evolución de Miguel en internación
Labo 24/02: ferremia 177 (vn 65-175), hto 21.6, hb 7.1, vcm 111, hcm 36.7 RDW 17,9 BTO 2.8 BD
0.8 LDH 1450 (vn 125-220) RETICULOCITOS 6.4 VIT B12 menor a 150 (vn 187 a 873) ferritina
844 (vn 30 a 400)
T4 libre 0.74 TSH 13 haptoglobina menor a 8, ácido fólico mayor a 20 (vn)
Orina normal
Endocrino indica 112 mcg/día de levotiroxina
Hematología indica anemidox inyectable por 7 días y solicita AC.
Labo 28/02: ac anti celular parietal gástrica positivo 1/40
Ac anti factor intrínseco negativo.
VEDA 28/02: gastropatía no erosiva. Descartar gastritis atrófica.
Ap biopsia gástrica antro: gastritis crónica leve inactiva
ap biopsia gástrica techo y cuerpo: gastritis crónica moderada. extensa metaplasia heterogénea
Nueva consulta conmigo 29/03
Conclusiones
● La enfermedad tiroidea es frecuente en nuestro medio y es una causa
frecuente de anemia normocítica y microcítica aunque puede asociarse
a anemia macrocítica
● Existe asociación entre hipotiroidismo y anemia perniciosa por lo que
ante macrocitosis hay que evaluar la presencia de déficits de vitamina
B12 y sus posibles causas
● La evidencia es contradictoria en cuanto a la asociación entre
anticuerpos anticélulas parietales y enfermedad tiroidea autoinmune
● La historia clínica electrónica nos da herramientas en cuanto a la
celeridad para la actuación frente a un paciente con anemia severa
● La solicitud del hemograma pero principalmente su lectura debería
hacerse a conciencia y valorar sus resultados críticamente
Bibliografía

-Guía Anemia - Sociedad Argentina de Hematología 2012

-Motivos de consulta frecuentes en el primer nivel de atención - Unidad 2 -
Terapéutica Racional en APS - año 2017
- Levothyroxine dosing in young, healthy adults with primary hypothyroidism
(Uptodate - May 2023)
-Guías de diagnóstico y tratamiento - 2019 - Sociedad Argentina de Hematología.
-Diagnostic approach to anemia in adults - UptoDate 2023
-Clinical manifestations of hypothyroidism - UptoDate junio 2023
-Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies -
UptoDate junio 2023
Anexo 1: Importancia vit. B12

● Vitamina B12 y folatos: rol fundamental en

síntesis de ADN, ARN y la metilación del ADN.
● Deficiencia = disminución de la síntesis de
ADN // errores en la replicación de ADN //
apoptosis.
● Células precursoras hematopoyéticas:

.células que más rápido se dividen

.más sensibles a la síntesis anormal de ADN

Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023
 Anexo 2: Macrocitosis

El enlentecimiento de la división celular

puede causar anemia aislada u otras
citopenias.

Los hallazgos comunes en el extendido

de sangre periférica incluyen macrocitos
y neutrófilos hipersegmentados

Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies - UptoDate junio 2023