Herramientas clínicas para el

manejo de conductas suicidas

Lic Natalia Falcone

Asociación Defender la Vida

Protocolo para guiar las entrevistas con pacientes suicidas.
 Un protocolo posible
El objetivo es implementarlo cada vez que la ideación o las conductas suicidas
aparecen en cualquier tratamiento y en cualquier momento del mismo, orientando el
foco de la sesión. Es decir, si una idea o conducta suicida (velada o declarada) aparece,
se debe preguntar activamente y seguir el protocolo, el cual está construido desde la
perspectiva conductual, e inspirado en la Terapia Dialéctico Comportamental
(Dialectical Behavioral Therapy, DBT; en inglés original), aunque pueden ser usados
en cualquier otro contexto o programa (Linehan, 1993a; Linehan, 1993b; Linehan,
1993c; Linehan y Heard, 1993; Linehan et al., 2006).
 Modalidad de administración

 Debe usarlo siempre que el consultante refiera ideación suicida. Si eso sucede, el clínico
debe reorientar la entrevista y centrarla en este tema. Se sugiere que la intervención no
finalice hasta que la conducta se extinga
Está constituido en secciones:

 procedimientos generales,
 procedimientos para el manejo de contingencias,
 indicadores para evaluar el riesgo inminente de suicidio,
 y gestión de la conducta suicida aguda, para evaluar e intervenir, respectivamente.
Para cerrar

 La entrevista debe finalizar con una estrategia de manejo de contingencias o,

mínimamente, con una hoja de crisis. Es altamente probable (de hecho, es lo más
predecible) que durante el tratamiento estas conductas vuelvan a ocurrir. Para ello, la
prevención y la hoja de crisis son vitales para asegurar, al menos, que el consultante se
mantenga con vida. Debe constituirse de una lista de acciones, como números de teléfono,
lugares a donde asistir, y hasta técnicas de reducción del malestar. Esta lista debe ser co-
construida, ejercitada y ensayada (Linehan, 1993a; Linehan, 1993b; Linehan, 1993c;
McKay y Wood, 2007).
 Por otro lado, refiere la literatura que muchas personas sobreviven gracias a sus creencias
religiosas o razones para vivir (Disayavanish y Disayavanish, 2007; Kolata, 2007; Robins
y Fiske, 2009). Por eso se alienta a hablar abiertamente sobre las creencias o
administrar inventarios como el Inventario de Razones para Vivir (Linehan,
Goodstein, Nielsen, Chiles, 1983; Oquendo et al., 2000), y se desalientan aquellas
intervenciones que sólo evalúan riesgo (Reynolds et al., 2006)
Autocuidado

Finalmente el protocolo propone que el terapeuta haga un ejercicio de conciencia plena o

mindfullness (Kabat-Zinn, 2005) al cierre de sesión, pueda hablar en su equipo del suceso y
reciba apoyo, motivación y conocimiento. Trabajar con consultantes severos tiene efectos en la
vida de los psiquiatras y psicólogos, a veces afectando su vida personal, la salud o incluso el
desempeño laboral (Fothergill, 2004; Kumar, 2007; Chen et al., 2008, Chiesa y Serretti, 2009).
Procedimientos Generales

1. Hable abiertamente y con un sentido práctico sobre el suicido.

2. Evite comentarios peyorativos de la conducta suicida o de los motivos de la misma.
3. Presente la conducta suicida como una respuesta a un problema y sostenga la postura
que el suicido es una solución poco adaptativa o ineficaz.
4. Incluya otros significativos y/o otros terapeutas.
5. Agende sesiones con la frecuencia necesaria, pero manténgalas agendadas para que
cierto tiempo sea dedicado a objetivos a largo plazo.
6. Manténgase atento a la multitud de variables que afectan al consultante y evite hablar
omnipotentemente o aceptando la responsabilidad sobre las conductas suicidas y sus
consecuencias
7. Esté atento a los principios del aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso
suyas, terapeuta) son un refuerzo positivo, negativo o aversivo de la conducta suicida.
8. Hable, si es posible, de creencias religiosas y de razones para vivir.
9. Manténgase en estado de interconsulta o supervisión.
10. Realice registros entre sesiones, pero no entregue encuestas o escalas al final de la
sesión.
11. Mantenga un contacto ocasional y no demandante con aquellos consultantes que
dejaron o rechazaron la terapia.
Estrategias comunicativas

 No tener prisa
 Mostrar interés genuino
 Presencia: aquí y ahora
 Tenemos que ser capaces de mostrarnos impactados e incluso conmovidos con el
sufrimiento de la persona, y aun asi ser capaces de dar un apoyo eficaz
 Normalizar (pensar en el suicidio no te convierte en un loco,ni en débil ) y validar (validar
el sufrimiento, la dificultad o la preocupación)
Procedimientos para el manejo de
contingencias
1. No fuerce al consultante a recurrir a la “charla suicida” para obtener su atención.
2. Exprese solidaridad y comprensión abiertamente, y brinde atención y calidez no
contingente (que no sea refuerzo de la conducta suicida)
3. Clarifique y refuerce las respuestas no suicidas a los problemas.
4. Describa las respuestas de un grupo de trabajo o terapeuta a las conductas suicidas de un
consultante incluso si comete suicidio. Asegúrese que dichas respuestas no sean un refuerzo a
las sucesivas aproximaciones a conductas suicidas. Esté implicado: hable de vos
(autorevelación) considerando previamente efectos (refuerzo o aversivo).
5. Asegúrese que el consultante tenga expectativas realistas sobre la respuesta de otros
significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no son reforzadoras
de la conducta.
Indicaciones para evaluar el riesgo inminente
de Suicidio
 Indicadores Directos
1. Ideación suicida actual.
2. Tentativas suicidas actuales.
3. Planificación o preparación suicida actual.
4. CASIS en el último año, especialmente si refiere intencionalidad suicida
 Indicadores Indirectos
1. El paciente tiene riesgo epidemiológico (grupo de riesgo).
2. Referencias indirectas a la propia muerte.
3. Arreglar cosas de la vida o la muerte.
4. Pérdida reciente de alguna relación significativa.
5. Alteraciones negativas en el contexto en el último mes.
6. Asistencia médica reciente.
7. Desesperanza, enojo o ambos.
8. Aumento de la perturbación psicológica.
9. Indiferencia o insatisfacción con la terapia.
10. Antecedentes de fugas o regresos de salidas y permisos antes de tiempo.
 Indicadores en las próximas horas o días
1. Nota suicida escrita o por escribir.
2. Métodos disponibles o fácilmente accesibles.
3. Mostrarse precavido frente a la intervención o el descubrimiento de una conducta;
decepción frente al descubrimiento. 4. Uso o abuso de alcohol o sustancias
psicoactivas.
5. Depresión mayor con: agitación, ansiedad, ataques de pánico, rumiación severa o
compulsión, insomnio, severa anhedonia, disminución de la concentración, indecisión,
antecedentes de episodios cicloides.
6. Aislamiento.
7. Primeras 24 de cárcel o restricción.
8. Noticias en los medios sobre suicidio.
9. Primera semana luego de una externación
Conversación suicida
Escucho a una persona angustiada, en crisis, con desesperanza y clara expresión de
sufrimiento: debo saber si tiene o no Ideación Suicida (IS)
Que debo preguntar:
1)Has pensado en matarte?
2)Cómo? Investigar método y disponibilidad de medios. Hay plan?
3)Cual es el problema que la persona esta intentando resolver? (razones para morir)
4) Ocurrió antes alguna vez? (Factores de riesgo ,de control)
5) Porque todavía no lo has hecho (razones para vivir)
El objetivo es conseguir COMPROMISO a realizar tratamiento
 En lo posible se debe contar con un consentimiento para recoger información de otras
personas cercanas como familiares, amigos, especialistas en psiquiatría, trabajadores
sociales, etc. Las personas del entorno del consultante, además, aportarán información muy
valiosa para completar la evaluación de la ideación o conducta suicida y de cara a
planificar la intervención.
Debo obtener información
(Factores de riesgo y de control)

 Trastornos psiquiátricos/psicológicos: presencia de sintomatología relacionada con

cambios en el estado de ánimo (depresión/bipolaridad), trastornos de personalidad,
consumo de sustancias (especialmente alcohol), presencia de antecedentes familiares
psiquiátricos y niveles de ansiedad del paciente (puede hacer que la experiencia depresiva
y de desesperanza sea intolerable).
 Intentos suicidas/autolesivos previos: número de veces que ha intentado cualquier tipo de
conducta suicida y la severidad de los mismos.
Evaluar el riesgo

 Como pregunto factores de riesgo que sean específicos para esta persona?
 Hubo tentativas previas? Conocer el contexto y las consecuencias, si hubo reforzadores de
la conducta o de la aparición de la idea. Para saber que esta controlando esa idea de
suicidio.
 Se descubrió que hay factores de riesgo que predecían mucho mejor la aparición de la CS ,
son todas variables contextuales.
 Que cosas aparecen alrededor de la conducta? Variables de control – BUSCAR-
 Estar solo, sentir cierta emoción, tener ciertas ideas en la cabeza, que ocurran determinadas
cosas o que la persona haga determinadas cosas
Otras variables a tener en cuenta (importancia
de los antecedentes)
 ¿La conducta suicida es respondiente? (Conducta respondiente es automáticamente
suscitada por una situación o evento. La conducta está bajo el control de los eventos
precedentes, no de las consecuencias. El suicidio es una salida de una situación
aversiva).Trabaje con el evento.
 ¿La conducta suicida es operante? (Conducta operante es la controlada por las
consecuencias) Trabaje con las consecuencias.
 ¿La conducta es mixta? Trabaje lo que la suscita la conducta y su consecuencia.
Ideación suicida

Tenemos que conocer la construcción cognitiva que el paciente haya realizado en torno al acto
suicida para aclararnos hasta qué punto corre riesgo su vida. Se presentan en las siguientes
líneas las principales fases y ejemplos de preguntas que se deben realizar en relación a los
pensamientos suicidas o los intentos suicidas cuando sospechamos o detectamos riesgo de
suicidio:
Fase 1

 Lo más adecuado es iniciar las preguntas a partir de una situación específica que el sujeto
haya señalado como especialmente conflictiva o preocupante.
 ¿Cómo piensa resolver su situación/ o la situación que me ha descrito?, ¿ha pensado en
suicidarse?
 ¿Alguna vez ha pensado en hacerse daño?(si no ha comentado nada relacionado con
pensamientos de suicidio)
 Me ha comentado que no duerme mucho, cuando está sin poder dormir ¿en qué piensa?(si se
siente más cómodo tratando el tema indirectamente)
 indagar sobre la frecuencia e intensidad de los pensamientos así como interferencia
en la vida del paciente.
 ¿Piensa todos los días en quitarse de en medio? (se sugiere una frecuencia elevada para
evitar en lo posible que se sienta avergonzado y pueda dar un valor menor de lo real)
 En una escala de 0-10 de intensidad de los pensamientos, siendo 0 ninguna intensidad y
10 extremadamente intensos, ¿en qué número se sitúa?
 En una escala de 0-10 de afectación de los pensamientos en su vida, siendo 0 ninguna
molestia y 10 extremadamente molestos, ¿hasta qué punto le interfieren en su vida diaria?

El que el paciente se muestre cómodo pensando en morir y no comunique miedo es en todo

caso alarmante.
Fase 2

Una vez confirmada la presencia de ideación suicida se ha de profundizar y concretar hasta

establecer la posible planificación de la idea.
Para ello, se han de identificar los siguientes elementos:
El método suicida (por ejemplo, si piensa en la posibilidad de disparo, caída a gran altura,
etc.), la severidad, la irreversibilidad nos señalarán la gravedad de la ideación. Se ha de
explorar la accesibilidad al método e indagar si algún familiar o conocido lo ha empleado
anteriormente.
• ¿Cómo ha pensado en suicidarse?
Es importante diferenciar la especificidad de la ideación
La circunstancia o día concreto. Por ejemplo puede que espere a quedarse solo, postergue el
momento para arreglar determinadas cuestiones como testamento, notas de despedida, etc.
 ¿Cuándo ha pensado en suicidarse?
El lugar. Normalmente suelen ser lugares comunes y frecuentados por el sujeto (su casa,
escuela, casas de familiares o amigos…).
 ¿Dónde ha pensado en suicidarse?
El motivo principal para hacerlo (llamar la atención, manifestar ira, indicar la gravedad de
sus problemas, petición de ayuda, vengarse de alguien…) y significado: esta pregunta es
fundamental para poder orientar la posterior intervención.
No se deben minimizar los motivos. Si la persona solo dice que le gustaría morir, conviene
clarificar si quiere escapar de sus responsabilidades, de su malestar por un tiempo o si quiere
terminar con su vida.
 ¿Por qué ha pensado en suicidarse?
 Cual es el problema que la persona esta intentando resolver? (razones para morir)
Fase 3

 La evaluación de la desesperanza y mantenimiento de planes sobre el futuro. Conviene

tener cuidado de no confirmar al paciente esta idea por muy negativa que sea su situación.
 ¿Qué cree que le depara el futuro?
 ¿Cómo se ve, por ejemplo, dentro de tres meses?
 ¿Cree que no existe ninguna posibilidad de mejorar?
 ¿Cree que ha agotado todas las posibilidades y nada podrá ayudarle?
 ¿Está convencido que su sufrimiento es insoportable y nunca terminará?
Fase 4

 La evaluación de las ideas/sentimiento de culpa.

Sobre todo los pacientes depresivos suelen atribuirse las desgracias actuales y futuras de todos
sus seres queridos y pueden considerar que estarían mejor sin él.
 ¿Cree que le está causando algún perjuicio a sus familiares o amigos?
 ¿Cree que estarían mejor sin ti? ¿Por qué?
Fase 5

 La evaluación de los apoyos sociales reales y percibidos. Esta información será necesaria
en caso de urgencia para obtener vigilancia sobre las conductas del sujeto o hablar de ello.
 ¿Qué familia/amigos tiene? ¿Cree que le apoyan?
 ¿Con cuál de ellos tiene mejor relación? ¿le ha hablado de sus problemas?
 ¿Le hablaría?
Fase 6

 Evaluación de los valores, creencias y factores de protección.

 Porque todavía no lo has hecho ? (razones para vivir)

 ¿Hay algo que le impida hacerlo?

 ¿Se detendría, por ejemplo, por sus amigos, familiares, o creencias religiosas?
 debido a la estrecha relación entre el estado de ánimo e ideación suicida, es conveniente
realizar un análisis específico de la gravedad de la sintomatología depresiva del
consultante
Fase 7

 PLAN DE CRISIS
PLAN DE CRISIS

 Es un procedimiento que le permite al consultante identificar estrategias alternativas al

comportamiento de tipo agresivo o impulsivo, que le permitan afrontar una situación
estresante
 El plan de crisis NO tiene como propósito principal generar bienestar. El objetivo esta
orientado a evitar el escalamiento de la emoción. Es para que no empeoren las cosas
 Debe favorecer el Identificar vulnerabilidades, disparadores, que función tiene la
conducta suicida o la ideación? Cuales son las consecuencias a mediano y a largo plazo?
 Deben tenerlo a mano, disponible. Visible. Evaluar contextualmente. Antes de llamar a tu
mamá, a la emergencia, etc, hay que intentar las estrategias de autogestion.
 Si la persona se encuentra atentando e manera importante contra su integridad o su vida, el
plan de crisis debe ponerse en marcha de manera inmediata
PLAN DE CRISIS
Pensamientos,emociones
Identificar Disparadores
conductas

Conductas que el consultante

Estrategias de autogestión
puede hacer

Lista de personas,lugares y
PLAN DE CRISIS Ayuda
formas de pedir ayuda

Disminuir disponibillidad de
Crear ambiente seguro
medios

Compromiso de hacer
Compromiso y reevaluacion
tratamiento
NINGUNA persona con ideación
suicida debe irse de la entrevista
sin un PLAN DE SEGURIDAD O
PLAN DE CRISIS
Gestión de la conducta suicida aguda

- Evalúe el riesgo de Suicidio.

- Explore el problema AHORA.
- Identifique los eventos que pueden haber iniciado la respuesta emocional actual.
- Formule el problema con el consultante. FASE 1 a 6
- Focalice en resolución de problemas inmediatamente.
- Indique enfáticamente para no cometer suicidio o CASIS.
- Persista en la idea de que el suicidio no es una buena solución, sólo la mejor que ha
encontrado hasta ese momento
- Prediga las consecuencias futuras de varios planes de acción.
- Confróntelo en sus ideas y conductas.
- De consejo y haga sugerencias directas.
- Ofrezca soluciones desde la perspectiva de los recursos del consultante o por
aprender.
- Clarifique y refuerce las respuestas adaptativas por parte del consultante,
especialmente ideas de resolución de problemas adaptativas o formas más
adaptativas que haya utilizado en situaciones anteriores similares.
- Registre factores ambientales de alto riesgo (refuerzos positivos o negativos)
- Reduzca la disponibilidad de elementos letales, convenza de que los quite o
quítelos o hágalos quitar.
- Remueva o contrarreste las contingencias positivas para CASIS y CS.
- Clarifique las contingencias asociadas con la conducta suicida vs las conductas no
suicidas.
- Resalte las consecuencias negativas.
- Resalte las consecuencias positivas de las conductas no suicidas.
- Incremente la red social del consultante.
- Reduzca o quite los eventos estresantes o demandas.
- (Internación) observe: ¿Es operante o respondiente?
- Preste atención y valide el afecto en lugar del contenido.
- Focalice en tolerancia del afecto para el momento.
- Considere el tratamiento farmacológico – intente estar atento a los efectos de
cambiar la medicación durante las crisis: en ocasiones, son refuerzo positivo,
negativo o aversivo de la conducta problema.
- Genere esperanza y razones para vivir al menos para ese momento (si decide
utilizar la entrevista “Razones para Vivir”, hágalo dentro de sesión).
- Refuerce el progreso, extinga la respuesta suicida.
- Localice y resuelva problemas, identifique los factores que interfieren con un plan
de acción.
- Comprométase y comprometa a un plan de acción (atención con contratos de no S
o no CASIS; si decide utilizarlos, que sean realistas y a corto plazo).
- Anticipe y planifique para la recurrencia de respuestas de crisis (hoja de crisis).
- Considere un compromiso de tratamiento.
- Reevalúe el riesgo de S antes del cierre de la sesión; revise límites personales y
acuerdos.
- Escriba en la Historia Clínica.
- Realice alguna tarea de reducción del burn out (Mindfulness, hablar con un colega,
tómese unos minutos, entre otras)
El compromiso de realizar tratamiento:

1. Es una intervención clínica, no administrativa o legal.

2. Debe facilitar la comunicación honesta y productiva en la alianza terapéutica.
3. Debe favorecer una relación igualitaria y colaborativa.
4. Debe evitar la actividad-pasividad y promover la motivación.
5. Establece como objetivo el tratamiento como conducta por encima del suicidio.
6. Debe contemplar el uso de los recursos para las crisis.
7. Debe aumentar la esperanza.
8. Debe salvar vidas.
AUTOCUIDADO

Finalmente el protocolo propone que el terapeuta haga un ejercicio de conciencia plena o

mindfullness (Kabat-Zinn, 2005) al cierre de sesión, pueda hablar en su equipo del suceso
y reciba apoyo, motivación y conocimiento. Trabajar con consultantes severos tiene efectos en
la vida de los psiquiatras y psicólogos, a veces afectando su vida personal, la salud o incluso el
desempeño laboral (Fothergill, 2004; Kumar, 2007; Chen et al., 2008, Chiesa y
Serretti, 2009).