Historia clínica

Anamnesis segunda parte: RS – Ant

Robert Solar Taboada
Médico
Esp. Gerencia de los servicios de salud

Robert Solar M.D

Apartados de la historia clínica

Robert Solar
 Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Revisión por sistemas
Antecedentes
Examen físico
Diagnóstico
Análisis y plan
Ordenes médicas
 Revisión por sistemas

Robert Solar
Es el apartado de la historia clínica en la que buscamos la presencia
de síntomas en todos los sistemas y aparatos del organismo.
Para mayor facilidad clínica también se indagan síntomas de áreas
especiales del organismo, aún cuando estos no sean en sí sistemas o
aparatos
Revisión por sistemas
1. Proporciona una visión global de la salud actual del paciente.
2. No se limita específicamente al tiempo de inicio de la
enfermedad actual.
3. Debemos hacer énfasis sobre aquellos que se pueden afectar
en el contexto de la enfermedad actual.
4. Puede que se encuentren algunos datos que se deben incluir
en la enfermedad actual.
5. Se debe llevar un orden metódico.
Revisión por sistemas
1. Proporciona una visión global de la salud actual del paciente.
2. No se limita específicamente al tiempo de inicio de la
enfermedad actual.
3. Debemos hacer énfasis sobre aquellos que se pueden afectar
en el contexto de la enfermedad actual.
4. Puede que se encuentren algunos datos que se deben incluir
en la enfermedad actual.
5. Se debe llevar un orden metódico.
Revisión por sistemas
1. Proporciona una visión global de la salud actual del paciente.
2. No se limita específicamente al tiempo de inicio de la
enfermedad actual.
3. Debemos hacer énfasis sobre aquellos que se pueden afectar
en el contexto de la enfermedad actual.
4. Puede que se encuentren algunos datos que se deben incluir
en la enfermedad actual.
5. Se debe llevar un orden metódico.
Revisión por sistemas
1. Proporciona una visión global de la salud actual del paciente.
2. No se limita específicamente al tiempo de inicio de la
enfermedad actual.
3. Debemos hacer énfasis sobre aquellos que se pueden afectar
en el contexto de la enfermedad actual.
4. Puede que se encuentren algunos datos que se deben incluir
en la enfermedad actual.
5. Se debe llevar un orden metódico.
Revisión por sistemas
1. Proporciona una visión global de la salud actual del paciente.
2. No se limita específicamente al tiempo de inicio de la
enfermedad actual.
3. Debemos hacer énfasis sobre aquellos que se pueden afectar
en el contexto de la enfermedad actual.
4. Puede que se encuentren algunos datos que se deben incluir
en la enfermedad actual.
5. Se debe llevar un orden metódico.
Revisión por sistemas
1. Síntomas generales 9. Cardiovascular
2. Ojos 10. Mamas
3. Oídos 11. Gastrointestinal
4. Nariz 12. Genitourinario
5. Boca y garganta 13. Extremidades y locomotor
6. Cuello 14. Nervioso
7. Endocrino 15. Piel y anexos
8. Respiratorio

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

Revisión por sistemas
Síntomas generales
1. Fiebre
2. Escalofríos
3. Malestar general
4. Astenia
5. Adinamia
6. Insomnio
7. Anorexia
8. Pérdida o aumento de peso

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

Revisión por sistemas
1. Síntomas generales 9. Cardiovascular
2. Ojos 10. Mamas
3. Oídos 11. Gastrointestinal
4. Nariz 12. Genitourinario
5. Boca y garganta 13. Extremidades y locomotor
6. Cuello 14. Nervioso
7. Endocrino 15. Piel y anexos
8. Respiratorio

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

 Revisión por sistemasTarea
1. Entregar un documento escrito a mano
2. En una hoja en blanco
3. Con portada
4. En el que se describan los síntomas que se deben preguntar en cada
apartado de la revisión por sistemas (El máximo posible para ustedes). Solo
alcanzará la máxima calificación si enumera en total mas de 100 síntomas.
5. No es obligatorio que la caligrafía sea del mismo estudiante en todo el
documento. Pero siempre debe ser legible, con buena ortografía y redacción.
Siguiendo el mismo formato.
6. La bibliografía debe ser citada de acuerdo a las normas de Vancouver

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

Revisión por sistemas
1. Síntomas generales 1. 10.
EnRespiratorio
la mayoría de los formatos de hc se
espera que en cabeza se incluyan los
2. Cabeza 11. Cardiovascular
ojos, oídos y boca.
3. Ojos 12. Mamas
2. Cefalea y cefalalgia son síntomas
4. Oídos 13. Gastrointestinal
diferentes
5. Nariz 3. 14.
LosGenitourinario
mareos se pueden incluir en este
6. Boca apartado
15. Extremidades y locomotor
7. Garganta 16. Nervioso
8. Cuello 17. Piel y anexos
9. Endocrino

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

Revisión por sistemas
1. Síntomas generales Incluye síntomas como
10. Respiratorio
2. Cabeza 1. 11.
Odinofagia
Cardiovascular
3. Ojos 2. 12.
Disfagia
Mamasde principio de la deglución
4. Oídos 3. 13.
Síntomas laríngeos como disfonía
Gastrointestinal
5. Nariz 4. 14.
“Agrieras”
Genitourinario
6. Boca 15. Extremidades y locomotor
7. Garganta 16. Nervioso
8. Cuello 17. Piel y anexos
9. Endocrino

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

 Revisión por sistemas
Aparte
1. de los síntomas
Síntomas GI se debe
generales 10. Respiratorio
incluir
2. Cabeza 11. Cardiovascular
1. Frecuencia de las deposiciones
3. Ojos 12. Mamas
(Catarsis intestinal)
4. Oídos 13. Gastrointestinal
2. Consistencia de las deposiciones
5. Nariz 14. Genitourinario
6. Boca 15. Extremidades y locomotor
7. Garganta 16. Nervioso
8. Cuello 17. Piel y anexos
9. Endocrino

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

 Revisión por sistemas
Aparte
1. de los síntomas
Síntomas del aparato
generales 10. Respiratorio
genitourinario se debe incluir
2. Cabeza 11. Cardiovascular
1. Diuresis
3. Ojos 12. Mamas
2. Aspectos importantes de la
4. Oídos 13. Gastrointestinal
sexualidad, como conductas
5. Narizde riesgo
sexuales 14. Genitourinario
6. olvidar
3. No Boca los síntomas vaginales 15. Extremidades y locomotor
7. las
en Garganta
mujeres. 16. Nervioso
8. Cuello 17. Piel y anexos
9. Endocrino

Tomado con cambios del libro de semiología médica de Cediel

 Antecedentes

Robert Solar
 Es el apartado de la historia clínica en la que buscamos la
presencia de enfermedades o padecimientos anteriores en el
paciente
 Antecedentes
1. Fisiológicos 3. Patológicos
a) Perinatales a) Enfermedades de la infancia
b) Crecimiento y desarrollo (edad en la que se alcanzan los hitos b) Enfermedades médicas
del desarrollo) c) Enfermedades alérgicas
c) Vacunación d) Quirúrgicos y traumáticos
2. Gineco-obstétricos 4. Hospitalizaciones
a) Menarquia
5. Medicamentos
b) Vida marital
c) Vida obstétrica 6. Hábitos
d) FUM a) Alimentación
e) Ciclo menstrual b) Intolerancias alimentarias
f) En caso de embarazo c) Apetito
i. Grávida d) Uso de drogas
ii. Para e) Sexuales
iii. Abortos f) Actividad física
iv. Cesáreas g) Sueño
v. Nacidos vivos
vi. Mortinatos 7. Familiares
 ¿Preguntas?

Robert Solar