XXIX CURSO PROBLEMAS FRECUENTES EN MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO 2019

CONSEJOS PRÁCTICOS

Anemias Megaloblásticas
Dr. Gastón Figueroa M
Medico Internista – Hematólogo
Profesor Asistente – Universidad de Chile

Subdirector de Calidad, Clínica RedSalud Santiago

 Anemias megaloblásticas
Grupo de trastorno hematológicos secundarios a defectos en
la síntesis de DNA.
Se caracterizan por hematopoyesis inefectiva y alteraciones
morfológicas características en la médula ósea.

Maduración megaloblástica

Asincronía núcleo-citoplasma
Progenitores de gran tamaño
Imagen de “stop” de maduración.
 Aproximación clínica
Diagnóstico diferencial de anemias macrocíticas (VCM > 100 fl)
 Aproximación clínica
Anemias megaloblásticas

Historia clínica
Deficiencia de Ex físico
Hemograma con reti.
vitamina B12
P. Hepáticas, LDH
Niveles de Vit B12
TSH
Fol
at
o

Fx renal
Test de Coombs*
Drogas SMD
Folato sérico*

Estudio de médula ósea

 VCM > 100 fl

Reti < 2% Reti > 5% Reti < 2%

LDH normal LDH elevada LDH elevada
Bilirrubina normal o ↑ Bilirrubina ↑ Bilirrubina ↑
predominio directo predominio indirecto predominio indirecto

Arregenerativa Hemolisis Hematopoyesis ineficaz

Alcohol AHAI Déficit vitamina B12 o

DHC folato
Drogas S. mielodisplásico
Hipotiroidismo
Falla renal crónica
 Anemia Megaloblásticas Medicina Interna

Anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 o

ácido fólico.

Anemia megaloblástica secundarias a drogas.

Síndromes mielodisplásicos.
 Vitamina B12 (cianocobalamina) y folato

Nat Rev Dis Primers 2017;3:17040

 Vitamina B12 (cianocobalamina)

En un adulto el contenido total de vit. B12 es de 3 a 5 mg

La ingesta diaria recomendada es de 2,4 µg.
Se encuentra disponible solo en productos animales.
Con una dieta rica en productos animales en fácil cubrir los
requerimientos diarios.
En veganos estrictos la ingesta puede se 0-0,25 µg al día

Nat Rev Dis Primers 2017;3:17040

Nat Rev Dis Primers 2017;3:17040
 Causas de deficiencia de Vitamina B12
Deficiencia severa
• Mala absorción severa (que afectan el eje factor
intrínseco-receptor cubam)
a) Anemia perniciosa (gastritis autoinmune)
b) Gastrectomía total o parcias
c) Cirugía bariátrica
d) Resección ileal u otras cirugías reconstructivas
complejas
• Deficiencia dietética
a) Dieta vegana (sin suplementación)
• Desórdenes hereditarios
a) Deficiencia de transcobalamina
b) Errores congénitos del metabolismo de cobalamina
Blood. 2017;129(19):2603-2611
 Causas de deficiencia de Vitamina B12

Deficiencia leve - moderada

• Mala absorción leve-moderada
a) Gastritis crónica atrofica, no inmune
b) Uso de metformina
c) Drogas supresoras de ácido gástrico
d) Pancreatitis crónica
• Deficiencia dietética
a) Adultos: dieta vegana - vegetariana
b) Infantes: lactancia con madres deficientes de B12

Blood. 2017;129(19):2603-2611
 Deficiencia de vitamina B12 . Prevalencia

Severa Leve moderado

(<148 pmol/L) (149-220 pmol/L
Edad < 60 años 1-3% 15%
Edad > 60 años 6% 20%
Edad > 75 años 10%
Veganos 20-86%
Vegetarianos 8-33%

Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):693S–6S

Eur J Clin Nutr. 2014 May;68(5):541-8
 Anemia perniciosa

• Es la causa más frecuente de deficiencia de vit B12 (20-

50% de los casos)
• Prevalencia 10-50 x 100.000 hb
• La atrofia gástrica es la etapa final de una gastritis
autoinmune, habitualmente asintomática, que precede
la atrofia por 10-20 años.
• Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos
contra células parietales gástricas (H/K ATP asa) y
contra Factor Intrínseco)
• La AP puede asociarse a otros trastornos autoinmunes
con DM tipo1 (3-4%), vitiligo (2-8%), tiroiditis
autoimmune (3-32%)

StatPearls Publishing; 2019-. 2019 Apr 10 Discov Med. 2017 Sep;24(131):107-115

 Anemia perniciosa – Cuadro clínico

• Evolución insidiosa
• S/S hematológicos: palidez, fatiga, taquicardia,
disnea
• S/S neurológicos: dificultad de memoria u otros
déficit cognitivos, parestesias, debilidad, ataxia,
convulsiones, psicosis.
• S/S gastrointestinales: glositis, baja de peso,
anorexia, diarrea.

StatPearls Publishing; 2019-. 2019 Apr 10

 Anemia perniciosa – Laboratorio

Hemograma:
• Anemia macrocítica, VCM > 100 fL, Ovalocitos,.
• Leucopenia en casos severos, hipersegmentación de los
Neutrófilos.
• Recuento de plaquetas: puede haber trombocitopenia
Otros exámenes:
• LDH elevada (puede haber elevaciones extremas),
Hiperbilirrubinemia no conjugada elevada
 Anemia perniciosa – Laboratorio

Hemograma:
• Anemia macrocítica, VCM > 100 fL, Ovalocitos,.
• Leucopenia en casos severos, hipersegmentación de los Neutrófilos.
• Recuento de plaquetas: puede haber trombocitopenia
Otros exámenes:
• LDH elevada (puede haber elevaciones extremas),
• Hiperbilirrubinemia no conjugada elevada
Niveles de vitamina B12: recomendación práctica

• Los niveles de B12 pueden ser normales (en rango

normal) en 5-10% de pacientes con deficiencia de B12
documentada
• Niveles:
• >350 pg/ml ( > 221 pmol/L): Normal
• 200 a 300 pg/ml ( 148 a 241 pmol/L): borderline, posible
Cbl deficiencia
• < 200 pg/ml: deficiencia de Cbl (Sens: 65-95%)
• Acido metilmalónico > 400 nmol/L (Sens: 98%)
• Homocisteisteinemia > 21 µmol/L (Sens: 96%)
 Diagnóstico anemia perniciosa

Sensibilidad Especificidad
Ac anti Factor Intrínseco 95% 100%
Ac anti células parietales 80% 50-100%

Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.

 Anemia perniciosa – formas de presentación

• Pancitopenia (5-37% de los casos de pancitopenia)

• Macrocitosis sin anemia
• Anemia no macrocítica
• Manifestaciones neurológicas sin anemia
• Pseudo microangiopatía trombótica
• Pseudo leucemia
• Tromboembolismo asociado a
hiperhomocisteinemia

Discov Med. 2017 Sep;24(131):107-115

Transfus Apher Sci. 2018 Feb;57(1):102-106
Púrpura trombótica Deficiencia severa de
trombocitopénica Vit B12
 Deficiencia de Vitamina B12 - Tratamiento
Tratamiento parenteral:
1000 µg día x medio o L-M-V x 3-6 dosis, luego semanal x 3
dosis, luego mensual x 3 y luego mantención cada 3-6 meses.
100-200 mcg sc al día x 5-10d (opción inicial)

Tratamiento oral:
Alternativa, no recomendado con manifestaciones clínicas
severas.
Dosis recomendada: 2000 µg día vo.
Tol 12 forte: 2 comp al día.
Neurobionta comp tiene solo 200 µg de vitamina B12

N Engl J Med 2013;368:149-60

 Deficiencia de ácido fólico
La prevalencia de deficiencia de ácido fólico a caído
dramáticamente.

Med Clin N Am 2016

 Deficiencia de ácido fólico - Diagnóstico
Una concentración de folato sérico < 7nmol/L (3 µg/L) es
indicativo de deficiencia de folato

La medición rutinaria de folato eritrocitario no es necesario.

En ocasiones especiales puede determinarse

homocisteinemia; un nivel > 15 µmol/L puede indicar
deficiencia.

British Journal of Haematology, 2014, 166, 496–513

 Deficiencia de ácido fólico - Tratamiento
Ingesta inadecuada: 5 mg al día x 4 meses

Mala-absorción: 15 mg al día x 4 meses.

British Journal of Haematology, 2014, 166, 496–513

 Anemia megaloblástica secundaria a drogas

N Engl J Med 2015;373:1649-58.

BMJ 2010;340:c2181
 Prevalencia de déficit de vit B12 según dosis y
tiempo de uso de metformina

J Korean Med Sci. 2014 Jul; 29(7): 965–972.

 Déficit de vit B12 y uso de metformina
Recomendaciones
• Estudio de niveles de vit B12 antes S/S o
anormalidades de laboratorio hematológicos,
neurológicos o gastroenterológicos.
• Considerar monitoreo anual en pacientes utilizando
> 1000 mg/d de metformina.
• Considerar dosis profiláctica anual de vit B12 en
pacientes utilizando > 1000 mg/d de metformina.

Diabetes Res Clin Pract. 2012 Sep;97(3):359-67

 Síndromes Mielodisplasicos - Definición
• Los síndromes mielodispásicos (SMD) representan un espectro de
neoplasias hematopoyeticas (mieloides) que se caracterizan por:

• Hematopoyesis displástica e inefectiva

• Citopenias periféricas
• Riesgo variable de transformación leucémica

• En general, a medida que la enfermedad progresa, la función

medular declina (pancitopenia)

• Epidemiología de los SMD

• Peak incidencia: 60–90 años
• Mediana edad: 74 años
 Presentación clínica
• Muchos pacientes son asintomáticas
• La mayoría de los síntoma son secundarias a sus citopenias:
• Fatiga, disnea, palpitaciones – anemia
• Fiebre, infecciones – neutropenia
• Petequias, hemorrágias - trombocitopenia
 Diagnóstico de SMD
• SMD es un diagnóstico de exclusión
• Déficit: fe, b12, folico
• Daño hepático crónico
• Hipotiroidismo
• Otras neoplasias hematologicas o hipoplasia medular
• Requisitos para un buen diagnóstico:
• Mielograma y biopsia ósea: aspirado de buena calidad con
espículas para morfología, citogenética y tinción de hierro.
• La displasia es un hallazgo morfológico necesario para el
diagnóstico SMD excluyendo otras causas.
• La citometría de flujo es solo complementaria
• Se requiere un análisis de metafase convencional
 Sobrevida y riesgo de LMA segun IPSS

Sobrevida Sobrevida libre de LMA

Low (n = 235)
Int-1 (n = 295)
100 100 Int-2 (n = 171)
90 Low (n = 267) 90 High (n = 58)

AML evolution (%)

80 Int-1 (n = 314) 80
Int-2 (n = 179)
Survival (%)

70 70
60 High (n = 56)
60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Time (years) Time (years)

Greenberg P et al. 1997.

Preguntas