Seccin IV

38

Tumores biliopancreticos
A. Gins Gibert y J. Maurel Santasusana

ADENOCARCINOMA DE PNCREAS

455

Introduccin
El adenocarcinoma de pncreas (CP) es el tumor ms frecuente que asienta en esta
glndula. A pesar de los avances de la medicina actual, su pronstico sigue siendo sombro
debido principalmente al diagnstico tardo, que hace que slo entre el 10 y el 25% de
estos tumores sean subsidiarios de tratamiento quirrgico y que la tasa de supervivencia a
los 5 aos sea inferior al 10%. Segn un estudio realizado en 2008, su coeficiente muerte/
incidencia se acerca al 0,98, y se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el
cncer y la segunda de cncer digestivo.

Manifestaciones clnicas
El carcter inespecfico de muchos de los sntomas del CP es la causa de su diagnstico
tardo y, por tanto, de su mal pronstico.
El dolor abdominal en epigastrio, que tpicamente se irradia en cinturn o hacia la espalda y mejora en sedestacin con el tronco hacia delante, es el sntoma ms prevalente. Con
frecuencia inicialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo que pueden transcurrir
semanas o meses antes de que se realicen exploraciones diagnsticas.
La prdida de peso es otro sntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y
cola de pncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorcin subclnica.
La ictericia es el sntoma ms frecuente de los tumores situados en la cabeza del pncreas, y se debe a la obstruccin del coldoco a su paso por dicha zona. Tpicamente se
trata de una ictericia indolora, lo que ayuda a diferenciarla clnicamente de la ictericia por
coledocolitiasis.
Finalmente, un 15-20% de pacientes comienza con una diabetes mellitus y hasta un 80%
llega a desarrollarla a lo largo de la enfermedad. En ocasiones, el antecedente de una o
varias pancreatitis debe poner sobre la pista del diagnstico.

Diagnstico
Marcadores tumorales
El CA 19.9 es el mejor marcador de CP (sensibilidad y especificidad alrededor del 80%),
aunque no sirve para el diagnstico precoz. Este marcador es til para el seguimiento de
los pacientes puesto que se eleva cuando existe recidiva. Sin embargo, el CA 19.9 puede

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IV. Vas biliares y pncreas

hallarse falsamente elevado en pacientes con ictericia obstructiva o colangitis. La mutacin

del gen K-ras es una anomala gentica presente en ms del 70% de pacientes con CP.
Aunque puede determinarse a partir de puncin-aspiracin, en jugo duodenal o pancretico, heces, e incluso en sangre perifrica, no suele practicarse rutinariamente en estos
pacientes.

Tcnicas de imagen

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El diagnstico de CP se hace por tcnicas de imagen. Clsicamente, la ecografa abdominal no permita ver el pncreas por la interposicin del gas del tubo digestivo, pero los aparatos actuales son capaces de visualizar la glndula pancretica, al menos parcialmente,
en muchos casos. As, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica para el diagnstico es
del 76 y el 75% respectivamente. Algunos signos indirectos explorados tpicamente mediante ecografa, como la dilatacin de la va biliar y/o del conducto de Wirsung en tumores de
cabeza de pncreas, pueden establecer la sospecha diagnstica. Por su inocuidad y bajo
coste, suele ser la primera tcnica que se realiza ante los sntomas que presentan estos
pacientes.
La tomografa computarizada helicoidal (TCH) es la tcnica ms utilizada en el diagnstico y
estadificacin del CP. La sensibilidad publicada en diferentes series oscila entre el 76 y el 98%.
La tomografa computarizada multicorte (TCMC), supone una mejora sustancial en la calidad
de la imagen y ofrece mltiples ventajas en el estudio de la patologa pancretica, aunque su
sensibilidad disminuye significativamente cuando se analizan tumores menores de 2 cm.
La ultrasonografa endoscpica (USE) proporciona una imagen de alta resolucin por
la proximidad del transductor a la glndula pancretica, por lo que permite detectar lesiones de muy pequeo tamao (hasta de 2-3 mm). Esta tcnica ha demostrado un alto
valor predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el pncreas el diagnstico
queda prcticamente descartado. De todas formas, la ventaja ms importante de la USE
es la posibilidad de realizar puncin-aspiracin con aguja fina (USE-PAAF) guiada en tiempo real, es decir, visualizando la aguja por ecografa durante todo el procedimiento. Tanto
la sensibilidad como la especificidad de esta tcnica para esta indicacin son muy altas
(> 95%). No obstante, existen algunas limitaciones como el hecho de no estar disponible
en todos los centros; su carcter discretamente invasivo que requiere sedacin y monitorizacin del paciente; el elevado coste y el ser dependiente del operador. Las complicaciones
son infrecuentes (1-2%) pero potencialmente graves, como la perforacin duodenal y la
pancreatitis aguda.
En la actualidad hay consenso en el hecho de que la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) slo se debe efectuar con intencin teraputica (colocacin de prtesis) en
estos pacientes.

Confirmacin citolgica
En la actualidad la confirmacin citolgica de CP es indispensable en todos los casos de
tumor irresecable (en los que, por tanto, la pieza quirrgica no estar disponible) antes
de iniciar cualquier tratamiento con radioterapia (RT) o quimioterapia (QT). Cuando se trata de
un tumor resecable, la necesidad de disponer de confirmacin citolgica antes de la ciruga
es un tema controvertido. La presencia de lesiones focales del pncreas, subsidiarias de
tratamiento mdico (linfoma, metstasis, pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfolgico
similar al CP, es una razn indiscutible a favor de la confirmacin citolgica rutinaria en las
lesiones focales del pncreas antes de efectuar cualquier tratamiento quirrgico. La eleccin

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de una u otra tcnica depende de la disponibilidad y experiencia de cada centro. De todas

formas, en la actualidad la tcnica ms rentable y segura para el paciente es la USE-PAAF.

Diagnstico de extensin
Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el estudio de extensin a distancia (bsicamente para metstasis hepticas) suele llevarse a cabo mediante TCH. La deteccin de
carcinomatosis peritoneal contina siendo una limitacin importante para la estadificacin
tumoral que no ha mejorado significativamente con la TCH. Hasta un 5-7% de los pacientes
con tumores potencialmente resecables mediante tomografa computarizada (TC) presentan
invasin peritoneal en la ciruga. En estos casos, la laparoscopia contina siendo crucial
para el diagnstico de extensin aunque no se aconseja su realizacin de forma rutinaria.
El estudio de extensin locorregional es crucial en el CP, puesto que determina si el tumor
es o no resecable, y la ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo de esta enfermedad. El problema ms importante en el momento actual es que no hay consenso acerca
de los criterios radiolgicos de invasin vascular por TC. Algunos autores consideran que el
contacto entre el vaso y el tumor > 50% es sinnimo de infiltracin vascular; mientras que si
el contacto es inferior, puede haber o no infiltracin pero no debe contraindicarse la ciruga.
Otros autores consideran que los criterios anteriores sobrestiman la infiltracin vascular
arterial y proponen otros, como la presencia de irregularidades en la pared de la arteria o
la disminucin focal de su calibre en el rea en contacto con el tumor. Estudios recientes
demuestran que la TCMC es superior a la TCH en la evaluacin de la resecabilidad tumoral,
con unos valores de sensibilidad y especificidad del 90-100% y el 94-99%, respectivamente;
un valor predictivo positivo para resecabilidad tumoral del 91-98% y un valor predictivo negativo para detectar la invasin vascular del 99%. Esta mayor precisin se debe a la mayor
resolucin espacial y temporal de la TCMC respecto a la TCH, y a la capacidad de realizar
reconstrucciones multiplanares de alta calidad que, valoradas conjuntamente con las imgenes axiales, permiten una mayor precisin tanto para detectar metstasis a distancia como
para evaluar la presencia de invasin vascular y determinar la extensin de la infiltracin. La
TCMC se considera actualmente la tcnica de eleccin para la estadificacin del CP.
En cuanto a la rentabilidad de la USE en el diagnstico de invasin vascular, en un metanlisis reciente de 29 estudios prospectivos con invasin vascular confirmada por ciruga
o angiografa que incluyen a 1.308 pacientes, la sensibilidad de la USE fue del 73% y la
especificidad de 90%; lo que indica que la USE es mejor para excluir invasin vascular que
para identificarla. En consecuencia, su rentabilidad en esta indicacin es ms baja de lo
que se haba sugerido en estudios previos. En la actualidad, la combinacin de TCH y USE
parece ser la mejor estrategia para la estadificacin local del tumor.
En cuanto a la resonancia magntica (RM), se recomienda en los casos en que no puede llevarse a cabo la TCMC con contraste yodado o en situaciones en que la TCMC y/o la
USE ofrecen resultados no concluyentes: como en la caracterizacin de lesiones focales
hepticas. La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida en
la estadificacin de este tumor.
La figura 38-1 muestra el algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin que resume lo anteriormente expuesto.

457

Grupos de riesgo y prevencin

Se han descrito factores de riesgo ambiental y gentico, siendo estos ltimos los ms
importantes. Entre los factores ambientales que predisponen al CP cabe mencionar la edad

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IV. Vas biliares y pncreas

Sospecha clnica y/o ecogrfica

de cncer de pncreas

TCMC

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Lesin dudosa
o no evidencia
de lesin

No

Diagnstico
inequvoco de CP?

Estadificacin
USE ( PAAF)
S

Metstasis?

No

CP
resecable?

Puncin de
metstasis
o de masa
pancretica

No
Masa
atpica?

Diagnstico
concluyente?
No

S
RM

No
Histologa
confirma
CP?
No

Continuar
estudio (A)

CP
localmente
avanzado

CP
localizado

S
Diagnstico
concluyente?
No

CP
metastsico

Ir a
fig. 38.2

Considerar
diagnsticos
distintos al de CP
para la toma de
decisiones (B)

Control del
paciente (C)

(A) Continuar estudio: En pacientes con diagnsticos concluyentes de CP por TCMC, USE o RM con sospecha de metstasis
pero sin confirmacin histolgica debe decidirse un plan diagnstico basado en posibilidades teraputicas razonables.
(B) En estos casos el estudio deber dirigirse a identificar causas de masa pancretica atpica (p. ej: pancreatitis crnica,
pancreatitis autoinmune, linfoma, metstasis de otras neoplasias, etc.). La exploracin ms rentable y segura en esta
indicacin es la USE-PAAF.
(C) Control del paciente: No existe una pauta definida para realizar un seguimiento ante un paciente que ha entrado en
un proceso de estudio por sospecha de CP pero en el que las pruebas de imagen no han podido confirmar la sospecha
diagnstica. Una actitud razonable sera repetir la TCMC en el plazo de 2 meses.

Figura 38-1. Algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin del cncer de pncreas (CP). TCMC:
tomografa computarizada multicorte; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; RM: resonancia magntica nuclear.
Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55).

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avanzada, el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia juda y el hbito tabquico.

Algunos sndromes hereditarios reconocidos se asocian a CP. Estos sndromes incluyen la
pancreatitis hereditaria, el cncer de mama hereditario (genes BRCA1 y BRCA2), un subgrupo de pacientes con sndrome del melanoma familiar atpico con molas mltiples y mutacin
germinal p16 y la poliposis de Peutz-Jeghers. Por otra parte, se sabe que aproximadamente
el 10% de los pacientes con CP tienen uno o ms familiares de primer o segundo grado
que han padecido esta enfermedad. Los estudios en familias con esta predisposicin, en
las que se haban dado mltiples casos de la enfermedad, han identificado de manera
uniforme una transmisin autosmica dominante. Se considera que el riesgo es moderado
(5-10 veces) cuando hay 2 familiares de primer grado afectados, mientras que se considera
alto (> 10 veces) cuando existen 3 o ms familiares de primero, segundo o tercer grado
afectados. En este ltimo grupo se aconseja efectuar cribado de cncer precoz o lesiones
precursoras. Aunque no hay evidencia definitiva, la tcnica que parece ms eficaz para el
cribado es la USE y debera iniciarse entre los 45 y 50 aos o 15 aos antes de la edad del
familiar afectado ms joven, con periodicidad no bien establecida.

459

Tratamiento (fig. 38-2)

El tratamiento del CP est claramente diferenciado segn el estadio en que se encuentre
la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastsico.

Tumor resecable
Slo un 10-20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza pancretica tienen
enfermedad resecable. La base del tratamiento del CP localizado es la ciruga. La supervivencia a los 5 aos es de entre el 15 y el 20%.
Actualmente, debido a las continuas mejoras en la tcnicas quirrgicas y en los cuidados
perioperatorios, las resecciones pancreticas son procedimientos seguros que presentan
una mortalidad baja (< 5%) y una morbilidad aceptable (30-40%). Existe una estrecha correlacin entre el volumen de pacientes (por centro y por cirujano) y los resultados de la ciruga,
tanto en trminos de morbimortalidad postoperatoria como de supervivencia a largo plazo.
Por tanto, para conseguir unos estndares de calidad, parece claro que es necesario llevar
a cabo dichos procedimientos en centros de referencia. El tratamiento estndar actual del
CP localizado en la cabeza es la duodenopancreatectoma ceflica (DPC) que consiste en la
reseccin de la cabeza pancretica y el duodeno junto con una gastrectoma distal, colecistectoma, reseccin de la va biliar principal hasta por encima del cstico, yeyuno proximal y
reseccin en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la duodenopancreatectomia
total (DPT) implica adems la exresis de todo el pncreas, con o sin esplenectoma, y de
los ganglios regionales de la arteria esplnica y del hilio esplnico. La DPT debe considerarse slo en casos de sospecha preoperatoria de multicentricidad del cncer; cuando el
margen de reseccin pancretica en el transcurso de una DPC es positivo; cuando el tumor
est localizado en el cuello del pncreas, y en casos de pncreas muy friable (difcilmente
manejable y con altas posibilidades de fistula pancretica) o de pncreas atrfico con diabetes ya establecida.
La linfadenectoma estndar incluye los ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores, pilricos, de la va biliar, y los suprapancreticos e infrapancreticos (N1) y debe ser
el procedimiento de eleccin como tratamiento quirrgico del CP. Actualmente en centros
especializados en ciruga pancretica la reseccin vascular venosa, con o sin utilizacin de
injertos, no aade una mayor morbilidad, ni mortalidad, ni se asocia a una peor superviven-

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IV. Vas biliares y pncreas

Paciente con cncer de pncreas confirmado

Estadificacin TNM

TNM I y II?
(tumor local)
15-20%
No
TNM IV?
(metstasis)
50-60%

460

PS < 2?
(A)

QT

No

No
Tumor localmente avanzado
(TNM III) 15-20%

PS < 2?
(A)

Tratamiento de
soporte
(supervivencia
< 2 meses)

No

S
Tumor
borderline?
(< 5%)

No

Tumor irresecable
(10-15%)

S
QT-RT
neoadyuvante
Ciruga
resectiva
+
QT adyuvante

Tumor
resecable?

QT o QT + RT

No

QT

(A) PS (performance status) es un parmetro que se obtiene mediante la valoracin clnica para determinar la calidad
de vida del paciente.
La puntuacin se establece de 0 a 5 segn la siguiente valoracin:
- PS 0: asintomtico (completamente activo).
- PS 1: sintomtico (pero con capacidad completa para trabajar y realizar actividades rutinarias no extenuantes).
- PS 2: sintomtico, < 50% del da en cama (deambula y puede cuidarse pero no puede trabajar).
- PS 3: sintomtico, > 50% del da en cama (es capaz de cuidarse pero est > 50% del tiempo en la cama o en una silla).
- PS 4: totalmente confinado en la cama o en una silla (no se puede cuidar por s solo).
- PS 5: muerte.

Figura 38-2. Diagrama del algoritmo de tratamiento del cncer de pncreas. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:692-702).

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Tumores biliopancreticos

cia. De hecho, en los centros de alto volumen de pancreatectomas, la reseccin vascular

es necesaria hasta en el 20% de las DPC. Para ello es imprescindible una adecuada seleccin de pacientes basada fundamentalmente en las imgenes de calidad de la TC.
La tasa de recidiva posquirrgica es muy alta y puede llegar al 80% a los 5 aos. El
80% de las recidivas acontece en los primeros 2 aos tras la reseccin quirrgica. La QT
adyuvante en CP, con 5-fluorouracilo (5-FU)/leucovorina y con gemcitabina, han demostrado
un beneficio significativo frente a control. Para mejorar los resultados de la ciruga se han
propuesto tambin nuevas estrategias entre las que figura el tratamiento neoadyuvante
con QT-RT. No se dispone de los resultados de ningn ensayo aleatorizado que haya comparado la administracin de tratamiento neoadyuvante frente a la ciruga seguida o no de
tratamiento adyuvante.

Tumor localmente avanzado

461

El 10-15% de los pacientes con CP son diagnosticados en estadio localmente avanzado,

definido por la invasin del eje celaco o una infiltracin mayor de 180 de la arteria mesentrica superior (AMS). La supervivencia mediana de estos pacientes es de 10-12 meses. El
tratamiento estndar son las combinaciones de gemcitabina o 5-FU con RT concomitante.
Menos del 5% de los pacientes son posteriormente candidatos a ciruga de rescate. Dado
el pobre pronstico de estos pacientes y los resultados modestos con los tratamientos
disponibles, es recomendable su inclusin en ensayos clnicos de nuevas estrategias de
tratamiento.
Recientemente se ha identificado un subgrupo de pacientes dentro de los CP considerados clsicamente como irresecables, denominados borderline o en el lmite de la reseccin.
Este subgrupo supone menos del 5% de todos los CP. Se trata de pacientes en los que el
tumor engloba un segmento corto de la arteria heptica sin que se extienda al tronco celaco; contacta con la AMS afectando a menos de 180 de la circunferencia, u ocluye el tronco
venoso mesentericoportal, siendo posible la realizacin de una derivacin o injerto vascular. Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos estudios efectuados recomiendan
llevar a cabo tratamiento neoadyuvante con QT-RT, ya que ha permitido realizar resecciones
R0 en el 35-40% de los casos.

Enfermedad metastsica
El 70-75% de los pacientes presentan enfermedad metastsica en el momento del diagnstico. En estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de los pacientes los
requerimientos analgsicos y evaluar el dolor mediante escalas analgicas. Tambin se
debe conocer si se ha producido prdida de peso y diferenciar a los pacientes que presentan una prdida de peso superior o inferior al 10%.
La capacidad funcional del sujeto o performance status (PS) de la Eastern Cooperative Oncology Group (PS 0 frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado frente a metastsico) son los 2 factores que influyen en la supervivencia de los pacientes.
Burris et al publicaron un estudio que permiti establecer gemcitabina como el tratamiento
estndar en el CP metastsico. El 23% de los pacientes tratados con gemcitabina alcanzaron un beneficio clnico, mientras que en el grupo tratado con 5-FU fueron slo el 4,8%
(p = 0,002). La mediana de tiempo hasta la progresin, y la supervivencia global fueron
estadsticamente superiores en el grupo tratado con gemcitabina (9 semanas frente a
4 semanas, p = 0,0002; y 5,65 meses frente a 4,41 meses, p = 0,002). Ambos tratamientos fueron bien tolerados.

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IV. Vas biliares y pncreas

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En los ltimos aos se han evaluado mltiples pautas de combinacin de gemcitabina

con frmacos citotxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento con frmacos asociados a gemcitabina con derivados del platino, 5-FU, capecitabina, pemetrexed, o inhibidores
de topoisomerasa, ha demostrado eficacia en CP frente a gemcitabina en monoterapia. El
avance en el conocimiento de las alteraciones moleculares ha permitido desarrollar mltiples agentes dirigidos a vas moleculares alteradas en CP. Hasta la fecha los frmacos
testados, inhibidores del sistema renina-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR) (cetuximab) e inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab y axitinib) no han incrementado la supervivencia de forma significativa. El nico frmaco aprobado por la FDA es erlotinib (inhibidor de la tirosincinasa del
EGFR). La supervivencia mediana fue de 6,2 meses con erlotinib y gemcitabina frente a
5,9 meses con gemcitabina (hazard ratio: 0,82 (intervalo de confianza del 95%: 0,690,99).
Entre un 15 y un 20% de pacientes con tumores localmente avanzados o metastsicos
son candidatos nicamente a tratamiento de soporte por deterioro del estado general (PS
> 2) o edad avanzada y criterios de fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior a
2 meses. Estas medidas de soporte deben realizarse tambin en los pacientes candidatos
a tratamiento activo con QT. El CP se asocia con frecuencia a intenso dolor que requiere
el uso de diferentes tipos de analgsicos: paracetamol, AINE y opiceos. En ocasiones, el
control del dolor no es satisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia
de efectos secundarios provocados por dichos frmacos. En estos casos, la neurlisis del
plexo celaco y la esplacnicectoma transtorcica pueden plantearse como alternativas.
En general, el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo mediante TC y CA 19.9.
El tratamiento de la ictericia y sus complicaciones, tanto en tumores irresecables como
en resecables cuando la ciruga se demora, es la colocacin de una prtesis biliar por CPRE
o por va transheptica.

TUMORES DEL RBOL BILIAR

En esta denominacin se incluyen el carcinoma de las vas biliares o colangiocarcinoma
(que si asienta en la bifurcacin de los 2 conductos hepticos, se denomina tumor de
Klatskin), el carcinoma de vescula biliar y el ampuloma (o tumor de la papila de Vater).
Las manifestaciones clnicas de estos tumores son similares (ictericia, dolor abdominal,
prdida de peso), as como las tcnicas de imagen que se emplean para su diagnstico y
estadificacin: ecografa abdominal, TC, ecoendoscopia, colangio-RM. Al igual que en el CP,
el papel de la CPRE es nicamente teraputico.
El tratamiento de eleccin de estos tumores es siempre quirrgico aunque por desgracia,
en los tumores del hilio heptico y en los de vescula biliar avanzados, la invasin del lecho
heptico es frecuente y el tumor irresecable, lo que les confiere un pronstico muy malo.
Los ampulomas, tienen mejor pronstico puesto que suelen detectarse en fases ms
precoces debido a que su localizacin suele provocar ictericia temprana. El tratamiento es
la DPC aunque en algunos casos muy bien seleccionados (tumores pequeos, no infiltrantes) la ampulectoma endoscpica puede ser curativa.

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Tumores biliopancreticos

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

La tomografa computarizada multicorte es la tcnica diagnstica inicial

de eleccin en pacientes con sospecha clnica y/o ecogrfica
del adenocarcinoma de pncreas

2b

La tomografa computarizada multicorte es la tcnica de primera eleccin

para su estadificacin

La ultrasonografa endoscpica es la tcnica con mayor valor predictivo

negativo para la deteccin del cncer de pncreas. Permite, adems,
la obtencin de material para el diagnstico anatomopatolgico

2a

Diagnstico

463

La ultrasonografa endoscpica es una tcnica til en la estadificacin local

2b
del cncer de pncreas. Su especificidad para definir la invasin vascular es alta

La combinacin de tomografa computarizada helicoidal y ultrasonografa

endoscpica parece ser la mejor estrategia para la estadificacin local
del tumor

2b

La resonancia magntica se recomienda en casos en los que no puede

realizarse tomografa computarizada multicorte con contraste yodado
o en casos en los que la tomografa computarizada multicorte y/o
la ultrasonografa endoscpica ofrecen resultados no concluyentes

2b

La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida

en la estadificacin del adenocarcinoma de pncreas

1C

En pacientes con masa pancretica resecable debe plantearse

la confirmacin anatomopatolgica cuando la clnica, la analtica
y/o las pruebas de imagen sean atpicas para cncer de pncreas con el fin
de descartar otras patologas

Para obtener muestras para el diagnstico la tcnica de eleccin

es la puncin-aspiracin con aguja fina de la lesin pancretica

Confirmacin citolgica
La confirmacin citohistolgica es requerida en todo paciente con
enfermedad no operable o irresecable en el que se plantee tratamiento activo

Grupos de riesgo y prevencin

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Existen grupos de riesgo bien identificados que pueden desarrollar cncer

de pncreas

1a

Los grupos en los que se aconseja el cribado para identificar cncer

de pncreas en fase precoz son aquellos con riesgo de desarrollo
de neoplasia > 10 veces, en los cuales existe una base gentica

El inicio del cribado debe indicarse a los 45 aos o 15 aos antes

de la edad del caso ms joven aparecido en la familia

La tcnica ms apropiada es la ultrasonografa endoscpica realizada

cada 1-3 aos

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IV. Vas biliares y pncreas

Tratamiento

464

La evaluacin y la ciruga con intencin curativa de los pacientes con cncer

de pncreas se debera llevar a cabo en centros especializados de referencia
con un mnimo de 20 casos/ao

Las 2 operaciones que se realizan habitualmente son la

duodenopancreatectoma ceflica clsica y la duodenopancreatectoma
ceflica con preservacin pilrica. No existe superioridad de una respecto
a la otra ni en trminos oncolgicos ni desde el punto de vista funcional

1a

La linfadenectoma estndar asociada a la duodenopancreatectoma

ceflica con o sin preservacin pilrica, debe ser la tcnica de eleccin
para el tratamiento del cncer de pncreas, ya que la linfadenectoma
extendida no ofrece beneficio en la supervivencia y puede aumentar
la morbilidad quirrgica

1a

La infiltracin o la oclusin del tronco venoso mesentericoportal no supone

una contraindicacin para la reseccin con intencin curativa del cncer
de pncreas, ya que los resultados postoperatorios y la supervivencia son
similares a los casos sin afectacin vascular venosa. Sin embargo,
la infiltracin arterial del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior
s se considera un criterio de irresecabilidad del tumor

Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante en el cncer de pncreas

1a

La quimioterapia-radioterapia puede ser una alternativa teraputica como

tratamiento adyuvante, especialmente en resecciones R1

2a

En el cncer de pncreas resecable no se puede recomendar actualmente

la administracin de tratamiento neoadyuvante fuera de ensayos clnicos

2b

El uso de poliquimioterapia no mejora la supervivencia de los pacientes

frente a gemcitabina

1a

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Birkmeyer J, Stukel T, Siewers A, Goodney P, Wennberg D, Lucas L. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349:2117-27.
Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol.
1997;15:2403-13.
Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group.
Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic
cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol.
2007;25:1960-6.
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncer
de Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de Cncer
Digestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad
Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP).
Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas (Parte
I). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55.
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncer
de Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de Cncer
Digestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad

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Tumores biliopancreticos

Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP).

Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas (Parte
II). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134:692-702.
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al; European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized
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management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:1035-46.

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Puntos de INCERTIDUMBRE
Es necesario evaluar nuevas estrategias teraputicas en pacientes quirrgicos, como
el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia.
En enfermedad metastsica, debera plantearse la seleccin de pacientes en funcin
de los biomarcadores y la adecuacin del tratamiento citosttico a ellos.

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