Síndrome confusional

agudo (Delirium)
Módulo: Geriatría

Coordinador: Dr. Luis Antonio Buenrostro Barrón

Dra. Elizabeth Ochoa Esquivel, R4 Medicina Interna

Aguascalientes, Ags. 27 de septiembre 2023

 1. Definición
2. Epidemiología

AGENDA 3. Factores de Riesgo

4. Subtipos
5. Fisiopatología
6. Clínica
7. Diagnóstico
8. Tratamiento
9. Pronóstico
10. Conclusión
 Delirare

“Salirse de la línea”

Síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por inicio agudo de déficit

de atención y cognición.

Respuesta psicomotriz alterada (Coma → Agitación severa).

Psicosis, ilusiones y alucinaciones.
Definición
Fluctuante en presencia y severidad.

Otros términos: Encefalopatía, falla cerebral aguda y síndrome

orgánico cerebral.
Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
 Definición
DSM-5:
1. Alteración de la atención (Capacidad para dirigir, enfocar, sostener y desviar la atención) y la conciencia.

2. Alteración en la cognición (Desorientación, lenguaje, capacidad visuoespacial o percepción).

3. Trastornos que no se explican por otro trastornos neurocognitivo preexistente.

4. Evidencia de que la alteración es causada por afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias.

ALTERACIONES ADICIONALES

5. En comportamiento psicomotor (Hipo o hiperactividad, aumento en actividad simpática).

6. Alteraciones emocionales variables (Miedo, depresión, euforia, perplejidad).

Thom RP, Levy-Carrick NC, Bui M, Silbersweig D. Delirium. Am J Psychiatry. 2019 Oct 1;176(10):785-793. Disponible en
https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2018.18070893?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
 Epidemiología
Requiere uso de criterios diagnósticos o herramientas validadas.

Prevalencia en diferentes escenarios clínicos:

Ocular - 1-3%
Cardíaca 30%
Ortopédica 25-60%
- Comunidad 4-12%
- Hospitalización general 10-55%.
- Post operatorio 1-60%.
- Cuidados Intensivos 60-80%
- Hospitalización (Paliativo) 5-70%
- Hospitalizados (VIH) 30-40%
- Paciente institucionalizado 60% (En algún momento de su estadía)

Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X17300928?via%3Dihub
 PREVALENCIA INCIDENCIA RESULTADOS (RR)

QUIRÚRGICO

Deterioro cognitivo 1.7

Cardíaco 11-46%
Deterioro funcional 1.9

Deterioro cognitivo1.6
No Cardíaco 13-50%
Deterioro funcional 2.1

Deterioro cognitivo 6.4 - 41.2

Ortopédico 17% 12-51%
Admisión hospitalaria 5.6

Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X17300928?via%3Dihub
 PREVALENCIA INCIDENCIA RESULTADOS (RR)

MÉDICO

Mortalidad 1.5-1.6
General 18-35% 11-14%
Ddeterioro funcional 1.5

Mortalidad 1.4 - 13.0

Cuidados Intensivos 7-50% 19-82% Mayor estancia hospitalaria 1.4-2.1
Ventilación mecánica prolongada 8.6

Evento vascular
10-27% Mortalidad 2.1
cerebral

Deterioro funcional 1.6 - 3.1

Demencia 18% 56%
Mortalidad 5.4

Cuidados Paliativos 47%

Institucionalizado 14% 20-22% Mortalidad 4.9

Urgencias 8-17% Mortalidad 1.7

Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X17300928?via%3Dihub
Impacto del delirium en el Adulto Mayor
El delirium es un indicador de
la calidad de la atención en la
Persona Mayor.

Incremento en morbi-mortalidad: 1 de cada 3 pacientes muere en el

primer año. Cada 48 horas de delirium, la mortalidad aumenta.

Prolongación de estancia hospitalaria, desencadena otras

complicaciones y síndromes geriátricos.

Incremento de costos institucionales-hospitalarios.

Incremento reingresos hospitalarios.

Dificulta la comunicación eficaz con el paciente.

 Factores de
riesgo ● Edad >65 años
● Múltiples comorbilidades
● Enfermedad terminal
● Polifarmacia
● Alteración sensorial
● Antecedente de delirium
● Deterioro cognitivo
● Discapacidad
● Paciente institucionalizado
● Estado nutricional
● Fragilidad
Predisponentes
(Características de los pacientes, aumentan
vulnerabilidad inicial) Ormseth CH, LaHue SC, Oldham MA, Josephson SA, Whitaker E, Douglas VC. Predisposing
and Precipitating Factors Associated With Delirium: A Systematic Review. JAMA Netw Open.
2023;6(1):e2249950. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2800112
 Factores de
riesgo
● Hospitalización, enfermedad aguda (Fiebre/
Leucocitosis/ Hipoglucemia)
● Cirugía
● Cambios en fármacos.
● Trauma/ Quemaduras
● Bolo fecal, globo vesical
● Deshidratación
● Privación del sueño
● Cambios medio ambiente

Precipitantes/ Desencadenantes
(Evento agudo, precipitan la alteración)
Ormseth CH, LaHue SC, Oldham MA, Josephson SA, Whitaker E, Douglas VC. Predisposing
and Precipitating Factors Associated With Delirium: A Systematic Review. JAMA Netw Open.
2023;6(1):e2249950. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2800112
Ormseth CH, LaHue SC, Oldham MA, Josephson SA, Whitaker E, Douglas VC. Predisposing and Precipitating Factors Associated With Delirium: A Systematic Review. JAMA Netw Open.
2023;6(1):e2249950. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2800112
 El riesgo total depende del número de factores de riesgo y su severidad → Vulnerabilidad.

Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
 Subtipos
- Hiperactivo (Hiperalerta, hipervigilante) 15-25%

Confusión, desorientación, agitación, ilusiones y/o alucionaciones (Visuales), delirios

paranoides, agitación psicomotriz.

- Hipoactivo (Hipoalerta, letárgica) 20-60%

Confusión moderada, desorientación, sedación, apatía, tendencia a la somnolencia.

- Mixta 40-50%

Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X17300928?via%3Dihub
Fisiopatología
Fallo del cerebro vulnerable para mostrar resiliencia en respuesta a
un estresor agudo.

1. Cambios en conectividad cerebral por envejecimiento.

2. Alteraciones neuro inflamatorias y de las células gliales,

respuesta inflamatoria exagerada.

3. Cambios vasculares: Perfusión cerebral deteriorada y

reactividad vascular.

Alteración de la barrera hematoencefálica.

Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
Fisiopatología

● Hipótesis de la “Insuficiencia cerebral metabólica”

Fallo para cumplir los requerimientos energéticos del cerebro
(Oxígeno, glucosa).

● Inflamación: IL-1, IL-1B y factor de necrosis tumoral.

Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
Fisiopatología

● Desbalance entre neurotransmisores excitatorios e

inhibitorios debido a microambiente neuronal.

● Hipofunción del sistema colinérgico.

● Hipo/ Hiperfunción del sistema serotoninérgico.

● Disminución en la secreción de melatonina.

Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
 RIESGO DE DELIRIUM CON DROGAS DE USO FRECUENTE

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo elevado

IECA Bloquantes alfa Opioides

Anticonvulsivantes Antiarrítmicos (Lidocaína) Antiparkisonianos
Antagonistas cálcicos Antipsicóticos (Anticolinérgicos)
Antagonistas H2 Betabloqueadores Antidepresivos
Diuréticos Digoxina Benzodiacepinas
Antimicrobianos AINEs Corticoides
Litio
Antihistamínicos

Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X17300928?via%3Dihub
Clínica
Alteración de la conciencia:
● Cambio sutil en capacidad de enfocar, mantener o desviar la atención
→ Distracción, discurso tangencial.
● Fase prodrómica: Fatiga, alteraciones del sueño, depresión, ansiedad,
inquietud, irritabilidad e hipersensibilidad a luz o sonido.

Cambios en la cognición:
● Desorientación y dificultad en lenguaje y habla.
● Trastornos de la percepción, alucinaciones simples o complejas
(Visuales, auditivas o somatosensoriales).

Curso temporal:
● Desarrollo en horas a días.
● Empeora al anochecer.

Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654826
Diagnóstico
***Fuera de UCI

Confusion Assessment Method (CAM) Requiere la presencia del criterio A y B y alguno de

los criterios C y D.
A) Inicio agudo y curso fluctuante.
B) Inatención.
Variante bCAM (2 min, 4 items).
C) Pensamiento desorganizado.
3D-CAM (2-5 min, 20 items).
D) Nivel de conciencia.

5-10 minutos

Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654826
Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654826
Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654826
Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
Diagnóstico Diferencial

Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654826
 Prevención
Intervenciones No Farmacológicas

● Detección temprana de factores de riesgo.

● Tamizaje diario de delirium.
● Orientación ambiental (Sensorial, audición, uso de dentadura, hora, visita familiar,
música).
● Adecuado estado de hidratación, corregir alteraciones metabólicas.
● Regulación de uresis y evacuaciones. Dieta normal.
● Optimización cardio-respiratoria.
● Control de dolor.
● Movilización diaria.
● Promoción del sueño nocturno, uso de mascarilla y tapones auditivos
● Evitar sujeción.

Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466. Disponible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1605501
CÓDIGO DELIRIUM
 Tratamiento
Corrección de la causa:

1. Antibióticos
2. Electrolitos Corregir
3. Hipoglucemia causas
4. Estado de choque Identificar
5. Regulación evacuaciones detonantes.

Tratar los síntomas

Acciones en las primeras dos Comunicación con

horas de establecido el equipo de salud
diagnóstico.

Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466. Disponible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1605501
 Tratamiento Farmacológico

Wu YC, Tseng PT, Tu YK, Hsu CY, Liang CS, Yeh TC, Chen TY, Chu CS, Matsuoka YJ, Stubbs B, Carvalho AF, Wada S, Lin PY, Chen YW, Su KP. Association of Delirium Response and Safety of Pharmacological
Interventions for the Management and Prevention of Delirium: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019 May 1;76(5):526-535. Disponible en
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2726609
Tratamiento Farmacológico
● Indicado en agitación que condiciona peligro para el paciente u otros.
● Reservar benzodiacepinas para delirium asociado con síndromes de abstinencia.
● Dosis inicial baja, amplia variabilidad en la respuesta clínica.
● Administrar dosis adicionales cada 30-60 minutos.

Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466. Disponible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1605501
 Peor pronóstico:
PRONÓSTICO
RESULTADOS
Fragilidad Mayor
edad
● Historia natural heterogénea.
Subtipo Severidad
● Duración variable, pocos días a meses (20% con hipoactivo
síntomas a 6 meses).

● Asociado con mortalidad incrementada, demencia

OR 8.7 y reingreso hospitalario.
Duración

Goldberg TE, Chen C, Wang Y, Jung E, Swanson A, Ing C, Garcia PS, Whittington RA, Moitra V. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1373-
1381. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2768000
● Riesgo de demencia RR 5.7
● Secuelas a 38 meses, sin lograr recuperación del estado basal cognitivo.

Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). Disponible en https://www.nature.com/articles/s41572-020-00223-4#citeas
CONCLUSIONES
El delirium en el adulto mayor es un síndrome común, de origen multifactorial, con mayor incidencia
en aquellos que cumplen varios factores de riesgo que les otorgan mayor vulnerabilidad.
Su tratamiento se basa en medidas simples, de aplicación diaria, tratando de mantener una
“normalidad” dentro de la pluripatología del paciente, asegurando un descanso adecuado, sueño
fisiológico, ingesta de alimentos, integración a una rutina de vida establecida.
El delirium no es una entidad aislada y puede ser la única manifestación de una enfermedad aguda,
potencialmente mortal, por lo que siempre se debe hacer un abordaje en búsqueda de su etiología.
GRACIAS