TRAUMA HEPÁTICO

DRS:
- Bejarano Farrah
- Chuquitaype Jhon
- Finali Miguel
- Herrera Nelson
- Rivas Donnerys
- Quintero Omar
Hígado:

- Órgano abdominal más voluminoso

En traumatismo abdominal cerrado:

- 2do. órgano más afectado

- 1ra. causa de muerte
- > secundario a accidente: vehículo motorizado

Estudios imagenológicos: ↓ cirugía

Mitología griega: Prometeo
1870 Bruns, herido por arma de fuego sobrevivió por
desbridamiento hepático
Resección hepática por tumores:
 1887 Carl Langenbuch (Europa)
 1891 William Keen (EEUU)
1902 Usó sutura absorbible en vez de seda
1908 Hogarth Pringle: Maniobra
 Madding y Kennedy: 2da. Guerra Mundial
 Características esenciales de tratamiento:
 Laparotomía temprana
 Evitar “taponamiento de gasa”, para evitar hemorragia
 Drenaje adecuado
 Mejoría en anestesia, antibióticos, transporte y capacidad de
transfusiones disminuyeron la mortalidad
 1ra. Guerra Mundial: 66.2%
 2da. Guerra Mundial: 27.7%
 Guerra de Vietnam: 15 %
 Lesiones hepáticas civiles:
 Leves 85-90%: Mortalidad: 10 %
 Complejas: 5-10% >50 %
Antes 1990:Tratamiento quirúrgico:
Laparotomía 86%
No terapéutico 67%
Adelantos imagenológicos: Rx, Ultrasonido, TAC,
RM
Tratamiento conservador
Adultos 80%
Niños 97%
Hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio
izquierdo
Pesa
 1400 – 1800gr hombre
 1200 – 1450gr mujer
Elementos de sostén del hígado
 Ligamentos y adherencias peritoneales
 Presión intrabdominal
 Continuidad entre las venas hepáticas con la vena cava
inferior
1. Vena cava inferior
2. Vena hepática derecha
3. Vena hepática media
4. Vena hepática izquierda
5. Vena porta
6. Rama derecha vena porta
7. Rama izquierda vena porta
8. Ligamento triangular
9. Ligamento coronario
10. Ligamento triangular
izquierdo
11. Ligamento falciforme
12. Ligamento redondo
• Riego Sanguíneo
• Arteria Hepática
•25% riego hepático
y 50% O2
•Vena Porta
•75% riego hepático
y50% O2
 Los Colectores Superficiales:
 Son subperitoneales y forman
una red en las caras el hígado
 Los Colectores Profundos:
 ascendente
 Venas suprahepáticas, uniendo los
linfonodos de la vena cava inferior,
y a través rebasando al diafragma
con la vena, para alcanzar el
mediastino.
 descendente
 vena porta y está prolongada
abajo, por linfáticos del pedículo
hepático.
15-20% en trauma abdominal cerrado

50% de causa de muerte

Sexo: > en varones

Edad: > en adultos: accidentes automovilísticos

 Neonatos: Probablemente es mayor

Factores predisponentes:
Órgano intraabdominal más voluminoso

Parénquima friable

Cápsula delgada

Fijado en relación a columna vertebral

Cubierto por porción inferior de caja torácica

Lóbulo derecho es mas lesionado que el izquierdo

 TRAUMA CERRADO
 Comprensión simple (<85%):
 Por: costillas, columna, pared abdominal posterior
 Afecta a segmentos 6,7,8
 Presión del hemitórax derecho propagado por el diafragma
 Contusión de lóbulo derecho
 Desaceleración: fuerzas de cizalla causan:
 Ruptura de ligamentos que fijan a diafragma y pared posterior
 Desgarro de lóbulos, vena cava inferior, vena hepáticas
 Hematoma hepático central: bicicletas
 Transmisión de elevada presión venosa
 Lesión a sitios remotos al impacto
Niños:
Las lesiones son más leves por:

Costillas más flexibles

Tejido conectivo inmaduro

Asociado a
Lesión esplénica 45%
Fractura de costillas 33%
Lesión duodeno, páncreas, asociado a lesión de lóbulo

derecho: 15%
Lesión hepática aislada: < 50%
Procedimientos radiológicos: Causan:
 Biopsia percutánea  Desgarro de cápsula
 Colangiografía  Hematoma
 Drenaje biliar  Fuga biliar
 Shunt transyuguloportosistémico  Bilioma
intrahepático (TIPS)  Fístula arteriobiliar
 Inyección alcohol percutánea  Fístula venobiliar
 Hemoperitoneo
> Órgano lesionado

Producido por: arma de fuego y arma blanca

Tratamiento quirúrgico:

 Lesión interna muy sospechosa

 Complicaciones (20%):
Ruptura tardía (raro)
Hemobilia
Fístula arteriovenosa
Pseudoaneurisma
Bilioma
Absceso
GRADO I:

 HEMATOMA MENOR DE 10 cm. NO EXPANSIVO.

 LACERACIÓN SIN HEMORRAGIA. MENOR DE 1 cm

DE PROFUNDIDAD PARENQUIMATOSA.
GRADO II:

 Hematoma menor de 10 a 50% de la superficie. NO

EXPANSIVO Y MENOR DE 10 cm DE DIÁMETRO.

 Laceración con hemorragia activa de 1 a 3

cm de
profundidad parenquimatosa. menor de 10 cm en
extensión.
GRADO III:

 HEMATOMA SUBCAPSULAR MAYOR DE 50% DE LA

SUPERFICIE. HEMATOMA SUBCAPSULAR ROTO CON
HEMORRAGIA ACTIVA. HEMATOMA INTRA-
PARENQUIMATOSO MAYOR DE 10 cm DE DIÁMETRO
O EN EXPANSIÓN.
 LACERACIÓN MAYOR DE 3 CM DE PROFUNDIDAD
PARENQUIMATOSA.
GRADO IV:

 HEMATOMA INTRA-PARENQUIMATOSO ROTO CON

HEMORRAGIA ACTIVA.

 LACERACIÓN RUPTURA DE 25 A 75% DE LÓBULO

HEPÁTICO O 1 A 3 SEGMENTOS DE COUINAUID.
GRADO V:

 LACERACIÓN RUPTURA > 75% DE LÓBULO HEPÁTICO

O MÁS DE 3 SEGMENTOS DE COUINAUID.

 LACERACIÓN VASCULAR: LESIONES VENOSAS

YUXTAHEPÁTICAS (CAVA, HEPÁTICAS).
GRADO VI:

 ARRANCAMIENTO VASCULAR O AVULSIÓN

HEPÁTICA.
Antecedente de trauma
Irritación peritoneal
Dolor en cuadrante superior derecho
↓ sangre: ↓ Hcto. ↓TA, Shock
Peritonismo
Defensa muscular
Laboratorio: ↑enzimas hepáticas
Trauma renal
Trauma esplénico
Ruptura hepática tardía (raro)
Ruptura hepática secundaria a:
Quiste o neoplasia
Hemólisis, ↑enzimas hepáticas, trombocitopenia
(HELLP)
Ruptura intrahepática de aneurisma a tensión,
Vasculitis
Infarto hepático por trombosis de vena porta
Lavado peritoneal
Radiografía
Ultrasonido
Tomografía computarizada
Gammagrafía
Resonancia magnética
Angiografía
Laparoscopia diagnóstica
Ventajas Desventajas
Sensibilidad >95% Especificidad baja
Sensibilidad excesiva
Rapidez
Incapacidad para
Aplicabilidad
detectar lesiones de
Pocas diafragma y órganos
contraindicaciones retroperitoneales
Complicaciones 1-2% Es invasivo
No apropiado en
pacientes estables
Hallazgos no específicos

Si hay asociación con trauma óseo

Difícil obtener Rx óptima

Trauma abdominal abierto:
Sensibilidad 46%
Especificidad 94%
Trauma abdominal cerrado:
Sensibilidad 72-98%

Hallazgos ecográficos negativos no

excluye lesión hepática
TC helicoidal con contraste es ideal
Rápida, fases de contraste y reconstrucción
Localización y extensión de lesión (Clasificación
AAST)
Compromiso de otros órganos

Predice tratamiento quirúrgico:

Redujo laparatomía 70%
Limitada su uso: Experiencia insuficiente

Ideal para embarazadas, niños, fallo renal y alergia a

contraste.
Tc99 sulfuro coloide: fase angiográfica

Tc99 ácido iminodiacético: fuga biliar

Uso limitado
Evalua lesiones que son difíciles de localizar en la
cirugía
Se verifica complicaciones: pseudoaneurismas,
hematoma subcapsular, hemobilia

Es terapéutica:
Embolización transcateter
Colocación de stent intravenoso
Útil para observar diafragma (rotura potencial vs.

eventración)
Es poco práctica
 
ABC
Trauma abdominal cerrado o abierto
Mecanismo de trauma
Compromiso de otros órganos

                                                                           

                                
                                                                                                      

Inestable: Hemorragia aguda

Estable: Valoración abdominal
TRATAMIENTO
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de signos peritoneales
Grado de lesión (TC)
Ausencia de lesiones intra-retroperitoneales que
ameriten cirugía

Ventajas: < transfusiones

< estadía hospitalaria
Desventaja: Complicaciones potenciales
A: Paciente con lesión hepática B: TC control a las seis semanas
grado IV después de accidente en
vehículo a alta velocidad
Complicaciones Número Porcentaje
%
Hemorragia 33 3.3
Biloma 30 3.0
Absceso 7 0.7
Lesiones entéricas 3 0.3
Lesiones relacionadas con el hígado 3 0.3

Croce M, Fabian T, menke P. Ann Surg 1995; 221: 744

Patcher H, Knudson M, et alt. J Trauma 1996; 40:31
Patcher H, Hofstetter S. Am J Surg 1995; 169: 442
Estabilidad hemodinámica inicial
Ausencia de signos peritoneales
TAC
Ausencia de lesiones intra y retroperitoneales según
TAC
Evitar transfusiones excesivas
Lesiones hepáticas III a V (10-20%)
Inestabilidad hemodinámica
 Directo a quirófano
Verificar lesión abdominal
 Sangre disponible: infusión rápida
 
Rápido control de hemorragia y contaminación
entérica
Inspección cuidadosa de lesiones
Reparación definitiva de lesiones

                                                                                                           
 
Imposibilidad de hemostasia por coagulopatía
secundaria
Tiempo de reanimación prolongado
Lesiones extraabdominales severas

                                                                                                           
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Procedimientos
 Simples: ( lesiones grado I y II)
Compresión manual
Electrocoagulación
Hemostáticos tópicos
Suturas
Laparoscopia terapeutica

 Complejos: (lesiones grado III-IV-V)

 Complejos: (lesiones grado III-IV-V)

•Maniobra de Pringle
•Hepatorrafia • Movilización del Hígado
•Hepatostomia •Sutura selectiva de vasos y
canalículos biliares
•Resección
•Resección, desbridamiento
Hepática
•Pinzas de resección
•Packing
•Mallas
•Ligadura
•Shunt intracavas
arteriaepatica
•Taponamiento con balon
•Transplante
Hepático
Maniobra de Pringle
Hepatotomía con el dedo, para exponer los vasos
lacerados y conductos biliares para ligadura directa o
la reparación
Desbridamiento de tejido no viable
Colocación de epiplón con su riego sanguíneo intacto,
en el sitio de lesión
Drenaje cerrado por aspiración
                                                                                                             
Oclusión de la
tríada portal
(Maniobra de Pringle)
Reanimación
con
comprensión
bimanual de
lesión grave de
hígado
 


Movilización del
hígado para
facilitar rotación
anterior

                                                                                                           
Técnica de la
fractura con
dedo para lograr
hemostasia
intrahepática
                                                                                                             
                                                                                                             
Colocación de pedículo
epiploico, con su riego
sanguíneo intacto, en el sitio
de lesión
Sutura profunda del hígado
Desbridamiento
Resección hepática

 
Ligadura selectiva de arteria
hepática

                                                                                                           
                                                                                                             

•Ligadura selectiva de arteria hepática

Mejor si es semielectiva
Amerita resucitación

 
Falta de equipamiento o
experiencia

                                                                                                           
                                                                                                             

Lobectomía formal
Taponamiento
intraparenquimatoso
con globo en una
herida por arma de
fuego
 
Hepatorrafia
con malla

                                                                                                           
Técnica de
empaque
perihepático
Derivaciones dentro la cava
Derivación aurícula-cava
Derivación safenofemoral
Derivación extracorporal
Derivación venovenosa
 Derivación
aurícula-
cava

Técnica de Técnica de
Schrock Mays
Pinzado vascular secuencial

Maniobra de Pringle y técnica de fractura con dedo

Transplante hepático
Hemorragia recurrente (2-7%)
Hemobilia (1%)
Hiperpirexia (50-70%)
Absceso intraabdominal (2-9%)
Fístulas biliares (1-5)
Fístulas venosas arteriales-portales
 Complicaciones: Hemobilia

Angiografía: Aneurisma
falso de una rama de Lesión embolizada con
arteria hepática pegamento N-butil cianocrilato
derecha con hemobilia
 Complicaciones: Absceso

Absceso peri e intrahepático Drenaje percutáneo

luego de lesión contusa luego de una semana de
grado IV fracaso de
antibioterapia
Mejor en traumas graves
Definir anatomía antes de cirugía
Embolización en pacientes “estables”, bajo TC
 
Evaluación conjunta
cirujano/radiologo
Destreza de radiologo
intervencionista
Relevante tiempo de
procedimiento
                                                                                                           
Angiografía intraoperatorio

                                                                                                             
Mayor técnica y equipamiento

Hipotermia:< 34ºC

Hipocoagubilidad

 Intrínseca

 Extrínseca

 Ca++

Cuidado posoperatorio: UCI

  
Estable vs. inestable
Lavado peritoneal vs TC vs USG
No operatorio vs operatorio
Anestesia
Coagulación
Angiografía
Unidad de Cuidados Intensivos