UPSJB – ICA

CURSO DE PSIQUIATRÍA

MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR

Med Psiq. Fanny Cucho Espinoza

Criterios diagnósticos generales de episodio
depresivo según CIE-10
Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10
Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10
 Criterios
DSM - V
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o
un episodio hipomaníaco

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECURRENTE

A. Presencia de 2 o más episodios depresivos mayores (cada
uno separado por un mínimo de 2 mes en los que no se
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
A. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.
A. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio
mixto o un episodio hipomaníaco

DSM-V™ 2013; Kupfer; 2016.

 Criterios DSM – V (GRAVEDAD)
Pocos o ningún síntoma además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que
LEVE provocan sólo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las
relaciones con los demás.
MODERADO Síntomas de incapacidad funcional entre «leves» y «graves»
: Varios síntomas además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que interfieren
GRAVE SIN SINTOMAS notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o las relaciones con los demás.
PSICÓTICOS
GRAVE CON SINTOMAS Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los síntomas psicóticos son
PSICÓTICOS congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
Hay algunos síntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los
EN REMISIÓN PARCIAL criterios, o después del episodio depresivo mayor hay un período sin síntomas significativos del
episodio depresivo mayor con una duración menor de 2 meses.
REMISIÓN TOTAL Durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos de la alteración.

DSM-IV-TR™ 2000; Kupfer; 1991.

 MANEJO - PAUTAS
• Establecer una alianza terapéutica, colaborando en la toma de decisiones, preferencias y
preocupaciones del paciente (I).

• El riesgo del paciente de sufrir daños a él o ella misma y para los demás también debe ser
monitoreada a medida que avanza el tratamiento [I].

• En el desarrollo de un plan de tratamiento, las intervenciones deben estar dirigidas a

maximizar el nivel de funcionamiento del paciente, así como ayudar al paciente a establecer
metas específicas adecuada a sus limitaciones funcionales y la gravedad de los síntomas [I].

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 MANEJO - PAUTAS
• El psiquiatra debe evaluar y reconocer los
posibles obstáculos para la adherencia:

– la falta de motivación o pesimismo por a la depresión

– los efectos secundarios del tratamiento
– La economía y cultura
– La familia

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 EVALUACIÓN (HRSD-17)
• La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión
actualmente cuenta con 17 preguntas1.

• OBJETIVO: evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los

cambios del paciente deprimido.
– No deprimido: 0-7
– Depresión ligera/menor: 8-13 ESCALA HRSD - 17
– Depresión moderada: 14-18 EVALUA: La respuesta al tratamiento de la siguiente manera 2:
RESPUESTA: una disminución ≥ del 50% de la puntuación inicial de la escala.
– Depresión severa: 19-22 RESPUESTA PARCIAL: una disminución entre el 25-49%
NO RESPUESTA: como una reducción de < del 25%
– Depresión muy severa: >23 REMISIÓN : Se considera con una puntuación ≤a 7

1. Hamilton, M., Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967(6): p. 278-296.
2. Shelton, R., Management of major depressive disorders following failure of antidepressant treatment. Primary Psichiatry, 2006. 12(4): p. 73-82.
 FASE AGUDA
• Generalmente, se necesitan 4-8 semanas de tratamiento antes de concluir que un paciente es
parcialmente sensible o no responde a una intervención específica [II].

• El tratamiento en fase aguda debe orientarse a inducir la remisión del episodio depresivo mayor y
lograr un retorno completo al nivel basal. (I)

• Un medicamento antidepresivo se recomienda como una opción de tratamiento inicial para pacientes
con depresión mayor leve a moderada [I] y definitivamente debe ser proporcionado para las
personas con trastorno depresivo mayor grave a menos que se planea ECT [I].

• la selección inicial de un medicamento antidepresivo en gran medida se basa en los efectos

secundarios la medicación en los episodios anteriores, el costo y la preferencia del paciente [I]

La guía de NICE no recomienda el empleo de fármacos en depresión leve por presentar un bajo riesgo-beneficio 2

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression The treatment and management of depression in adults. England NICE clinical guidellines2009;23:17-18
 FASE DE CONTINUACIÓN
• Durante la fase de continuación del tratamiento, el paciente debe ser monitoreado
cuidadosamente para detectar signos de posible recaída [I].

• La evaluación sistemática de los síntomas, los efectos secundarios, la adherencia, y el

estado funcional es esencial [I].

• Para reducir el riesgo de recaídas, los pacientes que han sido tratados con éxito con
medicamentos antidepresivos en la fase aguda deben continuar el tratamiento con
estos agentes de 4-9 meses [I].

• En general, la dosis utilizada en la fase aguda se debe utilizar en la fase de

continuación [II].

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 FASE MANTENCIÓN
• Para reducir el riesgo de un episodio depresivo recurrente, los pacientes que
han tenido tres o más episodios depresivos mayores previos o con trastorno
depresivo mayor crónico deben pasar a la fase de mantenimiento del
tratamiento después de completar la fase de continuación [I]

• Durante la fase de mantenimiento, un antidepresivo que produce remisión de

los síntomas durante la fase aguda y se mantiene la remisión durante la fase de
continuación se debe continuar con una dosis terapéutica completa [II].

• Debido al riesgo de recidiva, los pacientes deben ser monitoreados de manera

sistemática ya intervalos regulares durante la fase de mantenimiento [I].

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 MANEJO DE FASE AGUDA
• Los objetivos del tratamiento consisten en
– inducir la remisión de los síntomas
– un retorno completo a nivel basal del paciente

• Los medicamentos antidepresivos pueden ser utilizados como una modalidad de

tratamiento inicial de los pacientes con trastorno depresivo leve, moderada, o
grave importante

• Otros factores que pueden influir en esta elección puede ser el contexto
psicosocial, la preferencia del paciente, la respuesta positiva previa a la
psicoterapia, la presencia de factores de estrés psicosociales significativos o
dificultades interpersonales.

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 Modalidades de Recomendación para Manejo en Fase Aguda
MODALIDAD
FARMACOTERAPIA
PSICOTERAPIA COMBINADA CON TERAPIA
SEVERIDAD FARMACOTERAPIA CENTRADA EN PSICOTERAPIA ELECTROCONVULSI
DEPRESIÓN CENTRADA EN VA
DEPRESIÓN

Se puede usar en
pacientes con
problemas SI, PARA PACIENTES
Leve a moderado SI SI psicososciales o ESPECIFICOS
interpersonales,
con comorbilidad
con el Eje II

Severo sin SI NO SI SI
síntomas psicóticos
SI, PERO
Severo sin SI, UNIENDO
síntomas psicóticos ANTIDEPRESIVOS Y NO COMBIDANADA SI
ADEMAS CON
ANTIPSICOTICOS
ANTIPSICOTICOS

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 MANEJO DE FASE AGUDA
• Aunque algunos estudios han sugerido que la superioridad de un
mecanismo de acción sobre otro, no hay resultados reproducibles o
fiables para establecer una diferencia clínicamente significativa.

• Las tasas de respuesta en los ensayos clínicos suelen oscilar entre 50%
a 75% de los pacientes, con una cierta evidencia que sugiere una mayor
eficacia en relación con placebo en personas con síntomas depresivos
severos en comparación con aquellos con síntomas leves a moderados

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 ELECCION DE ANTIDEPRESIVO
• Sobre la base de estas consideraciones,
Factores a considerar para la elección del los siguientes medicamentos son
antidepresivo óptimas para la mayoría de los
• Preferencia del paciente pacientes: los ISRS, IRSN, mirtazapina, y
• Antecedente de uso de antidepresivo bupropión.
• Eficacia y efectividad
• Seguridad, tolerabilidad y efectos adversos esperados
• Comorbilidad psiquiátrica o médica • Debido a la necesidad de restricciones
• Interacción con otras drogas en la dieta y la posibilidad de efectos
• Vida media secundarios graves y las interacciones
• Costo medicamentosas, el uso de inhibidores
de la MAO se limita generalmente a los
pacientes que no responden a otros
tratamientos.

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 STAR*D1
• PRIMER PASO: 36,8%

• SEGUNDO PASO : 30,6% (19%)

• TERCER PASO : 13,7% (6%)

• CUARTO PASO : 13,0% (5%)

La tasa de remisión acumulado teórico

es del 67%

1. A. John Rush, H. Trivedi, et al. Acute and Longer-Term Outcomes in Depressed Outpatients Requiring One or Several treatment Steps: A STAR*D Report. J Psychiatry 2006;163:1905-1917
PRINCIPALES ANTIDEPRESIVOS (GUIA DE PRACTICA CLÍNICA – ESPAÑA)
PRINCIPIOS CLASIFICACIÓN DOSIS DIA NICE (2009) DOSIS DIA APA (2010) PARTICULARIDADES
Amitriptilina Tricíclico 50-200 mg 100-300 mg
Clomipramina Tricíclico 100-150 mg --------
Abandono por efectos adversos
Imipramina Tricíclico 50-200mg 100-300
Nortriptilina Tricíclico 75-100mg (150 mg en hosp.) 50-200
Maprotilina Tetracíclico 25-150 mg 100-225 Visión borrosa y somnolencia
Citalopram ISRS 20-60 mg 20-60 mg
Nauseas Boca seca, sudoración y temblor.
Escitalopram ISRS 10-20 mg 10-20 mg
Fluoxetina ISRS 20-60 mg (90 mg semanal) 20-60 mg Más sudoración , nauseas y perdida de peso
Fluvoxamina ISRS 100-200 mg -------- Nauseas, nerviosismo y sudoración

Paroxetina ISRS 20-50 mg 20-60 mg Aumento de peso, mayor disfunción sexual y

síndrome de discontinuación
Sertralina ISRS 50-200 mg 50-200 mg Mas diarrea que el resto del grupo

Bupropion ISRND 150-300 300-450 mg Menos problemas de disfunción eréctil y menor

aumento de peso
Duloxetina ISRSN 60 mg 60 – 20 mg Sin estudios prevención de recaídas
Mirtazapina ISRSN 15-45 mg 15-45 mg Respuesta mas rápida, mayor aumento de peso

Reboxetina ISRN 8-12 mg -------- Taquicardia, hipotensión leve relacionado a la

dosis
Velafaxina ISRSN 75-325 mg 75-375 mg Efectos secundarios graves, Riesgo Cardiovascular
 EFECTOS SECUNDARIOS
La mayoría de los Nuevos Antidepresivos se toleran mejor que los Tricíclicos.

SINTOMAS DEL SD. DE SEROTONINA

• SINDROME SEROTONINÉRGICO: Dolor Abdominal Somnolencia
– Altos niveles de serotonina a nivel del SNC. Diarreas Temblores
Sofocación Insuficiencia Renal
Sudoración Shock Cardiovascular
Hipertermia

Periodo de reposo farmacológico necesario entre diferentes tratamientos antidepresivos

Cambio de antidepresivo Periodo de lavado mínimo
De un fármaco con metabolitos con vida media larga (p. ej., fluoxetina) a un IMAO 5 semanas
De un fármaco sin metabolitos con vida media larga (p. ej., ADT, paroxetina, venlafaxina) o un IMAO 2 semanas
a otro IMAO
De un IMAO a un antidepresivo no IMAO 2 semanas
ADT: antidepresivo tricpiclico; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 SINDROME DE DISCONTINUACIÓN
Síntomas de discontinuación observados más frecuentemente con ISRS • Los fenómenos de discontinuación de
IRS han sido descritos desde 1993, como
FRECUENCIA
un "episodio con un inicio, duración y
Michelson et al., 2000 Rosenbaum et al., 1998 declinación predecibles, de síntomas
SINTOMAS
Paroxetina Fluoxetina Sertralina Paroxetina físicos y psicológicos que el paciente no
presentaba previamente" 1.
Mareos 33.3% 18% 29%
Cefalea 27.8% 16% 18% 17% • Dilsaver et al. clasificaron los síntomas
Náuseas 16.7% 11% 29% producidos por la privación de ATC en
cinco grupos2.
Ansiedad 16.7% 18% 16%
Insomnio 19% – Malestar somático General
– Trastornos del sueño
Sueños anormales 16% – Trastornos motores
Astenia 11% – Hipomanía/Manía
11%
– Otros (Cardiovasculares y Ataques
Diarrea
de Pánico)

1. Lejouyeux M, Adés J. Antidepressant discontinuation: A review of the literature. J Clin Psychiatry 1997; 58: 11-6
2. Dilsaver SC. Withdrawal phenomena associated with antidepressant and antipsychotic agents. Drug Safety 1994; 10: 103-14
3. Sandra Baeza. Síndrome de discontinuación de antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.1 Santiago ene. 2002
 EFECTOS SECUNDARIOS – ISRS
• Gastrointestinales:
– Nauseas, Vómitos y Diarreas

• Inquietud e Insomnio:
– Pueden llegar a causar Acatisia

• Sexuales:
– Pérdida de erección y libido, anorgasmia

• Peso:
– Causan aumento de peso (más la Paroxetina)

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 EFECTOS SECUNDARIOS
• Velafaxina, Desvelafaxina y Duloxetina
– Noradrenergicas: FC , boca seca, estreñimiento

• Bupropion
– Riesgo de Convulsiones ( riesgo al usar Setralina, Paroxetina o
Fluoxetina)

• Mirtazapina
– Sedación, sequedad de boca, de peso y  colesterol sérico

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 EFECTOS SECUNDARIOS - TRICICLICOS
• Cardiovasculares: • Peso:
– Arritmias (Taquiarritmias) – Genera  de peso (resalta la Amitriptilina)

• Anticolinérgicos (Bloqueo Muscarínico): • Neurológicos:

– Coca seca, estreñimiento, disfunción sexual – Mioclonismos,
– Convulsiones (más con Clomipramina)
• Efecto Histaminérgico:
– Sedación (uso en insomnio causado por • Interacciónes:
Depresión) – Carbamazepina causa    de Tricíclicos.
– Fluoxetina, Paroxetina causan    de Tricíclicos.
–  lo efectos del Valproato de Sodio

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 EFECTOS SECUNDARIOS - IMAO
• Crisis Hipertensivas «Efecto Queso»:
– La Tiramina en exceso genera aumento desmesurado de la P.A, se recomienda restringir la ingesta de Queso curado
o Carne roja, Levaduras, Vino tinto.

• Cardiovasculares:
– Hipotensión Ortostática

• Peso:
– Genera aumento de Peso (el cual se ve menos vinculado a IMAO B)

• Sexuales:
– Pérdida de erección y libido, anorgasmia

• Neurológicas:
– Cefaleas e Insomnio (Con somnolencia Diurna)

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Una adecuada intervención terapéutica se da tras establecer que el tratamiento
se ha administrado durante un tiempo, la frecuencia y la dosis suficiente (I).

• Generalmente, se necesitan 4-8 semanas de tratamiento antes de concluir que

un paciente es parcialmente sensible o no responde a una intervención
específica(II).
ESCALA HRSD - 17
EVALUA: La respuesta al tratamiento de la siguiente manera:
RESPUESTA: una disminución ≥ del 50% de la puntuación inicial de la escala.
RESPUESTA PARCIAL: una disminución entre el 25-49%
NO RESPUESTA: como una reducción de < del 25%
REMISIÓN : Se considera con una puntuación ≤a 7

Shelton, R., Management of major depressive disorders following failure of antidepressant treatment. Primary Psichiatry, 2006. 12(4): p. 73-82.
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO
FASE 1: FASE 2: FASE 3:
Fase aguda Fase de Continuación Fase de Mantenimiento
“Normalidad del Tratamiento del Tratamiento del Tratamiento

Remisión Recuperación

X X
”

o o

Reca

Rec
o
Síntomas

Re
Pro torno

ída

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Tras

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i ón

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hac
Síndrome

ia e
l

Fases del Agudo Continuación Mantenimiento

Tratamiento (6-12 semanas) (4-9 meses) (1 o más años)
*Agency for Health Care Policy and Research currently known as the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), an agency
within the US Department of Health and Human Services.

Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993.

 ESTRATEGIAS FRENTE A FALTA DE RESPUESTA

• Para las personas que no han respondido completamente al

tratamiento de la fase aguda del tratamiento debe alargarse[I], ya que
como una respuesta incompleta al tratamiento se asocia a menudo con
resultados funcionales pobres.

• Si no hay una mejora moderada en los síntomas en el plazo de 4-8

semanas de iniciado el tratamiento, el diagnóstico debe ser revaluado,
así como los efectos secundarios complicaciones coexistentes y los
factores psicosociales analizados, y el plan de tratamiento ajustado [I].

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 ESTRATEGIAS FRENTE A FALTA DE RESPUESTA
• La optimización de la dosis de la medicación es un primer paso razonable si la carga efecto
secundario es tolerable y el límite superior de una dosis de la medicación no se ha alcanzado [II].
otras opciones incluyen aumentar el antidepresivo con una psicoterapia centrada en la
depresión [I] o con otros agentes [II] o el cambio a otro antidepresivo no - IMAO [I].

• Los pacientes se pueden cambiar a un antidepresivo de la misma clase farmacológica (por

ejemplo, de un ISRS a otro ISRS) o a uno de una clase diferente (por ejemplo, de un SSRI a un
antidepresivo tricíclico [TCA]) [II].

• Aumento de los medicamento no antidepresivo tal como litio [II], la hormona tiroidea [II], o un
antipsicótico de segunda generación [II] puede ser útil. Los pacientes capaces de adherirse a
restricciones en la dieta y la medicación, una opción adicional está cambiando a un IMAO no
selectivo [II].

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 Optimizar dosis
• la optimización del tratamiento por medio de la elevación de las dosis hasta niveles de tolerabilidad adecuados y
por un tiempo adecuado a partir del momento de la optimización1.

• Teniendo en cuenta que la optimización como un aumento de la dosis del primer antidepresivo introduce nuevos
cambios a nivel neurobioquímico, se deben esperar otra vez entre cuatro a seis semanas para evaluar si ese
incremento de la dosis fue eficaz1.

• GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t nos expone2 :

– En pacientes con respuesta parcial a la tercera o cuarta semana de tratamiento, se recomienda:
• Esperar la evolución clínica hasta la octava semana.
• Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.

– Aumentar la dosis a pacientes que no responden tras tres semanas de tratamiento con fluoxetina, paroxetina o sertralina, no
mejora los resultados y aumenta las tasa de abandonos.
– El incremento de dosis en pacientes con respuesta parcial únicamente fue evaluado tras ocho semanas de tratamiento con
fluoxetina, y no se estudió para otros fármacos.

1. Tamayo JM, Rosales-Barrera JI, Villaseñor-Bayardo SJ, Rojas-Malpica C. Revisión de la literatura sobre el manejo de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento. Salud Mental
2011;34:257-266.
2. Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto . GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t . Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2008;
 Cambio de antidepresivo
• El cambio a un medicamento antidepresivo no IMAO diferente es una estrategia común.

• los resultados de STAR * D sugieren que el cambio a un segundo paso los resultados del tratamiento en las
tasas de remisión adicionales de alrededor del 25%, y más cambios están asociados con la remisión
continua, aunque a tasas más bajas (alrededor de 13% -14%).

• El tratamiento se puede cambiar a un medicamento antidepresivo no IMAO de la misma clase farmacológica

u otra clase, o incluso a un IMAO.

• GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t nos expone :

– El cambio de imipramina por sertralina y viceversa no mejora la evolución de la depresión.
– En pacientes no respondedores, el cambio de ISRS a venlafaxina, si bien incrementa la tasa de remisión, no es superior al
cambio a otro ISRS o a bupropion, y tampoco se observaron diferencias en cuanto a efectos secundarios.
– Tras dos intentos de tratamiento fallidos, no se observan diferencias en la remisión entre mirtazapina y nortriptilina

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
2. Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto . GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t . Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2008;
 Aumento y Combinación
• Se puede combinar el fármaco a una psicoterapia (TCC).

• La adición de un antidepresivo No IMAO, puede ser util para pacientes con respuesta parcial a la
monoterapia antidepresiva.

• Cierta experiencia limitada y experiencia clínica aportan que el bupropion adicional a un ISRS
presento mejor resultado que cualquiera de ambos por separado.

• La otra estrategia es la combinación entre Mirtazapina y un ISRS o Venlafaxina.

• GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t nos expone2 :

– La combinación de diferentes antidepresivos, con mayor fuerza para mianserina o mirtazapina con ISRS, podría
ser beneficiosa sobre la tasa de respuesta, remisión y reducción de los síntomas depresivos, si bien el riesgo de
efectos secundarios se ve incrementado (C)

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
2. Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto . GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t . Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2008;
 Aumento y Combinación
• Ante pacientes con ansiedad marcada se ha visto mejoría al agregar una Benzodiazepina o un agonista selectivo
de GABA (Zolpidem). La buspirona también se ha utilizado. Acelerando el alivio sintomático, pero no se evidencia
beneficio sostenido.
• El Litio también se a usado en estos contextos, y a logrado disminuir el riesgo a largo plazo a suicidio, pero la
respuesta completa de litio se puede dar en un plazo de 6 semanas. EL uso de Hormona tiroidea también es útil
en este entorno.

• GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t nos expone2:

– Si a la tercera o cuarta semana el paciente no mejora, se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias (B):
• Cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otro serotoninérgico.
• Combinar antidepresivos.
• Potenciar el tratamiento iniciado, con litio o triyodotironina.
– La asociación de antidepresivos con benzodiacepinas no parecen mejorar la depresión resistente en términos de remisión o
respuesta, así como tampoco la buspirona o el metilfenidato.
– Los datos de potenciación con olanzapina son contradictorios, y además aumentaron los efectos secundarios y los abandonos

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
2. Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto . GPC sobre el Manejo de la Depresión Avalia-t . Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2008;
 MANEJO DE FASE DE CONTINUACIÓN
• Tras el éxito en la FASE AGUDA se recomienda continuar con la terapia
aproximadamente entre 4 a 9 meses.

• El Objetivo es prevenir la recaída en el periodo vulnerable, por ser la fase con

mas alto riesgo de recaídas (20% recaen). Y Evitar la aparición y permanencia
de síntomas residuales.

• La dosis inicial debe mantenerse.

• Si se presenta una recaída en esta fase en necesario REGRESAR A LA FASE

AGUDA

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 MANEJO DE FASE DE MANTENCIÓN
• Proteger al paciente susceptible contra la recurrencia de la
depresión.

• Al menos el 50% y el 85% de pacientes sufrirá un cuadro de

recurrencia a lo largo de su vida.

• Los pacientes que sufrieron tres o mas episodios previos deben

recibir tratamiento.

• El tratamiento que fue eficaz en las fases previas se debe utilizar.

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
 INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO
• La interrupción del tratamiento no se ha estudiado de forma sistémica.

• Se debe establecer la probabilidad de recurrencia en base a la frecuencia y severidad de los

episodios anteriores.

• Los pacientes deben ser vigilados durante e inmediatamente después de la descontinuación.

• El mayor riesgo se observa a los 2 meses de suspendido el tratamiento.

• La descontinuación debe ser escalonada

Usar Fluoxetina a 10mg durante 1-2semanas.

1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010