República Bolivariana de Venezuela

Universidad de los Andes

Postgrado de Psiquiatría
Hospital Central de San Cristóbal

Caso Clínico
Elines González Virla
Residente Asistencial
 Historia Clínica
Datos de Filiación

Nombre: AESG
C.I: V-17.083.823
Sexo: Femenino
Edad: 38 Años
Estado Civil: Soltera
Raza o grupo étnico: Latina
Religión: Cristiana Evangélica
 Historia Clínica
Datos de Filiación

Nacionalidad: venezolana
Lugar de Nacimiento: San Cristóbal, Estado Táchira
Fecha de Nacimiento: 20/08/1985
Procedencia y dirección: Urbanización Rio Grita
Bloque 3 piso 3 Apartamento 0304 La Fría
Grado de Instrucción: Universitario (Lic. en
Educación)
Ocupación: Docente
Teléfono: 0416-8704091
# de Historia: 120.64.41.
 Historia Clínica

Motivo de Consulta: disminución de la necesidad de dormir, hiperactividad, delirio

místico-religioso y megalomaníaco.

Enfermedad Actual: paciente femenino de 37 años, quien acude con familiar

(padre) el cual refiere inicio de enfermedad actual de 15 días de evolución
caracterizado por insomnio VF “no deja dormir, sale del cuarto porque dice que
tiene miedo y no logra quedarse dormida”, inquietud psicomotriz VF “no se queda
tranquila, camina de un lado para otro”, concomitante alteración del contenido del
pensamiento dada por ideas delirantes místico-religiosas VF” lee todo el día la
biblia y habla de la salvación, la salvación” y megalomaníacas VF “dice que va a
ser presidente y ya tiene el gabinete formado” motivo por el cual acude, se valora e
ingresa.
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Tratamiento
 Risperidona 2mg VO TID.
 Acido Valproico 500mg VO TID.
 Levomepromazina 50mg VO Hora Sueño.
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Antecedentes Personales

Antecedentes Médicos:
 Niega Hipertensión Arterial.
 Niega Diabetes Mellitus.
 Niega Asma Bronquial.
 Niega Epilepsia.
 Niega Alergia a Medicamentos y/o Alimentos.
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Antecedentes Personales

Antecedentes Gineco-obstétricos:
 Menarquia: 13 años. Ciclos menstruales irregulares eumenorreicos; refiere
amenorrea durante 11 meses hace dos años y durante 8 meses en la
actualidad.
 PRS: 23 años.
 NPS: 3.
 II G, IA(2015), IC (2017).
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Antecedentes Personales

Antecedentes Quirúrgicos:
 Refiere cesárea segmentaria en 2017 como cirugía electiva, niega
complicaciones.
 Niega antecedentes traumáticos.
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Antecedentes Personales

Antecedentes Psiquiátricos:
 Primera crisis en 2012 ameritando hospitalización
en UPA durante 2 meses.
 Segunda crisis en 2020 ameritando hospitalización
en UPA durante una semana.
 Tercera crisis la actual. Febrero 2023.
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Antecedentes Familiares

Antecedentes Médicos:
 Madre viva 60 años APS.
 Padre vivo 63 años. Hipertensión arterial,
discapacidad de miembro superior derecho.
 Hermanas 4: 1 fallecida (3 meses) Neumonía,
3 vivas 39, 34, 32 APS.
 Hijo 1 (6 años) APS.
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Antecedentes Familiares

Antecedentes Psiquiátricos:

 Abuelo Materno
 Tía materna no especifica
 Prima materna
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Hábitos Psicobiológicos:
 Hábito alcohólico durante dos años, llegaba al
estado de embriaguez.
 Niega hábito tabáquico.
 Refiere de manera ocasional consumo de
café con leche.
 Niega hábito chimoico
 Niega uso de drogas de abuso.
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Historia Personal

Periodo Prenatal: Madre refiere: “fue un embarazo

 Producto de madre de 22 años.
 Embarazo no planificado, deseado.
 Parto eutócico simple.
 Respiró y lloró al nacer.
 PAN: 2900 g. TAN: 51 cm.
estresante porque por cuestiones de
trabajo mi esposo no estuvo, no
teníamos casa y tocaba mudarse cada
cierto tiempo”; durante el trabajo de
parto se angustió al ver muchas
mujeres en el hospital.
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Historia Personal

Primera Infancia
VF “era una niña tranquila, era muy miedosa siempre se llevaba a la
hermana del medio para que la acompañara al baño”.
VF “en el preescolar se portaba bien, le gustaba ir a clases, compartía con
sus compañeros”.
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Historia Personal

Infancia tardía:
 VF “en la primaria estando en tercer grado un niño le dio un beso en la mejilla y
ella lloraba porque le había faltado el respeto”.
 VF “en la escuela se burlaban de ella por ser delgada, le decían huesito de pollo”.
 VF “a los 10 años vio a su papá sobándole la pierna a una muchacha, ella le dijo
me iba a contar y él la regañó y le respondió que era una mala hija, la llamó
desobediente porque se había bajado del carro”.
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Historia Personal

Pubertad y Adolescencia:

 VF “a los 12 años abrió la puerta del cuarto y nos encontró

teniendo intimidad al papá y a mí, cerró la puerta y salió
corriendo”.
 VF “en primer año de bachillerato el papá le pego con la
correa por haber reprobado 4 materias y eso la marco
mucho”.
 VF “a los 16 años el papá le pegó con la bocina del teléfono
porqué tenía más de una hora hablando y él necesitaba el
teléfono”.
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Historia Personal

Escolaridad:

1er lapso de
segundo grado en
el campo de Postgrado en
Veradale no Bachillerato en el Liceo Planificación en la
recuerda nombre Nacional “Pedro Antonio Ríos Universidad Valle del
de la escuela Reina” en La Fría Momboy

Preescolar y Primer Resto de segundo Se graduó de Lic. en

grado Grupo Escolar grado hasta sexto Educación Mención
“Ramón Antonio grado en la Escuela Básica Integral en la
Fernández Velardi” en “Monseñor Marcos Universidad de los
Umuquena Tulio Ramírez Roa” en Andes.
La Fría
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Historia Personal

Adultez:
 VF “una etapa preocupante fue entrar a la universidad ya que presentó
en Maracaibo por ingeniería en petróleo y no quedó, comenzó a
estudiar en la ULA educación básica integral donde se graduó sin
problemas”.
 VF “Ana me comenta que tenía un novio pero era casado (Gengis) con
quien posiblemente fue que perdió la virginidad”.
 VF “Un día la invitaron a la iglesia Maranata en 2012 donde la
asustaron y escuchó que los ventiladores se prendieron solos, los
instrumentos musicales comenzaron a sonar, fue cuando le dio la
primera crisis y la hospitalizaron”.
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Historia Personal

VF “En 2013 el padre se cayó y perdió el brazo derecho y es cuando empieza a frecuentar a
Walter el padre de su hijo, ellos convivían y luego comenzaron los problemas ya que él tiene una
hija mayor, pero la relación entre Ana y ella no es buena”.

VF “ En 2015 abortó espontáneamente a las 4 semanas de gestación, ella no sabia que estaba
embazada y comenzó a tomarse unas pastillas para el acné (Isoface)”.

VF “En 2017 tuvo a su hijo por cesárea”.

VF “En 2019 cuando pensaba que Walter estaba hablando con su ex, Ana intentó
quitarse la vida tomando creolina”.
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Historia Personal

VF “En 2019 se separa de Walter y se va a casa a vivir con nosotros”.

VF “En 2020 tuvo la segunda crisis estuvo hospitalizada por una semana, desde esa vez no
tenía recaídas”.

VF “En diciembre de 2022 fue la cena navideña del liceo donde trabaja y se fue con los
compañeros a una discoteca y ella sintió que le faltó a sus principios, perdió el celular y se
sentía agobiada por el sueldo, no dormía, ayunó por 40 días, además la sobrecargaron con
muchas actividades de la iglesia y problemas con su hermana María Sofía”.
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Historia Personal

VF “El 28 de enero cumplió años el niño y esa noche no

durmió porque en la Avenida Los Agustinos había música a
todo volumen por motivo de feria y refiere que desde esa
noche no pudo dormir más, que una sombra se le iba encima
y la asustaba mucho, al punto que la hace gritar, sin embargo,
ese día Walter la buscó para tener intimidad, pero no
sabemos si algo pasó, porque después de ese día el
comportamiento empeoró y decidimos traerla”
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Condiciones Actuales de la Vivienda:

Apartamento: 4 habitaciones, 1 baño, sala, cocina, lavadero,

piso de terracota, con todos los servicios.
Viven 7 personas: 3 niños y 4 adultos.
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Personalidad Premórbida
Relaciones Sociales:
Familia:
 VP ”con mi papá a veces peleo porque no concordamos. me grita y es un poco fuerte”.
 VP “con mi mamá siempre me la he llevado bien, es muy comprensiva conmigo”.
 VP “con mi hermana María Sofia no me la llevo bien, siempre peleamos por tonterías y cosas de
los niños”.
 VP “con mi hermana Nery Roxana me la llevo muy bien ella es la menor y con Francy Coromoto
que es mi hermana mayor que solo es hija de mi papá tengo buena relación”
 Historia Clínica
Personalidad Premórbida
Relaciones Sociales:
Pareja:

 VP” Con Walter la relación no ha sido muy buena, yo le descubrí varias cosas en
el teléfono, se estaba escribiendo con la mamá de su hija y con otras mujeres, eso
me afectaba y por esas discusiones y tantas peleas con la hija de él yo quería
tomar creolina para no saber más nada pero luego pensé y el papá de él me vio y
me dijo que no lo hiciera, tomé la decisión de irme con mis papás y separarme de
él”.
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Personalidad Premórbida
Relaciones Sociales:
Amigos:

 VP “yo soy muy compinchera, tengo muy buenos amigos, pero en este
momento estoy alejada porque me da pena que me vean así”.
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Personalidad Premórbida

Trabajo: VP “me la llevo bien con mis compañeras, pero con los alumnos soy fuerte y no
les doy confianza porque eso se presta para malos entendidos”.
 Primer trabajo Liceo Nacional Pedro Antonio Ríos Reina como coordinadora de
Programa de Alimentación Escolar Bolivariano (PAEB).
 En la coordinación municipal coordinadora de Protección y Desarrollo Estudiantil
(PYDE).
 Liceo Nacional José Félix Rivas profesora de Historia Universal, se enfermó y la
cambiaron a la biblioteca, luego cuando se recuperó impartía la cátedra de biología de
4to año.
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Personalidad Premórbida

 Pide traslado a San Cristóbal al enterarse que está embarazada por segunda vez; trabajó
como docente residente en la Unidad Educativa Bolivariana de Talento Deportivo Nacional
“Gran Mariscal Antonio José de Sucre”.
 Cuando se regresa con los papás pide traslado nuevamente para La Fría en el Liceo
Nacional “Pedro Antonio Ríos Reyna” como coordinadora de Protección y Desarrollo
Estudiantil (PYDE).
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Personalidad Premórbida

Intereses:
 Le gusta dar clases.
 Cantar.
 Hacer alabanzas.
 Leer la biblia.
 Ir a la iglesia y cumplir con las tareas que le asignan .
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Personalidad Premórbida

VF “Es muy tranquila, tiene buenos amigos, le gusta ir a

fiestas, se interesa mucho en su trabajo y tiene iniciativa
para hacer las cosas”
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Examen Físico

Signos Vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm FR: 20 rpm Sat.O2: 97% Peso: Talla: 54
kg 168cm IMC: 19.28 Kg/m2.

Paciente luce en condiciones clínicas regulares, afebril, hidratada, eupneica, piel blanca con
elasticidad y turgencia conservadas, normocéfalo, ojos simétricos, pabellones auriculares
normoimplantados, tabique nasal en línea media, labios simétricos, cuello móvil, tórax
simétrico, normoexpansible, abdomen plano, extremidades simétricas, eutróficas sin
edema, neurológico: consciente, vigil.
 Historia Clínica
Examen Mental de Ingreso

Se valora paciente en salón de reuniones con pocos distractores, consciente, vigil, orientada en tiempo,
espacio y persona, memoria conservada, aspecto higiénico, con vestuario acorde a edad, sexo y ocasión
actitud colaboradora, atención hiperproséxica, lenguaje fluido, coherente, verborreica, volumen de voz
adecuado, pensamiento taquipsiquico con ideas delirantes místico-religiosas VP “soy la elegida de Dios y
seré la única que se salvará cuando sea el llamado” e ideas megalomaníacas VP “voy a ser presidente,
tengo formado el gabinete y a todos ustedes les aumentaré el sueldo”, afectividad hipertimia placentera
hacia la manía, inteligencia no evaluada, impresiona promedio, sensopercepción no impresiona
alteraciones al momento de la entrevista, psicomotricidad: inquietud psicomotriz, insigth: impresiona
positivo VP ”quiero que me ayuden a quitar esas ideas de que quiero ser presidente”, juicio: desviado.
Familiograma

38
Gracias……