Aclaramiento

dental
CD EPB. Marlen Estefania Bernal Romero
ANTECEDENTES HISTORICOS

 Los romanos usaban urea para la limpieza de los dientes, especialmente la de Portugal debía
poner los dientes de un blanco radiante.
 En la edad media los barberos aclaraban los dientes con aquafortis, una mezcla que contenía
acido nítrico.
 A finales del siglo XIX se usaba una mezcla de eter y peróxidos.
 A principios del siglo XX los dientes se aclaraban con peróxido de hidrogeno a una
concentración elevada.
 Se uso acido clorhídrico para micro abrasión y así eliminar manchas.
 En 1937 se uso peróxido de hidrogeno al 30%, eter y calor
 Durante el tratamiento de gingivitis usados por ortodoncistas y periodoncistas notaron que el
peróxido de carbamida tenia efecto antiseptico bucal y secundariamente aclaraba los dientes.
Agentes aclaradores

 El aclaramiento se realiza con dos sustancias:

 Peróxido de Carbamida se descompone en peróxido de hidrogeno, dióxido de carbono,
urea y amoniaco.
 Peróxido de Hidrogeno se descompone en agua y oxigeno
 Por lo tanto una concentración menor de peróxido de hidrogeno es mas efectiva que una
concentración mayor de peróxido de carbamida.
 Diversas investigaciones muestran que el uso de agentes aclarantes durante intervalos
cortos de tiempo no producen alteración significativa en la superficie del esmalte ni sus
propiedades.
 Efectos secundarios comunes son hipersensibilidad transitoria (no en todos los pacientes),
lesión en tejidos blandos transitoria si contactan con la sustancia aclaradora.
 Aunque las cerámicas adheridas parecen ser el tratamiento restaurador definitivo en los
dientes anteriores en todos los aspectos, biológico, funcional, mecánico y estético, hay
tratamientos mas conservadores.
 El clínico cuenta con diversos tipos de tratamiento estético.
 Debe seleccionarse aquel que preserve la máxima cantidad de tejido sano, debe
contemplarse el tratamiento mas simple y reservar los mas sofisticados solo para cuando el
caso lo requiera.
 Recordar que el color no es el único elemento que influye en la estética bucal.
 El tratamiento químico para las coloraciones dentales es un tratamiento ultraconservador
debido a que permite la conservación total de la sustancia remanente del diente.
 A menudo se propone como una alternativa semipermanente permitiendo posponer un
tratamiento mas radical e invasivo.
 Es común que se necesite periódicamente volver a realizar el tratamiento para mantener el
tono deseado.
 Antes de comenzar el procedimiento es necesario tomar el color, registrarlo
fotográficamente y en el expediente, en conjunto con el paciente y/o asistente.
 No debe anestesiarse.
Tipos de coloraciones extrínsecas según
Nathoo
 N1. Aquellas producidas por té, café, vino y otras bebidas o alimentos. Las sustancias
responsables de causar las pigmentaciones, por lo regular son llamadas taninos, que son
compuestos polifenolicos. Se considera que estas sustancias interactúan con la superficie
dentaria vía intercambio iónico.
 Algunas de estas coloraciones, pueden convertirse en intrínsecas por su penetración y
localización final.
 N2. Coloraciones adheridas a al superficie del diente durante mucho tiempo que se
adhieren firmemente y cambian de color con el paso del tiempo.
 N3. Las sustancias que producen este tipo de coloraciones son inicialmente incoloras y se
les denomina sustancias pre-cromógenas .Una vez adheridas al diente sufren una reacción
química y se vuelven cromógenas.
Aclaramiento Vital
 Se utilizan sustancias químicas sobre el esmalte, por lo tanto solo actúan sobre las
tinciones del esmalte, se le denomina aclaramiento externo.
 Existe aclaramiento en consultorio (office bleaching), ambulatorio (home bleaching) y la
mezcla de estas dos técnicas.
Aclaramiento externo. Indicaciones

 Coloraciones orgánicas intrínsecas de esmalte y dentina, como en manchas por tetraciclina.

 Tratamiento de manchas y moteados idiopáticos.
 Casos leves a moderados de fluorosis.
 Manchas blanquecinas y pardas.
 Decoloración por esclerosis fisiológica de la pulpa en dientes vitales.
 Manchas intrínsecas por nicotina.
 Manchas por infiltración en dentina (por fisuras o desgaste de bordes incisales)
 Por petición del paciente para aclarar el tono.
Contraindicaciones

 Dientes con fisuras o fracturas. Riesgo de hipersensibilidad.

 Lesiones cervicales. Riesgo de hipersensibilidad.
 Lesiones de caries.
 En restauraciones.
 Mujeres embarazadas o lactantes.
 Dientes con hipersensibilidad intensa.
Es importante considerar…

 En pigmentaciones severas resistentes al aclaramiento están indicadas carillas.

 A veces son necesarios tratamientos complementarios después del aclaramiento, como
resinas (para reconstruir fracturas, etc.), microabrasion o macroabrasion.
 Cualquier procedimiento de adhesión a la estructura dental sometida al agente de
aclaramiento deberá postergarse de 1 a 2 semanas, tiempo durante el cual se eliminan los
restos del peróxido y se estabiliza el color.
 El agente aclarante proporciona una liberación continua de O 2.
 Es posible la aparición una respuesta inflamatoria pasajera y reversible de los tejidos
blandos y la pulpa.
Tinciones por tetraciclinas

 Pueden ser marrones, grisáceas o azuladas.

 Si ocurren en dientes temporales debe sospecharse consumo del medicamento entre el
cuarto mes del embarazo y noveno mes después del parto, en dientes permanentes ocurre
entre el tercer mes y séptimo año de vida.
 La intensidad de la mancha depende de la duración y cantidad de consumo del fármaco.
Categorías:

 1. Tinciones leves (amarillas, marrones o grises). Se distribuyen uniformemente por todo el

diente.
 2. Tinción intensa pero de distribución uniforme.
 3. Tinción intensa con bandas horizontales que requieren carillas o coronas.
Fluorosis

 Si entre el segundo trimestre y el noveno año de vida se consume mas de 1 ppm al día de
flúor puede producirse fluorosis.
 Las tinciones varían desde tiza claro hasta bandas marcadas amarillo marrones, suelen ser
bilaterales y en ambas arcadas.
 En tinciones superficiales del esmalte el aclaramiento es el tratamiento indicado.
 En casos moderados el tratamiento será micro abrasión y aclaramiento.
 En casos severos el tratamiento será macro abrasión, aclaramiento y restauración.
Aclaramiento en consultorio

 En casos de tinciones intensas puede acondicionarse selectivamente con acido fosfórico el

esmalte para facilitar la penetración de la sustancia aclaradora. No se recomienda grabado
generalizado debido a la rugosidad superficial temporal que se crea, que puede teñirse con
mayor facilidad.
Secuencia de tratamiento

 Profilaxis
 Determinación y registro de color
 Colocación de dique/retractor de labios
 Aislamiento con resina de bloqueo fotopolimerizable y gasas
 Aplicación de agente aclarador de acuerdo al fabricante
 Retirar agente aclarador y verificar tono logrado, dependiendo del sistema escogido pueden
realizarse hasta 4 aplicaciones por sesión.
 Retirar completamente agente aclarador, dar indicaciones.
 En casos de hipersensibilidad puede aplicarse nitrato de potasio, indicarse pasta y enjuague
desensibilizantes, fluoruro.
 Dar indicaciones orales y escritas
Aclaramiento ambulatorio

 Ventajas. El odontólogo emplea menor tiempo en el tratamiento, es mas económico para

el paciente, no requiere dique de hule, tiene menor índice de sensibilidad por que se usa
una concentración menor de agente aclarador.
 Desventajas: Se requiere mas tiempo, depende de la colaboración del paciente, si el
paciente lleva la guarda mas tiempo del indicado puede lesionar tejidos blandos o
producirse hipersensibilidad.
Secuencia de tratamiento.

 Profilaxis dental
 Determinación y registro de color
 Toma de impresiones
 Confección de guarda de aclaramiento
 Instrucción al paciente sobre uso
 Control periódico en consultorio
 Confección de guarda
 Sobre los modelos, se coloca la resina fotopolimerizable de bloqueo en caras vestibulares
de dientes a tratar, el reservorio debe tener un grosor de 0.5 mm, encontrarse a 1 mm de la
encía.
 Se utilizara lamina de acetato de calibre 0.035 -0.060
 Si hay dientes que no serán aclarados por presentar restauraciones, o zonas que no se
desean aclarar puede modificarse la guarda
 Sensibilidad dental
 1.Pacientes sin sensibilidad. Se realiza de forma normal el aclaramiento, en caso de
sensibilidad se indican dos días de tratamiento por uno de descanso. La sensibilidad es leve
y pasajera.
 2. Pacientes con sensibilidad moderada. Se utilizaran peróxidos a bajas concentraciones
y con agentes desensibilizantes (flúor y nitrato de potasio). O se puede indicar colocar gel
desensibilizante en la cubeta media hora, luego lavar y usar el gel de aclaramiento. Se
pueden intercalar noches de descanso.
 3.Pacientes con sensibilidad extrema. En caso de optar por el tratamiento se confecciona
una guarda con reservorio en zonas de hipersensibilidad, donde se aplicara gel
desensibilizante por una hora, luego se coloca una segunda guarda con reservorios que
evitan estas zonas sensibles para el gel aclarante.
 El nitrato de potasio oblitera los tubulos dentinarios por cristalización, sin causar cambios
en la pulpa dental, bloque de forma biomecanica la respuesta del nervio dental,
disminuyéndose la excitabilidad de las ramas sensitivas
Aclaramiento No Vital
 Se hace uso de sustancias químicas que se introducen en la cámara pulpar, estas actúan
sobre tinciones en el interior de la dentina coronaria, se le denomina aclaramiento interno.
Aclaramiento interno. Indicaciones

 Trauma con hemorragia pulpar.

 Contusión o subluxación con obliteración del conducto radicular.
 Fuerzas ortodónticas excesivas.
 Degeneración pulpar.
 Necrosis pulpar.
 Coloraciones internas debido a materiales endodónticos para localizar conductos, cementos
con yodo o eugenol.
 Deficiente apertura de cámara pulpar o irrigación.
 Deficiente sellado coronario.
 Coloraciones internas debido a endopostes metálicos.
 Cuando hay hemorragia pulpar, ocurre hemolisis con liberación de hemoglobina en los
túbulos dentinarios, que al descomponerse en presencia del sulfato de hidrogeno y acido
sulfúrico (producido por bacterias) originan sulfato de hierro. Por ello es importante una
irrigación eficaz con hipoclorito de sodio.
Contraindicaciones

 Pigmentaciones superficiales del diente.

 Lesiones de caries.
 Restauraciones decoloradas.
 Dientes sin tratamiento de conductos.
 Tratamiento de conductos deficiente.
 Reabsorción cervical presente o pasada.
 Estructura dentaria muy debilitada.
 Presencia de fisuras o fracturas.
Es importante considerar…

 El método mas fiable es el aclaramiento interno ambulatorio, que consiste en la

introducción de una pasta oxidante dentro de la cámara pulpar durante 5-10 días.
 Puede grabarse con acido fosfórico al 37% para favorecer la penetración de las sustancia
aclaradora. Túbulos dentinarios permeables de favorable diámetro.
 Dicho procedimiento requerirá varias sesiones, el agente aclarador se reemplaza en cada
cita hasta obtener el color deseado, se recomienda sobreaclarar ligeramente para prevenir
la pequeña recidiva inmediata.
 Es importante tomar en cuenta que a largo plazo los resultados pueden variar.
 Las coloraciones recurrente o que no responden deberán tratarse con restauraciones de
cerámica adherida o con coronas.
 Hay riesgo de reabsorción externa de la raíz.
¿Cómo evitar la reabsorción interna?

 Evitarse el calor
 Concentraciones muy grandes del agente aclarador (p.e. peróxido de hidrogeno 30%)
 No introducir demasiado profundo en el canal radicular el agente aclarador
 Debe crearse una barrera adecuada para prevenir la difusión del agente oxidante al área del
ligamento periodontal.
 La gutapercha se retira como máximo hasta 2 mm por debajo del nivel de la encía
 Se construye una barrera de fosfato de zinc/ ionómero de vidrio reproduciendo la
configuración espacial de la membrana periodontal/unión cemento-esmalte (es decir
contorno bucal festoneado y “alas” proximales). Se lleva el material dentro del conducto y
una vez fraguado se eliminan excedentes.
 Se sondea para verificar que la barrera se encuentre al nivel adecuado
 Una vez terminado el aclaramiento interno, la cámara pulpar se irriga abundantemente, se
deja la barrera.
 Se rellena la cámara pulpar con hidróxido de calcio para neutralizar el peróxido que pudo
haberse filtrado al canal radicular.
 Dos semanas después se retira hidróxido de calcio, se lava con hipoclorito de sodio al 5% o
EDTA e hipoclorito de sodio 1% y pueden realizarse procedimientos adhesivos puesto que
ya se libero el oxigeno residual de la dentina.
 Pascal Magñe recomienda rellenar cámara pulpar con ionómero de vidrio y reconstruir
esmalte del acceso palatino con resina, por que cuando sea necesario el cambio de la
restauración será mas sencilla la reapertura
 Recomienda debido a la perdida de rigidez del diente endodonciado, crear una superficie
palatina no demasiado cóncava, siempre que la oclusión lo permita modelar crestas
palatinas y cíngulo marcado.
 Gilberto Henestroza recomienda al realizar la barrera del conducto colocar primero una
capa de hidróxido de calcio y luego el ionómero de vidrio/fosfato.
 De esta manera por su pH alcalino lograría hacer efecto buffer en caso de penetración del
peróxido a través de la barrera.
Microabrasion
 Indicada en tinciones superficiales que no pueden eliminarse con solo realizar
aclaramiento.
 Indicada en las lesiones causadas por fluorosis moderada (hasta TF4), que involucren las
capas mas superficiales del esmalte.
 En dientes con fluorosis ligera no suele ser necesario abrasionarlos, con el solo
aclaramiento se consigue un buen resultado, disminuyendo el contraste entre el moteado
blanco y el tejido dental circundante.
 La micro abrasión provoca que este absorba mas luz, por lo cual disminuye el brillo y
aumenta le cromatismo, si se combina con aclaramiento dental este efecto se compensa
fácilmente.
 Secuencia del tratamiento
 Aislamiento de los dientes a tratar
 Mezclar acido clorhídrico 12-18% con piedra pómez, aplicar a las zonas teñidas1 minuto
 Aplicar con copa o cepillo de baja velocidad durante 5 segundos (se eliminan 10 Mm de
esmalte
 Lavar inmediatamente con agua y bicarbonato.
 Verificar color
 Puede repetirse hasta 4 veces más
 Una vez logrado el color deseado se realiza profilaxis y se fluoran los dientes tratados.
Macroabrasion
 Tratamiento combinado útil y predecible para tratar las manchas blancas opacas del
esmalte.
 Se retira mecánicamente la lesión (esmalte defectuoso) y se restaura con resina de esmalte
(neutra y translucida)
 El objetivo es retirar el esmalte aprismático que no permite buena adhesión, se aplica
hipoclorito de sodio para desproteinizar, se lava y seca y se procede a realizar el
acondicionamiento de forma normal.