RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente mujer de 79 aos, Procedente de la Esperanza, ama de casa con historia previa de
hipertensin arterial desde ms de 20 aos en tratamiento regular, actualmente con enalapril 10 mg/da.
Molestia principal: Somnolencia
Desde hace aproximadamente 1 semana, malestar general, con dolor musculo esqueltico en diversas
articulaciones a predominio de regin lumbar por lo que se aplica gel anti-inflamatorio(diclofenaco) en
zona lumbar con lo que refiere mejora, progresivamente pierde apetito por lo que los ltimos 2 das
disminuye ingesta de alimentos y toma slo lquidos.
Hoy por la maana, familiares manifiestan que no quiso levantarse de la cama y la notan somnolencia
y dificultad para comunicarse. Por lo que es trada a emergencia.
Funciones Biolgicas:
Apetito: DisminuidoSed: Aumentada
Sueo: Aumentado
Orina: Normal Deposiciones:
Normales.
Antecedentes Patolgicos:
Artrosis sistmica a predominio de extremidades inferiores
Diabetes: Negativo
EXAMEN FISICO:
FC: 96 x min.
FR: 22 x min.
PA: 80/60
Peso: 56 Kg T: 38.2C
Mal Estado General;
Somnolencia; Piel: hipertrmica, Mucosas orales: Secas, Adenomegalias:
Negativo; Edemas: Negativo; Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular; Cardiovascular:
Ruidos Cardiacos: Rtmicos, regulares, no soplos. Abdomen: Blando, depresible, No masas;
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Superior: Positivo ; Neurolgico: somnolencia, responde
ordenes con monoslabas y movimientos de cabeza,
No signos de focalizacin. Signos Menngeos: Negativos
Exmenes de Laboratorio:
Hemoglobina: 13.7 gr/dl
Plaquetas: 238,000/ mm3
Leucocitos: 12,800/mm3(bacteriemia)
Frmula Leucocitaria:
Abastonados : 08%
Neutrfilos : 63%
Eosinfilos : 03%
Basofilos
: 1%
Monocitos : 06%
Linfocitos : 19%

Diagnstico:

ITU (Pielonefritis Aguda)

Osteartrosis
Hipertensin arterial

Alumno: Andy segura Chvez

Promocin: XLIX

y Ao: 6 to

Glucosa: 69mg/dl
Creatinina: 0.7 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Examen de Orina Completa:
. Glucosa
:
Negativo
. Proteinas
:
Negativo
. Bilirrubina :
Negativo
. Nitritos
:
++
. Cuerpos Cetnicos: +
Sedimento de Orina:
. Hematies
:
2-3/C
. Leucocitos :
Campo cubierto
. Clulas Epiteliales: Reg. Cantidad
. Cilindros
:
Leucocitarios