Caso clínico :
EPILEPSIA
LIMA – 2023
CASO CLINICO:
Motivo de consulta:
NOMBRE: F. D.V. M.
EDAD: 21 años
SEXO: Masculino
Raza: Mestizo
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGION: Católico
NIVEL DE EDUCACION: Secundaria completa
OCUPACION: Estudiante universitario de la carrera de
mercadotecnia
CASO CLINICO:
Motivo de consulta:
Paciente masculino menciona que a los 2 años de
edad sufrió un trauma craneoencefálico en la zona
parietal izquierda; debido a tal accidente la madre lo
llevo al Hospital Escuela, donde procedieron a
realizarle una radiografía de cráneo, e intervención
medica.
A partir del trauma craneal el paciente presentaba
convulsiones de tipo tónico - clónico generalizado y
cefalea de alta intensidad de 20 minutos de duración ,
y de varios episodios al año desde los 2 años de edad
hasta los 15 años.
Los episodios se acompañan de nauseas y vómitos,
refiere que el episodio desaparece al vomitar.
Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al día
hasta la fecha actual. Paciente refiere que al dejar de
tomar el medicamento por algún tiempo aparecen los
síntomas . Ha sido mas constante en la toma de su
medicamento a partir de los 15 años de edad y no ha
presentado crisis( hace 6 años).
REVISION POR APARATOS Y
Funciones orgánicas:
SISTEMAS:
Sin alteraciones
Trauma craneal (a los 2 años de edad),
cefalea, mareos y vómitos, temblor de
miembros superiores al ejercer fuerza con el
puño cerrado. Miopía y fosfenos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en electricidad, labora en área de
mantenimiento de autos en Grupo Q. Sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u
otras sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con el.
Madre: de 40 años de edad, empleada domestica, quien tiene escolaridad completa,
padeciendo de artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin hábitos de
tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y
comprensiva con su hijo.
Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien cursa el cuarto grado escolar, amigable,
aplicada y responsable en sus estudios, de buena relación con su hermano. No padece de
enfermedades medicas ni psiquiátricas.
Otros familiares:
Primo: Sufre de epilepsia Vida marital: ninguna Hijos: ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Pre y Post Natales: sin ninguna particularidad
OTROS ANTECEDENTES
Personalidad previa: Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartado,
de pocos amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de
relacionarse bien con otras personas y compañeros de clases. Colabora en el aseo de la
casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar música rock. Dejo de practicar deportes
a los 14 años de edad y prefiere ver deportes por la televisión.
Hábitos: Niega uso de sustancias legales e ilegales; cuando era adolescente una vez
intento fumar cigarrillo influenciado por algunos amigos , pero no le gusto.
Antecedentes médicos no psiquiátricos: Refiere: Trauma craneoencefálico en zona
parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad y fue hospitalizado por dicho accidente.
Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y fue operado a los 15 años. Además refiere
miopía.
Antecedentes psiquiátricos: Se le indica fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la
fecha actual. (fármaco antiepiléptico)
EXAMEN FISICO:
Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer
fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopía en ambos
ojos, no usa lentes.
EXAMEN MENTAL:
Masculino de 21 años de edad cuya edad aparente concuerda
con la edad real, contextura delgada, en regular estado general y
nutricional que viste ropa extra hospitalaria entra por su propia
cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador,
cooperador .
Conciencia: Lucido
Atención: Atento
Orientación: Orientado es tiempo, espacio y persona.
Memoria: Reciente y remota sin alteración.
Afecto: poco emotivo
Sensopercepcion: Sin trastornos de las sensaciones y sin
conducta alucinatoria.
Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros
superiores al ejercer fuerza con puño cerrado y a la marcha.
Pensamiento: Sin alteración
Insight: Con conciencia de enfermedad.
Juicio: Adecuado en el momento.
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES
Lenguaje:
Lenguaje: sin afasias
Curso del lenguaje: normal
Exploración de la comprensión:
Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo
hace correctamente
Prueba 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el
brazo, cerrar los ojos: lo hace correctamente
Repetición del lenguaje hablado: Correcto
Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj.
Lectura: correcta
GNOSIA: sin alteraciones
Praxis: eupraxia
Calculia:
I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace
correctamente
II. Comprensión numérica: normal
Tropismo:
Hipotrofismo en las 4 extremidades
Tono muscular: hipertonía de miembros inferiores
