Constipación Crónica

Dr. Freddy Squella

Clínica Indisa
Universidad Andrés Bello

1
 Definición de Constipación Funcional ROMA IV

• (1) 2 o mas de los Siguiente :

• ●Pujo en mas del 25%
• ●Bristol 1-2 en mas del 25%
• ●Sensación de evacuación incompleta >25%
• ●Sensación de obstrucción o bloqueo >25%
• ●Maniobras digitales para facilitar evacuación
• >25%
• ●Menos de 3 mov evacuatorios por semana
• (2) Deposiciones liquidas infrecuentes
• (3) Insuficientes criterios para SII

Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R
Gastroenterology. 2016 Fe

2
Definición de SII – Roma IV

Dolor abdominal recurrente durante por 1 semana en

los últimos 3 meses asociado a 2 o más de los
siguientes:

Relacoinado con la Inicio asociado a Inicio

y/o cambios en y/o asociado a cambios
defecación
la FRECUENCIA con la FORMA

Colegio Americano de Gastroenterología (ACG)

Dolor abdominal asociado con cambios
en hábitos intestinales
Brandt L, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97(11 suppl):S7-S26.
3 Thompson WG, et al. Gut. 1999;45(suppl 2):II43-II47.
 Evaluación Clínica

• Medicamentos

4
5
 • Enfermedades Secundarias

6
 Signos de Alarma

7
 Sintomatología

8
9
 Subtipos de estreñimiento crónico primario

Estreñimiento
de tránsito Frecuentemente
Subtipo más
se empalma con 59%
normal común
SII-E
(funcional)

Estreñimiento Disminución de
Común en 25%
de tránsito la actividad
mujeres
lento (inercia) motora

Disfunción de Mala Se puede

coordinación sobreponer con
piso pélvico de piso pélvico tránsito normal 13%
(disinergia) y esfínter anal o lento

Tack J y cols. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-10.

Wald A. Clin Gastroenterol Hepatol.
10 2005; 3: 432-35.
 • Examen Físico:
• Examen Rectal:
• Tono de reposo
• Contracción con aumento del tono elevación del puborectal
• Descenso de 2-4 cm con intento defecatorio

11
12
 Exámenes

• En pacientes con historia cuidadosa

• Examen físico
• Evaluación psicológica
• Suplementación adecuada de fibra
• Uso fallido de laxantes sobre el mostrador

13
 • Índices altos de sospecha de desordenes defecatorios, test
anorrectal pueden ser considerados precozmente , incluso antes
de ensayo de fibra y laxantes a demanda.
• Test de rendimiento bajo: PTGO
• Calcemia , TSH
• Colonoscopía: Signos de alarma, refractariedad a tratamiento
medico

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 • Test de Expulsión del Balón
• Volumen fijo vs maxima tolerancia
• 1 vs 5 min
• Sensibilidad 87.5% Especificidad 89%
• VPP 64% VPN 97%

15
 Manometría Anorrectal

• Excluye Hirschprung
• Presiones de reposo mayores a 90 mm. Hg
• Gradiente de presión recto anal anormal
• Alta vs. Baja resolución.

16
 Manometria Rectal ( alta resolución)

17
 Contraccion Voluntaria

18
 Maniobra defecatoria

19
20
21
 Manejo Médico

• No hay evidencia que la constipación pueda ser

tratada con aumento de líquidos a menos que exista
deshidratación
• Aumentos de actividad física se relacionan con
menos constipación
• Algunos probióticos pueden acelerar el transito,
aunque existe información limitada.

• Am J Gastroenterol 2005;100:232–242
• Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25:119–126

22
 Pirámide de manejo de estreñimiento
crónico
Otr
os
Terapia de rescate
Procinéticos (uso ocasional):
-Supositorios de glicerina
-Laxantes
estimulantes -
Enemas
Laxantes osmóticos

Suplementos de fibra

Cambios estilo vida/dieta/ejercicio

Liu LW, Can J Gastroenterol. 2011; 25:22B-

23 28B.
 Suplementación de Fibra

• Fibra Soluble( psylium o ispaghula) no fibra insoluble( pan de

trigo)
• 275 pacientes
• 10 gr 2/ dia de Psylum 57% de respuesta
• Placebo 35%
• Se recomienda 2 dosis diarias por 7 a 10 dias
• (no útil en CTL o inducida por drogas)

• BMJ 2009;339:b3154.

24
 Laxantes Osmoticos

• Metanalisis 7 estudios
• NNT : 3
• PEG, Mg ,Fosafato de Na, y Carbohidratos no absorbibles.
• PEG : 2 sem -> 24 meses.( Electrolitos para grandes volúmenes)
• PEG en Cochrane fue superior a lactulosa

25
 Lee-Robichaud H, et al. Coch Dat Sys Rev 2010, 7. Art. No.: CD007570..

26
 Laxantes Estimulantes.

• Bisacodil, picosulfato de Na )
• Inducen contracciones colónicas propagadas
• Efectos antiabsortivos y secretores
• Rescate después de 2 dias de ausencia de MI
• Efecto adverso principal dolor abdominal ( 5.6 vs 2.2%)
• Colchicina no se recomienda por complicaciones
neuromusculares en IR

27
 Secretagogos Intetsinales

• Estimula flujo de iones y agua a lumen intestinal , acelerando el

transito
• Lubiprostona activa canales de CL y PG EP(R),acelera tránsito
intestinal y colónico, no afecta la motilidad
• Linaclotide: actúa a través de guanilato ciclasa
induce secrecion de iones Cl

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 Prucaloprida: Primero en su clase como agonista de
receptor 5-HT4 altamente selectivo

• Su margen de selectividad es de >150 veces antes de

tener efecto en otros receptores 5-HT entre ellos:
* Canal hERG en el corazón (iones potasio)
asociado con alteraciones potencialmente fatales como
prolongación de QTc y arritmias como “Helicoidal”
(Cisaprida)
* Receptor 5-HT1B,D posiblemente asociado con eventos
isquémicos: cardiacos ó colitis (Tegaserod)
• Sin diferencia en intervalo QTc con dosis hasta de 10 mg
Prucaloprida vs. placebo (arritmias o EA cardiovascular)

Anderson JL y cols. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2009;14:170-5.

29
 Perfil seguridad: Eventos Adversos más frecuentes
acumulados de los 3 estudios pivote
Eventos durante el tratamiento Eventos si se excluye el día 1

Placebo Prucalopride 2 mg

n= 1929 Stanghellini V, DDW May 2011, Chicago IL

30
31
32
 Comparación de Agentes
Farmacológicos para Constipación
Crónica

33
 • Objetivos no similares
• Evidencia mas a favor de CC que SII-C
• Evidencia mas fuerte para laxantes osmoticos y laxantes
estimulantes.
• Escasos trabajos para Linaclotide , Lubiprostone y prucalopride
• Falta de evaluación de pruebas de piso pélvico en muchos trials
que expliquen la falta de respuesta

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 Masaje Colonico

• En pacientes con actividad física disminuida se

ha demostrado que masaje colónico realizado
con sesiones de 50 minutos una vez al dia 5
dias a la semana .Masaje de 10 minutos de
duración y luego ejercicios voluntarios
abdominales.

• Clinical Rehabilitation 1993;7:204-209

35
36
Clinical Rehabilitation 1993;7:204
 Capsula Colónica

37
 Manejo de Desordenes Defecatorios

• BIOFEEDBACK

38
 Basal
100

80

p1 (mmHg)
Bear Down
60
Rest
40

20 Rectal Sensor

100

80
P6 (mmHg)

60
Anal Sensor
40

20

0
13:46:30 13:47:00 Courtesy: Rao SSC.
39
Después de 3 meses
100

Bear Down

p1 (mmHg)
80 Rest

60

40
Rectal Sensor
20

100

80
P6 (mmHg)

Anal Sensor
60

40

20

0
10:09:30 10:10:00 Courtesy: Rao SSC.
40
 Terapia de Biofeedback para
Constipacion
Ensayo Clínico Randomizado. *P = 0.0001 vs. sham,
Baseline standard, and baseline

7 * † End Active 100%

% of patients with dyssynergia after

6 *P = 0.0018 vs. baseline
Mean CSBMs per week + S.E.M.

80%
†
P = 0.048 vs. standard
5
60%
4

3 40%

2
*
treatment
20%
1

0%
Biofeedback Sham Standard Biofeedback Sham Standard
n=21 n=21 n=23 n=21 n=21 n=23

41 Rao SSC, et al. Clin Gastro Hepatol. 2007.

 Biofeedback en Constipación
Dissinergica

Dr Freddy Squella
Klga.Carolina Cancino

42
 Resultados

n : 20
43
 Cirugía

• Constipación de Transito Lento

• Desordenes defecatorios
• Colectomia Subtotal con Ileorrecto anastomosis en CTL sin
dissinergia ni enfermedad motora difusa y refractarios a terapia
medica
• La complicación mas temida es obstrucción intestinal (10-70%)

44
45
46
 Conclusiones

• Discontinuar medicamentos constipantes

• Examen Rectal Cuidadoso
• Test diagnósticos: en ausencia de otros signos se recomienda
hemograma .Colonoscopía solo en signos de alarma
• Manometría rectal y test de expulsión del Balón en pacientes que
no responden a laxantes.

47
 • Defecografía no antes que manometría
• Defecografía en trastornos defecatorios en que manometría no
son concluyentes.
• Tránsito colónico si el test anorrectal es normal o los síntomas
persisten después de tratamiento de desórdenes defecatorios

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