DATOS DE LA VACUNA:

N° DE LOTE:__________________________

CARNÉ DE VACUNACIÓN
VACUNACIÓN: CONTRA EL SARAMPIÓN Y
RUBÉOLA SR
FECHA: ________/_________/________

DATOS DEL VACUNADOR: Establecimiento de Salud: _____________________

APELLIDOS Y NOMBRES: Nombres : _________________________

____________________________________ Apellidos : _________________________

Edad :_________________________
LA VACUNACION ES
¡GRATUITA¡ EN TODOS LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DNI :_________________________
Dirección :__________________________
Conservar y portar este carné Distrito : _________________________
durante 3 meses, como prueba
de la vacunación.
 SIMBOLOGIA PARA SEÑALIZAR LAS CASA

SIMBOLO* CASAS
CAV ABIERTAS CON NIÑOS (y
se vacuno a la niña o niño)
R
CAV O ABIERTAS CON NIÑOS
O
(la niña o niño han salido)
CERRADAS CON NIÑO
O (en el momento de vacunación no se
encuentra la f amilia)

R RECHAZADAS (donde los

padres no aceptan la vacuna y
ABIERTAS SIN NIÑOS
CS/N CA (casas en donde viven solo adultos
C/SN y no tienen niños)
ABANDONADAS (casas
C/A donde nadie vive por más de 3
meses)

La Flecha indica la dirección hacia donde se dirige la brigada.

 Sala de situación
1. Mapa de la jurisdicción sectorizado
2. Lista de POBLACION CAUTIVA.
3. BRIGADAS
4. Cronograma de salidas
5. Monitoreo diario de los indicadores por grupo
etareo y total: VACUNOMETRO
 IAS
AC
GR

gbazalar@minsa.gob.pe

gloria_1302@hotmail.com