INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES /

INCIDENTES

Cdigo: DC-FO-SST-007
Versin: 01
Fecha: 11/07/2016

PROYECTO /
PUESTO DE TRABAJO
FECHA

CONSECUTIVO N

LUGAR

HORA

PERSONAL AFECTADO

CARGO
CLASIFICACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

INCIDENTE SIN LESION

ACCIDENTE / INCIDENTE VEHICULAR
ACCIDENTE/ INCIDENTE TRANSPORTE
ACCIDENTE / INCIDENTE AMBIENTAL MAYOR
(CONTAMINANTE)
ACCIDENTE / INCIDENTE AMBIENTAL MENOR
(NO CONTAMINANTE)

ACCIDENTE / INCIDENTE DE SEGURIDAD

MAYOR
ACCIDENTE/ INCIDENTE DE SEGURIDAD
MENOR
ACCIDENTE / INCIDENTE POTENCIAL
ACCIDENTE / INCIDENTE CON LESION
OTRO:

CLASIFICACION DE LESIONES
LESION INCAPACITANTE TOTAL

SIN LESION

LESION DE TRABAJO RESTRINGIDO

LESION DE TRATAMIENTO MEDICO NO
INCAPACITANTE
LESION MENOR NO INCAPACITANTE - PRIMER
AUXILIO
NUMERO DE DIAS DE INCAPACIDAD:
INFORME DETALLADO CRONOLOGICAMENTE
CONDICIONES ANTES DEL EVENTO (EQUIPO - PROCESO - PERSONAS)

CONDICIONES DURANTE EL EVENTO (EQUIPO - PROCESO - PERSONAS)

CONDICIONES DESPUES DEL EVENTO (CONSECUENCIAS - PERDIDAS - DIAGRAMAS) *

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES /

INCIDENTES

Cdigo: DC-FO-SST-007
Versin: 01
Fecha: 11/07/2016

CAUSAS PROBABLES (FACTORES DE TRABAJO - PERSONALES O EXTERNOS)

ACCIONES
(CT: CORRECTORA, CV: CORRECTICA, PR: PREVENTIVA)
TIPO

ACCION

RESPONSABLE

FECHA

VERIFICACION

LECCIONES APRENDIDAS

* Si las condiciones los permiten anexar registro fotogrfico.

COMISION INVESTIGADORA
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA