Para lograr un sistema altamente

confiable y seguro en el cuidado de la

salud ,necesitamos que en los hospitales
la “tierra” sea fértil para que las
“semillas” de mejora puedan prosperar.
(Pasteur)
ERRORES FRECUENTES EN
EL CUIDADO DEL RECIEN
NACIDO
DR. ADRIAN DIAZ. OPS
DRA. ELINA YANEZ. MSP
DR. EDGAR JARA. MSP
Factores Humanos
 FACTORES HUMANOS
• Fatiga, sueño, enfermedad
• Estrés, frustración,
aburrimiento, miedo, • Estos factores influyen en la
ansiedad. atención y manejo de
• Ruidos, interrupciones,etc. nuestros pacientes.
Falta de Conocimientos
Médicos
70 %
Factores Humanos
 Realización de procedimientos
innecesarios
• El corte inmediato del
cordón
• La aspiración de
secreciones
• La sonda
nasogástrica
• El baño inmediato.
• Uso de celular, etc
Situaciones de Emergencia
 Epidemiologia de los errores en
unidad de neonatología

• 47% del total de errores eran por médicación

• 14% algún aspecto en el tratamiento
• 11% identificación equivocada del paciente
• 7% por demoras del diagnóstico
Ejemplos errores en administración
de medicación.
• En un prematuro se indica mupirocina ungüento para aplicar
en un área extensa de piel no sana. La farmacéutica le avisa al
médico que el ungüento que se dispone en el hospital no es
apto para esa aplicación porque su excipiente, el
polietilenglicol, es potencialmente tóxico renal y se suele
absorber al estar la piel dañada, más aun en prematuros
pequeños. El médico le contesta que eso no importa y la
dermatóloga les dice a las enfermeras que usen cualquier
crema mientras tenga mupirocina. De todos modos, en la
farmacia deciden no enviar el producto que disponen y
solicitan otra presentación de mupirocina sin ese excipiente y
es la que nalmente se entrega a la unidad neonatal para su
aplicación.".
 Analisis Errores
• ¿Que paso?

• ¿Cómo sucedió?

• ¿Por qué pasó?

• Ausencia de guías y
protocolos.
• Falta de entrenamiento de
equipos que se dispone.
• Hacinamiento
• Déficit de personal
• Falta de comunicación
• Falta de concentración
GRACIAS